SINDROMES ARTICULARES Y EXTRAARTICULARESSndromes periarticulares
o llamados tambin Reumatismos extraarticulares Compromiso de
estructuras periarticulares.(tendones, ligamentos, bolsas ,serosas)
Todo esto nos da los signos clnicos de Dolor, flogosis
LOCALIZADA.(signos de inflamacin o flogosicos) Dolor articular solo
en un tipo de movimiento(el que implique a la articulacin
afectada).Sindrome extraarticularesConceptos: Tendones:
tendinitis.- Inflamacin del tendn Entesis: Es la zona de insercin
de tendn en el hueso por lo tanto la entesitis o entesopata. Es la
Inflamacin en zona de insercin de tendn en el hueso. Bolsas serosas
o bursa: Bursitis.- Inflamacin de las bursas Vaina sinovial:es la
que cubre al tendn y permite su deslizamiento pro lo tanto la
tenosinovitis. Es la Inflamacin de la vaina Sinovial por donde pasa
el tendn generalmente en el entorno de una superficie articular ,
es decir cerca de una articulacin Tejido celular subcutneo: tambien
se inflama y se llama Paniculitis.- Inflamacin del tejido celular
subcutneo (esta inflamacin es NO infecciosa, generalmente es
autoinmune, la que si es infecciosa se llama celulitis OJO)Bursitis
olecraneanaEs el tpico ejemplo, al palparse el olecranon
encontramos las bolsas serosas que permiten el deslizamiento de los
tendones antes de su insercin en el hueso, estas bolsas son
susceptibles a inflamarse y nos dan la bursitis olecraneanaCausas:
Por depsito de cristales Traumtica Sptica EDTC (enfermedades
difusas del tejido conectivo)
Entesopata
Inflamacin de un tendn a nivel de la insercin en el hueso por
ejemplo el tendn de Aquiles que se inserta en la tuberosidad del
calcaneo y a hi es susceptible de inflamarse y produce un dolor
local
Causas: EAPS(espondiloartropatia seronegativa) Traumticas
Ahora veremos:Sndromes articulares Es el Compromiso de
estructuras articulares como tal (membrana sinovial, cartlago
articular). Ac a diferencia de los sndromes extraarticulares el
Dolor o flogosis es DIFUSA en el entorno de toda la articulacin
Dolor articular EN TODOS los tipos de movimiento de esa articulacin
a diferencia del extraarticular que solo es localizado Veamos los
conceptos que tenemos que manejar en sndromes
articulares:Conceptos: Artralgias: dolor articular Artritis (o
sinovitis): inflamacin o flogosis articular Derrame sinovial o
efusin sinovial : presencia de lquido patolgico en la cavidad
articular: que puede ser inflamatorio, sptico o
hemorrgicoCLASIFICACIN DE LAS ARTRITISPor el tiempo de evolucin:
Agudas: duran hasta 6 semanas o menos de evolucion, ejm la fiebre
reumtica. Crnicas: duran mas de 6 semanas de evolucin ejm EDTC,
(AR) ES IMPORTANTE: para poder hablar de una enfermedad
autoinmunitaria tiene que pasar 6 semanas de evolucin, antes de
este tiempo es difcil que dicha enfermedad sea autoinmunePor el
curso evolutivo: Episdico: duran pocos das cede el cuadro y
nuevamente regresa es decir tiene carcter recidivante Ejm.
Enfermedades por depsito de cristales (GOTA) Migratorio: compromiso
de 1 articulacin, en pocos das compromete otras y su caracterstica
importante es que van cediendo las previas ejm FiebreReumatica
Aditivo: compromiso de 1 articulacin, en pocos das compromete
otras, sin ceder las previas que se afectan, es decir se van
adicionando o sumando y ninguna cede ejm EDTC(enfermedades difusas
del tejido conectivo, a la cabeza la artritis reumatoidea y el
lupus eritematoso)Por el curso evolutivo de enfermedad autoinmunes
Especialmente las EDTC(enfermedades difusas del tejido conectivo)
como la AR que tienen un curso: Monocclico: afeccin por 1 periodo
de Tiempo y ah se acabo Policclico: es la mas frecuente, afeccin
por un periodo de Tiempo, cede, luego recidiva como la poliartritis
Progresivo: es infrecuente, afeccin permanente desde el inicio y
tiende a llevar a la malformacin articularPor el nmero de
articulaciones comprometidas: Monoartritis: afeccin de 1
articulacin ejm (monoartritis sptica, gota aguda) Oligoartritis o
pauciartritis): afeccin de 2-4 articulaciones ejm
EAPS(espondiloartropatia seronegativa como la espondilitis
anquilosante y el sndrome de reiter en su debut) Poliartritis:
afeccin de 5 o ms articulaciones ejm EDTC.(enfermedades sifusas del
tejido conectivo como AR y LES)Poliartritis: dentro de ella debemos
definir dos trminos Artritis bilateral.- se compromete 1
articulacin en las dos partes del hemicuerpo ejm la rodilla derecha
se compromete simultaneamente la otra tambin ejemEDTC (AR) Artritis
simtrica: es una artritis bilateral y se le suma la simetra es
decir el grado de flogosis en inflamacin es muy similar en ambos
lados, a eso se refiere la simetra al dolor y flogosis .ejem EDTC
(AR). Artritis asimtrica: conpromiso bilateral de una articulacin,
con distinto grado de flogosis. Ejem EAPS (a estas enfermedades las
caracteriza ademas la oligoartritis asimtrica) Artritis
inferenciada: compromiso de una o varas articulaciones generalmente
varias (poliartritis)pero no me da un patrn bien definido de
artritis es decir no encaja en ninguna enfermedad definida, no
tienen criterios de clasificacin marcada, se suelen atribuir a AR
pero sin todos los criterios diagnsticos(seronegativos para todo)
no sabemos a qu puede evolucionar, es la ms frecuente n consulta
pueden ceder con el tiempo o evolucionar y llegar a definirse como
una enfermedad con diagnstico claro como lupus AR polimiositis, etc
esto suele pasar en un ao aproximadamente, entonces tendremos
:Sndrome de poliartritis indiferenciadaLa tierra de nadie de la
poliartritis inflamatoria indiferenciadaEntidad heterognea, con
criterios de clasificacin poco claroNo puede clasificarse como
artritis reumatoide (AR), o como alguna otra enfermedad crnica que
se acompae de artritisDebe limitarse a los pacientes con menos de
un ao de evolucin Son auto limitados, otros tienen una evolucin
crnica
REUMATISMOS EXTRAARTICULARES
Ya hemos comentado todo lo que implica los reumatismos
extraarticulares , es decir el compromiso de todo aquello que es
fuera de la articulacin, sea de los tendones, de los ligamentos,
las bolsas serosas inclusive el TCSC, ahora desarrollaremos algunos
ejemplos.MANOTenosinovitis palmar( Dedo en resorte)A nivel de la
palma de la mano, en la parte distal de los metatarcianos osea en
la base de los dedos pueden suceder la tenosinovitis palmar o dedo
en resorte. Ocurren lo siguiente: Inflamacin de vaina sinovial que
cubre tendones flexores de dedos, esto nos forma verdaderos ndulos
que obstruyen el movimiento del tendn lo cual hace que se pueda
flexionar y no se extiende adecuadamente y cundo lo hace se realiza
una extensin brusca (dedo en resorte) Generalmente esto sucede en
mujeres que laboran con sus quehaceres en la cocina o en hombres
que tienen trabajos mecnicos por ejemplo los carpinteros, con el
martillo etc. El paciente refiere dolor localizado en la zona al
examen se encuentra: Dolor Engrosamiento nodular doloroso y
palpable del tendn Dificultad en la extensin del dedo y cuando lo
hace lo hace de manera brusco (dedo en resorte)El tratamiento va a
consistir en infiltracin con corticoides de depsito (ICD) con eso
usualmente a los pacientes les baja el dolor y desaparecen los
ndulos y si no cede ya se hace el tratamiento quirrgico.En las
imgenes vemos el dedo en resorte y la palpacin del ndulo que es
doloroso.
MUECA1. Tenosinovitis estenosante de Quervain.
Consiste en la inflamacin de la vaina sinovial que va a cubrir a
tendones extensores y abductor del primer dedo a nivel de la mueca
sea a nivel de la parte interna de la tabaquera anatmica que est
constituido por estos dos tendones extensor corto y el abductor
largo del primer dedo. Generalmente esto pasa en las mujeres que
por primera vez han dado a luz y que por primera vez han cargado al
bebe y hacen el movimiento qu ese ve en el dibujo de abajo (aduccin
y abduccin de la mueca)y si esta pesa ms entonces tiene ms
posibilidades de hace este sndrome.Se va a encontrar Dolor
localizado en ese sitio Dificultad para realizar movimientos de
aduccin o abduccion de la mueca pero si hacen flexin de la misma no
pasa nada El tratamiento consiste tambin en ICD(infiltracin con
cortoide de deposito), en caso de que vuelva a recidivar el
tratamiento vendra a ser Qx porque a la larga esto se fibrosa y nos
limita el moviminto aun mas
CODOEpicondilitis (codo del tenista) (las ms frecuente)Es la
inflamacin de los tendones extensores de la mano a nivel del
epicondilo, las personas q juegan tenis hacen bastante esta
maniobra y hacen que los tendones se inflamen El paciente refiere
dolor localizado en el epicondilo (dolor subjetivo) A la palpacin
despierta el dolor (dolor objetivo)
El Tto se basa en la ICD es lo primero que se hace, hasta 3
veces se puede infiltrar, lo usual es que ah nomas se acabe el
problema, se puede indicar tambin AINES per por sus efectos
colaterales preferimos la infiltracinEn la imagen el codo de
tenista , y la palpacin del epicondilo que desencadena
dolorEpitrocleitis (codo del golfista)Es todo lo contrario a la
anterior porque se trata de la parte interna, entonces viene a ser
la inflamacin de los tendones flexores de la mano a nivel de la
epitrclea, se da en los golfistas por el uso repetitivo del codo
pero en la pegada hacia adentro Existe un dolor objetivo y
subjetivo a nivel de la epitrclea El Tto es igual de acuerdo a la
prctica clnica primero los ICD hasta tres veces y los AINES pueden
o no usarse en un comienzo
Bursitis olecraneana Es la inflamacin de la bolsa o bursa serosa
olecraneana, cuando hay un golpe en el codo por x situaciones va
dar lugar a una bursitis olecraneana traumtica, pero tambin se
puede producir por un proceso infeccioso que se puede localizar en
la bursa lo que se llama bursitis sptica, o puede ser que por una
enfermedad de depsito de cristales (gota) bursitis por deposito de
cristales. Paciente refiere dolor objetivo subjetivo a nivel del
olecranon Al examen se evidencia el dolor adems de una inflamacin
tumefaccin
En el tto ,lo primero que se hace es sacar el lquido por el
derrame sinovial que se presenta, para luego hacer un examen al
microscopio para determinar la causa; si es de causa traumtica
vamos a encontrar sangre, si es sptica vamos a encontrar grmenes y
si es por cristales vamos a encontrar cristales.Luego se da el tto
de acuerdo a la causa que podra ser AINES, antibiticos o
alopurinolEn las imgenes la bursa olecraniana. Y la inflamacin
objetiva por el derrame sinovialHOMBROEl sndrome de hombro doloroso
es muy comn y la causa ms frecuente pues el reumatismo
extraarticular en pacientes a partir de los 50 aos de edad, dos son
las entidades que causan hombro doloroso la tendinitis del
bicipital y la tendinitis del supraespinoso o bursitis
subacromial.
1. Tendinitis bicipitalEs la inflamacin del tendn bicipital
largo a su paso por la corredera bicipital, sin embargo en la
prctica clnica lo que ms inflama y el que ms duele es el tendn
corto del musculo bicipital el cual se inserta en la apfisis
coracoides
Encontramos un dolor subjetivo y objetivo localizado en la parte
anterior del hombro
Maniobra de Yergazon positivo (abeduccion del antebrazo)que
desencadena dolor a nivel del bicipital(lo pueden ven en la imagen)
El tto en la prctica clnica lo que se hace primero es ICD quizs
AINES y ciruga si requiereEn la imagen la corredera bicipital y una
infiltracion
2. Tendinitis del supraespinoso Bursitis subacromial.Es la
inflamacin del tendn del supraespinoso que generalmente va asociado
a una bursitis de la bolsa subacromial (imagen arriba)
Dolor localizado por debajo del acromion subjetivo y objetivo
desencadenado por dos maniobras: La abduccin del hombro entre 60 y
110 Comprime mas al acromion, a la serosa y al tendn del
supraespinnoso Rotacin externa desencadena el dolor de la
tendinitis del supraespinosoEl tto en la prctica clnica es primero
ICDComo compliaciones existen Capsulitis adhesiva u hombro
congelado que se da cuando se repite el mismo cuadro
reiterativamente ,el paciente se defiende inmovilizando el hombro
porque tiene un dolor fuerte que conlleva a una fibrosis de la
capsula que cubre la membrana sinovial del hombro pero adems se
fibrosan los tendones y la bolsa serosa (hombro congelado) en este
caso el tto se da con fisioterapia; entonces no se debe inmovilizar
una estructura cuando esta inflamada.CADERA es otro reumatismo
relativamente frecuente como es la Bursitis
trocanterica,(articulacin coxofemoral) que es la inflamacin de la
bolsa serosa trocanterica que se produce por golpes, por
movimientos inusuales de la cadera y el paciente referir dolor
localizado
RODILLAS
La ms frecuente es la bursitis anserina, donde se inserta la
pata de ganzo en la parte interna de la rodilla (la bolsa serosa
anserina), ocasiona un dolor localizado en la parte interna de la
rodilla, tratamiento igual infiltracion con corticoides de
depositoOjo: la pata de ganzo est formada por los tendones de los
msculos sartorio, semitendinoso y recto interno(llamado tambien
gracilis como ven en la imagen de abajo)
Otra afeccin es la bursitis prepatelar, que es la inflamacin de
la bolsa serosa prepatelar que se encuentra por arriba de la patela
o rotula y por debajo del tentn del cudriceps (recordar que por
debajo de un tendn de insercin siempre hay una bolsa serosa a
manera de colchn ya que sin este el tendn podra romperse), esta
sucede mas en mujeres que van a misa ,se arrodillan por horasOJO:
el tendn del cudriceps esta formado por la insercin de
cuatromusculos como son:Recto anterior o vasto anterior Vasto
internoVasto externo Crural
TOBILLOSEntesitis alquiliana que es la inflamacin del tendn de
insercin alquiliano a nivel de la tuberosidad del hueso calcneo.
Puede ser primaria o sea por accin traumtica o secundaria que viene
a ser el debut de una espondiloartropatia seronegativa como la
espondilitis anquilozante generalmente en pacientes varones
jvenesPeriartritis maleolar interna o externa es muy rara que se da
principalmente en mujeres que usan tacos y caminan bastante
entonces se inflama alrededor del malolo. PIES La fascia plantar es
suceptible a inflamare y nos da la Fascitis plantar, el paciente
refiere dolor en la planta del pie y debemos hacer diagnotico
diferencial con sndrome de pies calientes a predominio
nocturno.
SINDROMES DE ATRAPAMIENTOSndrome del Tnel Carpal
Es parte de los que se llama sndrome de atrapamiento que son
compresiones de los nervios perifricos a un determinado nivel y
puede dar sntomas sensitivos y motores.El sndrome del tnel carpiano
puede ser primario sea que solamente se va a comprimir el nervio
mediano a su paso por el tnel carpiano y esto puede suceder
sobretodo en trabajadores manuales obras en campo, carpintera
mecnicos que por el accionar excesivo de la mueca es que comprime
dicho nervio.Tambin puede ser secundario a otras enfermedades como
las enfermedades tiroides (mas en hiper), DM o enfermedades
reumticas como AR, tambin en el embarazo por acumulacin de
lquidos.
El paciente viene por parestesias a nivel de la palma de la mano
y a nivel de los tres primeros dedos y la parte radial del cuarto
dedo a predominio nocturno. A ms meses, viene el compromiso motor
que va dar lugar a atrofia de la regin tenar e hipotenar.
Existen maniobras clnicas q nos ayudan a detectarlo que no
siempre no son positivas. Como son las de phallen, en la figura ,o
la de tinel que consiste en percutir con el dedo la parte ventral
de la mueca
El Dx definitivo es con electromiografa y nos va ayudar a
detectar si un nervio esta o no lesionado en su parte sensitiva o
motora, para cualquier compromiso de nervio perifrico es necesario
hacer este examen.
. El Tto consiste en ICD en casos de recidiva el tto es Qx que
consiste en liberar al nervio mediano de sus adherencias.
Compresin del nervio cubitalEn el canal de Guyn pasa el nervio
cubital y se puede comprimir La compresin del nervio cubital en la
mueca afecta el quinto dedo y mitad cubital del cuarto dedo.Tenemos
dificultad para mover el quinto dedo y para juntar y separar los
dedos entre si porque afecta tambin a los interoseosSe produce
atrofia en eminencia hipotenar y espacios interseosCompresin del
nervio femorocutneo Esto nos da en la espina iliaca anterosuperior
a dos cm por debajo emerge el nervio femorocutaneo que es el
afectado y nos da el cuadro llamado Meralgia parestsica es
frecuente en mujeres embarazadas Dolor a la presin en un punto
situado a 2-3 traveses de dedo por dentro de la espina ilaca
anterosuperior Este nervio puramente sensitivo, y que inerva la
regin anterolateral del muslo. Produciendo parestesias y
disestesias a ese nivel Tnel Tarsal :Que es parecido al tnel del
carpo que se da por una compresin del nervio tibial posterior que
pasa por detrs del malolo interno, este nervio despus va dividirse
en plantar interno y plantar externo, provocando dolor urente y
parestesis en la planta del pie y hay que hacer diagnstico
diferencial con la fascitis plantar y el sndrome de pies
calientes