Responsi Anis

Anis Trisnawati Putri09700303

Pembimbing :dr. G. Rizaniansyah, Sp. PD

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 32 tahun Alamat : Dusun Kening Rt 12/4

Mojopurogede- Bungah Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Tanggal MRS : 23 April 2014 Tanggal PMX : 23 April 2014

Keluhan Utama :

Badan Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS, makin

lama makin lemas

Mata berkunang-kunang (+)

Pusing (+)

Badan terasa gemetar (+)

Nggliyeng (+)

Mual (+), muntah (+) 1x saat di IGD RS.IBNU SINA

Mudah capek sejak 2 minggu SMRS

Nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS

Nyeri Perut (-)

Nafas ngongsrong (+) bila dipakai jalan ± 10 meter

dan naik tangga

BAK (+) jernih

BAB (+) warna kekuningan

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah menderita keluhan yang sama dan

dinyatakan sembuh oleh dokter tahun 2009 (di RS

semarang), kemudian muncul kembali tahun 2013.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti

ini.

Riwayat Alergi :

Riwayat alergi makanan (-)

Riwayat alergi obat-obatan (-)

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign

Tekanan Darah : 110/70

Nadi : 93 x/ menit reguler

RR : 19 x/ menit

Suhu : 36,5 °C (axiler)

Kepala dan Leher

Kepala : Rambut normal

Mata

Konjunctiva : Pucat (+)

Sklera : Icteric (+)

Telinga : Sekret (-)

Pendengaran : normal

Hidung

Sekret : (-)

Epistaksis : (-)

Dyspneu : (-)

Mulut

Gusi : perdarahan (-)

Lidah : papil lidah atrofi (-)

Sianosis : (-)

Stomatitis angularis (-)

Leher

Trachea : Deviasi (-)

Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)

Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)

Vena jugularis : Distensi (-)

Thorax

Inspeksi

Bentuk: Normal

Payudara : Normal

Spider nevi (-)

Ginekomasti (-)

Pulmo

Inspeksi : Pergerakan dada simetris

Palpasi : Fremitus raba simetris

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

Suara Nafas : Vesikuler

Suara tambahan : Wh (-/-), Rh (-/-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

Batas jantung kanan PSL dextra ICS IV

Batas jantung kiri MCL sinistra ICS V

Auskultasi

Suara Jantung : S1 S2 tunggal reguler

Suara tambahan : mur-mur (-), gallop (-)

Ekstremitas

Ekstremitas atas :

Erytema Palmaris -/-

Koilonikia -/-

Akral hangat +/+

Oedema -/-

Kuku Pucat +/+

Ekstremitas bawah :

Koilonikia -/-

Akral hangat +/+

Oedema -/-

Kuku Pucat +/+

Tanggal 23-4-2014 Hasil Nilai Normal

Hb 3,3 L : 13 – 17 g%

P : 11,4 – 15,12 g%

Leukosit 3.400 4.500 – 11.000

PCV 10 L : 40 - 50 %

P : 37 – 47 %

Trombosit 165.000 150.000 – 450.000 µL

Bilirubin Total 3,15 0,1 – 2 mg/dl

Bilirubin Direk 1,57 < 0,2 mg/dl

SGOT 134,2 0 – 31 µL

SGPT 93,1 0 – 32 µL

Hasil Nilai Normal

Albumin 4,48 3,5 – 5,2

Globulin 2,0 1 - 3

Na 137 136 – 145 mmol/L

K 4,3 3,5 – 5,1 mmol/L

Ca 8,0 8,1 – 10,4 mg/dl

Cl 106 97 – 111 mmol/L

SI 225 37 – 145 ug/dl

TIBC 327 257 – 388 ug/dl

BUN 13,7 4,8 – 23 mg/dl

SC 0,99 0,5 – 1,2 mg/dl

GDA 155 < 200 mg/dl


Hb 5,1 L : 13 – 17 g%

P : 11,4 – 15,12 g%


Bilirubin Total 4,17 0,1 – 2 mg/dl

Bilirubin Direk 1,45 < 0,2 mg/dl


Hb 5,6 L : 13 – 17 g%

P : 11,4 – 15,12 g%

Leukosit 5.600 4.500 – 11.000

PCV 18 L : 40 - 50 %

P : 37 – 47 %

Trombosit 131.000 150.000 – 450.000 µL

MCV 94 80 - 94

MCH 29 26 – 32

MCHC 30 32 - 36


Hb 8,9 L : 13 – 17 g%

P : 11,4 – 15,12 g%

Leukosit 5.800 4.500 – 11.000

PCV 29 L : 40 - 50 %

P : 37 – 47 %

Trombosit 105.000 150.000 – 450.000 µL

Diff. Count 0/0/0/82/14/4 1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8

LED

MCV 93 80 - 94

MCH 29 26 – 32

MCHC 31 32 - 36

Coomb’s test direk Positif negatif

Coomb’s test indirek Positif negatif

Kesan Normal

TPL (23-4-14) PPL INNITIAL ASS PLANNING

Anamnesa :

• Badan lemas

• Mudah capek

• Mata berkunang-kunang (+)

• Nggliyeng (+)

• Gemetar (+)

• Mual (+), muntah (+) 1x

• Nafsu makan menurun

• Nafas ngongsrong (+)

Pmx Fisik :

• Konjuctiva pucat (+)

• Sklera Icteric (+)

• Kuku pucat (+)

Pmx Penunjang :

• Hb 3,3

• Leukosit 3.400

• PCV 10

• Bil T 3,15

• Bil D 1,57

• SGOT 134,2

• SGPT 93,1

Anemia S. AIHA Planning Diagnosa :

• Coomb’s test direk/ indirek

Planning Terapi :

• Umum :

Diet Nasi

Infus RL LL

• Khusus :

inj. Methyl Prednisolone 3 x 125 mg

Viliron 3 x 1 tab

Planning Monitoring :

• Keluhan

• TTV


Anamnesa :

• Ngongsrong (+)

Pmx Fisik :



• Kuku pucat (+)

Pmx Penunjang :

• Hb 5,1


• Bil Tot dan Direk

Planning Terapi :

• Umum :

Diet Nasi

Infus RL LL

• Khusus :


Viliron 3 x 1 tab


• Keluhan

• TTV


Anamnesa :

• Ngongsrong (+)

Pmx Fisik :



• Kuku pucat (+)

Pmx Penunjang :

• Bil Tot 4,17

• Bil D 1,45


• DL

Planning Terapi :

• Umum :

Diet Nasi

Infus RL LL

• Khusus :


Viliron 3 x 1 tab


• Keluhan

• TTV

TPL PPL INNITIAL ASS PLANNING

Tanggal 26-4-14

Pmx Fisik :



• Kuku pucat (+)

Pmx Penunjang :

• Hb 5,6

• Leukosit 5.600

• Trombo 131.000

Anemia S. AIHA

Planning Diagnosa : -

Planning Terapi :

• Umum :

Diet Nasi

Infus RL LL

• Khusus :


Viliron 3 x 1 tab


• Keluhan

• TTV

Tanggal 27-4-2014

Pmx Fisik :



Anemia S. AIHA Planning Diagnosa : DL

Planning Terapi :

• Transfusi WE 2 kalf/hari s/d Hb ≥9


• Keluhan

• TTV

Tanggal 27-4-2014

Pmx Fisik :



Anemia S. AIHA Planning Diagnosa : -

Planning Terapi :

• Transfusi WE 2 kalf/hari s/d Hb ≥9


• Keluhan

• TTV

Tanggal 28-4-2014

Pmx Fisik :




• DL

Planning Terapi :

• Tab Viliron 1 x 1


• Keluhan

• TTV

Tanggal 29-4-2014

Pmx Fisik :



Pmx Penunjang :

• Hb 8,9

• PCV 29

• Trombo 105.000

• Coomb’s test direk (+)

• Coomb’s test indirek (+)

Anemia AIHA Planning Diagnosa : -

Planning Terapi :

• Tab Methyl Prednisolon 3 x 16 mg


• Keluhan

• TTV

Sindroma klinis yang ditandai dengan penurunan

hematokrit, hemoglobin dan jumlah eritrosit dalam

darah.

Pembentukan Eritrosit

kurang

Nilai Normal Laki-laki : 13 – 17 g%

Perempuan : 11,4 – 15,5 %

PerdarahanPemecahan

berlebih

Anemia Hemolitik yang ditandai oleh adanya antibodi

terhadap sel darah merah yang menyebabkan umur

eritrosit menjadi lebih pendek.

Aktifasi sistem

komplemen

Aktifasi komplemen jalur klasik

Aktifasi komplemen

jalur alternatif

Hancurnya membran sel

eritrosit

Hemolisis ekstravaskule

r

Sel Darah Merah Desensitasi

IgG yang tidak berikatan

dengan sistem komplemen

IgG yang berikatan

dengan sistem komplemen tapi

tidak ada aktifasi lebih

lanjut

Sel darah merah hancur

Tipe Hangat

ParoxysmalCold

Hemoglobinuria

Tipe Dingin AIHA Atipik

Anemia

Bila hemolisisnya berat : demam, menggigil, mual,

muntah, nyeri perut, ikterik

Splenomegali

Bila anemia berat bisa terjadi gagal jantung

Gejala dari penyakit dasarnya sebagai penyebab

HDT normokrom-normositer, polikromasi,

eritrosit berinti, sferositosis, kadang

ada eritrosit berinti.

UL : urobilinuria dan hemoglobinuria

Coomb’s test positif (paling penting)

IgG dan IgM antibodi untuk menentukan jenis

AIHA. IgM ↑ Cold Antibody, IgG ↑ Warm

Antibody

Non Medikamentosa

Splenektomi

Medikamentosa

Kortikosteroid dengan dosis awal 40 – 60 mg perhari

sampai timbul respon kemudian di tappering off dan

dilanjutkan dosis rumatan 10-20 mg perhari

Transfusi

TEORI KASUS

Mual

Muntah

Nyeri perut

Cepat lelah

Nafas sesak waktu bekerja

Mata berkunang-kunang

Nafsu makan turun

Warna Urin gelap

Mual

Muntah

Cepat lelah

Nafas ngongsrong

Mata berkunang-kunang

Nafsu makan turun

Nggliyeng dan gemetar

TEORI KASUS

Konjuctiva pucat

Sklera Icteric

Tanda-tanda Gagal Jantung

Splenomegali

Nyeri tekan abdomen

Konjuctiva pucat

Sklera icteric

Foto thorax kesan kardiomegali

Kuku pucat

TEORI KASUS

Coomb’s test positif

UL : Urobilinuria dan

hemoglobinuria

HDT : normokrom-normositer

IgG/IgM meningkat

Coomb’s test direk dan

indirek positiv

Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan serta

manifestasi dan tanda klinis yang muncul. Maka

bisa disimpulkan bahwa pasien menderita Anemia

Hemolitik Autoimun.

Responsi Anis

Documents