SINUSITIS JAMUR
SINUSITIS JAMURPENDAHULUANSinus paranasalis merupakan salah satu
organ tubuh manusia yang sulit dideskripsikan karena bentuknya
sangat bervariasi pada tiap individu. Sinus terletak di bagian
depan pada wajah yaitu dahi, di antara mata, dan pada tulang pipi.
1
Sinusitis jamur didefinisikan sebagai suatu spektrum dari
kondisi patologik yang berkaitan dengan inflamasi sinus paranasal
akibat adanya jamur. Infeksi sinus oleh jamur jarang terdiagnosis
karena sering luput dari perhatian. Penyakit ini mempunyai gejala
yang mirip dengan sinusitis kronik yang disebabkan oleh bakteri,
adakalanya gejala yang timbul non-spesifik, bahkan tanpa gejala.
Jamur adalah organisme seperti tumbuhan yang tidak mempunyai
klorofil yang cukup. Jamur mengasorbsi makanan dari bahan organik
yang telah mati. Jamur tidak hanya mengasorbsi makanan dari benda
mati saja, tetapi kadang-kadang jamur dapat mengasorbsi makanan
dari organisme yang masih hidup. Inilah yang disebut infeksi
jamur.3,4Infeksi sinus karena jamur jarang terdiagnosa dikarenakan
gejalanya mirip dengan
sinusitis kronis yang disebabkan oleh bakteri, sehingga perlu
mendapat perhatian apabila
didapati sinusitis yang tidak mengalami perbaikan setelah
mendapat pengobatan
antibiotika. '
Jamur termasuk organ saprofitik yang dapat berubah menjadi
patogen bila kondisi
sinus tidak normal misalnya karena ada obstruksi muara sinus dan
gangguan ventilasi,
Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi
sinus yang terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila,
sinusitis etmoid, sinusitis frontal, dan sinusitis sfenoid. Bila
mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila
mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. Yang paling
sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis etmoid,
sinusitis frontal dan sinusitis sfenoid lebih jarang. Pada anak
hanya sinus maksila dan sinus etmoid yang berkembang, sedangkan
sinus frontal dan sinus sfenoid belum. Agen etiologi sinusitis
dapat berupa virus, bakteri, atau jamur.1,2
Bila sistem imun tubuh menurun, jamur memiliki kesempatan untuk
masuk dan berkembang dalam tubuh. Oleh karena organisme ini tidak
membutuhkan cahaya untuk memproduksi makanannya, maka Jamur dapat
hidup di lingkungan yang lembab dan gelap. Sinus yang merupakan
rongga yang lembab dan gelap adalah tempat alami di mana jamur
dapat ditemukan. Hal inilah yang menyebabkan timbulnya sinusitis
jamur. Jamur yang paling banyak menyebabkan penyakit pada manusia
adalah dari spesies Aspergillus sp dan Mucor sp.4,5ANATOMI DAN
FISIOLOGI SINUS PARANASALIS
Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi
mukosa rongga hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia
3-4 bulan, kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal. Sinus maksila
dan etmoid telah ada sejak anak lahir, sedangkan sinus frontalis
berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak yang berusia kurang
lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada usia 8-10
tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga hidung.
Sinus-sinus ini umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara
15-18 tahun.1
Manusia mempunyai sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian
lateral rongga udara hidung; jumlah, bentuk, ukuran, dan simetri
bervariasi. Sinus-sinus ini membentuk rongga di dalam beberapa
tulang wajah dan diberi nama sesuai: sinus maksilaris, sfenoidalis,
frontalis, dan etmoidalis. Yang terakhir biasanya berupa
kelompok-kelompok sel etmoidalis anterior dan posterior yang saling
berhubungan, masing-masing kelompok bermuara ke dalam hidung.
Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang
mengalami modifikasi, dan mampu menghasilkan mukus, dan bersilia,
sekret disalurkan ke dalam rongga hidung. Pada orang sehat, rongga
terutama berisi udara.2
Gambar 1: Letak sinus paranasalis 6Pembagian sinus paranasalis
antara lain:1,6a. Sinus Maksila
Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat
lahir sinus maksila bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang
dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml
saat dewasa. Sinus maksila berbentuk segitiga. Dinding anterior
sinus ialah permukaan fasial os maksilla yang disebut fosa kanina,
dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila,
dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding
superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah
prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di
sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semi
lunaris melalui infundibulum etmoid. Suplai darah terbanyak melalui
cabang dari arteri maksilari. Inervasi mukosa sinus melalui cabang
dari nervus maksilari. b. Sinus Frontal
Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak
bulan keempat fetus, berasal dari sel-sel resessus frontal atau
dari sel-sel infundibulum etmoid. Ukuran sinus frontal adalah 2,8
cm tingginya, lebarnya 2,4 cm dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal
biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-lekuk. Sinus
frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan
fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frotal mudah
menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya
yang terletak di resessus frontal. Resessus frontal adalah bagian
dari sinus etmoid anterior. Suplai darah diperoleh dari arteri
supraorbital dan arteri supratrochlear yang berasal dari arteri
oftalmika yang merupakan salah satu cabang dari arteri carotis
inernal. Inervasi mukosa disuplai oleh cabang supraorbital dan
supratrochlear cabang dari nervus frontalis yang berasal dari
nervus trigeminus.
Gambar 2: potongan sagital sinus fontalis.7c. Sinus EtmoidPada
orang dewasa sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian
posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4,5 cm, tinggi 2,4
cm dan lebarnya 0,5 cm di bagian anterior dan 1,5 cm di bagian
posterior. Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang
menyerupai sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian
lateral os etmoid, yang terletak di antara konka media dan dinding
medial orbita. Sel-sel ini jumlahnya bervariasi antara 4-17 sel
(rata-rata 9 sel). Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi
menjadi sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus medius dan
sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus superior. Sel-sel
sinus etmoid anterior biasanya kecil-kecil dan banyak, letaknya di
bawah perlekatan konka media, sedangkan sel-sel sinus etmoid
posterior biasanya lebih besar dan lebih sedikit jumlahnya dan
terletak di postero-superior dari perlekatan konka media. Di bagian
terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit, disebut
resessus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Atap sinus
etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina
kribosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat
tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian
belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus sfenoid.
Suplai darah berasal dari cabang nasal dari sphenopalatina arteri.
Inervasi mukosa berasal dari divisi oftalmika dan maksilari nervus
trigeminus. Gambar 3: CT scan koronal sinus maksila dan sinus
etmoid. 7d. Sinus Sfenoid
Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid
posterior. Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum
intersfenoid. Ukurannya adalah 2 cm tingginya, dalamnya 2,3 cm dan
lebarnya 1,7 cm. Volumenya bervariasai dari 5-7,5 ml.
Batas-batasnya ialah, sebelah superior terdapat fosa serebrimedia
dan kelenjar hipofisa, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah
lateral berbatasan dengan sinus kavernosus dan a.karotis interna
(sering tampak sebagai indentasi) dan di sebelah posteriornya
berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons. Suplai
darah berasal dari arteri carotis internal dan eksternal. Inervasi
mukosa berasal dari nervus trigeminus. Gambar 4: potongan sagital
sinus frontalis dan sinus sfenoid. 7
Gambar 5: CT scan axial sinus etmoid dan sinus sfenoid. 7
Bagian atas rongga hidung mendapat perdarahan dari arteri etmoid
anterior dan posterior yang merupakan cabang dari arteri
oftalmikus, sedangkan arteri oftalmikus berasal dari arteri karotis
interna. Bagian bawah rongga hidung mendapat perdarahan dari cabang
arteri maksilla interna. Yang penting ialah arteri sphenopalatina
dan ujung dari arteri palatina mayor.
Bagian depan dan atas dari rongga hidung mendapat persarafan
sensoris dari nervus etmoid anterior yang merupakan cabang dari
nervus nasosiliaris, yang berasal dari nervus oftalmikus (nervus
V-1). Rongga hidung lainnya sebagian besar mendapatkan persarafan
sensoris dari nervus maksilla melalui ganglion sphenopalatina.
Ganglion sphenopalatina disamping memberikan persarafan sensoris
juga memberikan persarafan vasomotor/otonom pada mukosa hidung.
Ganglion ini menerima serabut-serabut sensoris dari nervus maksilla
(nervus V-2), serabut parasimpatis dari nervus petrosis
superfisialis mayor, dan serabut-serabut simpatis dari nervus
petrosus profundus. Ganglion sphenopalatina terletak di belakang
dan sedikit di atas dari ujung posterior konka media.1Sampai saat
ini belum ada penyesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus
paranasal. Ada yang berpendapat bahwa sinus paranasal ini tidak
mempunyai fungsi apa-apa karena terbentuknya sebagai akibat
pertumbuhan tulang muka. Beberapa teori yang dikemukakan sebagai
fungsi sinus paranasal antara lain :1,81. Sebagai pengatur kondisi
udara (air conditioning)
Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk mamanaskan dan
mengatur kelembaban udara inspirasi. Volume pertukaran udara dalam
ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus pada tiap kali
bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara
total dalam sinus
2. Sebagai panahan suhu (thermal insulators)Sinus paranasal
berfungsi sebagai (buffer) panas, melindungi orbita dan fossa
serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah.3. Membantu
keseimbangan kepala
Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat
tulang muka. Akan tetapi, bila udara dalam sinus diganti dengan
tulang, hanya akan memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari
berat kepala, sehingga teori ini tidak dianggap bermakana.4.
Membantu resonansi udara
Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi udara dan
mempengaruhi kualitas udara. Akan tetapi ada yang berpendapat,
posisi sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi
sebagai resonansi yang efektif.5. Sebagai peredam perubahan tekanan
udara
Fungsi ini akan berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar
dan mendadak, misalnya pada waktu bersin dan beringus.
6. Membantu produksi mukusMukus yang dihasilkan oleh sinus
paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus dari
rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut
masuk dalam udara.EPIDEMIOLOGIAngka kejadian meningkat dengan
meningkatnya penggunaan antibiotik, kortikosteroid, imunosupresan,
dan radioterapi. Kondisi predisposisi pada pasien dengan diabetes
mellitus, neutropenia, penderita AIDS, dan pasien yang lama dirawat
di rumah sakit. Jenis jamur yang paling sering menyebabkan
sinusitis jamur adalah Aspergillus dan Candida.1
Pada Sinusitis jamur noninvasif ada dua bentuk yaitu allergic
fungal sinusitis dan sinus mycetoma/fungal ball. Kebanyakan
penyebabnya adalah Curvularia lunata, Aspergillus fumigatus,
Bipolaris dan Drechslera. A. Fumigatus dan jamur dematiaceous
kebanyakan menyebabkan sinus mycetoma.
Pada sinusitis jamur invasif termasuk tipe akut fulminan, di
mana mempunyai angka mortalitas yang tinggi apabila tidak dikenali
dengan cepat dan ditangani secara agresif, dan tipe kronik dan
granulomatosa.
Jamur saprofit selain Mucorales, termasuk Rhizopus, Rhizomucor,
Absidia, Mucor, Cunninghammela, Mortierella, Saksenaea, dan
Apophysomyces sp, menyebabkan sinusitis jamur invasif akut. A.
Fumigatus satu-satunya jamur yang dihubungkan dengan sinusitis
jamur invasif kronik. Aspergillus flavus khusus dihubungkan dengan
sinusitis jamur invasif granulomatosa.4PATOFISIOLOGI
Patofisiologi sinusitis jamur mencakup pengisian sinus dan
adanya perubahan respons imun terhadap jamur. Sindrom invasif dan
noninfasif pada sinusitis jamur mempunyai gejala-gejala khas yang
jelas. Keduanya dapat terjadi pada pasien dengan immunocompetent
atau immunocompromised, dapat secara akut atau kronik dan dapat
menyebar ke orbita, struktur-struktur mata, dan ke otak. Purulen,
pucat, sering berbau busuk ada pada sinus-sinus yang
terkena.9Patofisiologi allergic fungal sinusitis diperkirakan sama
dengan allergic bronchopulmonary fungal disease. Pertama, host yang
atopik terpapar jamur, secara teori masuk melalui saluran napas
yang normal dan berkoloni di kavitas sinus, yang mana mengandung
inisial stimulus antigen. Respon terhadap inisial inflamasi terjadi
sebagai akibat dari reaksi Gell and Coombs tipe I (IgE mediated)
dan tipe III (immune complex-mediated), menyebabkan edema jaringan.
Hal ini menyebabkan obstruksi ostium sinus. Apabila siklus terjadi
terus-menerus akan menghasilkan produk, alergi mucin, yang mengisi
sinus. Akumulasi debris ini mengobstruksi sinus dan memperberat
proses.Sinus mycetoma biasanya unilateral dan melibatkan sinus
maksilaris. Pasien dengan sinus mycetoma adalah pasien dengan
immunocompetent. Kondisi alergi IgE jamur spesifik biasanya kurang.
Sinus mycetomaAcute invasive sinusitis terjadi dari penyebaran
cepat jamur melalui invasi vaskular ke orbita dan sistem saraf
pusat. Ini lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes dan
pasien dengan immunocompromised dan dilaporkan juga pada
orang-orang dengan immunocompetent. Pasien-pasien ini biasanya
membutuhkan perawatan.
Chronic invasive sinusitis adalah infeksi jamur yang progresif
lambat dengan proses invasif yang rendah dan biasanya terjadi pada
pasien dengan diabetes.4,8 KLASIFIKASI SINUSITIS JAMUR
Ada 4 tipe dari sinusitis jamur :3,101. Mycetoma fungal
sinusitis atau fungal ball
Di mana terdapat gumpalan-gumpalan spora yang disebut fungal
ball, di dalam kavitas sinus, frekuensi terbanyak pada sinus
maksilaris. Organisme yang terlibat paling sering adalah famili
Aspergillus. Pasien dengan kondisi ini biasanya mempunyai riwayat
infeksi sinus yang rekuren, gejalanya biasanya hampir mirip dengan
sinusitis bakteri.
Gambar 6: fungal ball pada sinus maksilaris kanan.112. Allergic
Fungal sinusitis
Merupakan suatu reaksi alergi yang terjadi akibat respon pada
lingkungan di sekitar jamur yang tersebar ke udara. Jamur yang
terlibat paling banyak famili Dematiceous, termasuk Bipolaris,
Curvularia, dan Alternaria, dimana biasa terdapat di lingkungan.
Seperti pada fungal ball, gejalanya bisa sama dengan sinusitis
bakteri. Polip nasal dan sekret yang kental biasanya didapatkan
pada pemeriksaan nasal.
Gambar 7: mukus yang kental di sinus maksilari.103. Chronic
Invasive Sinusitis Sinusitis invasif akut dan kronik adalah tipe
paling serius dari sinusitis jamur, dan untunglah hanya sedikit
yang ada. Sinusitis jamur invasif kronik perkembangannya lebih
lambat dan tumbuh ke dalam jaringan sinus dan tulang. Secara
mikroskopik, ditandai dengan infiltrat inflammatori granulomatosa.
Jamur yang paling sering adalah famili Rhizopus, Mucor, dan
Aspergillus.4. Acute Invasive Sinusitis
Sinusitis jamur invasif akut proses perkembangannya cepat dan
tumbuh ke dalam jaringan sinus dan tulang. Sinusitis jamur tipe ini
ditemukan pada pasien dengan immunocompromised. Contohnya setelah
mendapatkan kemoterapi atau pasien dengan diabetes yang tidak
terkontrol.
Gambar 8: gambaran invasive fungal sinusitis.10DIAGNOSIS
Anamnesis dan Gejala Klinis
Sinusitis jamur dapat terjadi pada pasien dengan sinusitis
kronik, yang memiliki faktor predisposisi seperti neutropenia,
AIDS, penggunaan jangka panjang kortikosteroid atau antibiotik
spektrum luas, diabetes yang tidak terkontrol, atau imun yang
rendah. Perlu diwaspadai adanya sinusitis jamur pada kasus berikut:
sinusitis unilateral, yang sukar disembuhkan dengan terapi
antibiotik. Adanya gambaran kerusakan tulang dinding sinus atau
bila ada membran berwarna putih keabu-abuan pada irigasi
antrum.1,5,11Mycetoma fungal sinusitis atau fungal ball
Merupakan bentuk non invasif, jamur tidak masuk ke dalam
jaringan tetapi membentuk gumpalan jamur di dalam lumen sinus. Tipe
ini tidak membuat kerusakan mukosa dan tulang. Sering hanya
unilateral dan kebanyakan mengenai sinus maksilaris. Gambaran
klinisnya menyerupai sinusitis kronis yaitu sekret yang purulen,
obstruksi hidung, sakit kepala satu sisi, nyeri wajah, adanya post
nasal drip, dan nafas yang berbau, kadang-kadang dapat terlihat
massa jamur bercampur sekret di dalam kavum nasi. Pada operasi
mungkin ditemukan massa yang berwarna coklat kehitaman kotor
bercampur sekret purulen di dalam rongga siinus.3,4,9Allergic
Fungal sinusitis
Sering mengenai penderita atopi dewasa muda dengan polip hidung
atau asma bronkial. Secara klinis gejalanya mirip dengan sinusitis
kronis berulang atau persisten, lebih sering bilateral dengan
keluhan hidung tersumbat dan sering ditemukan adanya polip.4,11
Bent dan Kuhn membuat kriteria diagnosis untuk sinusitis alergi
jamur yaitu:81. Tes atau riwayat atopik terhadap jamur positif.2.
Obstruksi hidung akibat edema mukosa atau polip.
3. Gambaran CT Scan menunjukkan material yang hiperdens dalam
rongga sinus dan erosi dinding sinus.
4. Eosinifil positif
5. IgE total meningkat
6. Konfirmasi histopatologi dengan terlihatnya musin alergik
dengan hifa-hifa jamur (kultur jamur bisa positif atau
negatif).Invasive Fungal SinusitisBersifat kronis progresif, dapat
mengadakan invasi ke rongga orbita dan intrakranial. Gambaran
kliniknya menyerupai penyakit granuloma hidung. Penderita biasanya
mengeluh hidung tersumbat disertai gejala-gejala sinusitis kronis
yang lain. Mungkin terdapat granuloma dalam hidung dan sinus serta
nekrosis jaringan, yang sering menyebabkan ulkus pada septum.
Granuloma dapat meluas ke struktur di sekitarnya. Sehingga
menimbulkan keluhan gangguan neurologik atau oftalmoplegia yang
mirip dengan gejala tumor ganas. 3,4Pemeriksaan Penunjang1.
Pemeriksaan laboratorium.
Terdapat peningkatan konsentrasi total jamur spesifik IgE pada
pasien dengan allergic fungal sinusitis. Sedangkan pada sinus
mycetoma jarang terjadi. Biasanya >1000 U/ml (normal