Referat Omsk Maligna

7/26/2019 Referat Omsk Maligna

1/29


2/29

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat dan

hidayah-Nyalah referat dengan judul Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Maligna ini dapat

diselesaikan. Dalam proses penyusunan referat ini kami mengu!apkan terima kasih kepada"

#. dr. $ahma%ati Sp.T&T-'( selaku pem)im)ing referat ini.

*. Teman-teman seja%at dokter muda angkatan *+#, dan pihak-pihak lain yang

tidak dapat kami se)utkan satu persatu.

Dan tentunya kami se)agai penulis mengharapkan agar laporan ini dapat )erguna )aik

)agi penulis maupun )agi para pem)a!a di kemudian hari.

Akhirnya tak ada gading yang tak retak tentunya referat kami ini sangat jauh dari

sempurna. leh karena itu saran dan kritik yang )ersifat mem)angun sangat penyusun

harapkan demi ter!apainya kesempurnaan dari isi referat ini.

Samarinda anuari *+#/

Penulis

2


3/29

*#* +

%0HULU#&

.(.( Latar *elakang

titis 0edia Supuratif 'ronis 10S'2 adalah infeksi kronis mukosa telinga tengah

dengan perforasi mem)ran timpani dan ri%ayat keluar sekret dari telinga tengah le)ih dari *

)ulan )aik terus menerus maupun hilang tim)ul sifat sekretnya mungkin serous mukus atau

mukopurulen. enis otitis media supuratif kronis dapat ter)agi * jenis yaitu 0S' tipe

)enigna dan 0S' tipe maligna.#

0S' tipe maligna ialah 0S' yang disertai dengan kolesteatoma.#'olesteatoma

adalah suatu kista epitelial yang )erisi deskuamasi epitel 1keratin2 yang )iasanya terjadi

pada telinga tengah mastoid dan epitimpani.#* 3erdasarkan terjadinya kolesteatoma dapat

di)agi dua jenis yaitu kolesteatoma kongenital dan kolesteatoma akuisital yang ter)entuk

setelah anak lahir.#

4nsiden kolesteatoma dilaporkan 5" #++.+++ pada anak dan 6* " #++.+++ pada

de%asa. (aki-laki le)ih dominan dari perempuan dengan per)andingan #, " #. 4nsidens

tertinggi kolesteatoma pada telinga tengah dijumpai pada usia kurang dari 7+ tahun dan

insidens kolesteatom pada telinga luar umumnya dijumpai pada usia ,+-8+ tahun. Pre9alensitertinggi dijumpai pada ras kulit putih dan jarang ditemukan pada ras Asia 4ndian Amerika

dan populasi :skimo di Alaska.5

'olesteatoma pertama kali dijelaskan pada tahun #;*6 oleh


4/29

4


5/29

.(( Tu2uan

Adapun tujuan penulisan referat ini adalah"

#. Se)agai tam)ahan ilmu pengetahuan dan tinjauan kepustakaan mengenai penyakit

titis 0edia Supuratif 'ronis 10S'2 tipe maligna.

*. =ntuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik di (a)oratorium 4lmu Penyakit Telinga

&idung dan Tenggorokan.

5


6/29

*#* ++

T+&3#U#& %UST#K#

(.( #natomi Telinga Tenga!

Telinga tengah )er)entuk ku)us dengan )atas lateral mem)ran timpani> anterior

dengan tu)a eusta!hius> profunda dengan 9ena jugularis 1)ul)us jugularis2> medial

dengan aditus ad antrum dan kanalis fasialis pars 9ertikalis> )agian superior tegmen

timpani 1meningen?otak2> dan )atas dalam )erturut-turut dari atas ke )a%ah kanalis semi

sirkularis hori@ontal kanalis fasialis tingkap lonjong 1oval window2 tingkap )undar

1round window2 dan promontorium.7

am)ar #. Anatomi Telinga Tengah7

am)ar *. 3atas-)atas telinga tengah7

6


7/29

Telinga tengah terdiri dari"/

#. 0em)ran timpani

*. 'a9um timpani

5. Prosesus mastoideus

,. Tu)a :usta!hius

#. 0em)ran Timpani7/

0em)ran timpani di)entuk dari dinding lateral ka9um timpani dan

memisahkan liang telinga luar dari ka9um timpani. 0em)ran ini panjang 9ertikal

rata-rata 6-#+ mm dan diameter antero-posterior kira-kira ;-6 mm kete)alannya

rata-rata +# mm letak mem)ran timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga

akan tetapi miring yang arahnya dari )elakang luar ke muka dalam dan mem)uat

sudut ,7+dari dataran sagital dan hori@ontal. 0em)ran timpani )er)entuk keru!ut

dimana )agian pun!ak dari keru!ut menonjol ke arah ka9um timpani pun!ak ini

dinamakan um)o. Dari um)o ke muka )a%ah tampak refleks !ahaya 1 cone of

light2.

am)ar 5. Anatomi mem)ran timpani7

7


8/29

0em)ran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu stratum kutaneum 1lapisan

epitel2 )erasal dari liang telinga. Stratum mukosum 1lapisan mukosa2 )erasal dari

ka9um timpani. Stratum fi)rosum 1lamina propria2 yang letaknya antara stratum

kutaneum dan mukosum. (amina propria yang terdiri dari dua lapisan anyaman

penyam)ung elastik yaitu )agian dalam sirkuler dan )agian luar radial.

Se!ara anatomi mem)ran timpani di)agi dalam dua )agian"

#. Pars Tensa

0erupakan )agian ter)esar dari mem)ran timpani suatu permukaan yang tegang

dan )ergetar sekeliling mene)al dan melekat pada anulus fi)rosus pada sulkus

timpanikus )agian tulang dari tulang temporal.

*. Pars Blaksida atau mem)ran Sharpnell letaknya di)agian atas muka dan le)ih tipis

dari pars tensa dan pars flaksida di)atasi oleh * lipatan yaitu"

#. Plika maleolaris anterior 1lipatan muka2

*. Plika maleolaris posterior 1lipatan )elakang2

0em)ran timpani terletak dalam saluran yang di)entuk oleh tulang dinamakan

sulkus timpanikus. Akan tetapi )agian atas muka tidak terdapat sulkus ini dan )agian

ini dise)ut insisura timpanika 1$i9ini2. Permukaan luar dari mem)ran timpani

dipersarafi oleh !a)ang n. aurikulo temporalis dari ner9us mandi)ula dan ner9us

9agus. Permukaan dalam disarafi oleh n. timpani !a)ang dari ner9us glossofaringeal.

Aliran darah mem)ran timpani )erasal dari permukaan luar dan dalam. Pem)uluh-

pem)uluh epidermal )erasal dari aurikula yang dalam !a)ang dari arteri maksilaris

interna. Permukaan mukosa telinga tengah diperdarahi oleh timpani anterior !a)ang

dari arteri maksilaris interna dan oleh stylomastoid !a)ang dari arteri aurikula

posterior.

*. 'a9um Timpani7/

'a9um timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang temporal )entuknya

)ikonkaf atau seperti kotak korek api. Diameter anteroposterior atau 9ertikal #7 mm

sedangkan diameter tran9ersal * - / mm. 'a9um timpani mempunyai / dinding yaitu"

Atap kavum timpani

Di)entuk oleh lempengan tulang yang tipis dise)ut tegmen timpani. Tegmen

timpani memisahkan telinga tengah dari fossa kranial dan lo)us temporalis dari otak.

Lantai kavum timpani

8


9/29

Di)entuk oleh tulang tipis memisahkan lantai ka9um timpani dari )ul)us

jugularisatau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari ka9um timpani mudah

merem)et ke )ul)us 9ena jugularis.

Dinding medial

3erturut-turut dari atas ke )a%ah kanalis semisirkularis hori@ontal kanalis

fasialis tingkap lonjong 1oval window2 tingkap )undar 1round window2 dan

promontorium.

Dinding posterior

Dinding posterior dekat ke atap mempunyai satu saluran dise)ut aditus ad antrum

yang menghu)ungkan ka9um timpani dengan antrum mastoid melalui epitimpanum.

Di )a%ah aditus terdapat lekukan ke!il yang dise)ut fossa inkudis yang merupakan

suatu tempat prossesus )re9is dari inkus dan melekat pada serat-serat ligamen. Di

)a%ah fossa inkudis dan di medial dari korda timpani adalah piramid tempat

terdapatnya tendon muskulus stapedius tendon yang )erjalan ke atas dan masuk ke

dalam stapes. Diantara piramid dan anulus timpanikus adalah ressesus fasialis.

Dinding anterior

Dinding anterior ini terutama )erperan se)agai muara tu)a eusta!hius.

Dinding lateral

Dinding lateral ka9um timpani adalah )agian tulang dan mem)ran. 3agian tulang

)erada diatas dan )a%ah mem)ran timpani.

5. Prossesus 0astoideus7/

Antrum mastoid adalah sinus yang )erisi udara tulang di dalam pars petrosa tulang

temporal. 3erhu)ungan dengan telinga tengah melalui aditus dan mempunyai sel-sel

udara mastoid yang )erasal dari dinding-dindingnya.

Prossesus mastoideus sangat penting untuk sistem pneumatisasi telinga.

Pneumatisasi didefinisikan se)agai suatu proses pem)entukan atau perkem)angan

rongga-rongga udara di dalam tulang temporal dan sel-sel udara yang terdapat di

dalam mastoid adalah se)agian dari sistem pneumatisasi yang meliputi )anyak )agian

dari tulang temporal. Sel-sel prossesus mastoideus yang mengandung udara

)erhu)ungan dengan udara di dalam telinga tengah.

Sellulae mastoideus seluruhnya )erhu)ungan dengan ka9um timpani. Dekat

antrum sel-selnya ke!il semakin ke perifer sel-selnya )ertam)ah )esar. leh karena

9


10/29

itu )ila ada radang pada sel-sel mastoid drainase tidak )egitu )aik sehingga mudah

terjadi radang pada mastoid 1mastoiditis2.

,. Tu)a :usta!hius7/

Tu)a eusta!hius dise)ut juga tu)a auditori atau tu)a faringotimpani )entuknya

seperti huruf S. Tu)a ini merupakan saluran yang menghu)ungkan ka9um timpani

dengan nasofaring. Pada orang de%asa panjang tu)a sekitar 5/ mm )erjalan ke

)a%ah depan dan medial dari telinga tengah #5 mm dan pada anak di)a%ah 6 )ulan

panjangnya adalah #87 mm.

Tu)a terdiri dari * )agian yaitu"

#. 3agian tulang terdapat pada )agian )elakang dan pendek 1#?5 )agian2

*. 3agian tulang ra%an terdapat pada )agian depan dan panjang 1*?5 )agian2

3agian tulang se)elah lateral dari dinding depan ka9um timpani dan )agian tulang

ra%an medial masuk ke nasofaring. 3agian tulang ra%an ini )erjalan ke arah

posterior superior dan medial sepanjang *?5 )agian keseluruhan panjang tu)a 1,

!m2 kemudian )ersatu dengan )agian tulang atau timpani. Tempat pertemuan itu

merupakan )agian yang sempit yang dise)ut istmus. 3agian tulang tetap ter)uka

sedangkan )agian tulang ra%an selalu tertutup dan )erakhir pada dinding lateral

nasofaring. Pada orang de%asa muara tu)a pada )agian timpani terletak kira-kira * -

*7 !m le)ih tinggi di)anding dengan ujungnya nasofaring. Pada anak-anak tu)a

pendek le)ar dan letaknya mendatar maka infeksi mudah menjalar dari nasofaring ke

telinga tengah. Tu)a dilapisi oleh mukosa saluran nafas yang )erisi sel-sel go)let dan

kelenjar mukus dan memiliki lapisan epitel )ersilia didasarnya. :pitel tu)a terdiri dari

epitel silinder )erlapis dengan sel selinder. Disini terdapat silia dengan pergerakannya

ke arah faring. Sekitar ostium tu)a terdapat jaringan limfosit yang dinamakan tonsil

tu)a. tot yang )erhu)ungan dengan tu)a eusta!hius yaitu"#. 0. Tensor 9eli palatini

*. 0. (e9ator 9eli palatini

5. 0. Salphingofaringeus

,. 0. Tensor timpani

Bungsi tu)a eusta!hius se)agai 9entilasi telinga yaitu mempertahankan

keseim)angan tekanan udara di dalam ka9um timpani dengan tekanan udara luar

drainase sekret dari ka9um timpani ke nasofaring dan menghalangi masuknya sekret

dari nasofaring ke ka9um timpani.

10


11/29

(( Otitis Media Supuratif Kronis 4OMSK5

*.*.#. 3atasan

titis 0edia Supuratif 'ronis 10S'2 adalah infeksi kronis mukosa telinga

tengah dengan perforasi mem)ran timpani dan ri%ayat keluar sekret dari telinga tengah

le)ih dari * )ulan )aik terus menerus maupun hilang tim)ul sifat sekretnya mungkin

serous mukus atau mukopurulen.#/

*.*.*. :tiologi 0S'8

0enurut :aton 1*++62 agen penye)a) otitis media supuratif kronis adalah se)agai

)erikut"

Pseudomonas aeruginosa, Staphlococcus aureus dan organisme gram negatif

lain seperti Proteus sp!, Kle"siella sp! dan #scherichia coli )iasanya dapat

dikultur pada otorea kronis tanpa komplikasi.

$acteriodes fragilis sering ditemukan pada mastoiditis yang terkait dengan otitis

media supuratif kronis.

*.*.5. Baktor 0S'/

3e)erapa faktor yang mempengaruhi terjadinya 0S' antara lain"

Baktor rhinogen

Cakni infeksi saluran napas )agian atas )erulang misalnya seperti infeksi saluran

nafas atas 14SPA2 rhinitis adenoiditis sinusitis. 4nfeksi ini dapat menjalar melalui

tu)a eusta!hii ke ka9um timpani.

Baktor eksogen

'e)ersihan dari liang telinga yang jelek misalnya seperti sering mandi di kali

korek-korek telinga dan se)againya. 'uman-kuman masuk melalui lu)ang

perforasi ke dalam ka9um timpani. 'eadaan umum yang jelek

0isalnya pada malnutrisi tu)erkulosis dia)etes mellitus dan se)againya.

*.*.,. Patogenesis 0S'#

Ada )e)erapa mekanisme dimana dengan perforasi mem)ran timpani yang

persisten dapat )erkem)ang dihampir seluruh kasus 0S' mun!ul se)agai konsekuensi

dari episode 0A dengan perforasi yang disusul dengan kegagalan kesem)uhan dari

perforasinya.

11


12/29

Dalam hal ini ada dua mekanisme utama )agaimana perforasi kronis dapat

menga%ali ke infeksi telinga tengah )erulang dan kontinyu"

a. 3akteri dapat mengontaminasi !elah telinga tengah se!ara langsung dari telinga

luar karena )arier pertahanan fisik dan mem)ran timpani telah hilang.

). 0em)ran timpani yang intak se!ara normal menghasilkan gas yang menjadi

)antalan gas di telinga tengah dimana ini mem)antu untuk men!egah refluks dari

sekresi nasofaringeal ke dalam telinga tengah melalui tu)a eusta!hius. &ilangnya

mekanisme proteksi menghasilkan peningkatan dari eksposur dari telinga tengah

ke )akteri patogen yang )erasal dari nasofaring.

*.*.7. (etak Perforasi#

(etak perforasi di mem)ran timpani penting untuk menentukan tipe atau jenis

0S'. Perforasi mem)ran timpani dapat ditemukan di daerah sentral marginal atau

atik. leh karena itu dise)ut perforasi sentral marginal atau atik. #

Pada perforasi sentral perforasi terdapat di pars tensa sedangkan seluruh tepi

perforasi masih ada sisa mem)ran timpani. Pada perforasi marginal se)agian tepi

perforasi langsung )erhu)ungan dengan anulus atau sulkus timpanikum. Perforasi atik

ialah perforasi yang terletak di pars flaksida.#

am)ar ,. enis-jenis perforasi mem)rane timpani" a2 sentral )2 marginal !2 atik#

12


13/29

*.*./. enis 0S'#

0S' dapat di)agi atas dua tipe yakni tipe )enigna dan tipe maligna. Proses

peradangan pada 0S' tipe )enigna ter)atas pada mukosa saja dan )iasanya tidak

mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. =mumnya 0S' tipe )enigna jarang

menim)ulkan komplikasi yang )er)ahaya. Pada 0S' tipe )enigna tidak terdapat

kolesteatoma. 0S' tipe maligna ialah 0S' yang disertai dengan kolesteatoma.

0S' ini dikenal juga dengan 0S' tipe )ahaya atau tipe tulang. Perforasi pada

0S' tipe maligna letaknya marginal atau atik kadang-kadang terdapat juga

kolesteatoma pada 0S' dengan perforasi su)total. Se)agian )esar komplikasi yang

)er)ahaya atau fatal tim)ul pada 0S' tipe maligna.

3erdasarkan akti9itas sekret juga dikenal 0S' aktif dan tenang. 0S' aktif

ialah 0S' dengan sekret yang keluar dari ka9um timpani se!ara aktif. 3iasanya

didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tu)a eusta!hius atau setelah

)erenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret )er9ariasi dari mukoid

sampai purulen. arang ditemukan polip yang )esar pada liang telinga luar. Perluasan

infeksi ke sel-sel mastoid mengaki)atkan penye)aran yang luas dan penyakit mukosa

yang menetap harus di!urigai )ila tindakan konser9atif gagal untuk mengontrol infeksi

atau jika granulasi pada mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi sekunder kulit dimana

kadang-kadang adanya sekret yang )erpulsasi di atas kuadran posterosuperior. 0S'

tenang ialah 0S' yang pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering

dengan mukosa telinga tengah yang pu!at. ejala ini dijumpai )erupa tuli konduktif

ringan. ejala lain yang dijumpai seperti 9ertigo tinnitus atau suatu rasa penuh dalam

telinga.

13


14/29

Ta)el #. Per)edaan 0S' tipe )enigna dan 0S' tipe maligna#

OMSK Tipe *enigna OMSK Tipe Maligna

Proses peradangan ter)atas pada mukosa Proses peradangan tidak ter)atas hanya

pada mukosa

Proses peradangan tidak mengenai tulang Proses peradangan mengenai tulangPerforasi mem)ran timpani tipe sentral Perforasi mem)ran timpani tipe marginal

atau atik kadang-kadang tipe su)total

1sentral2 dengan kolesteatoma

arang terjadi komplikasi yang )er)ahaya Sering terjadi komplikasi yang )er)ahaya

'olesteatoma tidak ada 'olesteatoma ada

(6( OMSK Tipe Maligna7

3e)erapa nama lain digunakan untuk tipe ini adalah 0S' tipe tulang karena

penyakit ini menye)a)kan erosi tulang tipe )ahaya ataupun sering dise)ut se)agai

chronic supurative otitis media with cholesteotoma.

Perforasi mem)ran timpani yang terjadi pada tipe ini )iasanya perforasi yang

marginal yang dihasilkan dari suatu kantong retraksi dan mun!ul di pars flaksidal

merupakan perforasi yang menye)a)kan tidak ada sisa pinggir mem)ran timpani 1annulus

timpanikus2. leh se)a) itu dinding )agian tulang dari telinga luar atik antrum dan sel-

sel mastoid dapat terli)at dalam proses inflamasi sehingga tipe ini dise)ut penyakit

antikoantral.

'olesteatoma pada 0S' tipe antikoantral adalah suatu kantong retraksi yang

di)atasi oleh sel skuamosa yang diisi dengan de)ris keratin yang mun!ul dalam ruang

yang )erpneumatisasi dari tulang temporal. 'olesteatoma mempunyai kemampuan untuk

tum)uh mendestruksi tulang dan menye)a)kan infeksi kronis sehingga suatu otitis

media kronis dengan kolesteatoma sering dikatakan se)agai penyakit yang tidak aman

dan se!ara umum memerlukan penatalaksanaan )edah.

Sekret pada infeksi dengan kolesteatoma )eraroma khas sekret yang sangat )au

dan )er%arna kuning a)u-a)u purulen dapat juga terlihat keping-keping ke!il )er%arna

putih mengkilat.

angguan pendengaran tipe konduktif tim)ul aki)at ter)entuknya kolesteatoma

)ersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada otitis media nekrotikans

akut. Selain tipe konduktif dapat pula tipe !ampuran karena kerusakan pada koklea yaitu

karena erosi pada tulang kanalis semisirkularis aki)at osteolitik kolesteatom.

14


15/29

0S' tipe maligna adalah 0S' yang mengandung kolesteatoma dise)ut tipe

maligna 1)ahaya2 karena sering menim)ulkan komplikasi )er)ahaya. 'olesteatoma

sendiri adalah epitel gepeng dan de)ris tumpukan pengelupasan keratin yang terje)ak di

dalam rongga timpanomastoid. Patofisiologinya )isa karena kongenital atau didapat. 3ila

telah ter)entuk akan terus meluas. 'arena merupakan de)ris keratin dapat menjadi

lem)a) karena menyerap air sehingga mengundang infeksi. 'olesteatoma mengerosi

tulang yang terkena )aik aki)at efek penekanan oleh tumpukan de)ris keratin maupun

aki)at aktifitas en@im osteoklas. 'olagenase telah diketahui tinggi konsentrasinya di

epidermis kolesteatoma. $esorpsi tulang dapat menye)a)kan destruksi tra)ekula mastoid

erosi osikel fistula la)irin pemaparan ner9us fasialis dura serta sinus lateral. 'arena

perjalanan penyakitnya itu 0S' dengan kolesteatoma dise)ut 0S' tipe maligna

1)ahaya2.

*.5.#. 'olesteatoma#

'olesteatoma merupakan suatu kista epitelial yang )erisi deskuamasi epitel

1keratin2. Deskuamasi ter)entuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma )ertam)ah

)esar.#

4stilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh ohanes 0uller pada tahun #;5;

karena disangka kolesteatoma merupakan suatu tumor yang ternyata )ukan. 3e)erapa

istilah lain yang diperkenalkan oleh para ahli antara lain adalah keratoma 1s!hu!kne!ht2

sEuamous epiteliosis 13irrer l67;2 kolesteatosis 13inel #67;2 epidermoid kolesteatoma

1Briedman #6762 kista epidermoid 1Berlito 4#68+2 dan epidermosis 1Sumarkin #6;;2.#

am)ar 7. 0elalui perforasi mem)rane timpani tampak jaringan granulasi dan kolesteatoma pada

ka9um timpani#

*.5.*. Patogenesis 'olesteatoma

15


16/29

3anyak teori dikemukakan oleh para ahli tentang patogenesis kolesteatoma antara

lain adalah teori in9aginasi teori migrasi teori metaplasia dan teori implantasi.#

Teori terse)ut akan le)ih mudah dipahami )ila diperhatikan definisi kolesteatoma

menurut ray 1#6/,2 yang mengatakan> kolesteatoma adalah epitel kulit yang )erada

pada tempat yang salah atau kolesteatoma dapat terjadi oleh karena adanya epitel kulit

terperangkap.#

Se)agaimana kita ketahui )ah%a seluruh epitel kulit 1keratini%ing stratified

s&uamosa epithelium2 pada tu)uh kita )erada pada lokasi yang ter)uka?terpapar ke dunia

luar. :pitel kulit di liang telinga merupakan suatu daerah 'ul(de(sacsehingga apa)ila

terdapat serumen padat di liang telinga dalam %aktu yang lama maka dari epitel kulit

yang )erada medial dari serumen terse)ut seakan terperangkap sehingga mem)entuk

kolesteatoma.#

:pitel mem)esar perlahan seolah-olah terperangkap dalam suatu )otol )erleher

sempit. Pelepasan en@im dan produk degradasi serta adanya tekanan menye)a)kan erosi

tulang didekatnya. Suatu kolesteatoma dapat men!apai ukuran yang !ukup )esar se)elum

terinfeksi atau menim)ulkan gangguan pendengaran dengan aki)at hilangnya tulang

mastoid osikula dan pem)ungkus tulang saraf fasialis.#+

*.5.5. 'lasifikasi 'olesteatom

'olesteatoma dapat di)agi atas dua jenis yaitu"#

#. 'olesteatoma kongenital yang ter)entuk pada masa em)rionik dan ditemukan pada

telinga dengan mem)ran timpani utuh tanpa ada tanda-tanda infeksi. (okasi

kolesteatoma )iasanya di ka9um timpani daerah petrosus mastoid atau di

cere"ellopontin angle. 'olesteatoma di cere"ellopontin anglesering ditemukan se!ara

tidak sengaja oleh ahli )edah saraf.#

*. 'olesteatoma akuisital yang ter)entuk setelah anak lahir jenis ini ter)agi atas dua"a. 'olesteatoma akuisital primer

'olesteatoma yang ter)entuk tanpa didahului oleh perforasi mem)ran timpani.

'olesteatoma tim)ul aki)at terjadi proses in9aginasi dari mem)ran timpani pars

flaksida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah aki)at gangguan tu)a

1Teori in9aginasi2.#

). 'olesteatoma akuisital sekunder

'olesteatoma ter)entuk setelah adanya perforasi mem)ran timpani. 'olesteatoma

ter)entuk se)agai aki)at dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir

16


17/29

perforasi mem)ran timpani ke telinga tengah 1Teori migrasi2 atau terjadi aki)at

metaplasia mukosa ka9um timpani karena iritasi infeksi yang )erlangsung lama 1Teori

metaplasi2.#

Pada teori implantasi dikatakan )ah%a kolesteatoma terjadi aki)at implantasi epitel

kulit se!ara iatrogenik ke dalam telinga tengah se%aktu operasi setelah "lust in)ur

pemasangan pipa 9entilasi atau setelah miringotomi.#

Primar ac&uired cholesteatoma merupakan koelsteatoma yang terjadi pada daerah

atik atau pars flaksida. Sedangkan secondar ac&uired cholesteatoma )erkem)ang dari

suatu kantong retraksi yang dise)a)kan peradangan kronis )iasanya )agian

posterosuperior dari pars tensa. 'hasnya perforasi marginal pada )agian posterosuperior.

Ter)entuknya dari epitel kanalis aurikula eksterna yang masuk ke ka9um timpani melalui

perforasi mem)ran timpani atau kantong retraksi mem)ran timpani pars tensa. 3anyak

teori yang diajukan se)agai penye)a) kolesteatoma didapat primer tetapi sampai

sekarang )elum ada yang )isa menunjukkan penye)a) yang se)enarnya.;

Teori-teori itu antara lain "

Tekanan negatif dalam atik menye)a)kan in9aginasi pars flaksida dan pem)entukan

kista.

0etaplasia mukosa telinga tengah dan atik aki)at infeksi

&iperplasia in9asif diikuti ter)entuknya kista di lapisan )asal epidermis pars flaksida

aki)at iritasi oleh infeksi.

Sisa-sisa epidermis kongenital yang terdapat di daerah atik.

&iperkeratosis in9asif dari kulit liang telinga )agian dalam.

Ada )e)erapa teori yang mengatakan )agaimana epitel dapat masuk ke dalam

ka9um timpani. Pada umumnya kolesteatoma terdapat pada otitis media kronis dengan

perforasi marginal. Teori itu adalah"

:pitel dari liang telinga masuk melalui perforasi ke dalam ka9um timpani dan disini

ia mem)entuk kolesteatom 1teori migrasi menurut &artmann2> epitel yang masuk

menjadi nekrosis terangkat ke atas di)a%ahnya tim)ul epitel )aru. 4nipun terangkat

hingga tim)ul epitel-epitel mati merupakan lamel-lamel. 'olesteatoma yang terjadi

ini dinamakan secondar ac&uired cholesteatoma.

:m)rional sudah ada pulau-pulau ke!il dan ini yang akan menjadi kolesteatom.

0ukosa dari ka9um timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi 1metaplasia

teori menurut Wendt2.

Ada pula kolesteatoma yang letaknya pada pars flaksida 1attic retraction

cholesteatom2.

17


18/29

leh karena tu)a tertutup terjadi retraksi dari mem)ran flaksida aki)at pada

tempat ini terjadi deskuamasi epitel yang tidak lepas akan tetapi )ertumpuk disini.

(am)at laun epitel ini han!ur dan menjadi kista. 'ista ini tam)ah lama tam)ah )esar dan

tum)uh terus ke dalam ka9um timpani dan mem)entuk kolesteatoma. 4ni dinamakan

primar ac&uired cholesteatom atau genuines cholesteatom. 0ula-mula )elum tim)ul

peradangan lam)at laun dapat terjadi peradangan. Primar dan secondar ac&uired

cholesteatom ini dinamakan jugapseudocholesteatomaoleh karena ada pula congenital

cholesteatom. 4ni juga merupakan suatu lu)ang dalam tenggorok terutama pada os.

temporal. Dalam lu)ang ini terdapat lamel konsentris terdiri dari epitel yang dapat juga

menekan tulang sekitarnya. 3eda kolesteatoma kongenital ini tidak )erhu)ungan dengan

telinga dan tidak akan menim)ulkan infeksi.

*.5.,. Tanda 'linis 0S' Tipe 0aligna#

Tanda-tanda klinis 0S' tipe maligna yaitu"

a. Adanya a)ses atau fistel retroaurikular.

). aringan granulasi atau polip di liang telinga yang )erasal dari ka9um timpani.!. Pus yang selalu aktif atau )er)au )usuk 1aroma kolesteatoma2.

0engingat 0S' tipe maligna seringkali menim)ulkan komplikasi yang

)er)ahaya maka perlu ditegakkan diagnosis dini. Walaupun diagnosis pasti )aru dapat

ditegakkan di kamar operasi namun )e)erapa tanda klinis dapat menjadi pedoman akan

adanya 0S' tipe maligna yaitu perforasi marginal atau atik. Tanda ini )iasanya

merupakan tanda dini 0S' tipe maligna sedangkan pada kasus yang sudah lanjut dapat

ter)entuk a)ses atau fistel retroaurikular polip atau jaringan granulasi di liang telinga

luar yang )erasal dari dalam telinga tengah terlihat kolesteatoma pada telinga tengah

sekret )er)entuk nanah dan )er)au khas 1aroma kolesteatoma2 atau terlihat )ayangan

kolesteatoma pada foto rontgen mastoid.#

18


19/29

*.5.7. Penye)aran 0S' Tipe 0aligna6

a. Penye)aran hematogen

Penye)aran melalu osteotrom)ofle)itis dapat diketahui dengan adanya

komplikasi terjadi pada a%al suatu infeksi atau eksaser)asi akut dapat terjadi

pada hari pertama atau kedua sampai hari kesepuluh. ejala prodormal tidak

jelas seperti didapatkan pada gejala meningitis lokal. Serta pada operasi

didapatkan dinding tulang telinga tengah utuh tulang serta lapisan

mukoperiostal meradang dan mudah )erdarah sehingga dise)ut juga

mastoiditis hemoragika.

). Penye)aran melalui erosi tulang

Penye)aran melalui erosi tulang dapat diketahui apa)ila komplikasi

terjadi )e)erapa minggu atau le)ih setelah a%al penyakit. ejala prodromal

infeksi lokal )iasanya mendahului gejala infeksi yang le)ih luas misalnya

paralisis saraf fasialis total atau gejala meningitis lokal mendahului meningitis

purulen. Selain itu pada operasi dapat ditemukan lapisan tulang yang rusak

diantara fokus supurasi dengan struktur disekitarnya. Struktur jaringan lunak

yang ter)uka )iasanya dilapisi oleh jaringan granulasi.

!. Penye)aran melalui jalan yang sudah ada

Penye)aran !ara ini dapat diketahui apa)ila komplikasi terjadi pada

a%al penyakit. Adanya serangan la)irinitis atau meningitis )erulang mungkin

dapat ditemukan fraktur tengkorak ri%ayat operasi tulang atau ri%ayat otitis

media yang sudah sem)uh. 'omplikasi intrakranial mengikuti komplikasi

la)irinitis supuratif.

*.5./. 0anifestasi 'linis6

ejala khas dari kolesteatoma adalah otorea tanpa rasa nyeri yang terus-

menerus atau sering )erulang. 'etika kolesteatoma terinfeksi kemungkinan )esar

infeksi terse)ut sulit dihilangkan. 'arena kolesteatoma tidak memiliki suplai

darah 19askularisasi2 maka anti)iotik sistemik tidak dapat sampai ke pusat infeksi

pada kolesteatoma. Anti)iotik topikal )iasanya dapat diletakkan mengelilingi

kolesteatoma sehingga menekan infeksi dan menem)us )e)erapa milimeter

menuju pusatnya akan tetapi pada kolestatoma terinfeksi yang )esar )iasanya

resisten terhadap semua jenis terapi antimikro)a. Aki)atnya otorrhea akan tetap

tim)ul ataupun )erulang meskipun dengan pengo)atan anti)iotik yang agresif.*,

19


20/29

angguan pendengaran juga merupakan gejala yang umum pada

kolesteatoma. 'olesteatoma yang )esar akan mengisi ruang telinga tengah

dengan epitel deskuamasi dengan atau tanpa sekret mukopurulen sehingga

menye)a)kan kerusakan osikular yang akhirnya menye)a)kan terjadinya tuli

konduktif yang )erat.*,

Pusing adalah gejala umum relatif pada kolesteatoma tetapi tidak akan terjadi

apa)ila tidak ada fistula la)irin aki)at erosi tulang atau jika kolesteatoma mendesak

langsung pada stapes footplate. Pusing adalah gejala yang mengkha%atirkan

karena merupakan pertanda dari perkem)angan komplikasi yang le)ih serius.,

Pada pemeriksaan fisik tanda yang paling umum dari kolesteatoma adalah

drainase dan jaringan granulasi di liang telinga dan telinga tengah tidak

responsif terhadap terapi antimikro)a. Suatu perforasi mem)ran timpaniditemukan pada le)ih dari 6+F kasus. 'olesteatoma kongenital merupakan

penge!ualian karena seringkali gendang telinga tetap utuh sampai komponen

telinga tengah !ukup )esar. 'olesteatoma yang )erasal dari implantasi epitel

skuamosa kadangkala )ermanifestasi se)elum adanya gangguan pada mem)ran

timpani akan tetapi pada kasus-kasus seperti ini 1kolesteatoma kongenital

kolesteatoma implantasi2 pada akhirnya kolesteatoma tetap saja akan menye)a)kan

perforasi pada mem)ran timpani.*,

Temuan satu-satunya pada pemeriksaan fisik adalah se)uah kanalis

akustikus eksternus yang penuh terisi pus mukopurulen dan jaringan granulasi.

'adangkala menghilangkan infeksi dan per)aikan jaringan granulasi )aik dengan

anti)iotik sistemik maupun tetes anti)iotik ototopikal sangat sulit dilakukan. Apa)ila

terapi ototopikal )erhasil maka akan tampak retraksi pada mem)ran timpani pada

pars flaksida atau kuadaran posterior.*,

Pada kasus yang amat jarang kolesteatoma diidentifikasi )erdasarkan

salah satu komplikasinya hal ini kadangkala ditemukan pada anak-anak. 4nfeksiyang terkait dengan kolesteatoma dapat menem)us korteks mastoid inferior dan

)ermanifestasi se)agai a)ses di leher. 'adangkala kolesteatoma )ermanifestasi

pertama kali dengan tanda-tanda dan gejala komplikasi pada susunan saraf pusat

yaitu" trom)osis sinus sigmoid a)ses epidural atau meningitis.#*,

20


21/29

*.5.8. Pemeriksaan Pen!itraan

=ntuk melengkapi pemeriksaan dapat dilakukan pemeriksaan klinis se)agai

)erikut"

Pemeriksaan Audiometri

Pada pemeriksaan audiometri penderita 0S' )iasanya didapatkan tuli

konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensorineural )eratnya ketulian

tergantung )esar dan letak perforasi mem)ran timpani serta keutuhan dan mo)ilitas

sistem penghantaran suara di telinga tengah.

:9aluasi audiometri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi

koklea. Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran udara dan tulang

serta penilaian tutur )iasanya kerusakan tulang-tulang pendengaran dapat diperkirakan

dan )isa ditentukan manfaat operasi rekonstruksi telinga tengah untuk per)aikan

pendengaran.

Pemeriksaan *adiologi

Pemeriksaan radiologi daerah mastoid pada penyakit telinga tengah kronis nilai

diagnostiknya ter)atas di)andingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri.

Pemeriksaan radiologi )iasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik le)ih

ke!il dengan pneumatisasi le)ih sedikit di)andingkan mastoid yang satunya atau yang

normal. :rosi tulang terutama pada daerah atik mem)eri kesan kolesteatoma.

0odalitas pen!itraan pilihan adalah 'T scankarena 'T scan dapat mendeteksi

!a!at tulang yang halus sekalipun. Namun 'T scan tidak selalu )isa mem)edakan

antara jaringan granulasi dan kolesteatoma. Densitas kolesteatoma dengan !airan

sere)rospinal hampir sama yaitu kurang-le)ih -* sampai G#+ &ounsfield =nit sehingga

efek dari desakan massa itu sendirilah yang le)ih penting dalam mendiagnosis

kolesteatoma.5##

aurano 1*++,2 telah menunjukkan )ah%a perluasan antrum mastoid dapatdilihat pada 6*F dari kolesteatoma telinga tengah dan 6*F pulalah hasil 'T scanyang

mem)uktikan erosi halus tulang-tulang pendengaran.Defek yang dapat dideteksi dengan

menggunakan 'T scanadalah se)agai )erikut"5

a. :rosi skutum

). Bistula la)irin

!.


22/29

e. :rosi tulang-tulang pendengaran atau diskontinuitas

f. Anomali atau in9asi dari saluran tu)a

am)ar /.'olesteatoma 1arrow2 pada :A


23/29

intrakranial harus diren!anakan se!epatnya untuk tindakan mastoidektomi. Pasien dengan

otore dari perforasi sentral dapat dio)ati dulu dengan medikamentosa untuk mengontrol

infeksi dan menghentikan otore se)agai tujuan jangka pendek. Tujuan jangka panjang

adalah usaha menutup perforasi mem)ran timpani dan memper)aiki pendengaran )aik

se!ara konser9atif maupun operatif.

0S' tipe maligna )ersifat progresif kolesteatoma yang semakin luas akan

mendestruksi tulang yang dilaluinya infeksi sekunder akan menye)a)kan keadaan septik

lokal dan menye)a)kan apa yang dise)ut nekrosis septik lokal dan menye)a)kan apa

yang dise)ut nekrosis septik jaringan lunak yang dilalui kolesteatoma dan di jaringan

sekitarnya sehingga juga menye)a)kan destruksi jaringan lunak yang mengan!am akan

terjadinya komplikasi. Pengo)atan satu-satunya adalah tindakan operasi untuk eradikasi

kolesteatoma. Pengo)atan konser9atif dengan pem)ersihan lokal melalui liang telinga

pada kolesteatoma yang masih ter)atas atau pasien dengan kondisinya tidak mungkin

menjalani operasi )aik dalam anestesi lokal maupun anestesi umum. Pengo)atan

pen!egahan perluasan kolesteatoma dengan pemasangan pipa 9entilasi untuk retraksi

ringan operatif )isa meluas tergantung luas kerusakan dan pilihan ahli )edah dapat

dilakukan )e)erapa pilihan.

Tindakan atikotomi anterior dipilih apa)ila kolesteatoma masih sangat ter)atas di

atik. 3ila kolesteatoma tidak dapat di)ersihkan se!ara total dengan tindakan di atas dapat

dipilih 9ariasi teknik eradikasi kolesteatoma yang diikuti tindakan rekonstruksi fungsi

pendengaran pada saat yang sama misalnya timpanoplasti dinding runtuh 1canal wall

down tmpanoplast2 atau timpanoplasti dinding utuh 1canal wall up tmpanoplast2 atau

atikoantroplasti atau timpanoplasti )uka-tutup 1osteoclastic epitmpanotom, open and

close method tmpanolast2 dan se)againya.

Prinsip terapi 0S' tipe maligna ialah pem)edahan yaitu mastoidektomi dengan

atau tanpa timpanoplasti. Terapi konser9atif dengan medikamentosa hanyalah terapi

sementara se)elum dilakukan pem)edahan. 3ila terdapat a)ses perosteal retroaurikuler

maka insisi a)ses se)aiknya dilakuka tersendiri se)elum mastoidektomi. Pem)edahan

yang dilakukan yaitu mastoidektomi radikal atau mastoidektomi radikal dengan

modifikasi. Tujuan mastoidektomi adalah menghilangkan jaringan infeksi men!iptakan

telinga yang kering dan aman.##+

Mastoidektomi radikal

perasi ini dilakukan pada 0S' maligna dengan infeksi atau kolesteatoma yang

sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan ka9um timpani di)ersihkan dari

23


24/29

semua jaringan patologik. 0aleus inkus dan krus anterior posterior stapes diangkat

ke!uali )asis stapes. Dinding )atas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan

rongga mastoid diruntuhkan sehingga ketiga daerah anatomi terse)ut menjadi satu

ruangan. Tujuan operasi ini ialah untuk mem)uang semua jaringan patologik dan

men!egah komplikasi ke intrakranial. Bungsi pendengaran tidak diper)aiki.#

Mastoidektomi radikal dengan modifikasi +operasi $ond

perasi ini dilakukan pada 0S' maligna dengan kolesteatoma di daerah atik

tetapi )elum merusak ka9um timpani. Seluruh rongga mastoid di)ersihkan dan dinding

posterior liang telinga direndahkan. Dinding posterior 0A: diangkat se)agian

dipertahankan dinding 0A: tempat anulus timpanikus. Tujuan operasi ini ialah untuk

mem)uang semua jaringan patologik dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.#

Timpanoplasti dengan pendekatan ganda +'om"ined Approach Tmpanoplast

perasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada 0S'

tipe maligna ataupun tipe )enigna dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi

untuk menyem)uhkan penyakit serta memper)aiki pendengaran tanpa melakukan teknik

mastoidektomi radikal 1tanpa meruntuhkan dinding posterior telinga2.#

0em)ersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di ka9um timpani dikerjakan

melalui dua jalan 1com"ined approach2 yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid

dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada 0S' tipe maligna

)elum disepakati oleh ahli oleh karena sering terjadi kam)uhnya kolesteatoma kem)ali.#

Se!ara umum timpanoplasti le)ih jarang dikerjakan pada anak-anak di)a%ah lima

tahun. &al ini karena tingginya insidens infeksi telinga dan fungsi tu)a eusta!ius )elum

memadai.#+

Ta)el *. Prosedur pem)edahan pada kolesteatoma*

Prosedur &asil akhir 'euntungan setelah

pem)edahan

'erugian setelah

pem)edahanTimpanoplast +canal

wall up with

mastoidektom

(iang telinga dengan

mem)ran timpani

$isiko rendah untuk

otorea

3erisiko kekam)uhan

kolesteatom pars

flasid

Atticotom (iang telinga dengan

mem)ran timpani dan

defek pada epitimpani

$isiko menengah

untuk otorea

3erisiko kekam)uhan

kolesteatom pars

flasid

0odifikasi

mastoidektomi radikal

1canal wall down2

(iang telinga dengan

mem)ran timpani

$isiko ke!il untuk

risiko kekam)uhan

kolesteatom pars

flasid

$isiko yang signifikan

untuk kejadian otorea

0astoidektomi radikal (iang telinga tanpa $isiko ke!il untuk $isiko yang signifikan

24


25/29

1canal wall down mem)ran timpani risiko kekam)uhan

kolesteatom pars

flasid dan pars tensa

untuk kejadian otorea

dan gangguan

pendengaran

*.5.6. 'omplikasi'omplikasi otitis media terjadi apa)ila )arier 1sa%ar2 pertahanan telinga yang

normal dile%ati sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur sekitarnya.

Pertahanan pertama ialah ka9um timpani mampu melokalisasi infeksi. 3ila sa%ar ini

runtuh maka struktur lunak disekitarnya akan terkena. $untuhnya periosteum akan

menye)a)kan terjadinya a)ses su)periosteal suatu komplikasi yang tidak )er)ahaya.

Apa)ila infeksi mengarah ke dalam ke tulang temporal maka akan menye)a)kan parese

n. fasialis dan la)irinitis. 3ila ke arah kranial akan menye)a)kan a)ses ekstraduraltrom)ofle)itits sinus lateralis meningitis dan a)ses otak.6

3ila sa%ar tulang terlampaui suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan

granulasi akan ter)entuk. Pada 0S' penye)aran terjadi melalui erosi tulang.6

'omplikasi di telinga dalam terjadi karena apa)ila terdapat peninggian tekanan di

tengah oleh produk infeksi ada kemungkinan produk infeksi itu akan menye)ar ke

telinga dalam melalui tingkap )ulat 1fenestra rotundum2 selama kerusakan hanya sampai

)agian )asalnya saja )iasanya tidak menim)ulkan keluhan tetapi apa)ila kerusakan telah

menye)ar ke koklea akan menjadi masalah. Penye)aran oleh proses destruksi seperti oleh

kolesteatoma atau infeksi langsung ke la)irin akan menye)a)kan gangguan

keseim)angan dan pendengaran misalnya 9ertigo mual muntah serta tuli saraf.;

Cang sering terjadi adalah fistula la)irin dan la)irinitis. &al ini terjadi terutama

dengan kolesteatoma dapat menye)a)kan terjadinya kerusakan pada )agian 9esti)uler

la)irin hingga ter)entuk fistula.;

Adam dkk 1#6;62 mengemukakan klasifikasi se)agai )erikut"6

A. 'omplikasi telinga tengah"

l. Perforasi persisten

*. :rosi tulang pendengaran

5. Paralisis ner9us fasialis

3. 'omplikasi telinga dalam

#. Bistel la)irin

*. (a)irinitis supuratif

5. Tuli saraf sensorineural

25


26/29


27/29

mudahnya infeksi ke fossa kranii media. alan lain penye)aran ialah melalui

trom)ofle)itis 9ena emisaria menem)us dinding mastoid ke dura dan sinus durameter.

Trom)ofle)itis pada susunan kanal har9esian merupakan osteitis atau osteomielitis dan

merupakan faktor utama penye)aran menem)us sa%ar tulang daerah mastoid dan telinga

tengah.

Pene"aran menem"us selaput otak!

3egitu penyakit men!apai dura menye)a)kan pakimeningitis. Dura sangat

resisten terhadap penye)aran infeksi akan mene)al hiperemi dan le)ih melekat ke

tulang. aringan granulasi ter)entuk pada dura yang ter)uka dan ruang su)dura yang

)erdekatan tero)literasi.

Pene"aran ke )aringan otak

Pem)entukan a)ses )iasanya terjadi pada daerah diantara 9entrikel dan

permukaan korteks atau tengah lo)us sere)elum.


28/29

*#* 6

%0&UTU%

6(.( Kesimpulan

0S' tipe maligna ialah 0S' yang disertai dengan kolesteatoma. 3anyak teori

yang )erusaha menjelaskan mengenai ter)entuknya kolesteatoma tetapi untuk dapat

memahami mekanisme dekstruksi tulang oleh kolesteatoma sangat penting untuk memiliki

pengetahuan dasar yang memadai mengenai karakteristik anatomi dan fungsional dari

telinga tengah untuk men!apai penatalaksanaan yang memuaskan pada kasus kolesteatoma.

Penatalaksanaan yang paling sesuai adalah pem)edahan dengan tujuan untuk

mengeradikasi penyakit dan untuk men!apai kondisi telinga yang kering dan aman dari

infeksi )erulang. Pendekatan se!ara )edah harus disesuaikan pada masing-masing pasien

sesuai dengan keadaan umum dan luasnya penye)aran kolesteatoma itu sendiri.

28


29/29

#FT#R %UST#K#

#. Djaafar IA &elmi $estuti $D. 'elainan Telinga Tengah. Dalam" Soepardi :A

4skandar N 3ashiruddin $estuti $D. 3uku Ajar 4lmu 'esehatan Telinga &idung

Tenggorok 'epala dan (eher. :disi keenam. akarta" B'=4 *+##. &al /6-8,.*. (al%ani A'.

Referat Omsk Maligna

Documents