I. INTRODUKSIAnatomi dan Fisiologi Palpebra
Gambar 1 . Palpebra
Palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata serta
mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di
depan kornea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna
untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar, dan
pengeringan bola mata. Palpebra mempunyai lapis kulit yang tipis
pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lendir
tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Pada palpebra terdapat
bagian-bagian :2
Kelenjar seperti : kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar
keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom
pada tarsus.
Otot seperti : M. Orbikularis okuli yang berfungsi menutup bola
mata yang dipersarafi N. Fascial (N. VII). M. Levator palpebra yang
berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata,
dipersarafi oleh N. Occulomotorius (N. III)
Pembuluh darah yang memperdarahi adalah arteri palpebra.
Persarafan sensorik palpebra superior adalah N. Trigeminus (N.
V), sedangkan palpebra inferior oleh cabang N. Optikus (N. II) dan
N. Trigeminus (N. V).
Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang palpebra hanya
dapat dilihat dengan melakukan eversi. Konjungtiva tarsal melalui
forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa
yang mempunyai sel goblet yang menghasilkan musin.2Kelainan
Palpebra21. Trikiasis dimana bulu mata mengarah pada bola mata yang
akan mnggosok kornea atau konjungtiva.
2. Entropion adalah suatu keadaan melipatnya kelopak mata bagian
tepi ke arah dalam.
3. Ektropion berasal dari bahasa Yunani yaitu kelopak mata yang
membalik, berasal dari kata ektrope berarti membalik.1 Ada beberapa
pengertian dari ektropion, yaitu :
Ectropion merupakan eversi, secara spesifik , eversi kelopak
mata yang menyebabkan terpajannya konjungtiva palpebra.1
Ektropion merupakan kelainan posisi kelopak mata dimana tepi
kelopak mata membeber atau mengarah keluar sehingga bagian dalam
kelopak mata atau konjungtiva tarsal berhubungan langsung dengan
dunia luar.2 Ektropion adalah eversi abnormal (mengarah keluar)
dari posisi kelopak mata yang sebenarnya. Tanpa posisi yang normal
maka akan terjadi terbukanya kornea, mata berair, keratinisasi dari
konjungtiva palpebra dan kehilangan penglihatan.3 Ektropion adalah
berbaliknya palpebra ke arah luar.4 Ektropion adalah keadaan dimana
tepi dari kelopak mata ke arah luar dari bola mata. Keadaan ini
lebih sering terjadi pada kelopak mata bagian bawah.54. Distikiasis
adalah terdapatnya penumbuhan bulu mata abnormal atau terdapatnya
duplikasi bulu mata daerah tempat keluarnya saluran Meibom.
5. Lagoftalmos adalah suatu keadaan dimana kelopak mata dapat
menutup bola mata dengan sempurna.
6. Xantelasma merupakan xantomatosis kutan dengan terdapatnya
penonjolan ringan kulit kelopak bulat atau lonjong yang berwarna
kuning.7. Koloboma kelopak merupakan kelainan kongenital kelopak
dimana terlihat celah kelopak pada bagian tengah setengah nasal
atas.
8. Ptosis merupakan keasaan dimana kelopak mata atas tidak dapat
diangkat atau terbuka sehongga celah kelopak mata menjadi lebih
kecil dibandingkan keadaan normal.
9. Pseudoptosis adalah keadaan bila terdapat suatu kelaian pada
kelopak sehingga mengakibatkan kelopak tidak mudah bergerak atau
diangkat.II. EPIDEMIOLOGIEktropion dapat terjadi pada semua umr
tapi yang paling sering terjadi pada orang dewasa tua. Ektropion
biasanya terjadi pada palpebra inferior dan sering terjadi
kelemahan pada palpebra dan sekitarnya.3Prevalensi yang paling
sering adalah ektropion senilis yaitu pada orang tua, frekuensinya
lebih banyak pada laki-laki dibanding perempuan karena pada
laki-laki mempunyai tarsal plate lebih besar dari pada perempuan
dan berjalan sesuai umur.3 Pada ektropion paralisis dan ektropion
sikatrik prevalensi terjadinya sedikit. Ektropion kongenital sangat
jarang terjadi dan biasanya berhubungan dengan kelainan
perkembangan dari kelopak mata dan wajah seperti sindrom
Franceschetti.5 Ektropion kongenital dilaporkan ada 3 kasus dalam
waktu 3 tahun, insiden tertinggi di Afrika. Biasanya kasus ini
bilateral, tetapi sekarang sudah terdapat kasus
unilateral.6Ektropion tidak terjadi pada palpebra inferior, tetapi
telah ditemukan eversi pada palpebra superior pada sebagian
penderita dengan multiple endokrin neoplasia tipe 2B. Pada
penderita sindrom kelopak mata yang lemah akan terjadi eversi dari
palpebra superior secara spontan pada malam hari saat tidur dan
mudah juga untuk direposisi secara manual. Pada bayi baru lahir
eversi pada palpebra superior hanya terjadi sementara lalu akan
kembali seperti semula, biasanya ini terjadi karena pemendekan dari
lamella anterior seperti blefarofimosis sindrom dan kongenital
iktiosis.7Ektropion biasanya berhubungan dengan epifora dan
konjungtivitis kronis. Kasus yang berlangsung lama dapat
meningkatkan resiko keratopathy, dan hipertropi konjungtiva
sekunder dan keratinisasi.4III. ETIOLOGI
Berdasarkan klasifikasinya dari frekuensi yang banyak terjadi,
ektropion disebabkan oleh kelainan :41. Ektropion involusional
(senille)
Paling sering terjadi. Terjadi di palpebra inferior pada pasien
orang tua, perubahan usia berpengaruh pada kelainan ini.
Karakteristik tipe ini adalah pada horizontal palpebra lebih
panjang dengan adanya kelemahan pre-tarsal dari orbicularis. Ini
biasanya berhubungan dengan kelemahan dari tendon canthal medial
dan lateral, yang dapat di coba secara klinis dengan cara
memberikan tanda pada dislokasi dari punctum bagian bawah daerah
temporal ketika kelopak di tarik ke arah lateral.
2. Ektropion paralisis ( neurogenic)
Terjadi karena kelumpuhan nervus fasialis dengan hilangnya
fungsi dari M. Orbicularis oculi untuk menutup mata. Berbagai
penyebabnya yaitu Bell palsy, tumor cerebellopontine, herpes zoster
opticus, dan infiltrasi atau tumor kelenjar parotis.
3. Ektropion sikatrik
Terjadi karena bekas luka atau infeksi seperti wajah terbakar,
trauma, dermatitis kronik, eksisi kulit berlebihan (laser) dengan
blefaroplasti. Ektropion tidak ada setelah pengobatan fraktur
orbita dengan cara transkutaneus. Sedikit juga yang menyebabkan
ektropion sikatrik termasuk limfoma kutaneus sel T.
4. Ektropion kongenital
Sangat jarang terjadi dan biasanya mengenai palpebra inferior.
Ektropion kongenital dapat juga terjadi dengan sindrom
blefarofimosis, mikrofthalmos, bufthalmos, kista orbita, sindrom
down, dan iktiosis.
IV. PATOFISIOLOGIKebanyakan kasus entropion terjadi karena
pengenduran jaringan kelopak mata sebagai akibat proses penuaan.
Beberapa kasus terjadi karena pembentukan jaringan parut pada
permukaan dalam kelopak mata akibat luka bakar kimia dan panas,
peradangan atau reaksi alergi. Kadang entropion merupakan bawaan
lahir karena kelopak mata tidak terbentuk secara sempurna.
Kebanyakan kasus ektropion terjadi akibat pengenduran jaringan
kelopak mata akibat penuaan. Beberapa kasus terjadi karena adanya
jaringan parut pada kelopak mata akibat luka bakar kimia maupun
panas, truma, kanker kulit atau pembedahan kelopak mata. Kadang
ektropion merupakan bawaan lahir akibat pembentukan kelopak mata
yang tidak sempurna.11Faktor penyebab utama dari ektropion yaitu
kelemahan kelopak mata (universal), robeknya palpebra inferior pada
saat retraksi, pemendekkan lamella anterior palpebra secara
vertikal, paralisis M. Orbicularis oculi akan menyebabkan hilangnya
fungsi dari otot palpebra, dan tertariknya palpebra inferior karena
neoplasia atau hilangnya kekuatan palpebra dari bola
mata.3Patofisiologi ektropion termasuk hipotoni orbicularis oculi,
trauma pada saat lahir, pemendekkan lamella anterior secara
vertikal atau elongasi secara vertikal dari lamella posterior
kelopak mata dengan kegagalan septum orbital dengan aponeurosis
levator, hilangnya fungsi ligamen canthal dan elongasi lateral dari
kelopak mata.6Stasis vena selama proses persalinan dapat juga
menyebabkan kemosis dan prolaps konjungtiva, terutama eversi dari
palpebra. Sekali eversi, pada saat spasme orbicularis bisa membuat
saluran, dan akan menyebabkan putaran strangulasi konjungtiva yang
kuat dan terjadi udem pada saat stasis vena. Kemosis konjungtiva
melindungi korneal dari paparan benda asing dan maka dari itu
jarang terjadi komplikasi pada kornea.6V. MANIFESTASI KLINIS
Ektropion akan memberikan keluhan epifora, mata merah dan
meradang. Akibat ektropion tidak jarang terjadi lagoftalmus
sehingga akan terjadi konjungtivitis dan keratitis.2Gejala klinis
dari ektropion jika terlalu banyak gesekan akan terjadi pengeluaran
air mata yang berlebihan, lepasnya lapisan kulit pada palpebra,
terdapat cairan yang kotor pada mata dan akan terjadi iritasi pada
mata.8Gejala klinis bisa tergantung dari tingkat keparahan
penyakit. Tanda-tanda dari ektropion yaitu :10I. Tepi dari palpebra
inferior tidak menyentuh bola mata
Bagian yang termasuk yaitu punctal, medial, lateral atau tarsal
(seluruhnya).
Pada ektropion involusional biasanya dimulai dari medial,
selanjutnya tepi palpebra bagian sentral dan lateral.
II. Terdapat keratinisasi dari tepi palpebra dan terbuka nya
konjungtiva palpebra
III. Punctum inferior tidak menyentuh kantung air mata
Jika punctum terlihat spontan pada pemeriksaan slit lamp,
berarti ektropion positif.
IV. Konjungtiva hiperemis
V. Terlihat adanya keratopathy
VI. Epifora
VII. Bercak kotoran pada mata
VIII. Test distraksi
Jika palpebra inferior dapat ditarik lebih dari 6 mm menjauhi
bola mata berarti terdapat kelemahan.
IX. Test snap-back
Dengan menggunakan jari, tarik palpebra ke arah orbita inferior
kemudian lepaskan, palpebra seharusnya kembali.VI. PEMERIKSAAN
Ada beberapa pemeriksaan pada ektropion, yaitu :81. Snap-back
test
Test ini berfungsi untuk mengukur kelemahan palpebra inferior.
Palpebra yang sehat akan kembali ke posisi normal dengan dengan
cepat, jika membutuhkan waktu yang lama untuk kembali ke posisi
normal maka terdapat kelemahan pada palpebra.
Terdapat 4 tingkat yaitu tingkat 0 IV, pada tingkat 0 kelemahan
masih dalam batas normal, pada tingkat IV kelemahan sangat
berat.
2. Medial canthal laxity test
Normal nya seharusnya 0-1 mm.
Terdapat 4 tingkat yaitu tingkat 0 IV, pada tingkat 0 kelemahan
masih dalam batas normal, pada tingkat IV kelemahan sangat
berat
3. Lateral canthal laxity test
Normal nya seharusnya 0-2 mm.
Terdapat 4 tingkat yaitu tingkat 0 IV, pada tingkat 0 kelemahan
masih dalam batas normal, pada tingkat IV kelemahan sangat berat4.
Schirmer test
Untuk membedakan mata yang kering karena ektropion satu dari
beberapa kondisi di antara diagnosis banding dari epifora.
5. Fluorescein test untuk kornea Digunakan pada korne dan
permukaan kornea dan dianalisa dengan cahaya gelap untuk melihat
perubahan kornea atau laserasi.
VII. DIAGNOSIS / DASAR DIAGNOSIS
Prosedur diagnostik :81. Pemeriksaan Slit lamp : evaluasi
kondisi korne sebelum melakukan operasi agar tidak terjadi abrasi
ataupun tanda-tanda kekeringan, juga cek tanda-tanda
lagofthalmos.
2. Bell phenomenon : Instruksikan kepada pasien agar berusah
menutup mata ketika pemeriksa membuka palpebra, jika mata bergerak
berarti positif terdapat bell phenomenom.
3. Nervus fasialis : pada bell palsy nervus fasialis dan lower
motor neuron mengalami kelumpuhan, bagian ipsilateral dari alis dan
otot-otot bagian bawah wajah akan mengalami kelemahan. Jika adanya
kelumpuhan pada nervus fasialis dengan upper motor neuron, akan
terjadi elevasi alis karena inervasi bilateral pada wajah bagian
atas. Pada pasien dengan kelumpuhan nervus fasialis disarankan test
disfungsi orbicularis oris dengan cara menyuruh pasien untuk
perlihatkan giginya dari pada senyum. Bandingkan elevasi dari sudut
bibir, jika ptosis terdapat afek pada sisi bibir bagian
ipsilateral.
Diagnosis9Kelemahan horizontal palpebra pada ektropion palpebra
dapat diidentifikasi secara klinis oleh kemampuan untuk menarik
bagian tengah dari palpebra inferior 10 mm atau lebih dari bola
mata dan kegagalan kelopak untuk menutup kembali pada posisi normal
dapat dilakukan jika pasien tidak berkedip. Kelemahan tendon medial
canthal dapat diidentifikasi secara klinis dengan menarik palpebra
inferior lateral dan mengamati posisi inferior punctum. Perpindahan
punctum yang lebih dari 2 mm lateral menunjukkan kelemahan.
Kelemahan tendon canthal lateral adalah menunjukkan jika
palpebra inferior dapat ditarik lebih dari 2 mm ke arah
medial.Perbaikan kelopak mata bagian medial dapat terdiri dari
prosedur medial dimana eksisi fusiform dari konjungtiva dan tarsal
plate 3 mm puncta yang lebih rendah dari pada dengan perbaikan
jahitan luka yang berikutnya dengan teknik "Lazy-T", yang terdiri
dari pemendekan kelopak mata bagian medial secara horisontal dan
vertikal, bisa menjadi keuntungan. Kelemahan canthal lateral dan
kelemahan kelopak horisontal dapat diperbaiki dengan cara
memperkuat dimana seluruh ketebalan dari kelopak mata pada canthus
lateral akan dihilangkan dan jahitan canthus lateral dikencangkan
dengan benang yang menempel pada periosteum orbital. Terdapat 3
langkah pada ektropion sikatrik, yaitu :
1. Pelepasan dan relaksasi dari bekas luka jaringan.
2. Memperkuat tutupnya horizontal.
3. Lamella anterior memanjang dengan penuh ketebalan kulit
graft.Diagnosis banding3Ada beberapa diagnosis banding dari
ektropion yang dapat dilihat tanda-tandanya dengan pemeriksaan
fisik, yaitu :1. Karsinoma sel basal pada palpebra
2. Bell palsy
3. Sindrom kegagalan palpebra
4. Iktiosis
5. Pemeriksaan neuro-oftalmik
6. Perjalanan penyakik dari neuro-oftalmik
7. Karsinoma sel skuamosa pada pelpebra
VIII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan non-bedah :3,101. Non farmakologi
Pada kasus ringan tidak diperlukan pengobatan
Disarankan jangan menggesek palpebra karena akan menambah
kelemahan pada palpebra.
Kedua palpebra diplester pada malam hari, karena ada resiko
terkena paparan benda asing pada kornea.
Memakai contact lens (hidrogel, silikon hidrogel, diameter besar
pada korne atau sklera) adalah indikasi untuk melindungi kornea
dari benda asing.
2. Farmakologi
Obat tetes mata untuk defisiensi air mata atau untuk mengurangi
gejala yang ada (digunakan pada siang hari, pada malam hari waktu
tidur tidak digunakan).
Penatalaksanaan ektropion berdasarkan etiologi :41. Ektropion
involusional
Penatalaksaan ektropion involusional terutama berdasarkan posisi
dan besarnya kelemahan horizontal palpebra
Ektropion medial dapat diatasi dengan salah satu cara berikut
:
1. Kauterisasi punctum Ziegler, diletakkan 5 mm di bawah
punctum, dapat digunakan untuk mengatasi kelemahan medial tingkat
sedang dengan eversi punctal.
2. Konjungtivoplasty medial, juga digunakan untuk kasusu sedang
medial ektropion. Termasuk eksisi diamond-shape dari jaringan
dengan tinggi 4 mm dan panjang 8 mm secara bersamaan dengan
kanalikuli dan punctum inferior. (Gambar 2).
Gambar 2. Atas : medial ektropion sedang; bawah :
konjungtivoplasty medial
3. Prosedur Lazy-T, digunakan untuk mengatasi ektropion medial
berat. Termasuk eksisi medial ke lateral seluruh ketebalan dari
punctum digabungkan dengan konjungtivoplasty medial. (Gambar 3)
Gambar 3. Atas : medial ektropion berat; tengah dan bawah :
prosedur Lazy-T
Ektropion yang meluas, meliputi seluruh dan sekitar palpebra
adalah syarat untuk dapat dilakukannya pemendekkan horizontal
palpebra :
1. Prosedur Bick, termasuk eksisi seluruh ketebalah kulit dengan
bentuk trapezium pada palpebra pada canthus lateral. (Gambar 4)
Gambar 4. Prosedur Bick
2. Modifikasi prosedur Kuhnt-Szymanowski, termasuk eksisi bentuk
segitiga ke arah lateral dan bentuk segilima dari arah lateral
palpebra (modifikasi Byron Smith) (Gambar 5). Jika terdapat
kelemahan yang berlebih pada tendon canthal lateral, seharusnya di
imbrikasi atau diplikasi sebelum dinilai berapa banyak jaringan
lateral yang dapat dihilangkan.
Gambar 5. Atas : ektropion involusional berat; bawah :
modifikasi prosedur Kuhnt-Szymanowski
2. Ektropion paralisis
Penatalaksanaan nya berbeda pada kasus sedang yang sementara
yaitu Bells palsy berlawanan dengan dengan kasus berat dan permanen
dapat diikuti dengan reseksi dari tumor parotis.
Penatalaksanaan sementara yaitu dengan air mata buatan selama
siang hari serta diberikan salep dan selama tidur diberi plester.
Pada penderita yang fenomena Bell nya sangat sedikit terlihat,
dapat dilakukan tarsoraphy sementara dimana palpebra superior
dijahit ke palpebra inferior.
Penatalaksanaan permanen bertujuan untuk mengurangi lubang pada
palpebra horizontal dan vertikal dengan salah satu cara berikut
:
1. Canthoplasty medial : palpebra medial dijahit keduanya ke
arah puncta lakrimal, yang berguna untuk ektropion kasus sedang
dengan membalikkan puncta dan pemendekkan fisura palpebra antara
bagian dalam canthus dan bagian bawah punctum. (Gambar 6).
Gambar 6. Atas : penutupan palpebra yang tidak sempurna karena
kelumpuhan nervus fasialis; tengah : ektropion paralisis dengan
meniskus lakrimalis yang besar pada palpebra inferior; bawah :
canthoplasty lateral.
2. Resesi levator : untuk mengatasi retraksi kelopak bagian
atas.
3. Perlengkapan prostetik : seperti silikon sling, yang
melingkari palpebra mempunyai fungsi dinamik agar dapat membuka dan
menutup. Tetapi hasilnya dapat mengecewakan dan adanya komplikasi
tingkat tinggi
3. Ektropion sikatrik
Pada kasus berat, jaringan bekas luka yang mengganggu di eksisi
dengan cara memperpanjang robekan kulit seperti huruf Z (Gambar 7),
flap transposisi, atau skin graft bebas.
Gambar 7. Atas : ektropion sikatrik; tengah dan bawah : prosedur
pemendekkan vertikal palpebra (huruf-Z).
4. Ektropion kongenital
Pada kasus berat, defek kulit vertikal digantikan dengan seluruh
ketebalan kulit beserta jaringan pada saat skin graft.
IX. PROGNOSISPrognosis ektropion baik jika di atasi dengan
tepat. Kadang-kadang beberapa terapi ektropion memerlukan operasi.
Pembedahan lebih sulit ketika telah ada bekas luka.5X. DAFTAR
PUSTAKA
1. Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland, Ed. 29.
Jakarta : EGC.
2. Ilyas, H. Sidarta, Prof. dr. SpM. 2009. Ilmu Penyakit Mata,
Ed. 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
3. http ://emedicine.medscape.com/article/1212398
4. Kanski, Jack J. 1994. Clinical Ophthalmology, Third Edition.
Oxford : Butterworth Heinemann.
5. Lang, Gerhard K. 2000. Ophthalmology : A Short Textbook.
Germany : Georg Thieme Verlag.
6. Adeoti, O. Caroline, MD. 2010. Congenital Eyelid Eversion.
Journal of Ophthalmic and Vision Research, Volume 5 No. 1. P :
190-192.
7. Leibovitch I. Davis G. Selva D. Hsuan J. Non-cicatrical upper
eyelid ectropion. British Journal Ophthalmology
2005;89:1226-1227.
8. http://www.ebroon.com/eyelid.html9. www.optometry.co.uk10.
Hintschich C. Correction of Entropion and Ectropion in Geerling G,
Brewitt H (eds): Surgery for the Dry Eye. Dev Ophthalmol. Basel,
Karger, 2008, vol 41, pp 85-102 (Centre for Evidence-based Medicine
Level of Evidence = 5)
11.
http://www.dokteronline.org/index.php?option=com_content&view=article&id=1099:kelopak-dan-bulu-mata-membalik-entropion-a-ektropion&catid=44:mata&Itemid=61
1