Hemorroid Interna Derajat III
PRESENTASI KASUSI. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. I S Umur
: 63 th
Jenis kelamin: Laki-laki Pekerjaan
: PNS Agama
: Islam
Alamat
: Batu, RT 2 RW 8, Ngaben, Secang, Magelang No. RM
: 010868II. ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : BAB berdarahKELUHAN TAMBAHAN : Benjolan
disekitar anus yang bisa dimasukan bila dibantu oleh tangan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1 bulan SMRS pasien juga mengeluh
keluar darah saat buang air besar, warna darah merah segar,
biasanya menetes dari anus, tidah disertai lendir. keluhan tersebut
diikuti benjolan yang keluar dari anus, awalnya benjolan bisa masuk
kembali tetapi dalam 2 minggu ini benjolan hanya bisa masuk bila
dibantu oleh tangan. Pasien belum pernah berobat dalam 1 bulan
ini.Pasien mengatakan keluhan pertama kalinya dirasakan sejak 3
tahun yang lalu, sering keluar darah dari anus dan keluar benjolan,
namun hanya sedikit dan bisa masuk dengan sendirinya. Keluhan
tersebut dirasakan hilang timbul terutama bila makan makanan yang
pedas atau tidak makan sayuran. Pasien mengatakan pernah beberapa
kali berobat jika benjolan terus-menerus keluar dalam beberapa
hari.
Gejala ini dirasakan pasien bertambah berat sejak 1 bulan yang
lalu dan mulai mengganggu seiring dengan rasa perih pada saat buang
air besar yang dirasakan pasien.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang
sama
POLA MAKAN
Sehari-hari kurang minum air putih (5 gelas dalam sehari),
kurang konsumsi sayuran, dan menyukai makanan pedas.POLA KERJA
Jarang olah ragaPOLA DEFEKSI
Tidak rutin, 2-3 hari sekaliII. PEMERIKSAAN FISIK STATUS
GENERALIS
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Gizi
: Cukup, BB : 70 kg , TB : 166 cm
Tanda vital
: Tensi : 120 / 70 mmHg
Nadi : 85 x / menit
RR : 23 x / menit
Suhu : 36,60 C Kepala
: Normocephal
Mata
: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik.
Telinga
: Serumen -/-, sekret -/-, membran timpani tidak tampak
Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-),
konka tidak udem dan tidak hiperemis
Mulut
: mukosa bibir basah, sianosis tidak ada, faring tidak
hiperemis, tonsil T1 -T1 tenang.
Leher
: Bentuk simetris, trakea terletak ditengah,
kelenjar getah bening tidak teraba pembesaran Thorak
: simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada
Jantung
Inspeksi: tidak tampak ictus cordis
Palpasi
: teraba ictus cordis pada ICS V midclavicula sinistra
Perkusi: batas kanan ICS V linea parasternalis dextra
Batas atas ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kiri ICS V midclavicula sinistra
Auskultasi: BJ I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop
Paru
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
: fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Aulkustasi: suara daras vesikuler, tidak ada suara tambahan.
Abdomen
Inspeksi: datar, simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi
: supel, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen
Kulit
: Tidak ikterik, tidak sinosis, turgor kulit cukup
Ektermitas
: Akral hangat, tidak sianosis, tidak udem.
Status Lokalis Inspeksi
Tampak benjolan diluar anus, warna coklat kemerahan.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 1 April 2009
Hb
: 13,0 g/dl
Ht
: 40 %
Eritrosit: 4,4 juta/ul
Leukosit: 9000/ul
Trombosit: 330000/ul
MCV
: 91 fl
MCH
: 30 pg
MCHC
: 33 g/dlV. RESUME
Pasien laki-laki usia 63 tahun. Datang dengan keluhan utama
perih saat BAB sejak 5 hari SMRS, keluhan tambahan: darah segar
menetes dengan jumlah sedikit (riwayat BAB berdarah 1 bulan SMRS),
benjolan disekitar anus yang hanya bisa dimasukan dengan bantuan.
Pasien sudah merasakan keluhan sejak 3 tahun yang lalu, namun
hilang timbul, pasien kurang konsumsi air putih, sayuran, buah,
lebih menyukai makan daging merah dan makanan pedas.
Pemeriksaan fisik umum : dalam batas normal
Status lokalis : terlihat benjolan disekitar anus dengan
permukaan licin berwarna agak kemerahan dengan diameter 21, nyeri
tekan (+) arah jam 7.VI. DIAGNOSIS KERJA
Hemoroid internal grade III
VII. DIAGNOSIS BANDING
prolapsus ani
prolapsus rectum
IX. TERAPI
Non farmakologis
Perubahan life style
Diet tinggi serat,lebih banyak makan buah dan sayur
Pola makan teratur XIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad fungsionam: Bonam
Quo ad sanantionam : Bonam
TINJAUAN PUSTAKAI. DEFINISI
Hemorrhoid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemorroidalis
yang tidak merupakan keadaan patologik. Hemorrhoid merupakan
pembengkakan submukosa pada lubang anus yang mengandung pleksus
vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang
melebar.Hemorrhoid(hem-roid) prolapse of ananal cushion, resulting
in bleeding and painful swelling in the anal canal.Hemorrhoids are
itching, painful, or bleeding masses of swollen tissues and
varicose veins located in the anus and rectum.II. ANATOMI DAN
FISIOLOGI1. Anatomi Anus / anal / orifisium eksternal : panjangnya
2,5 5 cm atau 1 2 inch, mempunyai dua spinkter yaitu internal
(involunter) dan eksternal (volunter).
Diunduh dari www.medscape.com2. Fisiologi Defekasi
Defekasi adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum. Hal ini
juga disebut bowel movement. Frekuensi defekasi pada setiap orang
sangat bervariasi dari beberapa kali perhari sampai 2 atau 3 kali
perminggu. Banyaknya feses juga bervariasi setiap orang. Ketika
gelombang peristaltik mendorong feses kedalam kolon sigmoid dan
rektum, saraf sensoris dalam rektum dirangsang dan individu menjadi
sadar terhadap kebutuhan untuk defekasi.Defekasi biasanya dimulai
oleh dua refleks defekasi yaitu : a. Refleks defekasi
instrinsikKetika feses masuk kedalam rektum, pengembangan dinding
rektum memberi suatu signal yang menyebar melalui pleksus
mesentrikus untuk memulai gelombang peristaltik pada kolon
desenden, kolon sigmoid, dan didalam rektum. Gelombang ini menekan
feses kearah anus. Begitu gelombang peristaltik mendekati anus,
spingter anal interna tidak menutup dan bila spingter eksternal
tenang maka feses keluar.b. Refleks defekasi parasimpatis
Ketika serat saraf dalam rektum dirangsang, signal diteruskan ke
spinal cord (sakral 2 4) dan kemudian kembali ke kolon desenden,
kolon sigmoid dan rektum. Sinyal sinyal parasimpatis ini
meningkatkan gelombang peristaltik, melemaskan spingter anus
internal dan meningkatkan refleks defekasi instrinsik. Spingter
anus individu duduk ditoilet atau bedpan, spingter anus eksternal
tenang dengan sendirinya.Pengeluaran feses dibantu oleh kontraksi
otot-otot perut dan diaphragma yang akan meningkatkan tekanan
abdominal dan oleh kontraksi muskulus levator ani pada dasar
panggul yang menggerakkan feses melalui saluran anus.Defekasi
normal dipermudah dengan refleksi paha yang meningkatkan tekanan di
dalam perut dan posisi duduk yang meningkatkan tekanan kebawah
kearah rektum.Jika refleks defekasi diabaikan atau jika defekasi
dihambat secara sengaja dengan mengkontraksikan muskulus spingter
eksternal, maka rasa terdesak untuk defekasi secara berulang dapat
menghasilkan rektum meluas untuk menampung kumpulan feses.Susunan
feses terdiri dari :1. Bakteri yang umumnya sudah mati.
2. Lepasan epitelium dari usus.
3. Sejumlah kecil zat nitrogen terutama musin (mucus).
4. Garam terutama kalsium fosfat.
5. Sedikit zat besi dari selulosa.
6. Sisa zat makanan yang tidak dicerna dan air (100 ml)
Faktor-faktor yang mempengaruhi Eliminasi fecal :1. Usia dan
perkembangan : mempengaruhi karakter feses, kontrol.
2. Diet.
3. Pemasukan cairan. Normalnya : 2000 3000 ml/hari.
4. Aktifitas fisik : Merangsang peristaltik usus, sehingga
peristaltik usus meningkat.
5. Faktor psikologik.
6. Kebiasaan.
7. Posisi.
8. Nyeri.
9. Kehamilan : menekan rektum.
10. Operasi & anestesi.
11. Obat-obatan.
12. Test diagnostik : Barium enema dapat menyebabkan
konstipasi.
13. Kondisi patologis.
14. IritansIII. ETIOLOGI Peningkatan tekanan vena akibat
mengedan (diet rendah serat) atau perubahan hemodinamik (selama
hamil) menyebabkan dilatasi kronis dari pleksus vena submukosa.
Ditemukan pada posisi jam 3, 7, dan 11 pada lubang anus.
Selain itu hemorrhoid juga disebabkan karena : 1. Faktor
keturunan.
2. Kehamilan karena perubahan hormonal.
3. Obstipasi (konstipasi/sembelit) yang menahun.
4. Penyakit yang membuat penderita sering mengejan, misalnya:
pembesaran prostat jinak ataupun kenker prostat, penyempitan
saluran kemih, dan sering melahirkan anak.
5. Penekanan kembali aliran darah vena, seperti pada kanker
dubur, radang dubur, penyempitan dubur, kenaikan tekanan pembuluh
darah porta (di dalam rongga perut), sakit lever jenis sirosis
(mengkerut), lemah jantung, dan limpa bengkak.
6. Banyak duduk.
7. Peregangan. Ini misalnya terjadi pada seseorang yang suka
melakukan hubungan seksual yang tidak lazim yaitu anogenital. IV.
KLASIFIKASI HEMOROIDSecara anatomi hemoroid bukanlah penyakit,
melainkanperubahan fisiologis yang terjadi pada bantalan pembuluh
darah di dubur, berupa pelebaran dan pembengkakan pembuluh darah
dan jaringan sekitarnya.Fungsi bantalan ini sebagai klep/katup yang
membantu otot-otot dubur menahan feses. Bila terjadi gangguan
(bendungan) aliran darah, maka pembuluh darahakan melebar dan
membengkak, keadaan ini disebut hemoroid.
Diunduh dari www.dorlandsmedicaldictionary.comSecara
umum,hemoroiddibagi dua yaitu hemoroid Internal dan Hemoroid
eksternal:1. Hemoroid Internal, pleksus v. Hemoroidalis superior
diantara garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid
internal merupakan bantalan vaskuler didalam jaringan submukaosa
pada rektum sebelah bawah, sering terdapat pada 3 posisi primer
yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral.Hemoroid
internal ini bersifat asimtomatis kecuali bila prolaps dan menjadi
starngulata. Tanda satu-satunya adalah perdarahan darah segar tanpa
nyeri per rektum selama atau setelah defekasi.Pembengkakan terjadi
dalam rektum sehingga tidak bisa dilihat atau diraba.
Pembengkakanjenis ini tidak menimbulkan rasa sakit karena hanya ada
sedikit syaraf di daerah rektum. Tanda yang dapat diketahui adalah
pendarahan saat buang air besar. Masalahnya jadi tidak sederhana
lagi, bila hemoroid internal ini membesar dan keluar ke bibir anus
yang menyebabkan kesakitan. hemoroid yang terlihat berwarna pink
ini setelah sembuh dapat masuk sendiri,tetapi bisa juga didorong
masuk.
internal hemorrhoidsoccur higher up in the anal canal, out of
sight. Bleeding is the most common symptom of internal hemorrhoids,
and often the only one in mild cases.Diunduh dari
www.hemorrhoid.netHemorhoid interna dapat dibagi menjadi 4 derajat,
yaitu: Derajat I :Pelebaran vena masih tetap ditempat, Kadang
kadang disertai perdarahan.
Derajat II :Mulai ada benjolan, kalau mengejan benjolan keluar
dan setelah itu masuk sendiri.
Derajat III :Saat mengejan benjolan keluar, untuk masuk lagi
harus didorong dengan jari.
Derajat IV :Sudah prolaps, benjolan tidak dapat masuk kembali
walaupun didorong dengan jari.2. Hemoroid Eksternal, pelebaran dan
penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat disebelah distal
garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.Menimbulkan
rasasakit, perih, dan gatal, jika terdorong keluar oleh feses,
hemoroid ini dapat mengakibatkan penggumpalan (trombosis), yang
menjadikan hemoroid berwarna biru-ungu.
External hemorrhoidsare visible-occurring out side the anus.
They are basically skin-covered veins that have ballooned and
appear blue. Usually they appear without any symptoms. When
inflamed, however, they become red and tender.Diunduh dari
www.hemorrhoid.netV. GEJALA 1. Pendarahan dubur, darah yang keluar
bisa berupatetesan namun juga bisa mengalir deras, darah berwarna
merah muda, penderita biasanya tidak merasa sakit.
2. Rasamengganjal, setelah BAB (buang air besar) ada sensasi
rasa mengganjal, kondisi ini menciptakan kesan bahwa proses BAB
belum berakhir, sehingga seseorang mengejan lebih kuat, tindakan
ini justru membuat ambeien semakin parah.
3. Gatal, karena bagian yang terasa nyeri di dubur sulit
dibersihkan, virus akan sangat mudah menyebabkan infeksi kulit yang
memicu rasa gatal.VI. DIAGNOSIS
1. Darah segar yang keluar dari anus (biasanya menetes)2.
Prolaps.
3. Perasaan tidak nyaman di anus (mungkin puritus anus).
4. Pengeluaran lendir.
5. Anemia sekunder .6. Tampak kelainan khas pada inspeksi.
7. Gambaran khas pada anoskopi / rektoskopi.
VII. PEMERIKSAAN
Sebelum dapat dilakukan pengobatan, diperlukan pemeriksaan yang
teliti.1. Anamnesa atau riwayat penyakit. 2. Pemeriksaan fisik
yaitu inspeksi dan rektaltouche (colok dubur). 3. Pemeriksaan
dengan teropong yaitu anuskopi atau proktoskopi dan rektoskopi. 4.
Rontgen (colon inloop) dan/atau kolonoskopi. 5. Pemeriksaan darah,
urin, feses sebagai pemeriksaan penunjang. VIII. TERAPI
Ada dua macam pengobatan yaitu tanpa operasi dan dengan cara
operasi. Kedua macam cara ada keuntungan dan kerugiannya. Pada cara
pertama dapat dilakukan dalam rangka rawat jalan sedang pada cara
kedua pasien harus dirawat karena dilakukan dalam pembiusan. Terapi
sederhana dapat dilakukan dengan pencahar dan diet tinggi
serat.Sedangkan terapi yang kompleks dapat dilakukan skleroterapi,
ligasi dengan ikatan Barron, bedah krio / beku, dan
hemorrhoidektomi.
SKLEROTERAPI
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5%
fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di
dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemorrhoid intern
dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi
fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan diatas di
sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui
anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan di tempat yang tepat maka
tidak akan terasa nyeri.Penyulit penyuntikan merupakan infeksi,
prostatitis akut jika masuk kedalam prostat, dan reaksi
hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan. LIGASI dengan
gelang karet / IKATAN BARRON
Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat
ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan
anuskop, mukosa di atas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan
ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet
didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat disekeliling
mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia
terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas
sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemorrhoid
tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks
hemorrhoid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu
dua sampai empat minggu.Penyulit utama dari ligasi ini ialah
timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Nyeri yang hebat
dapat pula disebabkan oleh infeksi, Perdarahan dapat terjadi pada
waktu hemorrhoid mengalami nekrosis, biasanya tujuh sampai sepuluh
hari.
BEDAH BEKU / KRIO
Hemorrhoid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu
yang rendah sekali. Bedah beku ini tidak dipakai secara luas oleh
karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio
ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang
inoperabel. HEMORRHOIDEKTOMI
Terapi bedah ini dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan
menahun dan pada penderita hemorrhoid derajat III atau IV. Terapi
bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan peradangan
berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya
yang lebih sederhana. Penderita hemorrhoid derajat IV yang
mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera
dengan hemorrhoidektomi.Prinsip yang harus diperhatikan pada
hemorrhoidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan
yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada
anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter
anus.IX. PENCEGAHAN \Ada banyak hal yang bisa dilakukan untuk
mencegah berulangnya kekambuhan hemoroid. Di antaranya:
1. Hindari mengejan terlalu kuat saat BAB.
2. Cegah konstipasi / sembelit dengan banyak mengonsumsi makanan
kaya serat (sayur dan buah serta kacang-kacangan) serta banyak
minum air putih minimal delapan gelas sehari untuk melancarkan
BAB.
3. Segera ke belakang jika niat BAB muncul, jangan menunda-nunda
sebelum feses menjadi keras.
4. Makan sayur dan buah yang cukup banyak.
5. Kurangi konsumsi cabe dan makananpedas.
6. Tidur cukup.
7. Jangan duduk terlalu lama.
8. Senam/olahraga rutin.
DAFTAR PUSTAKA
Pierce A, Grace & Neil R Borley. 2007. At a Glance : Ilmu
Bedah Ed.3. Jakarta : EMS. Hlm. 672 - 674
R. Syamsuhidajat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah
Ed.2. Jakarta.EGC. Hlm. 114Sabiston.1994. Buku Ajar Bedah bagian 2.
Jakarta. EGC. Hlm
56-58http//www.DorlandsMedicalDictionaryHemorrhoid.htm. Diunduh
tanggal 24 April 2015http://www.hemorrhoid.net. Diunduh tanggal 26
April 2015 http//www.wikipedia.com. Diunduh tanggal 26 April
2015http://www.conectique.com/tips_solution/health/disease/article.
Diunduh tanggal 25 April 2015