PRESENTASI KASUS SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN SUSPECT HERNIA NUCLEUS PULPOSUS CERVICALIS DISUSUN OLEH : Wahyu Aprillia G99141087 Dyonisa Nasirochmi P. G99142079 Himmatul Fuad G99141088 Novandi Lisyam P. G99142080 Isna Noor R. G99141089 Rurin Ayurinika P. G99142081 Faisal Hafidh G99141090 Rizky Hening S. G99142082 Larissa Amanda G99141091 Desrina Pungky A.S. G99142083 Bani Zakiyah G99141152 Pembimbing : dr. Indriany Widhowati, Sp.S
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN SUSPECT
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS CERVICALIS
DISUSUN OLEH :
Wahyu Aprillia G99141087 Dyonisa Nasirochmi P. G99142079Himmatul Fuad G99141088 Novandi Lisyam P. G99142080Isna Noor R. G99141089 Rurin Ayurinika P. G99142081 Faisal Hafidh G99141090 Rizky Hening S. G99142082Larissa Amanda G99141091 Desrina Pungky A.S. G99142083Bani Zakiyah G99141152
Pembimbing : dr. Indriany Widhowati, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani Panggul
Alamat : Tanjungsari, Pacitan, Jawa Timur
No. RM : 01314736
Tanggal MRS : 22 September 2015
Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2015
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama:
Kelemahan pada keempat anggota gerak sejak 1 bulan SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan kelemahan pada keempat anggota gerak
sejak 1 bulan SMRS. Kelemahan dirasakan terus-menerus hingga kaki
pasien tidak mampu untuk berjalan dan tangan pasien sulit untuk
mengangkat benda. Setiap pasien menggerakan keempat anggota
geraknya pasien merasakan adanya perasaan seperti tersetrum pada
tangan kaki pasien. Keluhan diperberat apabila pasien duduk sebentar.
Pasien merasa nyaman apabila dalam posisi berbaring. Pasien tidak
mengeluhkan mual muntah, pandangan kabur, nyeri kepala, ataupun
bicara pelo. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pasien juga mengeluhkan kesemutan pada keempat anggota gerak
sejak 1 bulan SMRS. Awalnya kesemutan dirasakan mendadak pada saat
pasien bangun tidur. Kemudian pasien merasakan kesemutan terus-
menerus dan terasa seperti kesetrum dan kaku. Kesemutan memberat
pada saat pasien menggerakan anggota geraknya. Kesemutan disertai
dengan keluhan tebal dan berat pada keempat anggota gerak pasien.
Sebelum keluhan pasien muncul, sehari-hari pasien bekerja
sebagai petani panggul dan sering membawa benda berat yang dipanggul
di pundak dan leher pasien. Pasien kadang merasakan nyeri yang hilang
timbul pada pada leher yang menjalar ke tangan, namun diabaikan oleh
pasien.
Oleh keluarga, pasien diperiksakan ke RSUD Pacitan dan mondok
selama 4 hari dan akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat pekerjaan : petani yang sering memanggul
barang
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Rwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat berat badan menurun : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat demam : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat merokok : pasien merokok ± 25 tahun dengan
2 bungkus/hari
Riwayat jamu-jamuan : disangkal
Riwayat obat bebas : disangkal
2
6. Riwayat Gizi
Pasien makan sehari tiga kali dengan porsi sedang dengan sayur
dan lauk yang ada. Pasien minum air putih 6-8 gelas/hari. Kadang minum
kopi atau teh 1x/hari.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sehari-hari tinggal bersama dengan istri dan anak pasien.
Pekerjaan pasien adalah petani panggul. Saat ini pasien berobat
menggunakan fasilitas kesehatan BPJS.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
VS : TD : 130/90 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,7º C peraksilair
VAS : 4
2. Status Neurologis
a. Kesadaran : GCS E4V5M6
b. Fungsi luhur : dbn
c. Fungsi otonom : dbn
d. Fungsi sensorik :
e. Fungsi koordinasi : sde
f. Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
3
N N
N N
+ +
+ +
Hoffman-Tromer
Babinski
g. Nn. craniales
1) N.II, III : pupil isokhor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
2) N.III, IV, VI : gerak bola mata dbn
3) N.V : reflek cornea +/+
4) N.VII : dbn
5) N.IX, X : dbn
6) N.XII : dbn
h. Meningeal Signs : sde (leher dan keempat ektremitas spastic)
i. Fungsi collumna vertebralis : Lhermitte test (+)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah(22 September 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 14.0 g/dl 13.5 – 17.5
Hematokrit 41 % 33 – 45
Leukosit 9.9 ribu/uL 4.5 - 11.0
Trombosit 226 ribu/uL 150 – 450
Eritrosit 4.43 ribu/uL 4.50 – 5.90
Index Eritrosit
MCV 93.2 /um 80.0-96.0
MCH 31 pg 28.0-33.0
MCHC 33.9 g/dl 33.0-36.0
RDW 11.3 % 11.6-14.6
MPV 8.1 Fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 0.30 % 0.00-4.00
Basofil 0.00 % 0.00-2.00
Netrofil 87.40 % 55.00-80.00
4
Limfosit 10.10 % 22.00-44.0
Monosit 2.20 % 0.00-7.00
Kimia Klinik
Glukosa Darah
Sewaktu
133 mg/dl 60-140
SGOT 19 u/l <35
SGPT 22 u/l <45
Kreatinin 0.7 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 38 mg/dl <50
Elektrolit
Natrium darah 137 mmol/L 136-145
Kalium darah 3.8 mmol/L 3.3-5.1
Klorida darah 104 mmol/L 98-106
Serologi
HbsAg Nonreactive
2. Pemeriksaan Laboratorium Darah (23 September 2015)
Kimia Klinik
Glukosa Darah Puasa 86 mg/dL 70-110
Asam Urat 4.7 mg/dL 2.4-6.1
Kolesterol total 246 mg/dL 50-200
Kolesterol LDL 179 mg/dL 88-203
Kolesterol HDL 41 mg/dL 28-71
Gliserida 120 mg/dL <150
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 3.4 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium 1.03 mmol/L 1.17-1.29
5
3. Foto Vertebrae Cervicalis AP Lateral View (18 September 2015)
Hasil :
- Tak tampak soft tissue swelling
- Trabekulasi tulang baik
- Kelengkungan vertebrae cervicalis melurus
- DIV/FIV tak melebar maupun menyempit
- Tampak osteofit di VC 5-7, tak tampak listesis maupun
diskontinuitas
- Tampak kompressi di VC 3-4
Kesan: Kompressi di VC 3-4
6
4. Foto Vertebrae Thoracolumbal AP-Lateral View (18 September
2015)
Hasil:
- Tak tampak soft tissue swelling
7
- Tampak vertebrae lumbal 4-5 sklerotik dan menyatu dan
menyempit, tak tampak jelas adanya destruksi tulang, tak tampak
jelas paravertebral abses
- Kelengkungan vertebrae baik
- Tampak lipping di VL 1-3, tampak listesis VL 4-5 ke posterior
terhadap S1
- Tampak kompressi anterior minimal di VTh 12-VL1
- Tak tampak diskontinuitas pada sistema tulang yang tervisualisasi
Kesan : Spondilytis (VL 4-5) e.c bacterial DD TB, dengan listeshis VL 4-5
terhadap S1. Saran: MRI
E. RESUME
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Pacitan. Pasien mengeluhkan
kelemahan keempat anggota gerak sejak 1 bulan SMRS. Kelemahan dirasakan
terus-menerus hingga pasien tidak mampu berjalan dan mengangkat benda,
memberat dengan duduk, dan membaik dengan berbaring. Kelemahan disertai
dengan kesemutan, tebal, dan berat. Kesemutan dirasakan mendadak saat
pasien bangun tidur dan terus-menerus, terutama saat pasien berusaha
menggerakkan keempat anggota gerak. Sehari-hari pasien bekerja sebagai
petani dan sering membawa beban berat di leher pundak. Pasien juga mengaku
sebelumnya kalau pernah merasa nyeri yang hilang timbul yang menjalar ke
tangan, namun diabaikan oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik, kekuatan motorik keempat anggota gerak
menurun menjadi 4. Tonus meningkat. Refleks fisiologis meningkat, yaitu
refleks biceps kanan kiri +3/+3, refleks triceps kanan kiri +3/+3, refleks
patella kanan kiri +3/+3, dan refleks achilles kanan kiri +4/+4. Refleks
patologis Hoffman-Tromer ditemukan pada anggota gerak atas kanan dan kiri,
8
serta refleks Babinski ditemukan pada anggota gerak bawah kanan dan kiri.
Pada pemeriksaan collumna vertebrae, didapatkan Lhermitte test (+).