PRESENTASI KASUS VERTIGO Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf di RSUD Salatiga Disusun oleh: Syahrul Qamar 20090310126 Dokter Pendidik Klinik: dr. Gamasita, Sp.S KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKETERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PRESENTASI KASUS
VERTIGO
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
Ilmu Penyakit Saraf di RSUD Salatiga
Disusun oleh:
Syahrul Qamar
20090310126
Dokter Pendidik Klinik:
dr. Gamasita, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKETERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RSUD SALATIGA
2014
HALAMAN PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
VERTIGO
Dipresentasikan oleh
Estianna Khoirunnisa
20090310108
Pada Oktober 2014
Disetujui oleh
Dosen Pembimbing
dr. Gama Sita, Sp. S
BAB 1
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama : Ny. S
No. RM : 11-12-199669
Usia : 50 tahun
Alamat : Kauman Kidul, Salatiga
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Masuk RS : 26 Oktober 2014 pukul 15:55 WIB
Dirawat di : Bangsal Cempaka 4B
B. ANAMNESIS
• Keluhan utama : pusing nggliyer sejak seminggu SMRS
• Riwayat penyakit sekarang : os datang dari IGD, sadar, diantar keluarga dengan
keluhan pusing nggliyer yang terasa seperti berputar sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan kambuh-kambuhan, timbul mendadak jika berubah posisi. Keluhan
baru dirasakan kali ini. Telinga kiri dan kanan terasa berdenging. Pendengaran tidak
menurun. Mual (-). Muntah (-). Nyeri kepala (-). Keluhan dirasakan membaik dengan
posisi berbaring. Keluhan memberat terutama jika beraktivitas berdiri atau perubahan
posisi kepala yang cepat.
• Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.
• RPD: Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, DM (-), asma (-), alergi obat (-), gastritis
• RPK: Hipertensi (+) pada Ibu pasien, DM (-) jantung (-), asma (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum:
Keadaan Umum: Baik, CM Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6 Vital Sign
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5OC
Status antropometri
BB 50 kg
TB 156 cm
IMT 20,54 kg/m2
Status gizi baik
Head to toeKepala : rambut tumbuh merata, warna hitam, tidak mudah dicabut Mata: CA +/+, SI -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm, ptosis -/-, hiperlakrimasi -/-, nistagmus
Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat.
Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian tersebut :
1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation) Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.
2. Teori konflik sensorik Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidak-seimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.
3. Teori neural mismatch Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom.Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.
4. Teori otonomik Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebaga usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi; gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan.
5. Teori neurohumoral Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan terori serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo.
6. Teori sinap Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor); peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis.
D. DIAGNOSIS
Anamnesis
1. Tanyakan bentuk vertigonya
2. Keadaan yang memprovokasi
3. Profil waktu: perlahan-lahan/akut
4. Adanya gangguan pendengaran
5. Penggunaan obat-obatan anti konvulsan, streptomisin, alkohol, dll.
6. Adanya penyakit sistemik DM, Hypothyroid, Hipertensi, Blok jantung.
7. Lakukan dengan sabar dan cermat.
8. Pastikan keluhan tersebut vertigo.
9. Keluhan yang menyertai: gangguan pendengaran, tinitus, mual/muntah.
Nystagmus Vertigo central atau periferPhonophibia, photophobia
Migraine
Tinnitus Labitintitis akut; neuroma akustik; meniere’s diseasePenyebab Vertigo Berhubungan dengan Berkurangnya Pendengaran
Diagnosis Ciri Pendengaran BerkurangNeuroma akustik Progresif, unilateral, sensorineuralCholesteatoma Progresif, unilateral, konduksiHerpes zoster oticus (Ramsay Hun syndrome)
Onset subakut sampai akut, unilateral
Meniere’s disease Sensorineural, awalnya berfluktuasi, awalnya mempengaruhi frekuensi yang lebih rendah, lalu progresif dan mempengaruhi frekuensi yang lebih tinggi
TIA atau stroke yang melibatkan arteri cerebellar anterior inferior atau arteri auditorius internal
Onset tiba2, unilateral
Ciri – Ciri Popular Untuk Membedakan Vertigo Perifer Dan Central
Ciri utama Vertigo perifer Vertigo centralNystagmus Kombinasi horizontal dan
torsional; dihambat oleh fiksasi mata pada objek, menghilang setelah beberapa hari, tidak berubah arah dengan pandangan ke untukkedua sisi
Murni vertical, horizontal, atau torsional: tidak dihambat oleh fiksasi mata pada objek, bisa berimnggu-minggu sampai berbulan-bulan; bisa brubah arah dengan tatapan
Imbalance Ringan sampai sedang, bisa jalan
Berat, nggak bisa berdiri atau jalan
Mual, muntah Bisa berat Bervariasi Pendengaran berkurang, tinnitus
Sering Jarang
Gejala neurologic nonauditoris
Jarang Sering
Diaganostik provokatif (maneuver) yang laten
Lebih lama (sampai 20detik) Lebih bentar (sampai 5detik)
Pemeriksaan Fisik
Perhatian khusus pada kepala dan leher Gejala neurologic dan kardiovaskular Test diagnostic provokatif Nystagmus vertical 80% sensitive untuk lesi central Nystagmus horizontal untuk lesi perifer Rhomberg sign: sensitivitas hanya 19% untuk penyebab perifer Maneuver Dix-Hallpike PPV (positive predictive value) 83%, NPV (negative predictive
value) 52%
Ditujukan untuk meneliti faktor-faktor penyebab, baik kelainan sistemik, otologik atau
neurologik – vestibuler atau serebeler; dapat berupa pemeriksaan fungsi pendengaran dan
keseimbangan, gerak bola mata/nistagmus dan fungsi serebelum.
Pendekatan klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan penyebab; apakah
akibat kelainan sentral – yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat – korteks
serebri, serebelum,batang otak, atau berkaitan dengan sistim vestibuler/otologik; selain
itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik/psikiatrik yang dapat mendasari
keluhan vertigo tersebut.
Faktor sistemik yang juga harus dipikirkan/dicari antara lain aritmi jantung, hipertensi, hipotensi,
gagal jantung kongestif, anemi, hipoglikemi.
Dalam menghadapi kasus vertigo, pertama-tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu letak
lesi dan kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan terapi
simtomatik yang sesuai.
Pemeriksaan Fisik Umum
Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur
dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi
nadi perifer juga perlu diperiksa.
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada:
1. Fungsi vestibuler/serebeler
a. Uji Romberg: penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua
mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus
dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik
cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita
akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan
penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik
pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.
b. Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari
kaki kanan/kiri ganti berganti.
Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita
akan cenderung jatuh.
c. Uji Unterberger.
Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan
mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi
penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar
cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi
dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus
dengan fase lambat ke arah lesi.
d. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)
Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat
lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal
ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup.
Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.
Uji Babinsky-Weil
Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima
langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral,
pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang.
Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis
Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.
1. Fungsi Vestibuler
a. Uji Dix Hallpike
Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang)
Kepala putar ke samping. Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri
Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa. Dari posisi duduk di
atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya
meng-gantung 45º di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke
kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan
uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.
Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah
periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau
menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue).
Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari
1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue).
b. Tes Kalori
Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga kanalis semisirkularis lateralis
dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin (30ºC) dan air hangat
(44ºC) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul
dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150
detik).
Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional preponderance ke kiri
atau ke kanan.Canal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah
rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika
abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga.
Canal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau n. VIII, sedangkan directional
preponderance menunjukkan lesi sentral.
c. Elektronistagmogram
Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam
gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat dianalisis secara
kuantitatif.
2. Fungsi Pendengaran
a. Tes garpu tala
Tes ini digunakan untuk membedakan tuli konduktif dan tuli perseptif, dengan tes-tes
Rinne, Weber dan Schwabach.
Pada tuli konduktif tes Rinne negatif, Weber lateralisasi ke sisi yang tuli, dan Schwabach
memendek.
b. Audiometri
Ada beberapa macam pemeriksaan audiometri seperti Loudness Balance Test, SISI,
Keparahan vertigo Berat Ringan Durasi nystagmus Biasanya <1 menit Biasanya >1 menitRentan lelah * Ya TidakHabituasi † Ya TidakKetidak stabilan postural Bisa jalan, instabilitassearah Jatuh saat berjalan,
ketidakstabilan parahKurang pendengaran atau tinnitus
Bisa ada Biasanya nggak ada
Gejala neurologic laen Ga ada Biasanya ada †: tanggapan sebagaimana posisi berulang kali diasumsikan
*: respon spontan remits posisi dipertahankan
Gangguan Durasi Gejala Auditoris
Prevalensi VertigoPerifer atau Central
BPPV Detik Tidak Sering Perifer
Fistula
perilimfatik
(trauma kepala,
barotraumas)
Detik Ya Tidak sering Perifer
Ischemia
vascular, TIA
Detik sampai jam Biasanya tidak Tidak sering Central atau
perifer
Meniere’s
Disease
Jam Ya Sering Perifer
Syphillis Jam Ya Tidak sering Central
Migraine
vertigo
Jam Tidak Sering Central
Labirintitis Hari Ya Sering Perifer
Ischemia
vascular: stroke
Hari Biasanya tidak Tidak sering Central atau
perifer
Neuronitis
vestibular
Hari Tidak Sering Perifer
Gangguan
cemas
Bervariasi Biasanya tidak Sering Tidak spesifik
Neuroma akustik Bulan Ya Tidak sering Perifer
Multiplesclerosis Bulan Tidak Tidak sering Central
Ototoksisitas
vestibular
Bulan Ya Tidak sering Perifer
Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisik: vital sign orthostatic dan pemeriksaan otoskopik. Jadi dicek tekanan
darahnya sama kupingnya.
Pemeriksaan neurologic : maneuver dix:hallpike untuk mbedain cntral atao perifer
Kalo diduga meniere’s disease, dilakukan pemeriksaan audiometric lengkap
Tidak ada tes laboratorium
Imaging otak: MRI dengan kontras untuk vertigo akut dan gangguan pendengaran
sensorineural, MRA (magnetic resonance angiography) untuk melihat sirkulasi
vertebrobasilar.
Prinsip Obat Umum
Obat untuk vertigo akut yang beberapa jam sampai beberapa hari
Obat memiliki bermacam-macam kombinasi antagonis reseptor asetilkolin, dopamine dan
histamine
Benzodiazepine meningkatkan aksi GABA. GABA adalah inhibitor neurotransmitter di
system vestibular.
Kunci Rekomendasi Klinis
Prosedur reposisi canalith (Epley maneuver) direkomendasikan pada pasien dengan
BBPV. A
Epley maneuver yang sudah dimodifikasi juga efektif pada pasien dengan BPPV. B
Obat supresan vestibular direkomendasikan untuk mengurangi gejala pada pasien dengan
neuronitis vestibular akut. C
Latihan vestibular direkomendasikan untuk kompensasi lebih cepat dan lengkap pada
pasien dengan neuronitis vestibular akut. B
Treatment dengan diet rendah garam dan diuretic direkomendasikan untuk pasien dengan
Maniere’s disease dan vertigo. B
Treatment efektif untuk migraine vertigo termasuk profilaksis migraine (contohnya
Untuk menimbulkan & meningkatkan kompensasi sentral
Menimbulkan habituasi berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik.
Diberikan latihan vestibular:
a. Metode brandt-daroff
Pasien duduk tegak di tepi tempat tidur dengan tungkai tergantung; lalu tutup
kedua mata dan berbaring dengan cepat ke salah satu sisi tubuh, tahan selama 30 detik,
kemudian duduk tegak kembali. Setelah 30 detik baringkan tubuh dengan cara yang sama
ke sisi lain, tahan selama 30 detik, kemudian duduk tegak kembali.
Latihan ini dilakukan berulang (lima kali berturut-turut) pada pagi dan petang hari
sampai tidak timbul vertigo lagi.
b. Latihan visual vestibuler
Pada pasien yang masih berbaring:
1. Melirik ke atas,kebawah,kesamping kiri, kanan, selanjutnya gerakan serupa sambil menatap
jari yang digerakkan pada jarak 30 cm,mula mula lambat makin lama makin cepat.
2. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi makin lama makin cepat, mata buka dan mata tutup.
Untuk pasien yang sudah bisa duduk
1. Gerakan kepala dengan cepat ke atas dan ke bawah sebanyak 5 kali, lalu tunggu 10 detik
sampai vertigo hilang,ulangi latihan sebanyak 3 kali.
2. Gerakan kepala menatap ke kiri, kanan,atas,bawah selama 30 detik, kembali ke posisi biasa
selama 30 detik,ulangi latihan sebanyak 3 kali.
Untuk pasien yang sudah bisa berdiri/ berjalan:
1. Sambil berdiri gerakan mata, kepala seperti latihan Ia,Ib dan IIa, IIb.
2. Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata terbuka dan tertutup.
c. Latihan berjalan (Gait Exercise)
a) Jalan menyeberang ruangan dengan mata terbuka dan mata tertutup.
b) Berjalan tandem dengan mata terbuka dan tertutup dan terbuka bergantian.
c) Jalan turun naik pada lantai miring atau tangga,mata tertutup dan terbuka bergantian.
d) Jalan mengelilingi seseorang sambil melempar bola.
e) Olah raga bowling,basket dan jogging.
PATOFISIOLOGI VERTIGO
• Anatomi jaringan syaraf yang terkait
1. Receptor alat keseimbangan tubuh
2. Syaraf Aferent
3. Pusat-pusat keseimbangan
• Berperan dalam proses tranduksi,
mengubah rangsangan bioelektrokimia
– Rangsangan mekanis di vestibulum
– Rangsangan cahaya di retina
– Rangsangan mekanik di kulit, otot, sendi
• Ada 3 jenis reseptor :
1. Set rambut dari krista dan otolit (vestibulum)
2. Set cone dan rod retina (mata)
3. Set raba kulit - sendi – tendon (proprioseptik)
• Patofisiologi sindroma vertigo
1. Teori konflik sensoris
2. Teori rangsangan berlebihan
3. Teori neural mismatch
4. Teori sinaps
5. Teori neuro humoral
6. Teori otonomik
BAB III
PEMBAHASAN
• Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan data bahwa pasien mengeluh pusing nggliyer sejak seminggu SMRS. Keluhan kambuh-kambuhan, timbul mendadak jika berubah posisi. Keluhan baru dirasakan kali ini. Telinga kiri dan kanan terasa berdenging. Pendengaran tidak menurun. Mual (-). Muntah (-). Nyeri kepala (-). Keluhan dirasakan membaik dengan posisi berbaring. Keluhan memberat terutama jika beraktivitas berdiri atau perubahan posisi kepala yang cepat. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak punya riwayat trauma, tidak ada riwayat infeksi telinga.
• Vital Sign:
TD : 160/90 mmHg
Mata: tidak ada nistagmus
• Pemeriksaan neurologis:
• GCS : E4V5M6
• RF : +/+ +/+ RP : -/- -/- KO : 5/5 5/5
• Past pointing test: mata terbuka: jari menyimpang ke kanan Mata tertutup: normal
• Romberg test mata terbuka (-),
• Romberg test mata tertutup (+) pasien jatuh ke kanan
• Tandem gait: pasien berjalan menyimpang kanan
• Brudzinsky-Weil: (+)
• Unterberger test: (-)
• Dix-Hallpike manouvre: (-)
• Past-pointing test (uji tunjuk Barany): penyimpangan lengan pasien ke arah kanan
Diagnosis pasien ini adalah Benign paroxysmal positional vertigo dan hipertensi grade 2.
Penatalaksanaan pada kasus ini adalah
• Infus Asering 20 tpm memenuhi kebutuhan cairan
• Inj Ketoprofen 2x1 A antinyeri
• Inj Ranitidin 2x1 A gastroprotektan
• Neurodex tab 2x1 neuroprotektan
• Vastigo 3x1 mengobati vertigo
• Flunarisin 3x1 mengobati vertigo
• Amlodipin 5 mg 0-0-1 mengobati hipertensi
DAFTAR PUSTAKA
Joesoef AA. Tinjauan umum mengenai vertigo. Dalam: Joesoef AA, Kusumastuti K.(eds.). Neurootologi klinis:Vertigo. Kelompok Studi Vertigo Perdossi, 2002. hal.xiii-xxviii.
Labuguen R. Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician. January 15, 2006.
Makalah lengkap Simposium dan Pelatihan Neurotologi. 24 Juli 2001
Mengenal Pusing dalam Praktek Umum. Seri edukasi, Duphar, tanpa tahun.
Sedjawidada R. Patofisiologi Tinitus dan Vertigo. Dalam: Simposium Tinitus dan Vertigo. Perhimpunan Ahli Telinga Hidung dan Tenggorok Indonesia cabang DKI Jakarta, 14 Desember 1991.
Swartz R, Longwell P. Treatment of Vertigo. American Family Physician. March 15, 2005.
Vertigo. Patofisiologi, Diagnosis dan Terapi. Kelompok Studi Vertigo, Perdossi,1999.