A. IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin
: Ny D.M. : 32 tahun : Perempuan
Status perkahwinan : Menikah Alamat Dikirim oleh No CM Dirawat di ruang Tanggal masuk Tanggal keluar : Tegal Munjul, Purwakarta : Keluarga : 0-33444 : 209 : 15 Juni 2010 : 17 Juni 2010
PASIEN DATANG KE RS Bisa berjalan dengan dipimpin oleh suami, dibawa oleh keluarga
B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa
KELUHAN UTAMA Pusing berputar sejak 1 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 minggu SMRS, anggota badan dirasakan kaku dan tidak dapat digerakkan. Pusing (-), mual (+), muntah (+) berisi lendir dan makanan, tiada darah. Pasien berobat di rumah sakit dan diberi obat untuk lemas anggota badan dan dianjurkan rawat inap atas indikasi yang tidak dapat dipastikan, namun pasien menolak.
1
4 hari SMRS, pasien mula merasakan pusing yang berputar dan anggota badannya masih lemas. Pusing terutama dirasakan ketika mahu tidur atau saat bangun tidur. Mual (+), Muntah (+). Ketika berobat, pasien diberi obat untuk lemas dan pusing berputar. Kemudian didapatkan tekanan darah pasien mencapai 150/90 mmHg. Tekanan darah sistolik yang biasa adalah sekitar 100 mmHg.
1 hari SMRS, pusing berputar kambuh sehingga menyebabkan pasien terjatuh di kamar mandi. Pasien sama sekali tidak dapat menggerakkan kepalanya ke sisi karena akan bertambah pusing. Ketika serangan, pasien berkeringat hebat dan kakinya dingin. Pegal dan kaku di leher dan leher juga dirasakan. Mual (+), muntah (+) berisi lendir. Penurunan pendengaran (-), mendengarkan suara berdenging, berdengung atau mendesis (-). Riwayat konsumsi obat tibi dan kejang (-). Menurut pasien, pada hari tersebut pasien putus obat untuk pusingnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sebetulnya ketika kecil pasien pernah jatuh dari tangga setinggi kira-kira 5 meter. Keluhan pusing berputar sudah mulai dirasakan sejak remaja ketika belum menikah. Keluhan dirasakan mendadak. Pasien tidak pernah berobat sebelumnya karena hanya pusing berputar ringan dan sekejap, tidak sesering dan seberat sekarang. Pusing ini adalah yang pertama kali setelah menikah.
Riwayat hipertensi, diabetes melitus, alergi disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tiada ahli keluarga yang mengalami keluhan pusing berputar. Riwayat Diabetes Melitus (+) pada nenek dan buyut Riwayat hipertensi (-) 2
C. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran GCS : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : E4M5V6 = 15
Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi
: 150/60 mmHg : 78x/menit : 36.6 C : 20x/menit
Kepala Mata
: Normocephali : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+
Hidung Telinga
: Cavum nasi lapang, septum deviasi (-), Sekret -/: Normotia, MAE lapang, membran timpani utuh +/+, cone of light +/+, serumen -/-, sekret -/-, corpus alienum -/-
Tenggorokan Leher Toraks Jantung Paru-paru
: Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di tengah : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar : Pergerakan simetris, kanan dan kiri : Bunyi I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/: Supel, timpani, nyeri tekan (-) : Akral dingin +/+, Edema -/-
Abdomen Ekstremitas
3
STATUS PSIKIKUS Cara berfikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan : Wajar : Tenang : Baik : Baik : Baik
STATUS NEUROLOGIS Kesadaran Orientasi Jalan Pikiran Kecerdasan Daya Ingat baru Daya Ingat lama Kemampuan Bicara Sikap tubuh : Compos mentis GCS E4M5V6 : Baik : Baik : Baik :Baik :Baik :Baik :Baik
TANDA PERANGSANGAN MENINGEN Kaku kuduk Kernig Brudzinski I Brudzinksi II ::::-
4
NERVUS KRANIALIS N I (N. olfaktorius) Pemeriksaan Penciuman subjektif Kanan Normosmia Kiri Normosmia
N II (N. optikus) Pemeriksaan Daya penglihatan Pengenalan Warna Medan penglihatan Fundus okuli Kanan Normal Normal Normal Tidak dilakukan Kiri Normal Normal Normal Tidak dilakukan
N III (Okulomotorius ) Pemeriksaan Ptosis Gerakan bola mata ke media Gerakan bola mata ke bawah Medan penglihatan ke atas Bentuk pupil Besar pupil Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensual Refleks akomodatif Diplopia Strabismus Nistagmus Kanan Tidak ada Sulit dinilai Sulit dinilai Baik Bulat 3 mm + + + Tidak ada Tidak ada Sulit dinilai Kiri Tidak ada Sulit dinilai Sulit dinilai Baik Bulat 3 mm + + + Tidak ada Tidak ada Sulit dinilai
5
N. IV (N. trochlearis) Pemeriksaan Gerak mata ke lateral bawah Strabismus Diplopia Kanan Sulit dinilai Tidak ada Tidak ada Kiri Sulit dinilai Tidak ada Tidak ada
N V (N. trigeminus ) Pemeriksaan Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Sensibilitas tengah Sensibilitas bawah Reflek kornea Reflek masseter Trismus Kanan Normal Normal Baik Baik Baik Normal Tidak dilakukan Tidak ada Kiri Normal Normal Baik Baik Baik Normal Tidak dilakukan Tidak ada
N VI (N. abdusen) Pemeriksaan Gerakan mata ke bawah Strabismus divergen Diplopia Kanan Normal Tidak ada Tidak ada Kiri Normal Tidak ada Tidak ada
6
N.VII (N. fasialis) Pemeriksaan Kedipan mata Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Tiks fasial Lakrimasi Daya kecap lidah 2/3 depan Refleks glabela Bersiul Kanan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Tidak ada Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Normal Kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Tidak ada Tidak dilakukan Tidak dilakukan Negatif Normal
N VIII (N. vestibulokokhlearis) Pemeriksaan Mendengar detik arloji Mendengar suara berbisik Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
7
N .IX (N. glosofaringeus) Pemeriksaan Arkus farings Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Sengau Hasil pemeriksaan Simetris Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada
N. X ( N. vagus ) Pemeriksaan Arkus farings Menelan Hasil pemeriksaan Simetris Baik
N .XI (N. asesorius) Pemeriksaan Menoleh (kanan, kiri, bawah) Angkat bahu Tropi otot bahu Hasil pemeriksaan Tidak bisa menoleh karena pusing berputar Normal Normal
N XII (N. hipoglosus) Pemeriksaan Sikap lidah dalam mulut Julur lidah Tremor Fasikulasi Atrofi Kekuatan lidah Hasil pemeriksaan Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik
8
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
Badan Pemeriksaan Refleks abdomen atas Refleks abdomen bawah Refleks Anus Kanan + + Tidak dilakukan Kiri + +
Ekstremitas Atas Pemeriksaan Simetris Trofi Tonus Kekuatan Refleks Biseps Refleks Triseps Refleks Hoffman-Trommer Sensibilitas Raba Nyeri Suhu Strerognosis Grafestesia Topognosis + + Tidak dilakukan Baik Baik Baik + + Eutrofi Normotonus 4 + + + Kanan Simetris Eutrofi Normotonus 4 + + + Kiri
9
Ekstremitas Bawah Pemeriksaan Bentuk Trofik Tonus Kekuatan Refleks Patela Refleks Achilles Refleks Patologis R. Babinski R. Chaddock R. Oppenheim R. Gordon R. Schaeffer Kanan Simetris Eutrofi Normotonus 4 + + Kiri Simetris Eutrofi Normotonus 4 + +
Sensibilitas Raba Nyeri Suhu Grafestesia Topognosis + + + + Tidak dilakukan + + + +
KOORDINASI, GAIT DAN KESEIMBANGAN Uji Disdiadokokinesia Dismetri Stewart holmes Jalan menurut garis Romberg test : Negatif : Negatif : Negatif : Sulit dinilai : Sulit dinilai
10
GERAKAN ABNORMAL Gerakan Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetosis Distonia Spasmus Kanan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kiri Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
SUSUNAN SARAF OTONOM Salivasi Keringat : Hipersalivasi : Berkeringat lebih banyak ketika pusing berputar
TES TAMBAHAN Tes Nafziger Tes Valsava : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium (15 Juni 2010) Hb Leukosit Trombosit Hematokrit GDS Kolesterol total Trigliserida SGOT SGPT 13,4 g/dL 8,7 ribu/mm3 353 ribu/mm3 40 % 83 mg/dL 125 mg/dL 93 mg/dL 19 mg/dL 31 mg/dL 11
2. EKG Dalam batas normal
3. Rntgen Vertebrae Cervical AP (16 Juni 2010) Hasil: Besar, bentuk dan struktur trabecula tulang vertebrae cervical normal. Curve dan alignment normal Pedicle dan discus intervertebralis normal Foramen intervertebralis cervical kiri menyempit, kanan normal Tak tampak osteofit / proses litik
Kesan: Penyempitan foramen intervertebra cervical kiri DD/ posisi
E. RESUME Wanita, 32 tahun, datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai dengan berkeringat hebat, mual, muntah, hipersalivasi, akral dingin dan lemas anggota badan. Pusing berputar dirasakan ketika mahu tidur atau saat bangun tidur. Keluhan lebih berat jika berubah posisi kepala ke samping. Tinnitus (-), penurunan pendengaran (-), riwayat trauma (+), alergi (-), riwayat hipertensi (-) riwayat konsumsi obat tuberkulosis dan epilepsi (-). Pasien mengaku putus obat untuk vertigo.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/60 mmHg. Tekanan darah sistolik rata-rata 100mmHg. Auricula dextra et sinistra dalam batas normal, anemia (-), diplopia (-).Hasil lab dan EKG dalam batas normal. Dari Rntgen Cervical AP, didapatkan penyempitan foramen intervertebra cervical kiri DD/ posisi.
12
Status neurologi Tanda perangsangan meningeal negatif. Adanya nistagmus sulit dinilai. Tes disdiadokinesia, dismetria dan Stewart Holmes negatif. Tes Romberg sulit dinilai. Kekuatan keempat ekstremitas adalah 4.
F. DIAGNOSIS Klinis Topis Etiologi : Vertigo perifer akut : : BPPV
G. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Audiometri 2. Elektronistagmografi
H. PENATALAKSANAAN
1. Terapi non-medikamentosa Bed rest Diet rendah garam Fisioterapi
2. Terapi medikamentosa O2 kanul 3-4 liter/menit IVFD RL 24 tpm Betahistine mesylate tab 1 x 6 mg PO Flunarizin tab 3 x 5 mg PO Piracetam caps 3 x 1 g PO Amlodipin tab 1 x 10 mg PO Acetylsalicylic acid 1 x 1 tab PO 13
-
Omeprazole amp 1 x 40 mg IV Metoclopramide amp 10mg/2mL IV Na diclofenac tab 2 x 50mg PO
I. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam : Bonam : Bonam : Bonam
ANALISA KASUS
Pasien wanita berumur 32 tahun dengan diagnosa: 14
Klinis Topis Etiologi
: Vertigo perifer akut : Vestibuler : Peningkatan tekanan mendadak pada arteri vertebralis ec penyempitan foramen intervertebralis
Diagnosa ditegakkan berdasarkan:
1. Anamnesa Pasien datang dengan keluhan pusing berputar disertai dengan berkeringat hebat, mual, muntah, hipersalivasi, akral dingin dan lemas anggota badan. Keluhan ini memenuhi patofisiologi vertigo menurut teori sinap yaitu peningkatan kadar CRF (corticotropin releasing factor) mengaktifkan susunan saraf simpatik (berkeringat hebat) yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi oleh aktivitas sistim saraf parasimpatik (mual, muntah, hipersalivasi).
Pasien berumur 32 tahun, menyingkirkan Menieres disease. Tinnitus (-) dan penurunan pendengaran (-), alergi (-), riwayat hipertensi (-) riwayat konsumsi obat tuberkulosis dan epilepsi (-) menyingkirkan penyebab vertigo yang lain.
2. Pemeriksaan Fisik dan Neurologi Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/60 mmHg. Tekanan darah sistolik rata-rata 100mmHg. Dari hasil Rntgen Cervical AP, didapatkan penyempitan foramen intervertebra cervical kiri. Kedua hal ini menunjukkan peningkatan tekanan darah yang mendadak akibat penyempitan arteri vertebra yang melalui foramen. Hasil lab dan EKG yang normal menyingkirkan hipoglikemia dan aritmia kordis. Auricula dextra et sinistra dalam batas normal menyingkirkan penyebab vertigo oleh otitis media, serumen dan benda asing dalam telinga. Anemia (-) menyingkirkan etiologi hipoksia iskemia otak, dan diplopia (-) menyingkirkan masukan sensorik visual. 15
Kriteria membedakan vertigo perifer atau sentral adalah: Tipe Vertigo perifer Vertigo Sentral Mual dan muntah Berat Sedang Ataksia Jarang Sering Tuli Sering Jarang Gejala neurologis Jarang Sering Kompensasi Cepat Lambat
Pemeriksaan yang dianjurkan adalah: 1. Elektronistagmografi : untuk menentukan adanya nistagmus 2. Audiometri : untuk menilai fungsi pendengaran secara objektif
Penatalaksanaan adalah: a. Terapi non-medikamentosa Bed rest Diet rendah garam: untuk menurunkan tekanan darah Fisioterapi: meringankan pusing berputar
b. Terapi medikamentosa Neurobion Betahistine mesylate: untuk vertigo Flunarizin: sebagai vasodilator perifer dan aktivator serebral Metamizole Na: sebagai analgesik untuk rasa pusingnya Piracetam: Nootropik dan neurotonik Amlodipin: Calcium channel blocker untuk tekanan darah yang meningkat Omeprazole: untuk dispepsia Metoclopramide: untuk keluhan muntahnya
Prognosis ditentukan berdasarkan: Ad vitam : bonam karena tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien baik Ad fungsionam: bonam karena pasien masih dapat melakukan aktivitas harian dengan baik 16
Ad sanationam: bonam karena pasien dapat bersosialisasi dengan baik
17
