UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II STATUS PASIEN 1. Identitas Pasien a. Nama/Kelamin/Umur : Ny.Y/ Perempuan / 38 tahun b. Pekerjaan/pendidikan : Ibu Rumah Tangga / SMA c. Alamat : Jalan Adinegoro No.9 ,Padang 2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga a. Status Perkawinan : Sudah Menikah b. Jumlah Anak : 3 orang c. Status Ekonomi Keluarga : cukup mampu, penghasilan Rp.2.000.000,-/bulan d. KB : Tidak ada e. Kondisi Rumah : - Rumah permanen dengan 3 kamar tidur, luas bangunan 8x5 m2 - Perkarangan cukup luas - Ventilasi dan sirkulasi udara kurang - Listrik ada - Sumber air : PDAM, sumber air minum air galon isi ulang - Jamban ada 1 buah, di dalam rumah - Sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah sementara Kesan : hygiene dan sanitasi kurang baik 19
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur : Ny.Y/ Perempuan / 38 tahun
b. Pekerjaan/pendidikan : Ibu Rumah Tangga / SMA
c. Alamat : Jalan Adinegoro No.9 ,Padang
2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga
a. Status Perkawinan : Sudah Menikah
b. Jumlah Anak : 3 orang
c. Status Ekonomi Keluarga : cukup mampu, penghasilan Rp.2.000.000,-/bulan
d. KB : Tidak ada
e. Kondisi Rumah :
- Rumah permanen dengan 3 kamar tidur, luas bangunan 8x5 m2
- Perkarangan cukup luas
- Ventilasi dan sirkulasi udara kurang
- Listrik ada
- Sumber air : PDAM, sumber air minum air galon isi ulang
- Jamban ada 1 buah, di dalam rumah
- Sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah sementara
Kesan : hygiene dan sanitasi kurang baik
19
f. Kondisi Lingkungan Keluarga
- Pasien tinggal bersama suami, dan tiga orang anaknya.
- Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk.
3. Aspek Psikologis di keluarga
- Hubungan dengan anggota keluarga lainnya baik.
- Faktor stress dalam keluarga tidak ada.
4. Riwayat Penyakit Dahulu / Penyakit Keluarga
Pasien pernah menderita pusing berputar 3 bulan yang lalu, dibawa ke
puskesmas dan mendapatkan 3 macam obat. Pasien lupa nama obat yang
diberikan. Sejak saat itu pasien tidak ada keluhan..
20
Riwayat hipertensi, Diabetes Melitus tidak ada.
Riwayat infeksi pada telinga tidak ada.
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang sama dengan
pasien.
5. Keluhan Utama
Pusing berputar sejak 1 hari yang lalu.
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa dirinya terasa berputar-
putar dan ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar. Pusing terutama
dirasakan pada pagi hari dan bertambah berat jika pasien berjalan atau merubah
posisi kepalanya ke kiri atau pun ke kanan. Pusing terjadi secara tiba-tiba dan
berlangsung singkat ± 1 menit. Keluhan berkurang ketika pasien tiduran dengan
mata tertutup.
Pusing disertai dengan mual dan muntah. Muntah tidak menyemprot, berisi
makanan dan minuman yang dimakan sebelumnya, jumlah ± ¼ gelas.
Telinga berdenging ada sejak 3 hari yang lalu.
Pandangan ganda tidak ada.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pendengaran.
Pasien mengeluhkan sukar untuk tidur sejak sakit.
Penurunan nafsu makan ada sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat trauma pada kepala tidak ada.
Demam sebelumnya tidak ada.
Riwayat pemakaian obat-obatan jangka lama tidak ada.
Riwayat memakai kacamata tidak ada.
Buang air kecil dan buang air besar biasa.
7. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CMC
Nadi : 86x/ menit
21
Nafas : 20x/menit
TD : 110/60 mmHg
Suhu : 36,8 0C
BB : 60 Kg
TB : 165 cm
Indeks Massa Tubuh : 22,03 ( normoweight)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Kulit : Turgor kulit baik
Dada
Paru
Inspeksi : simetris ki=ka
Palpasi : fremitus ki=ka
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi :
Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan : LSD
Atas : RIC II
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N
Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5
2. Tanda rangsangan meningeal :
- Kaku kuduk (-)
22
- Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)
3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :
- muntah proyektil (-)
- sakit kepala progresif (-)
4. Nn Kranialis :
- N I : penciuman baik
- N II : reflek cahaya +/+
- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm/ 3 mm, gerakan bola mata bebas ke
segala arah, nistagmus (-)
- N V : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan
- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris
- N VIII : fungsi pendengaran baik
- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah.
- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
- N XII : lidah : deviasi (-)
Keseimbangan dan Koordinasi :
Tes Romberg (+), Romberg dipertajam (+), pasien jatuh ke samping.
Tandem gait (+)
Tes telunjuk hidung : tidak terganggu
Test supinasi-pronasi : tidak terganggu
Test tumit-lutut : tidak terganggu
5. Motorik : 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
Sensorik
- Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik
- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik