Presentasi Kasus Vertigo (Ari)

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

VERTIGO POSITIONAL BENIGN

Oleh:

Arinanda Kurniawan, S.Ked

04104705178

Pembimbing:

Dr. Zahirwan, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSMH PALEMBANG

2011

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus

Oleh:

Arinanda Kurniawan , S.Ked

04104705178

telah diterima sebagai salah satu syarat kepaniteraan kinik senior periode 11 April – 10 Mei

2011 di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / RSMH Palembang.

Palembang, April 2011

Pembimbing

Dr. Zahirwan, Sp.S

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. Arief Berlian

Umur : 63 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Lesumg Batu, Kec. Rawas Ulu, Musi Rawas

Agama : Islam

MRS tanggal : 14 April 2011

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena mengalami pusing disertai

pandangan berputar.

± Sejak 6 hari SMRS penderita mengalami pusing disertai pandangan berputar

selama ± 30 detik yang bertambah sering dan semakin berat. Penderita merasa

dirinya melayang mengitari ruangan, terutama jika penderita membuka mata dan

mengubah posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri.

Nyeri kepala (-), mual/muntah (+), kejang (-), pandangan gelap (-), kehilangan

kesadaran (-), telinga berdengung (-), kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut

mengot (-), bicara pelo (-).

Penderita berobat ke dokter umum lalu diberi amoxicilin, asam mefenamat,

tetapi keluhan tidak berkurang.

Riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat

trauma kepala disangkal , riwayat sakit telinga disertai keluar cairan tidak ada,

riwayat makan obat antituberkulosis.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran : CM / GCS 15 (E4M6V5) Tinggi Badan : tidak diukur

Gizi : cukup Jantung : murmur (-), gallop (-)

Suhu badan : 36,8ºC Paru-paru : ves (+) N, ronki (-)

Nadi : 84 x/m Hepar : tak teraba

Pernapasan : 22 x/m Lien : tak teraba

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Anggota Gerak : dalam batas normal

Berat Badan : tidak diukur Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi muka : wajar

Perhatian : ada Kontak psikik : ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : brachiocephaly Deformitas : (-)

Ukuran : normocephaly Fraktur : (-)

Simetris : ya Nyeri fraktur : (-)

Hematom : (-) Pembuluh darah : tak ada kelainan

Tumor : (-) Pulsasi : tak ada kelainan

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : (-)

Torticolis : (-) Tumor : (-)

Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tak ada peningkatan

JVP

SYARAF-SYARAF OTAK

N.Olfaktorius Kanan Kiri

Anosmia (-) (-)

Hyposmia (-) (+)

Parosmia (-) (-)

Kakosmia (-) (+)

N.Opticus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

- Anopsia (-) (-)

- Hemianopsia (-) (-)

Fundus Oculi

- Papil edema (-) (-)

- Papil atrofi (-) (-)

- Perdarahan retina (-) (-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia (-) (-)

Celah mata (-) (-)

Ptosis (-) (-)

Sikap bola mata

- Strabismus (-) (-)

- Exopthalmus (-) (-)

- Enopthalmus (-) (-)

- Deviation conjugae (-) (-)

Gerakan bola mata baik ke segala arah baik ke segala arah

Pupil

- Bentuknya bulat bulat

- Besarnya Ø 3mm Ø 3mm

- Isokor/anisokor isokor isokor

- Midriasis/miosis (-) (-)

- Refleks cahaya

- Langsung (+) (+)

- Konsensuil (+) (+)

- Akomodasi (+) (+)

- Argyl Robertson (-) (-)

N. Trigeminus

Motorik Kanan Kiri

- Menggigit tidak ada kelainan

- Trismus tidak ada kelainan

- Refleks kornea tidak ada kelainan

Sensorik

- Dahi tidak ada kelainan

- Pipi tidak ada kelainan

- Dagu tidak ada kelainan

N. Facialis

Motorik Kanan Kiri

- Mengerutkan dahi tidak ada kelainan

- Menutup mata lagopthalmus (-) lagopthalmus (-)

- Menunjukkan gigi tidak ada kelainan

- Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan

- Bentuk muka

- Istirahat tidak ada kelainan

- Berbicara/bersiul tidak ada kelainan

Sensorik

- 2/3 depan lidah tidak ada kelainan

Otonom

- Salivasi tidak ada kelainan

- Lakrimasi tidak ada kelainan

- Chvostek’s sign (-) (-)

N. Statoacusticus

N. Cochlearis Kanan Kiri

- Suara bisikan tidak ada kelainan

- Detik arloji tidak ada kelainan

- Tes Weber tidak ada kelainan

- Tes Rinne tidak ada kelainan

N. Vestibularis

- Nistagmus (+) (+)

- Vertigo (+)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri

Arcus phringeus simetris

Uvula di tengah

Gangguan menelan tidak ada kelainan

Suara serak/sengau tidak ada kelainan

Denyut jantung tidak ada kelainan

Refleks

- Muntah tidak ada kelainan

- Batuk tidak ada kelainan

- Okulokardiak tidak ada kelainan

- Sinus karotikus tidak ada kelainan

Sensorik

- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu simetris

Memutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah tidak ada kelainan

Fasikulasi tidak ada kelainan

Atropi papil (-) (-)

Disartria (-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan cukup cukup

Kekuatan

- Fleksi lengan atas 5 5

- Ekstensi lengan atas 5 5

- Fleksi lengan bawah 5 5

- Ekstensi lengan bawah 5 5

Tonus normal normal

Refleks fisiologis

- Biceps normal normal

- Triceps normal normal

- Radius normal normal

- Ulna normal normal

Refleks patologis

- Hoffman Trommer (-) (-)

- Leri (-) (-)

- Meyer (-) (-)

Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan cukup cukup

Kekuatan

- Fleksi tungkai atas 5 5

- Ekstensi tungkai atas 5 5

- Fleksi tungkai bawah 5 5

- Ekstensi tungkai bawah 5 5

Tonus normal normal

Klonus

- Paha (-) (-)

- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis

- KPR normal normal

- APR normal normal

Refleks patologis

- Babinsky (-) (-)

- Chaddock (-) (-)

- Oppenheim (-) (-)

- Gordon (-) (-)

- Schaeffer (-) (-)

- Rossolimo (-) (-)

- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

- Atas tidak ada kelainan

- Tengah tidak ada kelainan

- Bawah tidak ada kelainan

Refleks cremaster tidak ada kelainan

Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK

GAMBAR : tidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : tidak ada kelainan

Defekasi : tidak ada kelainan

Ereksi : tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)

Lordosis : (-)

Gibbus : (-)

Deformitas : (-)

Tumor : (-)

Meningocele : (-)

Hematoma : (-)

Nyeri ketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk (-)

Kernig (-)

Lasseque (-)

Brudzinsky

- Neck (-)

- Cheek (-)

- Symphisis (-)

- Leg I (-)

- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : (-) Romberg : (+)

Hemiplegic : (-) Dysmetri : (-)

Scissor : (-) - jari-jari : (-)

Propulsion : (-) - tumit-tumit : (-)

Histeric : (-) Rebound phenomen : (-)

Limping : (-) Dysdiadochokinesis : (-)

Steppage : (-) Trunk Ataxia : (-)

Astasia-Abasia : (-) Limb Ataxia : (-)

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-) Dystoni : (-)

Chorea : (-) Myocloni : (-)

Athetosis : (-)

Ballismus : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)

Apraksia : (-)

Agrafia : (-)

Alexia : (-)

Afasia nominal : (-)

LABORATORIUM (tanggal 14 April 2011)

Darah Rutin

Hb : 12,6 g/dl (14-18 g/dl)

Ht : 35 vol% (40-48 vol%)

Eritrosit : 4.380.000/ (4,5-5,5 jt/ )

Leukosit : 5000/ (5000-10000/ )

Trombosit : 230.000// (200.000-500.000/ )

Kimia Klinik

BSS : 129 mg/dl

Kolesterol total : 178 mg/dl (<200 mg/dl)

HDL : 56 mg/dl (>55 mg/dl)

LDL : 79 mg/dl (<130 mg/dl)

Trigliserida : 117 mg/dl (<150 mg/dl)

Asam urat : 3,6 mg/dl (3,5-7,1 mg/dl)

Ureum : 23 mg/dl (15-39 mg/dl)

Kreatinin : 0,9 mg/dl (0,9-1,3 mg/dl)

Natrium : 144 mmol/l (135-155 mmol/l)

Kalium : 3,6 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l)

Kalsium : 2,2 mmol/l

CK-NAK : 60 U/l (80 U/l)

CK-MB : 6 U/l (<16 U/l)

URINE

Warna : tidak diperiksa Sedimen :

Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksa

Protein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksa

Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksa

Urobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksa

Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa

FAECES

Konsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa

Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa

Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksa

Amuba coli/ : tidak diperiksa

Histolitika : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

RINGKASAN

Identifikasi: Tn. Arif Berlian/ laki-laki/ 63 tahun/ alamat Musi Rawas/MRS 14

April 2011

ANAMNESA

Penderita dirawat di Bagian Saraf RSMH karena mengalami pusing disertai

pandangan berputar yang terjadi secara tiba-tiba.

± 6 hari SRMS penderita mulai mengeluh pusing disertai pandangan berputar

selama ± 30 detik, terutama jika penderita membuka mata dan mengubah posisi

kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri.

Nyeri kepala (-), mual/muntah (+), kejang (-), pandangan gelap (-),

kehilangan kesadaran (-), telinga berdengung (-), kelemahan lengan dan tungkai

(-), mulut menyot (-), bicara pelo (-).

Penderita berobat ke dokter umum lalu diberi amoxicilin, asam mefenamat,

tetapi keluhan tidak berkurang.

Riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat

trauma kepala disangkal, riwayat sakit telinga disertai keluar cairan tidak ada,

riwayat makan obat antituberkulosis disangkal.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

Suhu badan : 36,8ºC

Nadi : 84 x/m

Pernapasan : 22 x/m

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Status Neurologis:

Nn. Craniales

N. VIII :

- Nistagmus: (+) Horizontal

- Vertigo : (+)

Fungsi Motorik : Lka Lki Tka Tki

Gerakan cukup cukup cukup cukup

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus N N N N

Klonus - - - -

Refleks fisiologis N N N N

Refleks patologis - - - -

Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan

GRM : (-)

Gerakan abnormal : (-)

Gait dan keseimbangan : Romberg test (+), dysmetri (-)

DISKUSI

A Diagnosis Banding Topik

1. Lesi Sentral, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Onset bertahap dan

berlangsung dalam hari

sampai minggu (permanen)

- Pusing tidak tergantung

perubahan posisi dan gerakan

kepala.

- Serangan ringan

- Nystagmus bisa (-) dan bila

(+) arah vertical atau

multidireksi

- Terdapat gejala gangguan

• batang otak: diplopia,

disartria, disfagia,

disfonia

• serebelum: gangguan

koordinasi, kesulitan

melakukan pergerakan

yang butuh

ketrampilan.

• korteks serebral:

gejala iritatif, gejala

fokal, deficit sensori

dan motorik.

- Onsetnya mendadak dan

berlangsung beberapa detik

sampai beberapa menit.

- Pusing tergantung perubahan

posisi dan gerakan kepala.

- Serangan berat.

- Nystagmus (+) arah horisontal

- Tidak ada gejala gangguan batang

otak, seebelum dan korteks

serebral.

Jadi kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan.

2. Lesi Perifer, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Organ yang terkena bisa:

- gejalanya berlangsung dalam

beberapa detik sampai beberapa

menit dan intermiten serta

tergantung posisi dan gerakan

kepala.

- Gejalanya berlangsung dalam

beberapa beberapa detik serta

diperberat oleh perubahan posisi

dan gerakan kepala.

- Serangan berat.

- Serangan berat

- Selalu disertai nystagmus (+)

arah horisontal.

- Terdapat gejala otonom, seperti

mual, muntah, keringatan.

- Biasanya ada disfungsi

pendengaran.

- Nystagmus (+) horizontal.

- Terdapat mual dan muntah.

- Tidak ada gangguan

pendengaran.

Jadi kemungkinan lesi perifer belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis Topik: Vestibularis

B.Diagnosis Banding Etiologi

Etiologi dan gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

1. Trauma Kepala

- Terdapat riwayat trauma

kepala sebelumnya

- Tidak terdapat riwayat trauma

kepala.

2. Infeksi Telinga Tengah

- Terdapat riwayat keluar

cairan berbau dari telinga

- Terdapat riwayat rasa penuh

dalam telinga.

- Tidak terdapat riwayat keluar cairan

berbau dari telinga.

- Tidak terdapat riwayat rasa penuh

dalam telinga.

3. Idiopatik

- Tidak terdapat riwayat

trauma kepala

- Tidak terdapat riwayat

keluar cairan berbau dari

telinga dan rasa penuh

dalam telinga.

- Terjadi tanpa diketahui

penyebabnya.

- Tidak terdapat riwayat trauma

kepala.

- Tidak terdapat riwayat keluar cairan

berbau dari telinga dan rasa penuh

dalam telinga.

- Terjadi tanpa diketahui

penyebabnya.

Jadi kemungkinan etiologi trauma kepala dan infeksi telinga tengah dapat disingkirkan,

Kemungkinan etiologi idiopatik belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis Etiologi: Idiopatik.

DIAGNOSA

Diagnosa Klinik : Vertigo Positional Benign

Diagnosa Topik : N. Vestibularis

Diagnosa Etiologi : Idiopatik

PENGOBATAN : - Bedrest

- Betahistin masilat 6 mg, 3x1 tab

- Dimenhidrinat 50 mg, 2x1 tab

- Vit B1, B6, B12 3x1 tab

- Ranitidin 2x1 tab

- Clobazam 10 mg, 1x1 tab

- Diet NB

- Konsul THT untuk Polip Nasi Sinistra

PROGNOSA

- quo ad vitam : bonam

Pertimbangan :

- tidak ada kehilangan kesadaran

- quo ad fungtionam : bonam

Pertimbangan :

- datang dengan tanpa penurunan kesadaran

- serangan untuk yang pertama kali