Presentasi Kasus bangsal syaraf

LAPORAN KASUS RUANGAN

I. IDENTITAS PASIENNama

: Sdr. SUmur

: 17 tahunJenis Kelamin

: laki-lakiPekerjaan

: pelajarStatus

: belum menikahAlamat

: L. WungkukNo. Rekam Medik : 736985Tanggal Masuk

: 28 Juni 2012Tanggal Keluar

: 5 Julii 2012 ( bedah sarafDokter yang memeriksa : Dr. Martono Muslam, SpSII. ANAMNESA (AUTO/ ALLOANAMNESA)

Keluhan utama: Penurunan kesadaran, lemas seluruh tubuh

Keluhan tambahan : nyeri kepala seperti diberi beban berat, nyeri perut, mualRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS Gunung Jati (RSGJ) dengan penurunan kesadaran mendadak dan lemas seluruh tubuh sejak malam tanggal 28 Juni 2012. Sebelumnya, 18 hari yang lalu pernah dirawat di RSGJ bagian interna dengan diagnosis susp. tifoid selama 9 hari, hasil Rontgen thorax normal. Kemudian pulang dr RSGJ masih dalam keadaan tubuh lemas (17 Juni 2012). Sebelum dirawat di RS pasien sering mengeluh nyeri kepala seperti diberi beban yang berat, pasien sebelumnya juga pernah berobat ke puskesmas untuk mengobati nyeri kepalanya, namun obat tidak diminum dan langsung dibawa ke RSGJ. Pasien juga mengeluh sakit pada seluruh lapang perutnya. Pasien pernah memiliki riwayat sakit telinga, telinga kiri mengeluarkan cairan kental berwarna kehijauan saat masih kecil, dan terakhir 5 hari yang lalu sebelum masuk RSGJ untuk kedua kalinya. Pasien tidak pernah berobat ke THT untuk mengatasi keluhan sakit telinganya. Riwayat Penyakit Dahulu : Susp. tifoid, OMSK (+)Riwayat Penyakit Keluarga : (-)III. PEMERIKSAAN FISIK

Status IGD :

Keadaan Umum : tampak sakit beratKesadaran : komaVital sign: TD: 120/100 mmHg

N : 70x/menitRR : 16x/menitS : 37,6oC Status Interna :Kepala

: NormocephaleMata

: Kedua konjungtiva tidak anemis, sclera tidak kterikTHT

: Liang telingalapang kanan dan kiri

Sekret AS (-) AD (-)

Hidung deviasi septum (-)

Tinitus (-)

Terdapat perforasi pada telinga kiri Leher

: Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran Tiroid

Trakea tepat berada di tengah

Thorax

: Cor : BJ1 II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis

Status Neurologi

Kesadaran

: GCS E4 V1M1 = 6 Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (+), Brudzinsky I/II (-/-) Kernig (+/+), Lasegue (+/+)

Pemeriksaan N. Kranialis N I ( N. Olfactorius ) : Tidak dilakukan N II ( N. Opticus ): Penurunan tajam penglihatan ( edema papil)

Refleks Cahaya Langsung (+/+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+/+)

Lapang pandang penglihatan normal

Tes buta warna dan fundus okuli tidak dilakukan N III, IV, VI ( N. Occulomotorius, N. Trochlearis,N. Abdusen )Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-)

Pupil bulat, isokor, tepat berada ditengah

Gerakan bola mata kurang baik, nistagmus (+), strabismus (+) N V ( N. Trigeminus )Sensorik

: N. Ophtalmicus( (+)

N. Maxilaris

( (+)

N. Mandibularis ( (+)

Motorik

: Gerakan mengunyah baik

N VII ( N. Fasialis )Mengangkat alis: (+/+)

Membuka mata : (+/+)

Lipatan Nasolabial: (+/+) simetris

(Nasolabial Fold)

N VIII ( N. Vestibulocochlearis ) : Tidak dilakukan

N IX, X ( N.Glossopharingeus, N. Vagus )Posisi uvula berada ditengah, Refleks menelan baik

N XI ( N. Accesorius )Mengangkat bahu (M. Trapezius) : ( / )

Menoleh kanan dan kiri (M. Sternocleidomastoideus): ( / )

N XII ( N. Hipoglossus )Kedudukan lidah simetris dalam keadaan membuka atau dijulurkan

Pemeriksaan Fungsi Motorik

Kekuatan otot: Ekstremitas superior (3/3)

Ekstremitas inferior (4/4)Gerak

: Ekstremitas superior (B/B)

Ekstremitas inferior(B/B)

Tonus

: Ekstremitas superior (N/N)

Ekstremitas inferior(TN/TN) (adanya rigiditasPemeriksaan Fungsi SensorikRaba

: Ekstremitas superior(+/+)

Ekstremitas inferior(+/+)Nyeri

: Ekstremitas superior(+/+)

Ekstremitas inferior(+/+)Reflek Fisiologis BPR (/)

KPR (/)TPR (/)

APR (/) Reflek Patologis Hoffman: (-/-)Tromner: (-/-)Babinski: (+/+)Chaddock: (+/+)Fungsi SSO BAB : (-) 3 hari, BAK (+) ngompol, Keringat (+)Fungsi Luhur Mengingat, Membaca, Berhitung : sulit dinilai Laboratorium (Tanggal 28 Juni 2012)

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu: 135 mmHg (