FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROV. JABAR NOMOR REKAM MEDIS : xxxxxxx Nama Pasien : Ibu Ati Nama dokter yang merawat : dr. Susi Wijayanti Sp.KJ Masuk RS pada tanggal : 14 Mei 2014 Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dibawa Keluarga Riwayat Perawatan : Rawat jalan di RSJ Prov Jabar tahun 2008 Nama : Ameer Ridhwan Bin Osman Tanda Tangan NIM : 11 2013 051
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROV. JABAR
NOMOR REKAM MEDIS : xxxxxxx
Nama Pasien : Ibu Ati
Nama dokter yang merawat : dr. Susi Wijayanti Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 14 Mei 2014
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dibawa Keluarga
Riwayat Perawatan : Rawat jalan di RSJ Prov Jabar tahun 2008
Rawat jalan di RSJ Prov Jabar tahun 2011-2013
Rawat inap di RSJ Prov Jabar tahun 2013
Nama : Ameer Ridhwan Bin Osman Tanda Tangan
NIM : 11 2013 051
Dr. Pembimbing : dr. Hj Meutia Laksminigrum Sp.KJ
I. IDENTITAS PASIEN :
Nama (inisal) : Ibu A
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 1Mei 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu rumahtangga, pernah menjadi pembantu
Status perkawinan : Bercerai
Alamat : Kampung Sempih, Taman Jaya, Bandung
II. RIWAYAT PSIKATRIK
Autoanamnesis di ruang Gelatik tanggal 15 Mei 2014, Jam 08.30 WIB
Alloanamnesis di ruang IGD tanggal 14 Mei 2014, Jam 19.00 WIB
Alloanamnesis via telefon, tanggal 16 Mei 2014, Jam 16.00 WIB
A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengamuk ( aggresivitas motorik ) dan mudah tersinggung ( irritable )
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pada tahun 2011, pasien berobat ke RSJ Cimahi selepas karena pasien kelihatan parah 5
bulan SMRS. Pasien mula bicara kasar pada anggota keluarganya dan tetangga
( aggresivitas verbal ), kurang tidur ( insomnia ) dan banyak bicara sendiri ( pikiran
autistic ). Pasien juga mula BAB dan BAK sesuka hati di mana saja. Pasien juga menjadi
mudah tersinggung ( irritable ), marah, merusak alatan rumah tangga ( aggresivitas
motorik ) dan menjadi curiga terhadap suaminya. Pasien juga pernah menyatakan
keinginannya untuk bunuh diri ( suicidal idea ) namun tidak dilaporkan sebarang usaha
dari pasien untuk membunuh diri oleh keluarga. Pasien kemudian dirawat dan sering
kontrol ke RSJ Cimahi untuk mengambil obat. Kontrol terakhir pasien adalah pada
tanggal 10 April 2013, dan sesudah itu, keluarga pasien tidak lagi membawa pasien untuk
kontrol ke RS karena menyangka kondisi pasien sudah pulih karena pasien sudah tidak
sering marah walaupun masih sering sendirian di dalam kamar ( disosial ).
3 bulan SMRS, pasien mula mengamuk dengan merusak alatan rumah tangga di rumah
( aggresivitas motorik ). Pasien menjadi begitu sewaktu keluarga sedang mengadakan
majelis kesyukuran di rumahnya. Pasien menjadi marah-marah sewaktu melihat ramai
orang yang datang ke rumahnya untuk kesyukuran (fobia social). Sebelumnya, pasien
sering bersendirian di rumah dan sering bicara dan tertawa sendiri di kamarnya ( pikiran
autistic ). Keluarga pasien tidak membenarkan pasien untuk keluar dari rumah karena
sifat pasien yang mudah tersinggung dan sering marah-marah ( irritable ).
2 minggu SMRS, kondisi emosi pasien semakin memburuk. Pasien memukul orang
tuanya karena ditegur karena memecahkan jendela ( aggresivitas motorik ). Pasien
menyangkal bahwa dia memecahkan jendela dan mendakwa dia hanya bermain
mengetuk-ngetuk jendela dan jendela yang dimaksudkan tidak pecah sama sekali
( denial ).
Pasien tetap di kamarnya, dan apabila pasien keluar dari kamarnya, pasien cuma mundar-
mandir di dalam rumah tanpa tujuan yang jelas. Sesudah pasien mundar-mandir di dalam
rumah, pasien akan masuk ke kamarnya dan berbicara serta tertawa sendiri di kamarnya.
Pasien dilaporkan masih dapat melakukan rutinitas normal seperti makan, mandi dan
solat.
2 hari SMRS, pasien melihat suami dan adiknya dalam keadaan telanjang pada waktu
malam ketika suaminya baru pulang dari bekerja ( halusinasi visual ). Pasien mendakwa
suaminya berselingkuh dengan adiknya dan mendakwa ‘teman-teman curhatnya’
berbicara kepadanya mengiyakan bahwa suaminya berselingkuh bersama adiknya
( halusinasi dengar). Pasien melihat suami dan adiknya dalam keadaan telanjang
sebanyak 2 kali, 2 hari berturut-turut ( halusinasi visual ). Pasien juga mendakwa ada
orang yang ingin menyakitinya dan dia diguna-guna dan ada suara supaya dia berhati-hati
karena ada yang ingin menyakitinya.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikatrik
Pada tahun 2008, pasien pernah berobat di RSJ Cimahi dengan diagnosa depresi. 3
bulan SMRS, pasien menjadi seorang yang tidak mahu bicara ( mutism ), sering
mengelamun ( autistic ) dan curiga bahwa ada orang yang ingin menyakitinya
( paranoid ). Pasien juga pernah memukul anggota keluarganya ( aggresivitas motorik
) dan juga melupakan anaknya. Faktor pencetus depresi pasien adalah pasien ingin
melakukan akikah kambing untuk anak keduanya yang baru lahir namun tidak
diizinkan suaminya karena tidak punya biaya. Pasien hanya diberikan obat depresi
dan tidak rawat inap. Pasien dinyatakan sembuh oleh keluarga pasien dan tidak
kontrol lagi.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik yang dilaporkan pasien mahupun keluarga pasien.
Riwayat trauma, operasi atau kejang disangkal oleh pasien dan keluarga pasien.
Pasien juga tidak pernah menderita sakit seperti asma, diabetis mellitus, sebarang
penyakit neurologis. Pasien juga dilaporkan tidak mempunyai sebarang kelainan
congenital.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah menggunakan sebarang zat psikoaktif. Riwayat penggunaan
alcohol dan merokok juga disangkal oleh pasien dan keluarga pasien.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien lahir secara normal di bidan dan tidak ada sebarang komplikasi prenatal pada saat
di dalam kandungan. Sebarang keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan disangkal
2008 2011 2013 20142012
baik oleh pasien mahupun keluarganya. Pada waktu kecil juga, pasien tidak pernah
mengalami sebarang gangguan medik yang mencacatkan pertumbuhan dan
perkembangan pasien.
2. Riwayat perkembangan keperibadian
a. Masa kanak-kanak
Pasien berperilaku sama seperti anak-anak lainnya. Pada waktu SD, pasien
mengaku mempunyai ramai teman dan suka bermain bersama teman-temannya di
sekolah.
b. Masa remaja
Pasien mempunyai banyak teman selesai SD. Pasien mengaku sering bertemu
teman-temannya di tempat mengaji dan bergaul dengan anak-anak tetangga
lainnya.
c. Masa dewasa
Sebelum berkahwin, pasien adalah seorang yang senang bergaul dan disenangi
oleh tetangganya. Namun, setelah bernikah, pasien mula sering berasa khawatir
terhadap masa depannya karena menganggap tanggungjawab sebagai seorang istri
adalah berat dan mula menjadi lebih pendiam berbanding sebelum bernikah.
Pasien mula menjadi pendiam, mudah marah setelah mendapat anak kedua.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya mendapat pendidikan sampai selesai SD. Pasien mengaku tidak
melanjutkan pelajaran karena mahu membantu keluarganya untuk menyara adik-
adiknya. Pasien juga mengaku pernah belajar di pesantren selama setahun mendalami
ilmu-ilmu agama.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah menjadi pembantu rumah tangga selama kurang lebih 2 tahun sebelum
mendapat anak kedua. Pasien dan keluarga pasien tidak dapat menyatakan seccara
pasti tahun di mana pasien bekerja sebagai pembantu dan berapa lama karena pasien
bekerja berpidah-pindah majikan. Setelah kelahiran anak kedua, pasien hanya
menjadi ibu rumah tangga.
5. Kehidupan beragama
Pasien adalah seorang yang taat pada agama karena latar belakang ibunya yang
pernah belajar di pesantren. Pasien menunaikan solat lima waktu setiap hari dan suka
berdoa untuk mengatasi emosi marahnya.
6. Kehidupan sosial dan perkahwinan
Pasien pernah menikah sebanyak dua kali. Pada pernikahan pertama ( sekitar 1999),
pasien tidak mendapat anak dan diceraikan suaminya. Faktor penceraian pernikahan
pertama tidak dinyatakan oleh keluarga dan diri pasien. Pada perkahwinan kedua
( tahun 2002 ), pasien mendapat dua orang anak, yang sekarang berusia 10 dan 5
tahun. Pasien diceraikan oleh suami kedua pada tahun 2010 karena gejala-gejala yang
timbul pada pasien setelah mendapat anak kedua. Pasien memberitahu sebab
penceraian adalah karena merasa tidak cocok dan suaminya bukan jodohnya yang
sebenar. Pasien sebelum sakit adalah seorang yang senang bergaul dan sering
mengikuti acara keramaian dan senang bersosial sesama tetangga dan teman-
temannya yang lain.
E. RIWAYAT KELUARGA
Penjelasan :
Pasien
Pasien sudah bernikah 2 kali dan juga bercerai 2 kali. Dengan suami kedua, pasien
mendapat dua orang anak.
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien mengaku anak-anaknya juga tinggal
bersamanya di rumah orang tuanya namun kenyataan pasien disangkal oleh keluarganya
karena anak-anak pasien dijaga dan tinggal bersama adik pasien setelah pasien
menunjukkan gejala jiwa pada tahun 2011, dan hanya dibawa menemui pasien cuma
beberapa kali dalam seminggu. Pasien dijaga orang tuanya dan tidak dibenarkan keluar
rumah sejak gangguan jiwanya menjadi parah pada tahun 2011 oleh orang tua pasien
karena khawatir pasien akan menyakiti tetangga-tetangganya, namun menurut pasien dia
sering bersosial bersama tetangganya dan teman-temannya yang lain. Pasien juga
kadang-kadang menemui bekas suaminya karena bekas suaminya sering datang
menjenguknya di rumah. Pasien sering berbicara dan tertawa sendiri dan mundar-mandir
di dalam rumah tanpa tujuan yang jelas.
G. STATUS MENTAL
Alloanamnesi pada tanggal 15 Mei 2014, Jam 0830, Ruang Gelatik
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien tampak sesuai usianya, berambut hitam, berkulit sawo matang dan
menjaga kebersihannya. Rambut pasien tersisir dan terikat. Pasien terlihat tenang
pada awal pembicaraannya, namun kadang-kadang berubah gelisah di tengah-
tengah pembicaraan. Suara pasien berubah-rubah dari tenang, kadang-kadang
sedih dan kadang-kadang tegang. Pasien memakai seragam hijau RSJ Provinsi
Jawa Barat, dan pakaian pasien rapi dan dipakai secara benar.
2. Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologis : Compos mentis
Kesadaran psikiatrik : Tampak Tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang, merasa senang ketika dikeluarkan
dari kamarnya.
Selama wawancara : Pasien duduk tenang, menyambut baik salam yang
diberikan oleh pemeriksa, kontak pasien baik namun
kadang-kadang dialihkan apabila membicarakan tentang
topik yang sedih, bibir pasien kelihatan gementar dan
pasien sering bermain dengan rambutnya dengan mengikat
kemudian melepas kemudian mengikat kembali rambutnya.
Pasien beberapa kali menghalang pemeriksa dari menulis
beberapa topik yang dibicarakan. Nada pasien sering
berubah-ubah, dan pasien sering mengubah topik
pembicaraan ( flight of ideas).
Sesudah wawancara : Pasien tampak sedih sewaktu dihantar kembali ke kamar.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien baik dan kooperatif, rapport adekuat.
5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara : Jelas, kadang-kadang sukar dimengerti, kata-kata baik.
b. Gangguan Berbicara : Lancar dan tidak ada gangguan.
1. Menjelaskan keadaan pasien dan bagaimana kondisinya bisa disembuhkan
2. Mendorong untuk melakukan aktivitas rehabilitasi di rumah sakit
3. Menasihati pasien agar makan obat teratur
4. Memberitahu kepada pasien yang dia bisa berkongsi masalah-masalah yang ada
dalam pikirannya kepada petugas kesehatan.
Sosioterapi:
1. Menasihati pasien agar lebih bergaul dengan orang lain
2. Mengikutsertakan pasien dalam aktivitas sosial yang ada di rumah sakit.
Terapi Keluarga:
1. Memberitahu kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien, dan bagaimana
keluarga bisa ikut membantu dalam memulihkan pasien
2. Menyarankan keluarga untuk selalu mengunjungi pasien agar mempermudah
proses penyembuhan.
LAMPIRAN
Follow up tanggal 18 Mei 2014, 0830 WIB
Penampilan : Tidak rapi, rambut tidak terurus, pasien kelihatan gembira
Kesadaran : CM
Pembicaraan : Biasa, spontanitas
Mood : Euforia
Arus cepat dan stabil, dalam
Ekspresi wajar
Persepsi : Halusinasi auditorik ( mendengar banyak suara ajak ngobrol )
Halusinasi visual ( lihat ular besar )
Pikiran : Arus fikir flight of ideas, coherent, relevan
Isi pikir : Waham kebesaran ( mempunyai pacar 20 )
Waham cemburu ( curiga suaminya selingkuh )
Waham curiga ( merasa diguna-guna )
Cuplikan wawancara 15 Mei 2014, Jam 08.30
P : Selamat siang ibu ati, saya dokter muda, dokter Ameer, mau ngobrol sama ibu, bisa?
A : Selamat siang pak dokter, ya boleh, kita ngobrolnya di luar aja yah?
Pasien dibawa di meja wawancara di ruang tengah gelatik.
P : Sudah makan siang bu?
A : Sudah dok, tadi makan nasi sama ikan ( ibu mula bermain dengan rambutnya )
P : Ok, jadi yang dirasakan ibu hari ini apa?
A : Hari ini ya dok? Ya deg degan dok
P : Kenapa begitu?
A : Ga tau, deg degan aja, saya kangen juga sama anak saya dok. ( Muka menjadi sedih )
P : Oh, anak-anaknya ada di mana?
A : Di rumah dok, mau pulang saya dok.
P : Ya, jadi ibu tahu sekarang ibu lagi di mana?
A : Oh ya, di rumah sakit dok
P : Rumah sakit apa bu?
A : Rumah sakit hassan sadikin dok
P : Kalau di bandung, ada rumah sakit apa aja bu?
A : Yang saya tahu, kalau di bandung, hanya ada rumah sakit hasan sadikin aja pak dokter. Anak-anak saya kira-kira datang da doc hari ini?
P : Jadi ibu tahu kenapa ibu dibawa di sini?
A : Ga tahu, kemarin saya dibawa adik saya ke sini.
P : Jadi ibu tidak merasakan sakit apa-apa?
A : Oh ya, saya sakit dokter. Katanya kemarin kurang darah. Saya juga muntah paku, diguna-guna orang dok.Kenapa ya kalau orang baik pasti ada yang iri? ( Nada menjadi tegang )
P :Diguna-guna sama siapa bu?
A : Ada, saya kurang tahu, tapi ada dari dulu teman-teman saya sering bilang begitu…
P : Teman-teman yang mana ibu? Namanya siapa?
A tidak menjawab sambil melihat bawah.
P : Ibu punya berapa orang adik?
A : Oh, siti rohmah kakak saya, kadang-kadang saya berantam sama dia..
P : Berantem karena apa bu?
A : Ya, dia katanya mau nikah sama orang arab saudi, tapi saya tau cowoknya bukan dari saudi
P : Jadi selain siti rohmah, ibu punya adik ga?
A : Oh, saya yang paling kecil, yang pertama itu siti rohmah, yang kedua opie
P : Jadi ibu yang paling kecil?
A : Iya, tapi kadang-kadang kepala saya sakit banyak mikir dok
P : Mikirin apa bu?
A : Mikirin pacar saya, pacar saya 20 orang dok. Dok, jangan ditulis dok, nanti ketahuan ama orang lain.
P : 20 orang bu, jadi ibu belum bernikah?
A : Sudah tapi sekarang sudah cerai, yang pertama namanya Aman, yang kedua namanya Mus
P : Cerainya karena apa bu?
A : Ya mungkin sudah ga cocok, bukan jodoh saya kali. Saya juga kangen ama anak saya. Mau menyusui
P : Oh, berapa orang anaknya bu?
A : 2 orang, satu sudah sekolah, juara satu dia waktu ujian. Satu lagi masih menyusui.
P : Anak-anaknya tinggal sama ibu ya?
A : Ga, dijagai oleh ibu saya. Saya tinggal sama ak Mus. Tapi kemarin waktu malam, ak Mus pulang udah malam, ga tahu dia dari mana. Terus saya keluar kamar, saya lihat dia selingkuh sama adik saya.
P : Ibu lihat dia selingkuh?
A : Iya, langsung saya tampar suami saya.
P : Tapi kan ibu bilang sudah bercerai?
A : Iya, dia selingkuh, teman saya juga ngomong gitu. Jangan ditulis dok!
P : Teman yang mana bu?
A : Ada malam itu, waktu lihat suami saya selingkuh, saya langsung ketemu teman saya di kamar
P : Belum tidur temannya tu?
A : Ga tau saya
P : Ibu di sini baik-baik aja ya, ga ada yang gangguin?
A : Ya di sini ga ada, kalau di rumah itu, waktu siang, saya lihat ada hantu
P : Hantu di mana
A : Di sawah, ada pocong, ada ular besar
P : Jadi di sini ga ada?
A : Ga, adem-adem aja.
P : Kalau suara-suara berbisik ada bu
A : Oh ga ada, tapi kadang sebelum tidur, kadang saya ngobrol-ngobrol dulu sama teman saya di kamar. Tapi semalam ga datang ke sini dia. Cuma nyetel radio aja saya
P : Temannya rupanya gimana?
A : Saya ga lihat, cuma dengar-dengar aja dia bilang apa
A : Oh ya dok, semalam kakak saya si Opie nelpon saya nanya kabar. Ibu juga nelpon.
P : Oh, ibu ada telepon di sini?
A : Ada saya taruh di bawah bantal, tapi hari ini hilang, ada yang ngambil.
P : Oh, ibu di rumah hubungannya baik ga sama orang tua?
A : Baik dok
P : Tinggalnya sama orang tua?
A : Iya, saya sama anak saya tinggal dengan orang tua. Tapi adik saya tu katanya mahu ke saudi jadi pembantu di sana. Sudah ga mau tinggal dengan orang tua. Saya bilang kalau mau pergi, pergi aja, tapi jangan lupa pulang. Saya kan pernah juga ke arab saudi jadi pembantu
P : Jadi adiknya tinggal di mana sekarang?
A : Ada, rumahnya kira-kira beda 6 rumah dari rumah ibu. Lantainya merah, yang punya banyak bunga-bunga itu. Jadi sekarang sudah tidak kerja, saya di rumah nonton tv aja, sudah lama ga main ke rumah dia. Kalau dulu, waktu jadi pembantu saya sering main ke rumahnya.
P : Jadi ibu pernah bekerja sebagai pembantu?
A : Pernah doc. Di pabrik sepatu, sama tetangga juga. Gajinya tinggi. Saya rumah punya 2, mobil satu.
P : Enak ya
A : Ya, tapi kemarin saya dimarahin orang tua saya karena dibilang mecahin jendela. Saya cuma main-main di jendela, ga mecahin apa-apa kok.
P : Selesai dimarahin, ibu ngapain
A : (Tidak ada jawaban dan wajahnya menjadi tegang )
P : Ibu orangnya mudah tersinggung ya?
A : Ya, mudah sekali. Kalau udah marah itu, saya lempar aja barang di rumah.
P : Kenapa begitu bu?
A : Tidak ada jawaban dan melihat ke bawah
P : Ya, saya rasa sudah cukup untuk hari ini ya bu, nanti besok saya datang lagi ya