FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU
KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
Nama: Adhi Pasha Ditama Tanda TanganNim: 11 2012 034
..............................IDENTITAS PASIENNama lengkap: An.A
Tanggal lahir: 16 mei 2012Umur: 1 tahun 2 bulanJenis kelamin:
Laki-lakiAlamat: CijerahAgama: Islam Suku Bangsa: SundaTanggal
masuk RS: 5 Agustus 2013
IDENTITAS ORANG TUAAyah: Tn.CIbu: Ny.AUmur: 27 tahun Umur: 24
tahunPekerjaan: Karyawan swasta Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung ANAMNESISDiambil dari:
Alloanamnesis ( Ibu OS) 14 april 2013 jam: 08.00 WIBKeluhan Utama:
MencretKeluhan Tambahan: muntah, panas badan.
Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang dengan keluhan mencret
sejak 2 hari SMRS, mencret sebanyak 5 kali/hari. Tiap kali mencret
sebanyak gelas aqua, bab cair berwarna kuning, lendir (+) darah
(-). Keluhan disertai dengan muntah, muntah tiap diberi makan dan
susu. Keluhan mencret juga disertai dengan panas badan yang tidak
begitu tinggi, siang sama dengan malam. Keluhan tidak disertai
dengan sesak, batuk, pilek, kejang, atau penurunan kesadaran. Os
tampak rewel, dan masih mau minum air putih. BAK tidak ada
keluhan.Karena keluhannya os dibawa ke RS Rajawali. Os di asuh oleh
ibunya sendiri, dan diberi susu formula dan makan nasi dan lauk
pauk.Tidak ada riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga atau
lingkungan sekitar.Riwayat Penyakit Dahulu: tidak adaRiwayat
Penyakit Keluarga: tidak adaRiwayat Prenatal/ Persalinan/
Postnatal:Pemeriksaan antenatal di puskesmas. Penyakit selama
kehamilan tidak ada. Di dalam kandungan selama 39 minggu (cukup
bulan). Lahir di puskesmas, ditolong oleh bidan, partus spontan
pervaginam. Berat badan lahir 3,1 kg, dengan panjang badan lahir 50
cm, langsung menangis saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak
kejang, kelainan bawaan tidak ada. Pemeriksaan post natal di bidan.
Keadaan anak waktu lahir dalam keadaan baik.Riwayat Imunisasi :(+)
BCG, pada umur 0 bulan(+) DPT 3 kali, pada umur 2,3,4 bulan(+)
Polio 3 kali, pada umur 2,3,4 bulan(+) Hep B pada umur 0,1, 6
bulan(+) Campak, pada umur 9 bulan.
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) : Social
smile:umur 1 bulanTengkurap:umur 4 bulanPertumbuhan gigi I:umur 10
bulanDuduk: umur 6 bulanBerdiri: umur 12 bulanBerbicara: umur 12
bulan
PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis: Keadaan umum : tampak sakit
sedangKesadaran: compos mentisTanda-tanda vital: Suhu : 37,2 0 CRR
: 38x/menitNadi : 110x/menitData Antropometri :BB : 9 kgPB : 72
cmBB/U: -3 sd -2PB/U: -2BB/PB: -3 sd -2Kesan: Malnutrisi sedang
Pemeriksaan Sistematis:Kepala : Normocepahali, ubun-ubun tidak
cekung, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata:
Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor, kelopak
mata cekung +/+, air mata +/+.Telinga : Normotia, liang telinga
lapang, nyeri (-).Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-),
pernapasan cuping hidung (-).Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring
hiperemis (-).Leher : Tidak teraba pembesaran KGB.Thorax :
Paru-paru : Bentuk dan gerak simetris, Suara nafas vesikuler,
ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ 1 dan BJ 2 Reguler, Murmur ,
gallop Abdomen: supel, datar, lembut, bising usus (+) Normal Hepar
Lien tidak teraba Turgor kembali agak lambatExtremitasKekuatan : +5
+5 +5 +5 Edema : _ _ Cyanosis : - - _ _ - -PEMERIKSAAN
LABORATORIUMHasil Laboratorium tanggal 5 Agustus 2013Hb: 12,1
g/dLLeukosit: 11.600 /mm3Trombosit: 253.000 /mm3Ht: 37 %
RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :
Os laki-laki 13 bulan datang dengan keluhan 2 hari SMRS mencret
sebanyak 5 kali/hari. Tiap mencret sebanyak gelas aqua, bab cair
berwarna kuning disertai lendir tanpa darah. Keluhan disertai
dengan muntah tiap diberi makan dan susu, panas badan yang tidak
begitu tinggi. Os di beri susu formula dan makan nasi. Pada
pemeriksaan didapatkan Keadaan umum: tampak sakit sedang,
Kesadaran: compos mentis, Tanda-tanda vital: Suhu: 37,2 0 C, RR :
38x/menit, nadi :110x/menit. Pada kelopak mata cekung +/+, dan pada
abdomen didapatkan turgor kulit kembali agak lambat. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb : 12,1; Leukosit : 11.600;
Trombosit : 253.000; Ht: 37.
DIAGNOSIS KERJAGastroenteritis Akut dengan dehidrasi
ringan-sedangDIAGNOSIS BANDINGAmoebiasisDemam parathyfoidANJURAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan faeces Pemeriksaan elektrolit
PENATALAKSANAAN Infus RL 1000cc/hari Domperidone 1x cth Zinc
10mg/5ml 1x1 cth Parasetamol 3x cth (bila panas) Probiotik 1x1
sachetPrognosisAd vitam: bonamAd functionam: bonamAd sanationam:
bonam
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU
KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
Nama: Adhi Pasha Ditama Tanda TanganNim: 11 2012 034
..............................IDENTITAS PASIENNama lengkap: An. Q
Tanggal lahir: 4 Februari 2005Umur: 8 tahunJenis kelamin:
PerempuanAlamat: cibabatAgama: Islam Suku Bangsa: SundaTanggal
masuk RS: 25 juli 2013
IDENTITAS ORANG TUAAyah: Tn.KIbu: Ny.SUmur: 33 tahun Umur: 30
tahunPekerjaan: Karyawan pabrik Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Hubungan dengan orang tua: Anak kandungANAMNESISDiambil dari:
Autoanamnesis dan Alloanamnesis ( Ibu OS) 25 juli 2013 jam: 08.00
WIBKeluhan Utama: panas badan Keluhan Tambahan: nyeri ulu hati,
mual, badan terasa pegal.
Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang dengan keluhan panas sejak
5 hari SMRS. Panas badan mendadak tinggi, siang sama dengan malam.
Keluhan disertai dengan mual, nyeri ulu hati, dan badan terasa
pegal. Tidak ada batuk pilek, muntah, sesak, kejang, mimisan,
bintik-bintik merah pada kulit, perdarahan gusi atau tempat lain,
dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan.Os sudah
berobat ke dokter dan diberi obat penurun panas dan antibiotic.
Panas turun setelah minum obat, tetapi setelah beberapa jam panas
naik lagi. Karena tidak ada perubahan, Os dibawa ke RS Rajawali.Os
baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat anggota keluarga dan
lingkungan disekitar Os yang mengalami sakit demam berdarah tidak
ada.Riwayat Penyakit Dahulu: tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga:
tidak adaRiwayat Prenatal/ Persalinan/ Postnatal:Pemeriksaan
antenatal di bidan. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di dalam
kandungan selama 40 minggu (cukup bulan). Lahir di bidan, ditolong
oleh bidan, jenis partus spontan. Berat badan lahir 3 kg, dengan
panjang badan lahir 50 cm, langsung menangis saat lahir, tidak
pucat, tidak kuning, tidak kejang, kelainan bawaan tidak ada.
Pemeriksaan pos natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam
keadaan baik. Riwayat Imunisasi :(+) BCG, pada umur 0 bulan(+) DPT
5 kali, pada umur 2,3,4, 24 bulan, 5 tahun(+) Polio 5 kali, pada
umur 2,3,4, 24 bulan, 5 tahun(+) Hep B pada umur 0,1, 6 bulan(+)
Campak, pada umur 9, 18 bulan.
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) : Tengkurap:umur
4 bulanPertumbuhan gigi I:umur 12 bulanDuduk: umur 6 bulanBerdiri:
umur 12 bulanBerbicara: umur 10 bulanPEMERIKSAAN FISIKStatus
Generalis: Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran: compos
mentisTanda-tanda vital: TD : 100/60 mmHgSuhu: 37,5 0 CRR :
28x/menitnadi :120x/menitData Antropometri :BB : 19 kgTB : 70
cmLingkar kepala : 47 cmLingkar dada: 55 cmLingkar lengan atas :
14cm
Pemeriksaan Sistematis:Kepala : Normocepahali, rambut hitam,
distribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata: Conjungtiva anemis
-/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor.Telinga : Normotia, liang
telinga lapang, nyeri (-).Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-),
epistaksis (-)Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring hiperemis
(-).Lidah : coated tongue (-)Leher : Tidak teraba pembesaran
KGB.Thorax : Paru-paru : Bentuk dan gerak simetris, Suara nafas
vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ 1 dan BJ 2 Reguler,
Murmur , gallop Abdomen: supel, datar, lembut, bising usus (+)
Normal Hepar teraba 1 jari dibawah arkus costaeLien tidak teraba
Nyeri tekan epigastrium (+)ExtremitasKekuatan : +5 +5 +5 +5 Edema :
_ _ Cyanosis : - - _ _ - -PEMERIKSAAN LABORATORIUMHasil
Laboratorium tanggal 25 juli 2013Hb: 13,1Leukosit: 8.000Trombosit:
120.000Ht: 40
RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :Os perempuan 8 tahun
datang dengan keluhan panas 5 hari SMRS, panas mendadak tinggi,
siang sama dengan malam. Keluhan disertai dengan mual, nyeri ulu
hati dan badan terasa pegal. tidak ada mimisan, gusi berdarah, dan
penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat
keluarga anggota kelaurga dan lingkungan sekitar Os yang sakit
demam berdarah tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan
umum : tampak sakit sedang. Kesadaran: compos mentis, Tanda-tanda
vital: TD : 100/60 mmHg, Suhu: 37,5 0 C, RR : 28x/menit. nadi
:120x/menit. Data Antropometri :BB : 19 kg, TB : 70 cm. Coated
tongue (-) rumplee leed (-) nyeri tekan epigastrium (+). Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb: 13,1; Leukosit: 8.000 ;
Trombosit: 120.000; Ht : 40.
DIAGNOSIS KERJADemam DengueDIAGNOSIS BANDINGDemam
tifoidMalariaANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin
Dengue blot IgG dan IgM widalPENATALAKSANAAN Bed rest Infus RL
1500cc/hari Parasetamol 3x2 cth (bila panas) Ranitidin 2x amp
Psidii 1x1 cthPrognosisAd vitam: bonamAd functionam: bonamAd
sanationam: bonam
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU
KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
Nama: Adhi Pasha Ditama Tanda TanganNim: 11 2012 034
..............................IDENTITAS PASIENNama lengkap: An. A
Tanggal lahir: 13 februari 2009Umur: 4tahun 2bulanJenis kelamin:
Laki-laki Tanggal masuk RS: 8 juli 2013
1. ANAMNESISDiambil dari: Autoanamnesis dan Alloanamnesis ( Ibu
OS) 8 juli 2013. Keluhan Utama: Panas badanKeluhan Tambahan: muntah
1 kali, badan pegal-pegalRiwayat Penyakit Sekarang:Os datang dengan
keluhan panas badan sejak 7 hari SMRS. Panas badan yang dirasakan
naik turun terutama pada malam hari, keluhan disertai dengan muntah
1 kali berupa sisa makanan sebanyak 1/4 gelas, keluhan juga
disertai dengan batuk tetapi jarang, badan juga terasa pegal-pegal.
Keluhan tidak disertai dengan pilek, sesak, kejang, mimisan,
bintik-bintik merah pada kulit, perdarahan gusi atau tempat lain,
dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan.Karena
keluhannya Os dibawa berobat ke dokter umum, namun karena tidak ada
perbaikan sehingga Os dibawa ke RS Rajawali.Os baru pertama kali
sakit seperti ini. Riwayat anggota keluarga dan lingkungan
disekitar Os yang mengalami sakit demam berdarah tidak ada.Riwayat
imunisasiImunisasi lengkap, tetapi ibu Os lupa usia pemberian
imunisasinya.Riwayat persalinanAnak kedua, lahir cukup bulan, lahir
spontan pervaginam, ditolong oleh bidan dengan berat lahir
3000gram, dan panjang badan 49cm.Pemeriksaan FisikKeadaan umum:
Tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital : TD
: 90/70 mmHg N : 100x/menit Suhu: 38oC RR :
26x/menitAntropometri:BB: 14kgTB: 101cmBB/U: -2 sd 0TB/U: -1 sd
0BB/TB: -2 sd -1Kesan : malnutrisi ringan
Kepala : NormocephaliMata : konjungtiva anemis -/-, skera
ikterik -/-, pupil isokor THT: faring hiperemis (-), T1-T1 tenang,
lidah kotor (+)Leher: KGB tidak terabaThoraks: bentuk dan gerak
simetris Retraksi interkostal -/- SN vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-Bunyi jantung murni reguler, gallop -, murmur Abdomen:
supel, datar, bising usus (+) Normal, nyeri epigastrium (+), hepar
dan lien tidak teraba.Ekstremitas: akral hangat, Capillary Refill
time