BAB I STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. SK Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 15 tahun Agama : Islam Suku : Sunda Pendidikan Terakhir : SMP kelas 3 tidak tamat Status Pernikahan : Belum Menikah Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Langensari - Banjar Tanggal Masuk RS : 27Oktober 2014 II. RIWAYAT PERAWATAN a. Rawat Jalan : Belum pernah b. Rawat Inap :Belum Pernah III. RIWAYAT PSIKIATRI ALLOANAMNESIS Tanggal : 27 Oktober 2014 Nama : Tn. Mujiman Hubungan dengan pasien : Bapak kandung, akrab, dapat dipercaya 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. SK
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 15 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : SMP kelas 3 tidak tamat
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Langensari - Banjar
Tanggal Masuk RS : 27Oktober 2014
II. RIWAYAT PERAWATAN
a. Rawat Jalan : Belum pernah
b. Rawat Inap :Belum Pernah
III. RIWAYAT PSIKIATRI
ALLOANAMNESIS
Tanggal : 27 Oktober 2014
Nama : Tn. Mujiman
Hubungan dengan pasien : Bapak kandung, akrab, dapat dipercaya
Keluhan Utama
Berbicara sendiri
1
Riwayat Penyakit Sekarang
(Alloanamnesa)Pasien dibawa ke Rumah Sakit pada tanggal 27 Oktober 2014 oleh keluarga
pasien dikarenakan pasien sering berbicara sendiri.
1 tahun yang pasien ingin sekali dibelikan telepon genggam, lalu pasien meminta
kepada kedua orang tuannya namun pada saat itu kondisi sudah terlalu malam dan orang
tua pasien berencana ingin membelikan hp besok hari, namun pasien memaksa ingin
dibelikan telepon genggam pada saat ini juga, karena pasien tidak sabar dan ingin
dibelikan telepon genggam pada saat ini juga lalu pasien berebut telepon genggam milik
adiknya dan adiknya pun tidak meminjamkan lalu pasien sempat bertengkar dengan adik
pasien dan adik pasien secara tidak sengaja memukul kepala pasien, sejak saat itu lah
pasien sering menjadi orang yang lebih pendiam, pasien jadi tidak mau makan, tidak mau
minum, sering melamun, tidak mau berbicara, suka berbicara sendiri, suka tertawa
sendiri, mengaku sering melihat bayangan 3 orang, sering menangis sendiri, pasien
pernah ingin bunuh diri dengan cara mencoba terjun ke sungai, pasien juga sering kurang
tidur, karena keluhan tidak mau makan kemudian pasien dirawat di RS Banjar di ruang
dahlia dan dirawat oleh penyakit dalam, pasien sempat di CT SCAN kepala dan hasilnya
normal, kemudian pulang dari RS sakit kondisi pasien membaik dan pasien bisa
beraktifitas seperti biasa.
5 bulan sebelum pasien dibawa ke RSUD Banjar pasien sedang mengikuti ujian
praktek di sekolahnya dan ingin mengikuti ujian nasional, pasien kembali bergejala
namun gejala yang ini keluarga pasien mengaku lebih parah dari pada yang sebelumya,
keluarga pasien mengaku pasien sering berada dalam kamar dan sering berbicara sendiri,
dan mengaku bayangan 3 orang lebih sering datang, dan pasien sering mengaku berpuasa
hampir 70 hari, dan ketika disuruh makan oleh orang tua pasien pasien mengaku sedang
berpuasa namun berpuasanya tidak dengan berbuka diwaktu maghrib, pasien berpuasa
sepanjang hari dan ketika mium pasien hanya seperti orang berkumur dan kemudian
membangnya kembali.
1 hari sebelum dibawa ke RSUD Banjar menurut pengakuan ayahnya pasien
sempat ingin melakukan tindakan bunuh diri dengan cara terjun kesungai untuk kedua
2
kalinya, lalu keluarga pasien membawanya ke poli klinik jiwa RSUD banjar untuk
ditangani lebih lanjut.
(Autoanamnesa)
Pasien sulit untuk di ajak berkomunikasi, ketika ditanya pasien bersikap seperti
anak kecil dengan bermain kincir angin ditangannya pasien sering tertawa dan bicara
sendiri, pasien jika ditanya hanya mengangguk saja dan berbicara seperti orang
bergumam, ketika ditanya “sudah sekolah atau belum?” pasien menjawab “sudah” sambil
bergumam, dan ketika ditanya lagi “sudah kelas berapa?” pasien tidak bisa menjawab,
ketika ditanya berapa umurnya pasien pun tidak bisa menjawab.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Gangguan psikiatrik
Pasien tidak mempunyai penyakit psikiatri sebelumnya.
b. Gangguan Medik
Pasien pernah sakit di rumah ±5 tahun yang lalu ( ketika pasien sd kelas 6 ),
pasien demam tinggi sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur, namun keluarga
pasien tidak membawa pasien ke RS, pasien hanya di rawat di rumah saja oleh
seorang kiai setempat selama sebulan, selama sakit di rumah keluarga pasien
menyangkal adanya kejang dan kemudian pasien sembuh dan beraktifitas seperti
biasa.
c. Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif, alkohol dan merokok.
Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dalam keadaan yang sehat tidak ada trauma saat kehamilan dan
saat kehamilan ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, pada saat persalinan
ibu pasien ditolong oleh bidan.
3
b. Riwayat Perkembangan Masa Kanak-kanak Awal (0 – 3 tahun)
Perkembangan fisiknya cukup baik, pola perkembangan motorik juga
baik.Riwayat tumbuh kembang pasien baik (sesuai dengan usianya).
c. Riwayat Kanak-kanak Pertengahan ( 3 – 11 tahun)
Pasien merupakan anak yang pendiam. Sejak sekolah, pasien tidak terlalu
memiliki banyak teman, tidak pernah berkelahi / bermasalah di sekolah dan
lingkungan tempat tinggal. Prestasi di sekolah biasa saja.
d. Riwayat Masa Pubertas dan Remaja
Hubungan sosial
Sikap pasien terhadap orangtua, adik kandung, kerabat, dan tetangga cukup baik.
Pasien dapat bergaul dengan baik dengan teman – temannya.
Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien sampai SMP kelas 3 tidak tamat.
Perkembangan kognitif
Pasien tidak memiliki gangguan belajar, prestasi belajar dinilai biasa saja.
Perkembangan motorik
Selama ini dirasa baik dan normal. Pasien mampu melakukan aktivitas dan
kegiatan sehari-hari dengan baik seperti makan, minum, toilet, dan kebersihan
diri.
Perkembangan emosi dan fisik
Pasien dinilai memiliki emosi yang biasa saja, kadang senang kadang juga sedih.
Riwayat psikoseksual
Pasien belum pernah mempunyai pacar, dan adik pasein mengaku disekolah
pasien juga tidak sering bergul dengan teman laki-laki.
4
e. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan
Pasien seorang siswa yang tidak lulus SMP dan tidak melanjutkan sekolahnya
karena masalah kejiwaanya yang sekarang.
Riwayat pernikahan
Pasien belum pernah menikah sama sekali.
Riwayat keagamaan
Pasien sangat rajin beribadah.
Riwayat aktivitas sosial
Pasien bergaul cukup dengan teman-temannya.tidak punya banyak teman,dan
jarang membawa teman temannya ke rumah, pasien juga lebih senang
menyendiri.
Riwayat hukum
Pasien tidak pernah bermasalah secara hukum.
f. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Adikpasien berumur 14
tahun perempuanyang berinisial Z bersekolah ditempat yang sama dengan pasien,
ayah pasienbekerja sebagai buruh bangunan di Banjar. Ibu pasien bekerja sebagai
Ibu rumah tangga.Kehidupan rumah tangga orang tua pasien harmonis.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama ibu dan ayah serta adik.Pasien anak yang rajin dan
tidak pernah melawan orangtuanya.Pasien cukup dekat dengan
keluarganya.Ketika di rumah pasien sering membantu ibu membereskan rumah.
Adik pasien saat ini tinggal dirumah bersama kedua orang tuanya.
Berdasarkan home visit ke rumah pasien pada hari Kamis 06November
2014 didapatkan : Rumah yang ditinggali pasien adalah milik keluarga pasien
5
sendiri. Kondisi rumah pasien tampak dari luar terbuat dari semen dan tampak
dari dalam terbuat dari semen sudah di cat berwarna biru diseluruh bagian luar
dan dalam rumah, rumah dengan luas 20 x 20 m, berada ditepi jalan desa.
Beratapkangenteng, terdiri dari 3kamar tidur, 1 ruang keluarga dan ruang tamu , 1
dapur dan 1 kamar mandi.
Rumah terbilang cukup jika hanya untuk tempat tinggal yang dihuni oleh
4 orang. Lantai rumah terpasang keramik. Perabotan yang ada dirumah yaitu 1 TV
21”, 1 meja tamu, 1 buffet, 4 tempat duduk yang berbentuk “L” berada di ruang
keluarga dan 1tempat tidur yang terbuat dari besi berkasur busa yang terdapat
disetiap kamar rumah.
Sirkulasi udara didalam rumah baik. Akses jalan menuju rumah pasien
memadai dikarenakan di samping jalan. Pasien mempunyai 1 kendaraanmotor.
Jarak antara rumah pasien dengan tetangga sekitar 4-5 meter.
h. Tanggapan keluarga setelah pasien dirawat
Keluarga inti tidak merasa malu memiliki keluarga yang dirawat di RSUD Banjar.
Keluarga menyadari sepenuhnya bahwa pasien sedang sakit dan perlu perawatan
khusus di RSUD untuk penyakitnya. Keluarga optimis pasien akan sembuh dari
gangguan jiwanya khususnya ibunya yang tampak sangat sayang kepada pasien.
6
i. Tanggapan tetangga sekitar rumah setelah pasien dirawat
Tetangga sekitar rumah pasien mendukung pasien dan masih optimis bahwa
pasien bisa sembuh. Tetangga sekitar mayoritas tidak menganggap pasien gila,
tetapi masih ada tetangga yang menganggap pasien gila, tetapi hanya minoritas.
IV. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien seorang perempuan,dengan tinggi 155 cm dan berat badan 40 Kg. Pasien
berkulit sawo matang, menggunakan baju yang disediakan oleh RSUD Banjar.
Pasien saat itu menggunakan pakaian rawat inap bangsal tanjung,berwarna hijau.
Cara berjalan pasien tampak tidak percaya diri pasien mempunyai kebiasaan
dengan menaruh tangan kanannya di bawah dagu memperlihatkan
ketidakpercayaan dirinya.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien nampak sedih, perhatian pasien kurang baik, tidak berminat untuk
diwawancara. Konsentrasi pasienkurang baik.Namun,saat ditanya pasien selalu
terlihat bingung. Saat ditanya mengenai keluarga pasien bisa menjawab dengan
benar.
Pembicaraan ( speech )
Cara berbicara : Spontan, namun bergumam
Volume berbicara : Kecil
Kecepatan berbicara : normal
Gangguan berbicara : Tidak ada afasia, tidak ada disartria, tidak ada ekolalia.
7
B. Alam Perasaan
Mood : Sedih
Afek : Depresif, Irritable
Kesesuaian : Sesuai
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi
o Auditorik : Tidak Ada
o Visual : Ada
o Taktil : Tidak ada
o Gustatorik : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
D. Gangguan Pikir
o Bentuk Pikir : Autistik(+), dereisme (-)
o Proses Pikir
o Produktivitas : Terbatas
o Kontinuitas
Assosiasi longgar : Ada
Inkoherensia : Tidak ada.
Neologisme : Tidak ada.
Flight of Idea : Tidak ada.
8
Sirkumstansial : Tidak ada.
o Isi pikir
o Gangguan isi pikiran : Terbatas
Waham
Bizarre : Tidak ada
Persekutorik/paranoid : Tidak ada
Curiga : Ada
Kejar : Tidak ada
Referensi : Tidak ada
Kebesaran : Tidak ada
Thought of insertion : Tidak ada
Thought of broadcasting : Tidak ada
Thought of withdrawal : Tidak Ada
Delution of control : Ada
Obsesi : Tidak ada
E. Sensorium dan Kognitif
Kesadaran : Composmentis
Orientasi :Baik
o Waktu (pasienmampu menyatakan sekarang ini siang/sore/malam)
o Tempat (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di RS)
9
o Orang (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh Dokter (Dokter
Muda)
o Daya ingat : Kurang
o Daya ingat jangka panjang kurang (pasien tidak dapat mengingat alamat
rumah, nama sekolah SD, SMP)
o Daya ingat jangka pendek kurang (pasien dapat mengingat menu sarapan
pagi tadi dan namun tidak dapat mengingat nama dokter muda kemarin)
o Daya ingat yang baru-baru ini terjadi (pasien dapat mengingat kapan ia
datang ke rumah sakit dan diantar oleh ayah dan tetangganya)
o Daya ingat segera kurang (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang
wawancara saat itu, dan susah mengulang dengan baik urutan nama benda
“gelas, piring, sendok”)
Konsentrasi : Konsentrasi kurang
F. Daya Nilai
Daya nilai sosial : Baik
Menurut pasien mencuri adalah perbuatan tidak baik.
Uji daya nilai : Kurang
Misalnya jika pasien menemukan dompet (dengan identitas pemilik) dijalan
dan terdapat uang Rp. 1.000.000,- ia bingung untuk mengembalikan dompet
beserta uang tersebut kemana.
Daya nilai realitas: Baik
10
G. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu
Karena pada pasien terdapat halusinasi visua maka pada pasien ini RTA dinilai
tidak baik.
H. Tilikan : Tilikan derajat I
Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.
V. IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA
RTA : Terganggu
Mood : Sedih
Afek : Depresif, Irritable, sesuai
Gangguan persepsi : Halusinasivisual
Gangguanbentuk pikir : Tidak realistik, Autistik (+)
Gangguan proses pikir : Asosiasi longgar (+)
Gangguan isi pikir : Waham curiga (+)
Tilikan : Tilikan derajat I
Faktor stressor :- Keinginan untuk memiliki HP
- Ujian akhir sekolah
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini digolongkan kedalam :
AKSIS I : F33.3 Gangguan depresi berulang episode kini berat dengan gejala
pasikotik
DD/ F20.03 Skizofrenia Paranoid Episodik berulang
Terdapat gejala kehilangan minat dan kegembiraan dan berkurangnya energi
(menurunnya aktivitas) disertai perasaan sedih dan tertekan
11
Terdapat halusinasi visual
Waham curiga
Tidak disebabkan gangguan original, intoksikasi obat
AKSIS II : Diagnosis tertunda
AKSIS III : Tidak ditemukan adanya penyakit medis.
AKSIS IV : Masalah lingkungan sosial
AKSIS V : GAF SCALE 1 tahun 80-71 & GAF SCALE Pemeriksaan 50-41
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I : F33.3 Gangguan depresi berulang episode kini berat dengan gejala
psikotik
DD/F20.03 Skizofrenia Paranoid Episodik berulang
AKSIS II : Diagnosis tertunda
AKSIS III : Tidak ada masalah medis
AKSIS IV : Masalah lingkungan sosial
AKSIS V : Global Assesment of Functioning (GAF) SCALE 1 tahun 80-71 & GAF
pemeriksaan 50-41
VIII. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik : Tidak ada.
b. Psikologi : Halusinasi visual, dan waham curiga
c. Sosial : Masalah Ujian sekolah
d. Keluarga : Keinginan untuk memiliki sesuatu dan tak terpenuhi dari
keluarga.
IX. PROGNOSIS
Faktor - faktor yang mendukung kearah prognosis baik:
o Keluarga pasien dan tetangga pasien masih mendukung pasien untuk sembuh.
Faktor - faktor yang mendukungkearah prognosis buruk:
12
o Pasien belum bisa menceritakan masalah sebenarnya kepada keluarga dan masih