Case Bangsal

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI JAWA BARAT

Nama : Imania Lidya Pratiwi

NIM : 11.2014.100

Tanda Tangan

…………………….

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lenny Irawati, SpKJ

…………………….

Nomor rekam medis : 050859

Nama pasien : Ny. SK

Nama dokter yang merawat : dr. Bhinekasari SpKJ

Nama dokter muda : Imania Lidya Pratiwi

Masuk RS pada tanggal : 10 Juni 2015 pukul 12.30

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Diantar oleh keluarga pasien

Riwayat Perawatan :

1. Tahun 2008 Berobat jalan di RS Dustira selama 2 minggu

2. 31 Juli 2013 dirawat di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat selama 1 bulan

3. 10 Juni 2015 pasien kembali di rawat di RSJ Prov. Jawa Barat hingga sekarang.

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SK

Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi, 27 Juni 1972 (42 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SLB

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : Tidak kawin

Alamat : Jl. Dra Djulaeha Karmita gg. Margabakti No.9B

RT/RW 02/05 Kel/Desa Cimahi Kec. Cimahi Tengah Kab. Cimahi

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 11 Juni 2015, pukul 10.25,

Alloanamnesis : 12 Juni 2015, pukul 17.15 dengan Bibi ( Ibu Hj. Kasomi)

16 Juni 2015, pukul 18.30 dengan Kaka sepupu ( Ibu Ani)

A. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan tidur kurang (insomnia) dan bicara kacau

(irelevan).

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien lama rujukan dari poliklinik Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

karena sering keluyuran (poriomanic) dan marah-marah (agresifitas verbal) jika

keinginannya tidak dituruti, bicara tidak nyambung (irelevan), bicara sendiri dan

mudah tersinggung (irritable), tidur kurang (insomnia), makan kurang

(anoreksia) hanya 4 sendok makan sejak 2 hari sebelum masuk RS.

2

Pasien memiliki kebiasaan mendengarkan musik sunda. Satu minggu sebelum

masuk rumah sakit pasien mendengarkan musik sunda bertemakan cinta. Tetangga

depan pasien sedang membangun rumah. Pasien sering keluyuran dan nangkring di

depan rumah melihat mandor yang bekerja didepan rumah pasien. Setiap malam

pasien bicara sendiri (autistik) seakan pasien memiliki keluarga dikamarnya.

Pasien mengatakan dia sedang berbicara dengan suami dan anak-anaknya. Pasien

dapat memasak dan seolah-olah dibuat untuk suami dan keluarganya. Pasien marah

bila di nasehati untuk tidak berteriak-teriak.

Kondisi pasien memburuk sebab 2 hari berturut-turut pasien tidak tidur dan

nafsu makan berkurang. Oleh karena itu kakak sepupu pasien membawa pasien ke

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Sejak usia 15 tahun pasien mulai tampak mudah marah, memukul ibu bila

keinginannya tidak terpenuhi, terutama keinginan membeli barang seperti teman

bermainnya. Pada tahun 2008 pasien dirawat selama 2 minggu di RS Dustira

dengan gejala sering berbicara sendiri (autistik), marah-marah (agresifitas

verbal), bicara tidak nyambung (irelevan), mudah tersinggung (irritable), tidur

kurang (insomnia), makan kurang (anoreksia), mandi lama. Kemudian pasien

berobat jalan dan melakukan kontrol di RS Dustira dengan mendapat terapi

Risperidone 2mg 2x1, Triheksifenidil 2mg 2x1, dan klopromazin 100mg 1x1. 2

minggu setelah pasien kontrol dan mengalami perbaikan, konsumsi obat pasien

menjadi tidak teratur.

Pada tahun 2013 pasien baru datang dengan gejala bicara dan tertawa sendiri

(autistik). Mulai tampak gejala pasien mudah tersinggung (irritable) dan sering

berteriak-teriak (agresifitas verbal), tidur kurang (insomnia), mondar-mandir

(agitasi), makan kurang (anoreksia), dan malas mandi (hendaya). Merasa sudah

menikah. Oleh karena itu pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat.

Setelah dirawat inap 1 bulan, keadaan pasien lebih tenang dan diperbolehkan

3

pulang dengan kontrol tiap bulan dengan pengobatan Risperidone 2mg 2x1 dan

Triheksifenidil 2mg 2x1.

2. Riwayat Gangguan Medik

Darah tinggi, kencing manis, penyakit kuning, riwayat trauma maupun

kecelakaan, riwayat gangguan kesadaran, riwayat kejang, dan riwayat opname di

rumah sakit disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat mengunaan napza, merokok ataupun

mengkonsumsi alkohol.

4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara dan tinggal serumah

dengan kakak sepupu. Kakak sepupu pasien mengatakan, pasien lahir prematur 7

bulan, berat 1,6 kg, persalinan normal oleh bidan, tumbuh dan berkembang

terlambat tidak sesuai dengan anak-anak seusianya. Pasien baru bisa berjalan pada

usia 5 tahun. Tidak pernah mengalami kejang, kecelakaan, operasi, maupun

dirawat di rumah sakit atas indikasi tertentu. Bibi pasien mengatakan pada masa

G

E

J

A

L

A2013 20152008

4

kehamilan ibu pasien mengalami masalah pikiran. Karena adik kandung ibu pasien

saat iu juga mengalami gangguan jiwa.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a) Masa kanak-kanak : tumbuh dan berkembang terlambat tidak sesuai dengan

anak-anak seusianya. Pasien baru bisa berjalan pada usia 5 tahun. Pasien

bersekolah di sekolah dasar selama 2 tahun dan dipindahkan ke SLB karena

pasien tidak ada kemajuan dalam belajar. Pasien sulit untuk membaca, menulis

dan berhitung. Pasien tergolong pendiam namun memiliki beberapa teman.

Pada usia 15 tahun pasien mulai tampak mudah marah dan memukul ibu bila

ada keinginan yang tidak dipenuhi.

b) Masa remaja : pasien sekolah di SLB selama 12 tahun, hingga usia 22 tahun.

Sejak kecil pasien sangat disayang oleh ayah kandung pasien.

c) Masa dewasa : pasien tidak bekerja dan hanya membantu pekerjaan ringan di

rumah, pasien sering mudah marah bila keinginannya tidak terpenuhi. Pasien

memiliki keinginan untuk menikah. Pasien dibawa ke Dustira umur 35 tahun

pada tahun 2008, dirawat 1x selama 2 minggu, dan berobat jalan rutin.

3.Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah di Sekolah Dasar selama 2 tahun. Dipindah ke SLB dan

bersekolah selama 12 tahun hingga usia 22 tahun. Pasien saat ini masih sulit untuk

membaca, menulis, dan berhitung.

4. Riwayat Pekerjaan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah memiliki pekerjaan

sebelumnya namun dia dapat bekerja membantu pekerjaan rumah sehari-hari

seperti menyapu, mengepel, dan memcuci.

5. Kehidupan beragama

Pasien beragama Islam, belum dapat mengaji dan beribadah sholat namun mau

diajak untuk sholat dan ngaji oleh kakak sepupu pasien.

6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan

5

Pasien belum pernah menikah dan ada keinginan besar untuk menikah. Pasien

cenderung tertutup untuk menceritakan keinginannya tersebut. Namun beberapa

tahun terakhir sejak 2008 hal tersebut terlihat dari tingkah laku pasien yang merasa

seolah-olah sudah menikah dan berkeluarga. Di kamar pasien sering

mendengarkan lagu sunda, berbicara sendiri dan berteriak-teriak. Saat ditanya

pasien mengatakan sedang berbicara dengan pak cecep dan pak kaswan suaminya.

Saat akan tidur pasien merasa tidur bersama suami dan anak-anaknya. Pasien juga

memasak seolah-olah untuk suaminya. Pernah belum pernah menjalani hubungan

kekasih dengan orang lain. Kehidupan sosial pasien dengan tetangga sekitar cukup

baik.

E. Riwayat Keluarga

Pohon keluarga

Keterangan :

Perempuan Cerai

Laki-laki Pasien

Meninggal Riwayat gangguan jiw

6

Berdasarkan informasi yang didapat :

Adik kandung ibu pasien mengalami gangguan jiwa. Hal ini menyebabkan pada

masa kehamilan ibu pasien kepikiran jika anak dalam kandungannya mengalami

hal yang sama.

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal serumah dengan Ua dan pamannya. Sehari-hari tidak bekerja namun

membantu menyapu dan melakukan pekerjaan rumah. Hubungan dengan tetangga

sekitar cukup baik.

III. STATUS MENTAL

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 11 Juni 2015

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seeorang perempuan berusia 42 tahun penampilan fisik sedikit lebih

muda dari usia biologisnya. Raut wajah biasa terlihat senang dan tenang. Cara

berpakaian biasa, tidak terbalik. Postur tubuh biasa, tidak membungkuk.

Rambut kepala pendek, berantakan. Hygiene kurang, kulit tampak kusam.

Kontak mata baik.

2. Kesadaran

Kesadaran neurologis : Compos mentis

Kesadaran Psikiatrik : Tampak Tidak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : Pasien tenang, pasien sedang berbaring ke samping.

Selama wawancara : Pasien tenang, pasien duduk di atas tempat tidur

dan mengobrol tanpa berubah posisi dan tidak tampak gelisah. Menjawab

pertanyaan yang diberikan, ada kontak mata namun jawaban terkadang tidak

jelas.7

Sesudah wawancara : Pasien tenang, mengajak bersalaman dan pasien

kembali berbaring.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif namun pasif. Pasien mau diajak bekerja sama dengan menjawab

pertanyaan namun tanpa inisiatif dan hanya menurut saja.

5. Pembicaraan

a. Cara Berbicara : pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan

diajukan. Pasien berbicara lancar, ada keraguan, dengan suara yang

pelan, lambat, dengan keras suara normal.

b. Gangguan Berbicara :tidak terdapat gangguan bicara.

B. Alam Perasaan

1. Mood : Euthym.

2. Afek Ekspresi Afektif

Arus : Normal.

Stabilitas : Stabil.

Kedalaman : Dangkal.

Skala Diferensiasi : Menyempit.

Keserasian : Tidak serasi. Pasien tidak menunjukkan rasa sedih

ketika ia menceritakan bahwa ayah ibunya sudah meninggal.

Pengendalian impuls : Kuat

Ekspresi : Tumpul

Dramatisasi : Tidak ada.

Empati : Tidak dapat diraba-rasakan.

8

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada.

3. Depersonalisasi : Tidak ada .

4. Derealisasi : Tidak ada.

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : SD selama 2 tahun (tidak tamat)

SLB sejak usaia 12 tahun

2. Pengetahuan Umum : Kurang, pasien menjawab bahwa presiden

Indonesia saat ini adalah SBY

3. Kecerdasan : Kurang, di bawah rata-rata

4. Konsentrasi dan kalkulasi : Kurang, pasien hanya mampu menhitung

penjumlahan dalam batas nilai 10 saja.

5. Daya Orientasi Waktu : Baik (mampu membedakan siang dan

malam)

Daya Orientasi Tempat : Baik (keberadaan di rumah sakit jiwa)

Daya Orientasi Personal : Baik (tahu sedang bicara dengan dokter)

Situasi : Baik, pasien dapat menyesuaikan diri

dengan waktu makan siang

6. Daya Ingat

a. Tingkat

Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat tahun kelahirannya

dan tempat tinggalnya dengan baik.

Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makanan

besar yang ia makan beberapa jam sebelumnya.

9

Segera : Tidak diperiksa

b. Gangguan: Tidak ditemukan

7. Pikiran Abstrak : Tidak dilakukan

8. Visuospasial : Tidak baik (pasien tidak dapat

menggambarkan jam pukul 10.00)

9. Bakat kreatif : Dapat menyinden

10. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mampu mengurus dirinya

sendiri seperti mandi, makan, berpakaian

sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a) Produktifitas : Terbatas, pasien hanya menjawab seperlunya bila

ditanya

b) Kontinuitas : Kadang-kadang terdapat perseverasi

c) Hendaya Bahasa : Ditemukan

2. Isi Pikir

a) Preokupasi dalam pikiran : Tidak ditemukan

b) Waham : Tidak ditemukan

c) Obsesi : Tidak ditemukan

d) Fobia : Tidak ditemukan

e) Gagasan rujukan : Tidak ditemukan

f) Gagasan pengaruh : Tidak ditemukan

F. Pengendalian Impuls

Kurang baik, berdasarkan kesimpulan dari pengakuan keluarganya bahwa bila

keinginannya tidak dipenuhi dia akan marah-marah.

G. Daya Nilai

10

a) Daya Nilai Sosial : Baik, pasien dapat menilai bahwa marah-marah adalah

perbuatan yang tidak baik

b) Uji Daya Nilai : Baik, mengatakan akan mengembalikan dompet orang

yang dilihatnya tidak sengaja kejatuhan dompet

c) Daya Nilai Realitas : Baik (tidak ada waham curiga/ kejar) Tidak ada

halusinasi auditorik dan visual.

H. Tilikan

Tilikan derajat 2, ambivalensi terhadap penyakitnya. Pasien merasa tidak sakit

tetapi ada keinginan untuk sembuh.

I. Realibilitas

Pasien kurang dapat dipercaya karena pembicaraan pasien masih disertai

keraguan dan pasien tidak dapat mempertahankan jawabannya akan beberapa hal.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan Umum : baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tensi : 100/70 mmHg

4. Nadi : 80x/menit

5. Suhu Badan : 36oC

6. Frekuensi Pernafasan : 18x/menit

7. Bentuk Tubuh : habitus picnicus

8. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem Respiratorius : BN vesikular, ronki -/-, wheezing -/-

10. Sistem Gastrointestinal : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

11. Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)

12. Sistem Urogenital : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)

B. Status Neurologis

11

a. Saraf kranial (I-XIII) : Tidak dilakukan

b. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan

c. Mata : Tidak dilakukan

d. Pupil : Isokor

e. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan

f. Motorik : Tidak dilakukan

g. Sensbilitas : Normal

h. Sistem saraf vegetatif : Normal

i. Fungsi luhur : Normal

j. Gangguan khusus : Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 10 Juni 2015

Hb 12 g/dL

Leukosit 15.200/µL

Trombosit 398.00/mm3

Hematokrit 39%

Glukosa sewaktu 140mg/dl

SGOT 22,6 IU/I

SGPT 16,5 IU/I

Ureum 26 mg/dl

Creatinin 1,36 mg/dl

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien lama rujukan dari poliklinik Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat karena

sering keluyuran (poriomanic) dan marah-marah (agresifitas verbal) jika

keinginannya tidak dituruti, bicara tidak nyambung (irelevan), bicara sendiri dan

mudah tersinggung (irritable), tidur kurang (insomnia), makan kurang (anoreksia)

hanya 4 sendok makan sejak 2 hari sebelum masuk RS. Pasien memiliki kebiasaan 12

mendengarkan musik sunda. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien

mendengarkan musik sunda bertemakan cinta. Tetangga depan pasien sedang

membangun rumah. Pasien sering keluyuran dan nangkring di depan rumah melihat

mandor yang bekerja didepan rumah pasien. Setiap malam pasien bicara sendiri seakan

pasien memiliki keluarga dikamarnya. Pasien mengatakan dia sedang berbicara dengan

suami dan anak-anaknya. Pasien dapat memasak dan seolah-olah dibuat untuk suami

dan keluarganya. Pasien marah bila di nasehati untuk tidak berteriak-teriak.

Pada tahun 2008 pasien dirawat selama 2 minggu di RS Dustira dengan gejala

sering berbicara sendiri, marah-marah (agresifitas verbal), bicara tidak nyambung

(irelevan), mudah tersinggung (irritable), tidur kurang (insomnia), makan kurang

(anoreksia). Kemudian pasien berobat jalan dan melakukan kontrol di RS Dustira.

Pasien selalu menganggap dirinya sudah menikah dan memiliki keluarga. Pada tahun

2013 pasien baru datang dengan gejala bicara dan tertawa sendiri (autistik). Mulai

tampak gejala pasien mudah tersinggung dan sering berteriak-teriak (agresifitas

verbal), tidur kurang (insomnia), mondar-mandir (agitasi), makan kurang

(anoreksia), dan malas mandi (hendaya). Merasa sudah menikah. Oleh karena itu

pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. Setelah dirawat inap 1 bulan,

keadaan pasien lebih tenang dan diperbolehkan pulang dengan kontrol tiap bulan.

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara dan tinggal serumah dengan

kakak sepupu. Kakak sepupu pasien mengatakan, pasien lahir prematur 7 bulan, berat

1,6 kg, partus normal oleh bidan, tumbuh dan berkembang terlambat tidak sesuai

dengan anak-anak seusianya. Pasien baru bisa berjalan pada usia 5 tahun.

Pasien belum pernah menikah dan ada keinginan besar untuk menikah. Pasien

cenderung tertutup untuk menceritakan keinginannya tersebut. Namun beberapa tahun

terakhir sejak 2008 hal tersebut terlihat dari tingkah laku pasien yang merasa seolah-

olah sudah menikah dan berkeluarga. Pernah belum pernah menjalani hubungan

kekasih dengan orang lain. Kehidupan sosial pasien dengan tetangga sekitar cukup

baik.

Penampilan fisik sedikit lebih muda dari usia biologisnya. Raut wajah biasa

terlihat senang. Cara berpakaian biasa, tidak terbalik. Postur tubuh biasa, tidak

membungkuk. Rambut kepala pendek, berantakan. Hygiene kurang, kulit tampak

13

kusam. Kesadaran psikiatrik tidak tampak terganggu, sikap sebelum, selama, dan

sesudah wawancara tampak normal, tenang, berbicara seperlunya, cara berbicara

lambat dan intonasi sedang. Fungsi hidup sehari-hari agak terganggu dimana pasien

masih bisa makan, minum, memasak, BAK-BAB.

Pada sensorium dan kognitif terlihat taraf pendidikan pasien rendah, pasien

bersekolah di SLB selama 12 tahun. Pengetahuan umum pasien kurang, kecerdasan

dibawah rata-rata. Konsentrasi dan kalkulasi pasien kurang. Visuospasial tidak baik,

pasien tidak dapat menggambarkan jam pukul 10.00. Tilikan derajad 2, dimana pasien

merasa tidak sakit tetapi ada keninginan untuk sembuh. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg dan leukositosis. Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan leukositosis.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

A. Axis I (Gangguan klinis dan kondisi lainnya yang menjadi fokus perhatian)

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan

urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

1.Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang

menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-

hari (hendaya).

2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik /GMNO, karena tidak

terdapat gangguan kesadaran neurologic, tidak ditemukan penyakit organik yang berkaitan

dengan gangguan jiwanya, gangguan orientasi dan memori maupun NAPZA.

3. GMNO ini termasuk golongan psikosis karena adanya kelainan halusinasi visual dan

halusinasi auditorik.

4. Menurut PPDGJ-III, GMNO Psikosis ini termasuk skizofrenia hebefrenik karena

kriteria :

a. Memenuhi kriteria skizofrenia yaitu halusinasi visual dan halusinasi auditorik.

Namun halusinasi tersebut tidak menonjol.

14

b. Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas pemalu dan senang menyendiri,

namun tidak harus demikian untuk menentukan diagnosis.

c. Adanya perilaku penderita yang khas yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan

tanpa maksud (empty of purpose).

Diagnosis banding dari kasus ini adalah :

F29 Gangguan psikotik non-organik ytt

1.Memenuhi kriteria diagnostik karena adanya gejala psikotik berupa halusinnasi visual

dan halusinasi auditorik namun tidak menonjol.

B. Axis II (Gangguan kepribadian dan retardasi mental)

Tidak ditemukan gangguan kepribadian namun terdapat retardasi mental ringan.

F70 Retardasi Mental Ringan

1.Memenuhi kriteria diagnostik adanya gangguan pemahaman dan penggunaan bahasa

cenderung terlambat. Serta masalah kemampuan bicara yang mempengaruhi

perkembangan kemandirian, tetapi dapat mencapai kemampuan berbicara untuk keperluan

sehari-hari.

2. Kesulitan utama biasanya tampak dalam pekerjaan sekolah yang bersifat akademik, dan

banyak masalah khusus dalam membaca dan menulis.

C. Axis III (Kondisi medis umum)

A00-B99 Penyakit infeksi dan parasit tertentu

D. Axis IV (Problem keluarga, pekerjaan, ekonomi, kepatuhan minum obat)

Problem psikososial kasus ini adalah berkaitan dengan lingkungan sosial,

keinginan besar pasien untuk menikah dan membentuk keluarga. Selain itu

pasien ingin untuk dapat bekerja dan mencari uang.

E. Axis V (Global Assessement Functioning=GAF)

Berdasarkan skala GAF, kasus ini saat dievaluasi memiliki skala GAF 60-51

(gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII.EVALUASI MULTIAKSIAL

A. Axis I : F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik

15

F29 Gangguan psikotik non-organik ytt

B. Axis II : F70 Retardasi Mental Ringan

C. Axis III : A00-B99 Penyakit infeksi dan parasit tertentu

D. Axis IV : Keinginan menikah, Tidak ada pekerjaan

E. Axis V : GAF 60-51

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam, selama pasien tidak melakukan perbuatan yang

mengarah ke tentamentum suicidum

Ad functionam : dubia ad bonam, karena pasien ternyata dapat melakukan fungsi

hidup sehari-hari secara mandiri, namun ada kesulitan dalam membaca, menulis,

berhitung sehingga mengganggu proses komunikasi pasien.

Ad sanationam : dubia ad malam

Faktor yang mendukung prognosis:

Baik Buruk

Presipitasi jelas Muncul pada usia muda 15tahun

Gejala positif Riwayat keluarga (Bibi)

Dukungan baik Belum menikah

Gejala negative

Sering relaps

X. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik: Faktor genetik yaitu adik kandung ibu pasien juga memiliki

gangguan jiwa.

B. Psikiatri : Tidak ditemukan (setelah rawat inap dan pengobatan)

C. Psikososial : keinginan menikah namun belum ada calon, tidak memiliki

pekerjaan

16

XI. TERAPI

A. Farmakoterapi

R/ Haloperidol tab 5 mg No. XXI

S 3 dd tab 1

R/ Lorazepam tab 0,5 mg No. X

S 1 dd tab 1 malam

Pro: Ny. SK

Umur: 42 tahun

B. Psikoterapi

Psikoterapi supotif: bimbingan (memberi bimbingan cara berhubungan antar

manusia, cara berkomunikasi, bekerja, belajar), menjelaskan tentang

penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan.

Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan

hilang, jika teratur minum obat.

C. Terapi sosial

Motivasi pasien untuk ikut serta dalam aktivitas masyarakat sekitar, motivasi

pasien untuk rajin beribadah

D. Edukasi

- Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien

- Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien dan tidak

mengucilkan pasien

- Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat

XII. FOLLOW UP

Follow up 11/06/2015

S: pasien merasa biasa saja, dan mengakui dirinya sakit suka menyinden. Pasien

dapat tidur nyenyak, merasa tidak sakit namun ingin segera sembuh dan kembali ke

rumah.

O: Roman muka : biasa Persepsi : halusinasi (-)17

Kontak/rapport: (+)/inadekuat Pikiran : autistik, waham (-)

Kesadaran : compos mentis Emosi : stabil, afek datar

Orientasi : cukup TL/bicara : hipoaktivitas

A: skizofrenia hebefrenik

P: terapi lanjut

LAMPIRAN

Kutipan percakapan 11 Juni 2015 pukul 10.25

Tanya (Pewawancara) : Selamat pagi bu

Jawab (Pasien) : Selamat pagi

D :Nama saya Imania, dokter muda yang membantu di sini, saya

mau ngobrol-ngobrol sama ibu boleh?

P : Boleh

D : Ibu namanya siapa ?

P : Bu Siti

D : Usianya berapa bu ?

P : Kelahiran tujuh dua (72)

D : Ibu tau tidak ini ada dimana ?

P : Dirumah sakit

D : Rumah sakit apa bu?

P : (Lama berpikir) Rumah sakit ... Cisarua

D : Ibu rumahnya dimana ?

P : Pasar atas, dekat Mesjid Agung

Memori jangka panjang

baik

Orientasi tempat baik

D : Ibu dirumah sakit kenapa ?

P : Biar sembuh

D : Emang ibu sakit apa ?

P : Gak sakit apa-apa. Sehat aja

Tilikan 2

18

D : Diantar kesini sama siapa bu ?

P : Saudara.

D : Saudara siapa ?

P : Ibu

D : Ibunya masih ada ?

P : Udah gak ada (ekspresi biasa saja, tidak ada kesedihan)

D : Sudah gak ada kok bisa antar ibu ?

P : Sama saudara, sama bibi

D : Bapak ibu masih ada ?

P : Udah gak ada (ekspresi biasa saja, tidak ada kesedihan)

D : Ibu sudah menikah ?

P : Belum

D : Sekarang ini pagi atau siang bu ?

P : sudah siang

Orientasi orang dan

orientasi waktu baik

D : Bu, semalam bisa tidur ?

P : Bisa

D : Ibu dengar suara-suara yang mengganggu tidak ?

P : Gak

D : Gak melihat sesuatu yang aneh gitu ?

P : Gak juga

D : Ibu merasa ada sesuatu yang megang, raba ?

P : Gak

D : Tadi pagi makan apa bu ?

P : Makan nasi.

D : Nasi sama apa ?

P : Sama telor

Memori jangka pendek

baik

D : Ibu saudaranya ada berapa ?

P : (Lama berpikir) Sudah gak ada

D : Pergi kemana bu ? Pergi sakit, meninggal atau pergi jauh ?

P : Pergi meninggal

D : Emang ada berapa saudara ibu ?

19

P : Ada 2

D : Saudara ibu siapa namanya ?

P : Ibu Ani

D : Sama siapa lagi ibu ?

P : (diam)

D : Sama ibu, jadi 2 ?

P : Iya

D : Bu senang tinggal disini ?

P : Senang

D : Ibu kangen rumah tidak ?

P : Kangen

D : Mau pulang tidak ibu ?

P : Mau

D : Ibu masuk ke sini kapan ?

P : Kemarin

D : Saya dengar ibu sring marah-marah.

P : Gak, biasa saja

D : Sehari-hari ibu kerja apa ?

P : Nyapu ngepel di rumah

D : Terus ibu dapat uangnya darimana ?

P : Dari uwa... dikasih

D : Ibu dirumah tinggal sama siapa saja ?

P : Rumah saudara

D : Siapa saja ?

P : Banyak ada 3, uwa paman

D : Ibu dulu sekolah apa ?

P : Luar biasa

D : Disana ibu belajar apa saja ?

P : Nulis

D : Dulu waktu kecil bagaimana ibu ?

P : Banyak temen

Memori jangka panjang

baik

20

D : Ibu cita-citanya mau jadi apa ?

P : Sinden

D : Wah, bisa nyinden. Coba saya mau dengar

P : Eslilin macece.. (menyinden)

D : Bagus sekali bu. Yang ngajari ibu siapa ?

P : Gak ada. Ndengerin aja

D : Ibu dulu pernah tinggal disini ?

P : Udah

D : Ibu ingat kapan pernah disini sebelumnya ?

P : Kemaren. Udah lama

D : Kenapa ibu dibawa kesini lagi ?

P : (Diam lama)

D : Ibu apa merokok atau suka minum alkohol ?

P : Gak

D : Ibu belum menikah, mau mencari suami tidak ?

P : Mau. Dicariin saudara

D : Ibu agamanya apa ?

P : Islam

D : Sholatnya rajin tidak bu ?

P : Rajin

D : Tadi pagi sudah sholat ibu ?P : Sudah

Memori jangka pendek

baik

D : Ibu pernah dengar suara dari Allah tidak ?

P : Pernah. Suruh rajin sholat

D : Sudah pernah belum bertemu Allah ?

P : Pernah. Lagi sholat. Doa

D : Bertemu dimana ibu ?

P : Di Allah

21

D : Pernah ngobrol-ngobrol tidak sama Allah ?

P : Pernah. Sembahyang

D : Ibu sering kumpul-kumpul dengan tetangga ?

P : Sering

D : Ibu senang waktu kecil atau sekarang ?

P : Sekarang

D : Kenapa ibu ?

P : Bisa kumpul keluarga, tetangga

D : Ibu ada teman akrab ?

P : Ada. Ibu Ani, keluarga, saudara

D : Ibu sudah minum obat ?

P : Belum dikasih

D : Biasanya obatnya warna apa ?

P : Merah kuning

D : Ibu tahu tidak presiden kita sekarang siapa ?

P : SBY

D : SBY. Sudah ganti belum ?

P : Belum

D :Ibu kenal Pak Jokowi ?

P : (Diam) Hmm.. SBY

D : Presidennya Pak SBY ?

P : Iya SBY

Pengetahuan umum

kurang

Perseverasi

D : Kalo ibu misalnya menemukan uang jatuh dijalan. Uang saya

jatuh. Ibu kembaliin atau ibu simpan ?

P : Kembalikan.

D : Ibu takut sesuatu tidak ? Taku api atau ketinggian ?

P : Gak. Gak ada

D : Paling taku hewan apa ?

P : Gak ada

Uji daya nilai baik

D : Ibu coba gambar jam bisa ? Ini di buku saya

P : (menggambar)

D : Coba tulis nama ibu disini

P : (pasien menulis namanya)

Visuospasial kurang

22

D : Ibu bisa tulis alamat ibu juga disini

P : Pasar atas. Tulis (sambil mengembalikan buku dan pulpen)

D : Ibu tau tidak 1 tambah 1 berapa ?

P : Dua

D : Kalau 2 ditambah 2 berapa bu ?

P : Tiga

D : Tiga. Kalo 4 ditambah 4 jadi berapa bu ?

P : Dua belas

Kemampuan menulis

dan berhitung kurang

D : Oke baik. Ibu abis ini mau ngapain ?

P : Tidur. Istirahat

D : Ya udah ibu istirahat dulu ya. Saya tinggal dlu.

P : Iya (mulai berubah posisi)

D : Terimakasih ibu mau ngobrol dengan saya. Besok saya kesini

ya ibu.

P : Iya. Terimakasih (salaman)

Follow up

14 Juni 2015

S : Pasien tenang, senang

O : Penampilan, Roman muka : silly, kontak (+), Afek terbatas, Mood biasa

Pikiran – pikiran persepsi, halusinasi, dan waham disangkal

A : Skizofrenia Hebefrenik dengan Retardasi Mental Ringan

P :

R/ Trihexylphenidil tab 2 mg No. XIV

S 2 dd tab 1

R/ Haloperidol tab 5 mg No. XXI

S 3 dd tab 1

R/ Lorazepam tab 0,5 mg No. X

23

S 1 dd tab 1 malam

Pro: Ny. SK

Umur: 42 tahun

24