PPOK

LAPORANASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA SISTEM PERNAPASANDI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD WONOSARI

OLEH:NURUL DIAN RAHMALIA IKAWATIP07120112068PROGRAM STUDI D III KEPERAWATANPOLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTAJURUSAN KEPERAWATAN

2015

LEMBARAN PENGESAHANLAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PERNAPASAN INI DIBUAT UNTUK MEMENUHI SEBAGIAN SYARAT MEMPEROLEH NILAI PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

OLEH :

NURUL DIAN RAHMALIA IKAWATIP07120112068

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI TANGGAL Mei 2015 OLEH :

PEMBIMBING LAPANGAN :

..

PEMBIMBING PENDIDIKAN :

TINJAUAN PUSTAKAA. PENGERTIANPenyakit paru-paru obstrutif kronis/PPOK (COPD) merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung lamadan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya (Irman, 2008).Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkandengankondisi sebelumnya. Definisi eksaserbasi akut pada PPOK adalah kejadian akut dalam perjalanan alami penyakit dengan karakteristik adanya perubahan basal sesak napas, batuk, dan/ atau sputum yang diluar batas normal dalam variasi hari ke hari (GOLD, 2009).Penyakit Paru Obstruksi Kronik merupakan sejumlah gangguan yang mempengaruhi pergerakan udara dari dan keluar paru. Gangguan yang penting adalah bronkhitis obstruktif, emfisema, danasmabronkhial( Arif Muttaqin, 2008).PPOK adalah penyakit paru kronik dengan karakteristik adanya hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial, serta adanya respons inflamasi paru terhadappartikelatau gas yang berbahaya (GOLD, 2009).PPOK merupakanobstruksi saluran pernafasan yang progresif dan ireversibel, terjadi bersamaan bronkitis kronik, emfisema atau kedua-duanya (Snider, 2003).PPOKmerupakan kondisi ireversibel yang berkaitan dengandispneasaat aktivitas dan penurunan aliran masuk dan keluar udara paru-paru (Bruner & Suddarth, 2002). B. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (MIND MAP)

PENGKAJIAN DATA UMUM

Hari, tanggal: Selasa, 26 Mei 2015

Jam

: 08.45 WIB

Tempat: IGD RSUD WonosariMetode: Wawancara, pemeriksaan fisik, observasi, dan studi dokumenAlat

: Spigmomanometer, stetoskop, senterSumber

: Pasien, keluarga, tenaga kesehatan, dokumenOleh

: Nurul Dian Rahmalia Ikawati A. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap: Ny. TSNama Panggilan: Ny. T Tempat/Tgl.Lahir: Gunungkidul, 31-12-1942Status Perkawinan: kawin Agama/Suku: Islam/ JawaWarga Negara: IndonesiaPendidikan : Tidak sekolahPekerjaan

: Petani

Dx. Medis

: PPOKB. Penanggung JawabNama: Tn. S

Alamat: Grogol IV, Bejiharjo, KarangmojoPekerjaan: PetaniHubungan Dengan Pasien : Suami PENGKAJIAN DATA DASAR

A. PRIMARY ASSESSMENT

AIRWAY:1. Inspeksi : tidak tampak sumbatan pada jalan napas, pasien batuk yang tidak produktif2. Palpasi : tidak ada massa yang menghambat jalan napas3. Perkusi : suara paru sonor/resonan4. Auskultasi : terdengar suara ronkhi pada paru-paru, adanya penumpukan sekret kentalBREATHING :1. Inspeksi: pasien tampak sesak napas, pernapasan dangkal, pernapasan melalui mulut, menggunakan otot-otot bantu pernapasan tambahan, tidak ada tanda-tanda sianosis, ekspansi thoraks simetris, tidak tampak lesi, persebaran warna kulit merata, leher tampak cekung ketika bernapas, bentuk dada: normal chest, ortopnea (sesak saat berbaring), pasien batuk tidak produktif, pasien tampak memegangi tempat tidur karena sesak dan tampak gelisah 2. Palpasi: tidak terdapat deviasi trakhea, tidak ada perbesaran jantung, tidak teraba krepitasi dan tidak teraba massa, RR: 28x/menit3. Perkusi: suara paru sonor/resonan4. Auskultasi : suara paru kanan dan kiri ronkhiCIRCULATION : Tidak ada sumber perdarahan eksternal maupun internal Nadi : 95x/menit, nadi teraba kuat, teratur

Tidak ada tanda-tanda sianosis, pasien berkeringat Tekanan darah : 190/100 mmHgB. FOKUS ASSESSMENT

Keadaan Umum

: Sedang

Tingkat Kesadaran: Composmentis

GCS: 15 E: 4 V: 5 E: 6

Keluhan Utama

: sesak napas dan batuk berdahak tetapi dahak susah keluar, dan merasa sesak jika berbaring,C. SEKUNDER ASSESSMENT

Riwayat Penyakit Dahulu :Keluarga mengatakan sudah berkali-kali masuk rumah sakit. Terakhir sebulan yang lalu dirawat di Bethesda karena penyakit jantung. Keluarga mengatakan belum sempat kontrol tetapi sudah sesak. Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan asma. Keluarga mengatakan sudah lama mempunyai penyakit paru-paru dan batuk sudah lebih dari setahun.Riwayat Penyakit Sekarang (Ample):Alergi: keluarga dan pasien mengatakan mempunyai alergi pada debu, jika ada banyak debu pasti sesaknya kumatMekanisme : keluarga mengatakan, di rumah sedang musim gabah jadi debunya banyak sesaknya kambuh sudah 2 hari yang laluMedikasi: pasien juga mengkonsumsi obat jantung dan hipertensi secara rutinPast Illness : sebulan yang lalu di rawat di rumah sakit karena sakit jantungnya kambuh

Last Meal : keluarga belum makan karena merasa sesakEnvironment : lingkungan yang berdebuRiwayat Kesehatan Keluarga :Pasien mengatakan ibunya dulu mempunyai asma dan hipertensi. Tidak ada riwayat sakit jantung, diabetes mellitus, atau penyakit menular.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala Dan Maksilofasial :Kepala mesosepal, warna rambut hitam, tidak tampak luka pada kepala dan wajah, kulit keriput. Pernapasan mulut, terpasang oksigen kanul nasal 3L/menit.2. Vertebra Servikalis Dan Leher :Tidak ada luka jejas dan tidak ada tanda-tanda trauma servikal. Persebaran kulit merata, tampak cekung saat bernapas, tampak menggunakan otot-otot tambahan pernapasan.3. Thoraks a. Inspeksi : bentuk dada: normal chest, persebaran warna kulit merata, ekspansi dada simetris, tampak pernapasan dangkal, ortopnea (sesak saat berbaring)b. Auskultasi : suara jantung S1/S2, suara napas ronkhic. Perkusi : suara jantung redup dan suara paru sonor/resonand. Palpasi : tidak ada perbesaran jantung dan paru-paru, tidak ada nyeri tekan4. Abdomena. Inspeksi : persebaran kulit meratab. Auskultasi : tidak terdengar bising usus, peristaltik usus 12x/menitc. Perkusi : suara abdomen tympanid. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada perbesaran hepar dan tidak teraba massa5. Perineum / Rektum / Vagina : vagina bersih, terpasang kateter.6. Muskuloskeletal : tidak ada keluhan gerak pada ekstremitas atas dan bawah. Tidak ada luka pada ekstremitas, terpasang infus pada tangan kiri.E. TERAPI

NoNama obatDosisCara pemberianIndikasi

1Ventolin 1 Ampul

(2,5 mg)NebulizerPenanganan dan pencegahan serangan asma. Penanganan rutin bronkospasme kronik yang tidak memberi respon terhadap terapi konvensional; asma berat akut (status asmatikus)

2Flexotide 1 ampul

(0,5 mg)NebulizerMeredakan gejala dan eksaserbasi asma pada pasien yang sebelumnya diterapi dengan bronkodilator saja atau dengan terapi profilaksis lain.

3Salbutamol 3 x 1 tablet

(2 mg)OralKejang bronkus pada semua jenis asma bronkial, bronkitis kronis dan emphysema.

4Ambroxol 3 x 1 tablet

(30 mg)OralMengencerkan dahak agar lebih mudah dikeluarkan melalui batuk sehingga melegakan saluran pernapasan.Penyakit saluran napas akut dan kronis yang disertai sekresi bronkial yang abnormal, khususnya pada eksaserbasi dan bronkitis kronis, bronkitis asmatik, asma bronkial.

5Amlodipin1 x 1 tablet

(10 mg)OralMengatasi hipertensi dan serangan angina

6Aminophilin 1 x 1 ampul (24 mg/ml)IV drip RLMengobati penyakit pernapasan, seperti asma, bronkitis, emfisema, dan penyakit paru obstruktif kronis

7Furosemide2 ampul (@10 mg)IV

Mengendalikan tekanan darah tinggi dan edema (retensi cairan)

8RL dan NaCl@ 1 flabotIVPengganti cairan plasma isotonik yang hilang

Pengganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia

F. DATA LABORATORIUM

Sudah dilakukan pengambilan spesimen darah tetapi belum bisa diketahui hasilnya.

ANALISA DATADATAMASALAHPENYEBAB

DS:

Pasien mengatakan:

batuk berdahak tetapi susah keluar

mempunyai riwayat asma

mempunyai alergi debu

Keluarga mengatakan, ibu sudah lama mempunyai penyakit paru-paru dan batuk sudah lebih dari setahun.DO:

RR: 28x/menit

Pasien tampak batuk suara paru kanan-kiri ronkhi

pasien tampak membenahi posisi dan gelisah

Ketidakefektifan bersihan jalan napasBatuk tidak efektif

DS:

Pasien mengatakan:

sesak napas


mempunyai alergi debu, jika banyak debu sering kambuh sesaknya

Keluarga mengatakan sudah lama mempunyai penyakit paru-paru

DO:

RR: 28x/menit Nadi : 95x/menit suara paru kanan-kiri ronkhi pasien tampak sesak napas

pasien tampak berkeringat

pernapasan dangkal

pernapasan melalui mulut menggunakan otot-otot bantu pernapasan tambahan leher tampak cekung ketika bernapas ortopnea (sesak saat berbaring)

Pola napas tidak efektif Keletihan otot pernapasan

DS:

pasien mengatakan:

tidak kuat kalau tiduran terlalu lama

lemas

tidak kuat kalau rekam jantung

keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat jantung dan hipertensi

DO:

pasien tampak berpegangan terus pada tempat tidur

pasien tampak sesak

TD: 190/100 mmHg

Nadi: 95x/menit

RR: 28x/menit

Pasien tampak lemah

Intoleransi aktivitasKetidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan batuk tidak efektif yang ditandai dengan:

DS:

Pasien mengatakan:




Keluarga mengatakan, ibu sudah lama mempunyai penyakit paru-paru dan batuk sudah lebih dari setahun.DO:

RR: 28x/menit

Pasien tampak batuk suara paru kanan-kiri ronkhi


2. pola napas tidak efektif berhubungan dengan keletihan otot pernapasan yang ditandai dengan:

DS:

Pasien mengatakan:

sesak napas




DO:

RR: 28x/menit

Nadi : 95x/menit suara paru kanan-kiri ronkhi pasien tampak sesak napas


pernapasan dangkal

pernapasan melalui mulut menggunakan otot-otot bantu pernapasan tambahan leher tampak cekung ketika bernapas ortopnea (sesak saat berbaring)3. intoleransi aktivitas berhubungan dengan ktidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan:DS:

pasien mengatakan:


lemas tidak kuat kalau rekam jantung


DO:


pasien tampak sesak

TD: 190/100 mmHg Nadi: 95x/menit RR: 28x/menit

Pasien tampak lemah

INTERVENSI KEPERAWATAN

NoDx. KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan batuk tidak efektif yang ditandai dengan:

DS:

Pasien mengatakan:




Keluarga mengatakan, ibu sudah lama mempunyai penyakit paru-paru dan batuk sudah lebih dari setahun.

DO:

RR: 28x/menit

Pasien tampak batuk

suara paru kanan-kiri ronkhi


Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di IGD bersihan jalan napas pasien efektif dengan kritaria hasil:

RR dalam batas normal (16-20x/menit) Pasien dapat melakukan batuk efektif Pasien dapat mengeluarkan dahak Pasien dapat mengidentifikasi dan mencegah faktor pencetus

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

1. Kaji tanda-tanda vital2. Auskultasi suara napas3. Posisikan semi fowler atau senyaman pasien4. Ajarkan teknik batuk efektif5. Berikan O2 kanul nasal6. Kelola pemberian Nebulizer Ventolin dan FlexotideSelasa, 26 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB

1. Sebagai dasar pemeriksaan untuk menentukan intervensi selanjutnya2. Mengetahui perubahan suara napas3. Posisi semi fowler dapat membuka jalan napas dan memaksimalkan ventilasi paru4. Batuk efektif sebagai cara untuk mngeluarkan dahak5. O2 berfungsi untuk menambah pasokan O2 dalam paru6. Nebulizer sebagai cara pemberian obat untuk mengncerkan dahak


Pukul 09.00 WIBpola napas tidak efektif berhubungan dengan keletihan otot pernapasan yang ditandai dengan:

DS:

Pasien mengatakan:

sesak napas




DO:

RR: 28x/menit

Nadi : 95x/menit

suara paru kanan-kiri ronkhi

pasien tampak sesak napas


pernapasan dangkal

pernapasan melalui mulut

menggunakan otot-otot bantu pernapasan tambahan

leher tampak cekung ketika bernapas ortopnea (sesak saat berbaring)Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 09.00 WIBSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama di IGD, pola napas pasien efektif dengan kriteria hasil:

tanda-tanda vital dalam batas normal tidak ada suara napas abnormal dapat mendemostrasikan batuk efektif tidak ada otot bantu pernapasan sesak napas berkurangSelasa, 26 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB1. kaji tanda-tanda vital2. kaji tanda-tanda hipoventilasi3. auskultasi suara napas4. posisikan pasien semi fowler5. ajarkan untuk napas dalam6. kelola pemberian O2 7. kelola untuk pemasangan infusSelasa, 26 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB1. sebagai dasar untuk mengetahui perubahan status kesehatan pasien untuk menentukan intervensi selanjutnya2. hipoventilasi sebagai tanda kurangnya oksigen dalam paru3. mengetahui perubahan suara napas pada pasien4. posisi semi fowler dapat memaksimalkan ventilasi paru5. dengan napas dalam dapat menambah oksigen yang masuk dalam paru6. O2 sebagai penambah oksigen dalam tubuh7. Pemasangan infus untuk mengatur keseimbangan cairan


Pukul 09.00 WIB

intoleransi aktivitas berhubungan dengan ktidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan:DS:

pasien mengatakan:


lemas tidak kuat kalau rekam jantung


DO:


pasien tampak sesak

TD: 190/100 mmHg Nadi: 95x/menit RR: 28x/menit

Pasien tampak lemah

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 09.00 WIBSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama di IGD, aktivitas pasien dapat di toleransi dengan kriteria hasil:

Tanda-tanda vital dalam normal Pasien tidak mengeluh lemas

Pasien tidak sesak napasSelasa, 26 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB1. Observasi tanda-tanda vital

2. Kaji tingkat aktivitas pasien

3. Monitor EKG

4. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL

5. Kelola pemberian obat furosemide Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 09.00 WIB1. Sebagai dasar untuk mengetahui keadaan pasien untuk menentukan intervensi selanjutnya

2. Mengetahui tingkat kemandirian pasien saat beraktivitas

3. Mengetahui gambaran EKG pasien dalam menentukan intervensi selanjutnya

4. Dengan membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dapat mengurangi aktivitas pasien

5. Furosemide untuk membantu mengeluarkan cairan dalam tubuh dan mengurangi sesak

CATATAN PERKEMBANGAN1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan batuk tidak efektif

IMPLEMENTASIEVALUASI

Selasa, 26 Mei 2015 Pukul 08.50 WIB

1. Memberikan O2 3L/menit

2. Memberikan posisi yang nyaman

3. Mengukur tanda-tanda vital

4. Mengelola nebulizer ventolin 1 ampul dan flexotide 1 ampul dicampur dengan NaCl 1 ccSelasa, 26 Mei 2015 Pukul 09.00

S: pasien mengatakan sudah tidak kuat, pasien mengatakan mendingan agak enakan

O:

Pasien batuk

Pasien tampak gelisah dan berkeringat

TD: 190/100 mmHg

N: 95x/menit

RR: 28x/menit

Terpasang O2 3L/menit

A: ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian

P:

Ajarkan batuk efektif

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 09.45 WIB1. Mengobservasi keadaan pasien

2. Mengelola nebulizer ventolin dan flexotide

3. Mengajarkan batuk efektif

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 10.00 WIBS:

pasien mengatakan batuk sudah mendingan

Keluarga mengatakan dahak sudah keluar sedikit warnanya putih kental dan agak berbusa

O:

KU: sedang

Pasien tampak gelisah dan berkeringat

RR: 26x/menit

Dahak keluar: dahak berwarna putih berbusa dan kental

Pasien masih batuk

A: ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian

P:

Observasi KU dan vital sign pasien

Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik batuk efektif

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernapasanIMPLEMENTASIEVALUASI

Selasa, 26 Mei 2015 Pukul 08.50

1. Memberikan O2 3L/menit

2. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)

3. Membuka pakaian pasien agar lebih longgar

4. mengajarkan untuk napas dalam dari hidung keluar lewat mulut5. memasang infus NaCl drip dengan AminophilinSelasa, 26 Mei 2015Pukul 09.15

S: pasien mengatakan masih sesak

O:

pasien tampak sesak napas leher cekung saat bernapas menggunakan pernapasan mulut tampak otot bantu pernapasan terpasang infus NaCl drip Aminophilin 16 tpmA: pola napas tidak efektif teratasi sebagian

P:

anjurkan pasien untuk napas dalam batasi penunggu

3. intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigenIMPLEMENTASIEVALUASI

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 11.30

1. memasangkan kateter pada pasien

2. mengambil spesimen darah untuk pemeriksaan laboratorium3. memberikan injeksi furosemide 1 A (10 mg) melalui IV

4. mengganti infus dengan infus RL drip furosemide 1A (10 mg)5. mengukur tanda-tanda vital

Selasa, 26 Mei 2015

Pukul 12.10

S: pasien mengatakan masih sesak dan tidak kuat jika harus rekam jantung O: pasien tampak sesak TD: 180/100 mmHg

N: 90x/menit

RR: 26x/menit pasien dalam posisi duduk

pasien terpasang kateter

pasien terpasang infus RL drip Furosemide 1A (10 mg)

spesimen darah sudah diambil

pasien dipindah ke bangsal

A: intoleransi aktivitas teratasi sebagianP: pasien dipindah ke bangsal

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Moyet, Lynda Juall. 2006.Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGCIrman, S. 2008.Asuhan keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.Jakarta: Salemba Medika.Muttaqin, Arif. 2008.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta : Salemba Medika.NANDA, NIC- NOC. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnose Medis & NAND, NIC- NOC.Jakarta: Media Action Publishing.Smeltzer C Suzanne. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarths, Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC.Tamsuri, Anas. 2008.AsuhanKeperawatan Klien GangguanPernafasan. Jakarta: EGC.Tim PDPI. 2008.Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru.Jakarta: Sagung Seto Brunner & Suddart.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2. Jakarta, EGC.KESIMPULANPenyakit Paru Obstruksi Kronik merupakan sejumlah gangguan yang mempengaruhi pergerakan udara dari dan keluar paru. Gangguan yang penting adalah bronkhitis obstruktif, emfisema, danasmabronkhial.

Dari pengkajian asuhan keperawatan yang dilakukan didapatkan masalah, sebagai berikut:

1. ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d batuk tidak efektif2. pola napas tidak efektif b.d kelemahan otot pernapasan3. intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigenSelama dilakukan tindakan keperawatan di IGD, dari ketiga masalah keperawatan yang diangkat hanya teratasi sebagian dan belum ada yang teratasi dan tidak ada yang tidak teratasi. Faktor pendukung dari asuhan keperawatan adalah keluarga yang kooperatif. Faktor pendukung dari masalah ini adalah keadaan pasien yang memang mempunyai riwayat penyakit dan juga pasien yang dipindah ke bangsal.

PPOK

Documents