Penetalaksanaan Bedah

PENETALAKSANAAN BEDAH

ABSES HEPAR

Abses hepar didefinisikan sebagai sekumpulan purulen (nanah) di parenkim hati yang dapat disebabkan oleh bakteri, parasit, dan jamur. (Singh Sukhjeet, Chaudhary Poras. 2013).

Abses hepar masih merupakan masalah kesehatan dan sosial pada beberapa negara berkembang.

Prevalensi yang tinggi sangat erat hubungannya dengan sanitasi yang jelek, status ekonomi yang rendah, serta gizi yang buruk.

Sekitar 40-50 juta orang di seluruh dunia terinfeksi setiap tahunnya, dan sebagian infeksi terjadi di negara berkembang.

Prevalensi infeksi lebih tinggi 5-10% di daerah endemik dan kadang-kadang 55%.

Prevalensi tertinggi ditemukan di negara-negara berkembang yang beriklim tropis, terutama di Meksiko, India, Amerika Tengah dan Selatan dan daerah tropis di Asia dan Afrika (Brailita DM. 2012).

Suatu abses hati adalah rongga supuratif di hati akibat invasi dan multiplikasi mikroorganisme, masuk langsung dari cedera melalui pembuluh darah atau dengan cara sistem duktus bilier.

Manajemen bedah adalah andalan untuk mengobati abses hepar sebelumnya.

Pembedahan diindikasikan untuk penanganan abses yang tidak berhasil membaik dengan cara yang lebih konservatif.

Laparotomi diindikasikan disertai atau tanpa adanya ruptur abses.

Jika tindakan laparotomi dibutuhkan, maka dilakukan dengan insisi subkostal kanan.

Abses dibuka, dilakukan penyaliran, dicuci dengan larutan garam fisiologik dan larutan antibioti dan pemasangan drainage abses (Wim de Jong. 2010).

Anatomi Hati Hati adalah organ yang terbesar yang

terletak di sebelah kanan atas rongga perut di bawah diafragma.

Beratnya 1.500 gr atau 2,5 % dari berat badan orang dewasa normal.

Pada kondisi hidup berwarna merah tua karena kaya akan persediaan darah.

ABSES HEPAR Hati adalah organ penting dan vital pada

tubuh.

Organ ini dapat mengalami berbagai infeksi sistemik virus, bakteri dan parasit dan terletak di ujung distal dari sirkulasi vena portal, karena terpapar terus oleh darah yang terkontaminasi virus pada vena porta, bakteri parasit, produk dari pencernaan dan antigens lainnya (Dutta Anita. 2012).

Abses hepar merupakan infeksi pada hati yang disebabkan oleh infeksi bakteri, parasit, jamur, maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem GIT,

ditandai dengan proses supurasi dengan pembentukan pus, terdiri dari jaringan hepar nekrotik, sel inflamasi, sel darah dalam parenkim hepar.

Abses hepar terbagi 2 secara umum, yaitu Abses Hepar Amuba (AHA) dan Abses Hepar Piogenik (AHP/ Hepatic Abcess, Bacterial Liver Abcess).

Abses Hepar Piogenik Abses Hepar piogenk merupakan 75%

dari semua abses hati. Abses hati piogenik merupakan kondisi

serius dengan angka kematian tiggi bila diagnosis tidak dibuat secara dini.

Bila terapi dilakukan dini dan tepat, angka kematian cenderung mengecil.

Etiologi

Selama 50 tahun terakhir, telah terjadi perubahan besar dalam etiologi AHP.

Abses hepar piogenik dapat berasal dari radang bilier, v. porta, atau sistemik dari manapun di tubuh melalui a. hepatika.

Sebagian sumber tidak diketahui. Kadang disebabkan oleh trauma atau infeksi langsung dari Hepar atau sistem di sekitarnya.

hampir semua organisme patologik dapat menimbulkan abses hepar piogenik. yang terpenting adalah E.Colli, staphylococcus aureus, proteus, klebiesella, pseudomonas, dan bakteri anaerob, seperti bacteroides dan clostrdium.

Gejala klinis Gambaran klinis abses Hepar piogenik

menunjukkan manifestasi sistemik yang lebih berat dari abses hepar amuba.

Secara klinis, ditemukan demam yang naik turun, rasa lemas, penurunan berat badan dan nyeri perut.

Nyeri terutama di bawah iga kanan atau pada kuadran kanan atas.

Dapat dijumpai gejala dan tanda efusi pleura.

Dapat terjadi ikterus, ascites dan diare. Ikterus, terutama terdapat pada abses hepar piogenik karena penyakit saluran empedu disertai dengan kolangitis supurativa dan pembentukan abses multiple.

patofisiologi Hal ini dapat terjadi dari penyebaran

hematogen maupun secara langsung dari tempat terjadinya infeksi di dalam rongga peritoneum.

Hati menerima darah secara sistemik maupun melalui sirkulasi vena portal, hal ini memungkinkan terinfeksinya hati karena paparan bakteri yang berulang,

tetapi dengan adanya sel Kuppfer yang membatasi sinusoid hati akan menghindari terinfeksinya hati oleh bakteri tersebut.

Lobus kanan hati yang lebih sering terjadi AHP dibandingkan lobus kiri, hal ini berdasarkan anatomi hati, yaitu

lobus kanan menerima aliran darah dari arteri mesenterika superior dan vena portal sedangkan lobus kiri menerima darah dari arteri mesenterika inferior dan aliran limfatik.

Diagnosis Pemeriksaan laboratorium menunjukkan

jumlah sel putih, anemia, hipoalbuminemia, transaminase tinggi dan alkali fosfatase yang tinggi.

Sebagian besar penderita menunjukkan peningkatan LED, peningkatan alkali fosfatase, peningkatan enzim transaminase dan serum bilirubin, anemia pada 50% kasus,

berkurangnya konsentrasi albumin serum dan waktu protrombin yang memanjang menunjukkan bahwa terdapat kegagalan fungsi hati yang disebabkan AHP.

Radiologi. USG merupakan modalitas pencitraan awal

dengan sensitivitas yang mencapai 75-95%. CT-scan lebih akurat dari pada USG, dan MRI

tidak lebih baik dari CT-scan atau USG. Bila dicurigai abses hati piogenik disebabkan

kelainan bilier, MRI berguna untuk menentukan rencana tindakan.

Abses hati piogenik biasanya kriptogenik

Gambar 5. Ct-scan hati menunjukkan beberapa lesi hipodens sugestif abses piogenik

Penatalaksanaan Penatalaksanaan AHP secara

konvensional adalah dengan drainase terbuka secara operasi dan antibiotik spektrum luas oleh karena bakteri penyebab abses terdapat di dalam cairan abses yang sulit dijangkau dengan antibiotik tunggal tanpa aspirasi cairan abses.

Abses hepar Amuba Abses hepar amuba adalah lesi inflamasi yang

paling umum menempati ruang hati. Agen penyebabnya adalah protozoa, Entamoeba

Histolyitica. Sekitar 10% penduduk dari populasi dunia,

terdapat Entamoeba Histolytica dalam usus mereka, yang kemudian dapat berkembang menjadi amebiasis invasif.

1 dari 10% pasien tersebut adalah pasien dengan abses hepar amuba. Usus besar merupakan tempat awal terjadinya infeksi.

Dari berbagai spesies amuba, hanya Entamoeba histolytica yang patogen pada manusia.

Sebagai host definitif, individu–individu yang asimtomatis mengeluarkan tropozoit dan kista bersama kotoran mereka.

Infeksi biasanya terjadi setelah menelan air atau sayuran yang terkontaminasi.

Abses pada hepar diduga berasal dari invasi sistem vena porta, pembuluh limfe mesenterium, atau melalui penjalaran intraperitoneal.

Dalam parenkim hepar terbentuk tempat-tempat mikroskopis di mana terjadi trombosis, sitolisis dan pencairan, suatu proses yang disebut hepatitis amuba.

Bila tempat-tempat tersebut bergabung terbentuklah abses amuba.

Gambaran Klinis Abses hepar amuba sering terjadi pada

umur 20-45 tahun. Sebagian besar pasien datang dengan

penyakit akut dan durasi gejalanya kurang dari 2 minggu.

Gejala utama yang dapat terlihat yaitu nyeri perut, demam dan anorexia.

Nyeri pada abdomen biasanya nyeri sedang dan terlokalisasi pada daerah abdomen kuadran kanan atas atau regio epigastrium.

Nyeri perut yang menyebar, nyeri dada pleuritik, dan nyeri yang menjalar dari kuadran kanan atas ke bahu kanan adalah gejala yang tidak jarang dapat dijumpai.

Selama perjalanan penyakit, 1/3 dari pasien mungkin didapatkan ikterus.

Ikterus berat biasanya terjadi karena abses besar atau abses multipel atau abses yang terletak di vena porta.

Ikterus membawa kemungkinan terjadinya obstruksi intra-hepatik atau hepatitis virus.

Diagnosis Diagnosis abses hepar amuba kadang-

kadang sulit karena manifestasi klinisnya bervariasi.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu ultrasonografi, CT-scan dan MRI.

Akan tetapi pada pemeriksaan ini tidak dapat dibedakan antara abses hepar amuba dan piogenik.

Pada laboratorium didapatkan leukositosis, anemia, laju endap darah, alkali fosfatase, transaminase dan serum bilirubin meningkat.

Konsentrasi albumin serum menurun

penatalaksanaan Abses hepar ditangani dengan open

surgery dan laparascopy dan dapat dilakukan pengangkatan kantung empedu atau cholidectomy jika didapat. Tindakan dapat dilakukan bersamaan Open abses hepar drainage dan cholidectomy.

LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Ahmad Parni Umur : 50 tahun Tanggal Lahir : Lotim, 21 April 1965 Jenis Kelamin : Laki – laki No. RM : 160061 Alamat : Jl. KH. Mansyur Raya IIA

Dasan Sari Ruangan : IRNA 1 Tanggal Masuk RS : 23 Juli 2015

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT KELUHAN UTAMA : Nyeri ulu hati sejak 2 minggu

yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk datang ke IGD diantarkan oleh keluarga

dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tembus ke belakang. Nyeri dipengaruhi perubahan posisi, nyeri berkurang bila duduk atau baring. Nyeri tidak dipengaruhi oleh makanan. Riwayat demam yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, demam naik turun, lebih tinggi pada malam hari. Menggigil (+) disertai keringat banyak, pasien kalau berjalan sering membungkuk dan memegang perut kanan atas.

Mual (+), muntah (+), riwayat sesak (-), batuk (-),nyeri dada (-), nafsu makan berkurang (-)

BAB : lancar, konsistensi padat, tidak ada darah

BAK : lancar, warna kuning teh

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA : Riwayat pergi ke daerah endemis

disangkal Riwayat sakit kuning (-) Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat kencing batu (-) Riwayat diare (-)

PEMERIKSAAN FISIK : Status Present: Keadaan Umum : Pasien tampak lemah Kesadaran : Sadar penuh (compos mentis) GCS (E4V5M6) BB = 64 kg; TB = 165 cm; IMT = 25,71 kg/m2

Tanda Vital: Tekanan darah = 100/60 mmHg Nadi = 80 x/menit Respirasi Rate = 20 x/menit SuhuAxial = 37,8oC

Status General: Kepala:

Normochepalli (Dalam batas normal) Mata

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus +/+ Mulut:

Lidah tidak kotor dan tidak ditemukan bercak – bercak putih pada rongga mulut

Leher:Tidak didapatkan massa tumor, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada pembesaran kelenjar leher.

Thoraks: Inspeksi : Gerakan dada simetris kiri dan kanan Palpasi : Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, vocal

fremitus Simetris kiri dan kanan Perkusi : Sonor kedua lapang paru Auskultas : Bunyi pernapasan bronkovesikuler, tidak didapatkan

bunyi tambahan Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea medioklavikularis

sinistra Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal Auskultasi : Bunyi jantung I/II tunggal reguler, bunyi tambahan (-)

Abdomen : Inspeksi : Datar, ikut gerak napas Auskultasi : Bising Usus (+) 7 x/menit Palpasi : NT (+) di regio

hipokondrium dextra, Murphy sign (+) Perkusi : Tympani lapang abdomen Ekstremitas : Edema (-/-) , Hangat

(-/-)

Diagnosis Sementara: Abses hepar Cholelithiasis Serosis Hepatis Hepatitis

Penatalaksanaan Awal : IVFD Asering (Ringer Asetat) 20 tpm Paracetamol 500 mg Ondansetron 4 mg Ketorolac 30 mg Cefoperazone 1 mg

Rencana Pemeriksaan : Cek Darah Lengkap Cek SGOT, SGPT, ureum, kreatinin,

gula darah sewaktu, bilirubin total, bilirubin direk, PT, APTT, Albumin, HbSAg.

USG abdomen CT-Scan Abdomen

Pemeriksaan Laboratorium (23 Juli 2015)

Laboratorium Hasil Nilai NormalWBCRBCHBHCTMCVMCHMCHCPLT

17.0 x 103/µl4,58 x 106 /µl

13,7 g/dl40,5 %

8930.033,9

89 x 103

5.00-10.04.00-5.5012-17.4

36.0-52.076.0-96.027.0-32.030.0-35.0150-400

SGPTSGOTBil. TotalBil. DirekUreumCreatiniGDS

38 U/L47 U/L

7,66 mg/dl6.71 mg/dl35.2 mg/dl1.5 mg/dl88 mg/dl

<35<41

0.1-1.2<0,2

17-430.9-1.380-120

Gamma-GTALT

366248

<5553-128

HBsAg (-) Negatif

RadiologiUSG ABDOMEN (7 Agustus 2015) Hepar : Ukuran membesar, permukaan reguler, tepi tajam,

ekogenisitas normal, tak tampak massa, tampak lesi hipoekoik berdinding tebal dengan internal echo dilobus kanan segmen VII ukuran 8.1x8.4, v.porta normal, v. Hepatika normal.

Duktus biliaris : Intra dan ekstrahepatal melebar, tampak batu multipel di CBD ukuran terbesar 1,1 cm

Gallbladder : Ukuran membesar, dinding normal, tidak tampak batu/massa Kesan:

○ Abses Hepar dilobus kanan segmen VII ukuran 8,1 cm x 8,4 cm○ Pelebaran ductus biliaris intrahepatal dan ekstrahepatal e.c batu

multiple pada CBD ukuran terbesar 1,1 cm.○ Tak tampak kelainanpada sonografi organ-organ intraabdomen.

Foto 1. USG Abdomen

Foto 2. USG Abdomen

CT-Scan AbdominalHepar : Ukuran tampak membesar, tampak lesi hipodense multiple yang

coalesense ukuran 9.1x6.5x8.13cm pada segment 6-7 lobus kanan yang pada pemberian kontras tampak rim contras enhancement. lesi tampak berbatas tipis dengan diafragma kanan dan dinding thorak kanan setinggi ICS 9-10.

Tampak fluid collection minimal pada perihepatik.Gallbladder dan Sistem Bilier : Tampak dilatasi CBD dan IHBD,terutama IHBD kanan dengan

batu multiple pada IHBD kanan ukuran 1.06 cm dan 0.75 cm, pada CBD proximal dekat dengan confluence ukuran 2.8 cm.

Gallbladder tampak concrated (non fasting) dengan batu ukuran 1.07 dan sludge

Paru yang tervisualisasi : tampak densitas cairan bebas pada cavum pleura bilateral. tampak

kolaps parsial paru kanan lobus inferior segment posterior.Kesan : tampak lesi hipodense multiple yang coalesense ukuran

9.1x6.5x8.13cm pada segment 6-7 lobus kanan yang pada pemberian kontras tampak rim contras enhancement. lesi tampak berbatas tipis dengan diafragma kanan dan dinding thorak kanan setinggi ICS 9-10 disertai fluid collection minimal pada perihepatik. suspek Pyogenik liver abscess.

Tampak dilatasi CBD dan IHBD,terutama IHBD kanan dengan batu multiple pada IHBD kanan ukuran 1.06 cm dan 0.75 cm, pada CBD proximal dekat dengan confluence ukuran 2.8 cm.

Cholelitiasis ukuran 1.07 cm. efusi pleura bilateral dengan kolaps parsial paru kanan lobus inferior

segment posterior.

Foto 3. Ct-Scan Abdomen

Foto 4. Ct-Scan Abdomen

LAPORAN OPERASI Nama: Tn. Ahmad Parni Umur: 50 tahun Tanggal Operasi: 3 Agustus 2015 Operator: dr. DwijaPutra Sp.B FISA. Anestetist: dr, Krina Sp.An Asisten :

AgusRina

Jenis Anestesi : General Anestesi Jenis Operasi :

TerencanaBesarBersih

Diagnosis Pre op: Abses Hepar multiple segment 7-8 lobuler

Tindakan : Laparatomy + open drainge abses multiple Pasien dalam keadaan berbaring terlentang diatas meja operasi

dengan general anestesi Dilakuakan disinfektan pada daerah operasi dengan menggunakan

larutan pavidone iodine mempersempit area operasi dengan duk steril melakukan insisi subkostal kanan dilakukan ekplorasi pada area operasi melakukan pengambilan abses menggunakan spuit pemasangan Drainage pengambilan jaringan pada mesentrium untuk sampel PA Disinfektan kembali pada daerah operasi melakukan pencucian menggunakan cairan NaCL dan melakukan

penutupan luka operasi. Diagnosis Post Op : Abses Hepar multiple lobuler segment 7-8

Hasil Lab tanggal 9 Agustus 2015Laboratorium Hasil Nilai Normal

WBCRBCHB

HCTMCVMCH

MCHCPLT

8.0 x 103/µl3,54 x 106 /µl

10,1 g/dl31,3 %

6928.432,1

315 x 103

5.00-10.04.00-5.5012-17.4

36.0-52.076.0-96.027.0-32.030.0-35.0150-400

SGPTSGOT

Bil. TotalBil. Direk

UreumCreatinin

GDS

38 U/L47 U/L

3,66 mg/dl2.97 mg/dl29.9 mg/dl0.5 mg/dl88 mg/dl

<35<41

0.1-1.2<0,2

17-430.9-1.380-120

Dokumentasi saat dilakukan operasi

KesimpulanAbses hati merupakan infeksi pada hati yang di sebabkan bakteri, jumur, maupun nekbrosis steril yang dapat masuk melalui kandung kemih yang terinfeksi, infeksi dalam perut, dsb. Adapun gejala-gejala yang sering timbul diantaranya demam tinggi, nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, dan lain-lain.

Dan pada umumnya diagnosis yang di pakai sama seperti penyakit lain yaitu pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan laboratorium. Secara konvensional penatalaksanaan dapat dilakukan dengan drainase terbuka secara operasi dan antibiotik spektrum luas.