BUKU AJAR Kepada Yth Dipresentasikan pada Hari/Tanggal: Sabtu,
14 Maret 2015Jam: 08.30 WITA
BEDAH BEKU DAN BEDAH LISTRIKDiterjemahkan dari Cryosurgery and
Electrosurgery. Dalam buku Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine, halaman 2968-2976, bab 246, edisi kedelapan, tahun
2012.Oleh: Justin J.Vujevich & Leonard H. Goldberg
Oleh : dr. Azhar Ramadan NonciPembimbing :dr. Made Sudarjana,
SpKK
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS IBAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN
KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNUD / RSUP SANGLAH DENPASAR
2015BEDAH BEKU DAN BEDAH LISTRIKBedah beku, cryobiology, dan
kriogen.Cryosurgery atau bedah beku merupakan tindakan menggunakan
suhu dingin yang ekstrim untuk menghancurkan sel dari jaringan yang
abnormal atau mengalami kelainan. Bahan pendingin dalam bidang
kedokteran pertama kali digunakan oleh White, seorang dermatologis
dari New York pada tahun 1899. Dengan menggunakan aplikator yang
ujungnya dibalut kapas (cotton tipped), kemudian dicelupkan ke
dalam udara yang dicairkan, White berhasil mengobati veruka, nevus,
lesi prekanker dan kanker. Pada tahun 1907 Whitehouse, dermatologis
dari New York lainnya, melaporkan kegunaan metode penyemprotan atau
spray dalam bedah beku sebagai pengobatan pada kanker
kulit.Cryobiology merupakan cabang ilmu yang mempelajari efek suhu
di bawah nol derajat terhadap sistem kehidupan. Cryotherapy
menyebabkan injuri pada sel, stasis vaskuler, dan respon inflamasi
sehigga menghasilkan destruksi jaringan. Pembekuan sel secara cepat
menyebabkan pembentukan kristal es intraseluler, dengan gangguan
keseimbangan elektrolit dan perubahan pH, sedangkan pembekuan
secara lambat menyebabkan pembentukan es ekstraseluler dan
kerusakan sel yang lebih sedikit. Oleh karena itu efek pada
jaringan dan kematian sel lebih mudah dicapai jika pembekuan
jaringan dilakukan secara cepat.Selama proses pencairan,
rekristalisasi terjadi jika kristal es bergabung membentuk kristal
ukuran besar sehingga merusak membran sel. Selanjutnya saat es
mencair, kondisi ekstraseluler menjadi hipotonik, sehingga air
masuk ke dalam sel, menyebabkan lisisnya sel. Waktu pencairan yang
lebih panjang, menimbulkan kerusakan sel yang lebih berat karena
meningkatnya efek zat terlarut dan rekristalisasi yang lebih
besar.Setelah proses pembekuan, terjadi stasis dalam sistem
pembuluh darah. Hal ini menyebabkan terhentinya sirkulasi dan
timbulnya anoksia, sebagai mekanisme utama pada proses injuri dalam
bedah beku. Saat proses pencairan jaringan pada suhu di atas 0C
(32F), mengakibatkan respon hiperemia yang jelas, yang disertai
timbulnya edema dan inflamasi.Nitrogen cair merupakan kriogen
pilihan dalam bidang dermatologi. Nitrogen cair mudah disimpan dan
digunakan, ramah lingkungan, tidak mudah terbakar, harga
terjangkau, dan memiliki suhu terendah (-195,8C atau -320F)
dibandingkan kriogen lainnya, sehingga menimbulkan pembekuan yang
cepat pada jaringan yang diterapi.Kriogen lainnya yang tersedia
termasuk hidrokarbon yang terfluorisasi, karbondioksida solid,
nitrous oxide (tabel 246-1). Hidrokarbon yang terfluorisasi
digunakan dalam kemasan semprot, untuk menimbulkan efek anestesi
temporer sebelum pengangkatan lesi kulit atau pemberian vaksinasi.
Pendingin kriogen kemasan spray juga digunakan untuk mengurangi
nyeri pada tindakan bedah laser dan mengeliminasi pemanasan yang
berlebih pada epidermis.Tabel 246-1Kriogen yang digunakan dalam
bedah beku
AgenTitik didih (C/F)Freon-40,8/-41,4Co2
solid-79,0/-110,2Nitrous oxide-89,5/-129,1Nitrogen cair
-195,8/-320,4
SELEKSI PENDERITA DAN PERTIMBANGAN TINDAKAN BEDAH BEKUBedah beku
merupakan modalitas yang bersifat destruktif digunakan sebagai
pengobatan pada kasus neoplasma jinak maupun ganas. Beberapa faktor
meliputi tipe, ukuran, kedalaman, tepi, lokasi lesi, dan tipe kulit
penderita, perlu dipertimbangkan jika memilih bedah beku sebagai
pilihan terapi.Kontraindikasi absolut tindakan bedah beku yaitu
lesi yang membutuhkan pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan
diagnosis dan kanker kulit nonmelanoma yang rekuren. Kontraindikasi
relatif tindakan bedah beku yaitu penderita dengan urtikaria yang
dicetuskan suhu dingin, intoleransi terhadap dingin yang abnormal,
krioglobulinemia, atau kriofibrinogenemia, atau tumor dengan batas
yang tidak jelas atau lesi dengan gambaran melanotik dengan pigmen
yang berwarna gelap.
RISIKO DAN PENCEGAHANNYATindakan pencegahan timbulnya risiko
sebaiknya dilakukan bila; Tindakan pada lesi yang berada di atas
saraf, seperti saraf postauricular pada leher atau saraf digitalis
pada bagian medial dan lateral jari tangan dan kaki. Kerusakan
saraf ini dapat menyebabkan parestesi regional atau disungsi
motorik. Tempat lesi yang cenderung menimbulkan skar dengan
retraksi, seperti pada kelopak mata, mukosa, cuping hidung, dan
lubang pendengaran. Pada penderita dengan kulit berpigmen gelap,
dapat menyebabkan area hipopigmentasi yang diobati.KERACUNAN PADA
PENDERITAPenderita diposisikan duduk atau berbaring pada tempat
pemeriksaan dengan posisi menyudut, namun canister semprotan
sebaiknya dipegang pada posisi tegak lurus. Dengan memiringkan
canister akan menghasilkan pelepasan uap dari canister.PERLENGKAPAN
ALAT Tabung penyimpanan kriogen Kriogen Unit penyemprot bedah
beku
ANESTESIPada sebagian besar penderita, anestesi sebelum tindakan
tidak digunakan dalam tindakan bedah beku. Namun kriogen dapat
dirasakan nyeri oleh penderita terutama pada anak-anak. Lidokain 1%
dengan epinefrin 1:100.000 dapat disuntikkan secara lokal sebelum
tindakan. Untuk tindakan bedah beku yang membutuhkan waktu lebih
lama, seperti pada pengobatan neoplasma kulit (lebih dari 30
detik), maka diharuskan pemberian anestesi. Anestesi topikal dapat
digunakan satu jam sebelum tindakan untuk meminimalisir nyeri.
Suatu penelitian double blind, dengan plasebo sebagai kontrol, pada
satu pusat pelayanan yang membandingkan dua kelompok secara
pararel, yaitu dengan penggunaan krim lidokain/prilokain 5%
diaplikasikan satu jam sebelum tindakan bedah beku pada penderita
dengan kutil, namun penelitian ini tidak mendapatkan perbedaan yang
signifikan terhadap nyeri yang dirasakan selama tindakan antara dua
kelompok. Untuk tindakan bedah beku yang membutuhkan waktu lebih
lama, seperti pengobatan pada neoplasma ( lebih dari 30 detik),
dapat disuntikkan secara lokal sebelum dilakukan tindakan.
TEKNIK BEDAH BEKUPada tabel 246-1 terdapat tindakan bedah beku
dengan kematian sel akibat pengaruh suhu. Melanosit adalah paling
sensitif pada tindakan bedah beku, dengan kerusakan sel dicapai
pada suhu -4C hingga -7C (24,8F hingga 19,4F). Depigmentasi dapat
timbul terutama pada penderita dengan warna kulit yang lebih gelap.
Keratinosit membutuhkan waktu pembekuan yang lebih lama pada suhu
-20C hingga -30C, hingga terjadi kematian sel dan lebih resisten
pada efek pendingin. Fibroblast bersifat paling resisten pada
pembekuan dan tidak mengalami kematian hingga suhu -30C hingga -35C
(-22F hingga -31F). Dibutuhkan suhu -50C hingga -60C (-58F hingga
-76F) untuk merusak lesi malignan, dimana suhu beku yang lebih
sedikit dibutuhkan pada lesi yang jinak.Terdapat beberapa teknik
bedah beku yang dapat digunakan sebagai pengobatan pada lesi kulit.
Metode spray paling sering digunakan. Metode ini menggunakan unit
bedah beku yang dapat dipegang dengan satu tangan, dengan ujung
jari menekan pemicu (gambar 246-0.1). Ujung spray dengan ukuran
lubang yang bervariasi terikat pada unit, memancarkan aliran
nitrogen cair ke arah lesi pada jarak 1 hingga 2 cm. Model yang
baru telah diproduksi, alat ini dapat mengukur suhu pada permukaan
kulit.Tabel 246-2Temperatur Yang Dicapai Untuk Kematian Sel Pada
Jaringan Target
Sel Temperatur (C/F)
Melanosit-4 sampai dengan (s.d) -7 (24,8 s.d 19,4)Keratinosit-20
s.d -30 (-4 s.d -22)Fibroblas-30 s.d -35 (-22 s.d -31)
Gambar 246-1 (edisi on line).Walaupun waktu pembekuan bervariasi
tergantung pada tipe lesi, penyemprotan/spray secara intermiten
dengan bentuk solid, sirkuler, atau seperti paint-brush, sering
digunakan. Pada lesi yang lebih tebal, keratotik, atau ganas
diperlukan waktu penyemprotan yang lebih lama, sedangkan pada lesi
yang lebih tipis, atrofi, atau jinak diperlukan waktu yang lebih
singkat. Penyemprotan secara intermiten membantu melokalisir
pengobatan pada lesi dengan halo pembekuan yang lebih kecil,
sehingga kerusakan jaringan normal kolateral dapat diminimalisir.
Hal ini penting terutama jika dilakukan tindakan pada lesi di
sekitar mata, hidung, aurikula, genital atau area periungual.Selama
tindakan dilakukan pada lesi, pembekuan meluas ke arah lateral
diluar tepi lesi. Batas jarak pembekuan pada permukaan kulit sama
dengan jarak kedalaman pembekuan ke arah permukaan kulit. Terdapat
perbedaan suhu dalam proses pembekuan yaitu suhu yang lebih dingin
pada bagian tengah lesi dan suhu yang lebih hangat pada area tepi
lesi. Umumnya lesi superfisial memiliki batas pembekuan secara
klinis sepanjang 2 hingga 3 mm, dan pada lesi yang ganas atau lebih
dalam memiliki batas pembekuan secara klinis sepanjang 5 mm untuk
memastikan keberhasilan tindakan.Teknik tertutup menggunakan
cryoprobe tembaga yang terikat pada unit bedah beku. Saat probe
logam ditekan menghadap lesi kulit, pemicu pada alat akan tertekan,
dan nitrogen cair akan keluar dari alat melalui saluran yang
menjaganya dalam sistem tertutup. Teknik ini bermanfaat pada lesi
yang kecil dengan batas yang jelas atau lesi yang terdapat pada
lokasi perbatasan.Dengan cara yang sama, tabung logam dengan bentuk
kerucut dapat dikaitkan pada alat bedah beku, dan dipegang agar
kontak dengan lesi. Hal ini memungkinkan nitrogen cair tersemprot
memasuki kerucut dan membekukan lesi secara cepat. Pilihan alat
lainnya berupa corong yaitu dengan memegang ujung tutup otoskop
menghadap lesi dengan satu tangan sedangkan tangan lainnya
membekukan dengan alat bedah beku. Waktu tindakan dengan metode
kerucut ini sebaiknya dipersingkat karena suhu akhir pada orifisium
kerucut dicapai lebih cepat jika dibandingkan dengan metode
penyemprotan terbuka. Jika alat cryospray ini tidak tersedia, maka
dapat digunakan teknik dipstick. Pertama nitrogen cair dalam jumlah
sedikit dituangkan ke dalam cangkir polistirin atau tempat/wadah
yang tertutup. Swab dengan ujung kapas diletakkan pada ujung bawah
wadah dan didinginkan. Dengan tekanan yang kuat, ujung kapas
diletakkan pada lesi hingga terbentuk halo di sekitar lesi kulit
yang diobati dengan ukuran 2 hingga 3 mm. Teknik ini digunakan
untuk menghindari keterlibatan jaringan sekitarnya seperti pada
area periorbital, mukosa, kuku, dan area genitalis.Forsep jaringan
dapat diletakkan pada wadah dan didinginkan. Metode ini bermanfaat
dalam pengobatan lesi filiformis seperti pada veruka dan skin tags.
Forsep dengan bahan logam ini mendingin dengan cepat, maka
digunakan sarung tangan saat memegang forsep untuk mencegah freeze
injury pada jari tangan yang digunakan memegang alat tersebut.
PERKIRAAN HASIL YANG DIPEROLEH UNTUK LESI JINAK YANG SERING
TERJADIKeratosis seboroikTeknik penyemprotan/spray merupakan
modalitas yang efektif untuk mengobati lesi ini. Walaupun
dibutuhkan waktu pembekuan yang lebih lama antara 10 hingga 15
detik dengan halo yang berdiameter 1 hingga 2 mm pada lesi yang
meninggi, pembekuan yang terlalu agresif dapat menyebabkan skar
atau hiperpigmentasi. Untuk tujuan kosmetik dan mencegah perubahan
pigmentasi, pembekuan yang lebih ringan, diikuti dengan kuretase
mungkin lebih disukai. Penderita hendaknya diberikan penjelasan
pada saat awal pengobatan, bahwa mungkin dibutuhkan tindakan yang
kedua, terutama pada lesi keratosis seboroik yang lebih tebal.
VerukaVeruka merupakan masalah yang umum, dengan prevalensi yang
tinggi di populasi. Walaupun tindakan bedah beku merupakan tindakan
umum untuk veruka dalam bidang dermatologi, beberapa teknik
diusulkan seperti metode pembekuan, siklus pembekuan hingga
pencairan, dan frekuensi sesi tindakan. Bedah beku menggunakan
teknik spray mungkin merupakan teknik yang paling umum digunakan
karena penggunaan yang membutuhkan waktu lebih singkat, lebih
nyaman, dan lebih mudah mencapai halo di sekitar lesi (gambar
246-1). Teknik menggunakan aplikator dengan ujung kapas lebih murah
dan tidak begitu menakutkan, terutama pada penderita anak-anak.
Harus berhati-hati agar tidak terjadi kontaminasi silang nitrogen
cair dengan meletakkan kembali aplikator ke dalam tabung.Diusulkan
terapi veruka dengan bedah beku kombinasi. Berth-Jones dan
Hutchinson mendapatkan angka kesembuhan mencapai 52% dalam 3 bulan
dengan terapi bedah beku kombinasi, melalui pengolesan bahan
keratolitik dan pemotongan pada veruka. Peneliti tersebut juga
menyatakan bahwa pemotongan veruka sebelum tindakan beku
meningkatkan angka kesembuhan pada veruka di area plantar namun
tidak pada veruka di tangan.
Gambar 246-1. Veruka pada tangan yang diterapi dengan nitrogen
cair.
Lentigo SolarisSeperti terlihat pada tabel 246-2, sel yang
mengandung pigmen lebih suseptibel terhadap pembekuan. Oleh karena
itu lesi ini membutuhkan waktu beku yang lebih sedikit sekitar 3
hingga 5 detik dengan halo yang minimal. Pada individu dengan kulit
yang lebih gelap, harus diperhatikan agar tidak menimbulkan
hipopigmentasi pada tempat tindakan. Oleh karena itu tes pada area
yang kurang terlihat secara kosmetik sebaiknya dilakukan terlebih
dahulu sebelum memberikan pengobatan pada lesi multipel di area
yang terpapar sinar matahari. Selanjutnya dianjurkan penggunaan
tabir surya setelah tindakan.Keloid dan Skar HipertrofikPengobatan
pada keloid dan skar hipertrofik sering tidak memuaskan. Bedah beku
jarang digunakan namun cukup efektif pada lesi yang rekalsitran
ini. Waktu beku selama 30 detik dibutuhkan dengan interval satu
bulan hingga tercapai lesi yang mendatar. Zouboulis melaporkan
penelitian retrospektif pada 93 kasus keloid dan skar hipertrofik
yang diterapi dengan waktu pembekuan selama 30 detik sebanyak 1
hingga 3 sesi pengobatan. Respon perbaikan terlihat pada penderita
yang mendapat sesi pengobatan 3 atau lebih (79%), dibandingkan
dengan subyek yang mendapat 1 atau 2 kali sesi pengobatan
(33%).
DermatofibromaWaktu tindakan dapat mencapai 60 detik, karena
lesi berasal dari jaringan fibrotik dan kebutuhan untuk mencapai
target yang berlokasi pada dermis bagian dalam. Suatu studi
retrospektif pada 393 kasus dermatofibroma yang diterapi dengan
bedah beku, mendapatkan terangkatnya lesi yang terlihat dan
palpabel sebanyak 65%.
Hiperplasia sebaseaLesi yang jinak ini mungkin merupakan masalah
kosmetik bagi penderita. Dibutuhkan waktu pembekuan 5 hingga 10
detik menggunakan teknik cryoprobe dengan probe yang ditempelkan
langsung pada sentral pungtum dari lesi. Penderita sebaiknya
diberikan penjelasan bahwa pengulangan pengobatan sering kali
dibutuhkan.
PERKIRAAN HASIL YANG DIPEROLEH UNTUK LESI PREMALIGNANKeratosis
aktinikBedah beku merupakan modalitas yang efektif dalam terapi
keratosis aktinik (AKs). Teknik spray terbuka, dengan melakukan
semprot satu siklus cair hingga beku selama 8 hingga 10 detik,
merupakan terapi pilihan (gambar 246-2). Keratosis aktinik
hipertrofi membutuhkan waktu pembekuan yang lebih lama dibandingkan
dengan AKs atropi dan AKs pada daerah kulit yang tipis. Batas
pembekuan 1 sampai 2 mm dari lesi dianggap adekuat. Untuk lesi yang
tebal, pemberian emolien atau kuretase sebelum tindakan dapat
memperpendek waktu pembekuan.Walaupun bedah beku sering digunakan
untuk mengobati AKs, namun masih sedikit penelitian yang melaporkan
angka keberhasilannya. Lubritz dan Smolewski14 mengobati 1.018
penderita dengan AKs, 70 penderita diterapi dengan tindakan bedah
beku dalam waktu 20 hingga 45 detik. Dilaporkan angka
keberhasilannya sebesar 99% dalam 1 tahun setelah
pengobatan.Penelitian prospektif multisenter lainnya pada 421 AKs
dengan diameter lebih dari 5 mm di daerah wajah dan kepala
menunjukkan respon lengkap sebesar 39% dengan waktu pembekuan
selama 5 detik, 69% dengan waktu pembekuan selama 5-20 detik, dan
83% dengan waktu pembekuan selama 20 detik.Goldberg dan kawan-kawan
mengobati pasien AKs melakukan monitoring suhu pada permukaan
kulit, dan didapatkan angka keberhasilan sebesar 100% setelah 6
minggu.Pada pasien dengan lesi aktinik yang difus, tindakan bedah
beku dengan target yang luas atau cryopeeling, dapat dimanfaatkan.
Chiarello melaporkan bahwa cryopeeling ternyata dua kali lebih
efektif dibandingkan dengan 5 fluorourasil dalam pengobatan AKs,
dan mencegah terjadinya karsinoma sel skuamosa dalam 1-3 tahun
setelah pengobatan.
Gambar 246-2. Keratosis aktinik pada dahi yang diterapi dengan
nitrogen cair.
Lesi malignaBedah beku tampaknya bermanfaat pengobatan pada lesi
dengan batas yang tegas, dimana tindakan bedah kurang
menguntungkan, juga karena alasan kosmetik dan teknis, atau karena
penderita lebih memilih pilihan pengobatan ini. Tujuan terapi
dengan bedah beku adalah mengobati penderita dengan menghancurkan
lesi pada sekali pengobatan. Tepi lesi yang dihancurkan tidak dapat
ditaksir dengan menggunakan cryosurgery pada tumor yang ganas.Bowen
diseaseAhmed dan kawan-kawan mengobati 26 penderita dengan Bowen
disease (BDs) margin secara klinis 3 mm, dan teknik semprot
sebanyak dua siklus beku-cair selama 5 hingga 10 detik. Setelah 2
tahun, 50% dari lesi kembali timbul. Rata-rata waktu penyembuhan 46
hari, dengan lesi yang berlokasi pada kaki bagian bawah membutuhkan
waktu lebih lama (90 hari). Walaupun pada penelitian ini BDs yang
diterapi dengan bedah beku mendapatkan angka kesembuhan yang
rendah, peneliti menggunakan waktu beku yang rendah untuk
meminimalisir efek samping setelah tindakan.
Karsinoma sel basalBeberapa penelitian melaporkan pengobatan
karsinoma sel basal (KSB) dengan bedah beku mendapatkan angka
kesembuhan antara 95% hingga 99%. Walaupun angka kesembuhan KSB
yang diterapi dengan bedah beku telah ditegaskan, namun hanya
sedikit penelitian yang menunjukkan bahwa KSB tidak ditemukan
secara histologi setelah tindakan. Selanjutnya belum ada penelitian
yang baik yang membandingkan tindakan bedah beku dengan modalitas
terapi lainnya seperti Mohs micrographic surgery, eksisi dengan
margin secara klinis, elektrodesikasi, dan kuretase.Penampilan
paska bedah secara kosmetik menjadi perhatian bagi pasien. Pada
tinjauan pustaka Kokoszka dan Scheinfeld melaporkan hasil tindakan
bedah beku yang baik, secara kosmetik. Namun Thisen dan kawan-kawan
membandingkan hasil bedah eksisi dengan bedah beku pada kepala dan
leher dan menyimpulkan hasil secara kosmetik setelah tindakan
eksisi lebih baik daripada setelah tindakan bedah beku.Karsinoma
sel skuamosaSama dengan angka kesembuhan pada BCCs, pencapaian
angka kesembuhan karsinoma sel skuamosa dengan tindakan bedah beku
juga jelas. Pada penelitian oleh Graham dan Clark terhadap 563
kasus SCCs primer umumnya berdiameter 0,5 cm hingga 1,2 cm,
dilaporkan angka kesembuhan mencapai 97,7%. Teknik pengobatan
dengan bedah beku pada SCCs sama dengan pada BCCs.
Lentigo malignaDengan seleksi penderita yang tepat, tindakan
bedah beku dapat menjadi pilihan terapi yang tepat pada lentigo
maligna (LM), karena sensitivitas melanosit terhadap suhu dingin.
Dengan bantuan lampu Wood digambar margin yang 5 mm sekitar tepi
lesi yang tampak secara klinis. Berikutnya lesi diterapi dengan dua
siklus beku-cair masing-masing siklus selama 30 sampai 60 detik.
Oleh karena melanosit atipikal dapat meluas sepanjang folikel
rambut, tindakan harus membekukan jaringan ke arah dalam.Stevenson
dan Ahmed meneliti angka kesembuhan pada lebih dari 200 kasus LM
yang diterapi dengan bedah beku, dengan rata-rata angka kekambuhan
kurang dari 9% pada keseluruhan kasus. Namun rentangan angka
kekambuhan pada penelitian ini mencapai 0% hingga 50%.Keuntungan
pengobatan LM dengan tindakan bedah beku mencakup efisiensinya dan
untuk menghindari timbulnya skar akibat tindakan bedah yang besar.
Salah satu kelemahan utama tindakan bedah beku adalah
ketidakmampuan untuk memastikan apakah lesi tersebut telah
dihancurkan secara sempurna. Selanjutnya karena tidak tersedianya
jaringan untuk mengkonfirmasi terangkatnya lesi kanker, maka masih
adanya peluang melanoma mengalami kekambuhan dan dapat bersifat
invasif. Jaringan parut di atasnya dapat menutupi lesi kanker.
KOMPLIKASISelain nyeri yang dirasakan selama pembekuan lesi,
penderita dapat mengalami rasa tidak nyaman beberapa jam setelah
tindakan. Biasanya nyeri dapat dikontrol dengan pemberian
asetaminofen. Lesi seperti veruka periungual, lesi di jari atau
membran mukosa mungkin membutuhkan analgesik yang lebih kuat oleh
karena pembengkakan dan nyeri kuat yang hilang timbul.A.
PerdarahanPenderita dengan terapi antikouagulan hendaknya
berhati-hati akan terjadinya lebam akibat nekrosis jaringan. Jika
timbul bula hemoragik yang nyeri, dapat dilakukan pemasangan drain
dengan jarum gauge 18 yang ditusukkan pada bagian tepi bula.
Perawatan yang dilakukan agar tidak menghilangkan atap bula,
seperti diketahui jaringan ini berfungsi sebagai penutup luka.B.
Perubahan pigmentasiHipopigmentasi atau hiperpigmentasi merupakan
komplikasi paska bedah yang dapat membuat penderita tidak percaya
diri. Seperti dijelaskan sebelumnya, sel yang berpigmen sensitif
pada suhu -4C hingga -7C (24,8F hingga 19,4F). Walaupun perubahan
pigmentasi bersifat sementara, waktu pembekuan yang panjang lebih
dari 30 detik dapat menimbulkan kehilangan pigmen yang permanen.
Steroid topikal, asam glikolat, retinoid, dan hidrokuinon dapat
membantu mengurangi keadaan gangguan pigmentasi.C. Kerusakan
sarafPengobatan lesi yang berada di atas saraf, seperti saraf
postauricular, saraf pada jari bagian medial dan lateral jari
tangan dan jari kaki, yang dapat menyebabkan parestesia atau
disfungsi motorik. Pernah dilaporkan neuropati pada jari yang
terjadi setelah tindakan bedah beku pada veruka di jari.D.
SkarFibroblast paling resisten pada suhu pembekuan dan tidak
mengalami kematian hingga suhu -30C hingga -35C. Oleh karena itu
lesi jinak dan premalignan yang diterapi dengan bedah beku akan
menyembuh dengan skar yang minimal. Jaringan parut dapat timbul
setelah lesi malignan yang diterapi dengan bedah beku.E.
AlopesiaWaktu pembekuan melebihi 20 detik dapat menyebabkan
alopesia. Alopesia muncul terutama pada pengobatan lesi
maligna.
MONITORING/FOLLOW UP Tempat lesi jinak dan premaligna
sebelumnya, pada umumnya menyembuh setelah 1 sampai 2 minggu,
sedangkan pada lesi maligna menyembuh setelah 3 sampai 4 minggu.
Pada aktinik keratosis yang diduga secara klinis dan tidak berespon
pada bedah beku sebaiknya dilakukan biopsi untuk menyingkirkan
karsinoma sel skuamosa yang invasif.
INSTRUKSI PADA PENDERITAPenderita sebaiknya diberikan instruksi
verbal yang mudah dipahami dan instruksi perawatan luka setelah
tindakan. Edema, vesikel, bula, dan lesi yang basah dapat timbul
pada area yang diterapi dalam 24 jam setelah terapi. Tempat yang
dilakukan tindakan sebelumnya sebaiknya dibasuh menggunakan air dan
sabun dan dikeringkan dengan handuk. Jika timbul lesi basah yang
aktif, luka tempat tindakan dapat dibalut.
BEDAH LISTRIKTeknik bedah listrik yang menggunakan transmisi
listrik untuk memotong, merusak jaringan dan kauterisasi pembuluh
darah. Variasi dari panjang gelombang menghasilkan efek biologi
yang berbeda pada jaringan. Bedasarkan tindakan yang dilakukan pada
kulit, bedah listrik dapat dikelompokkan dalam 6 modalitas terapi
yang berbeda seperti (1) elektrofulgurasi, (2) elektrodesikasi, (3)
elektrokoagulasi, (4) elektroseksi, (5) elektrokauter, dan (6)
elektrolisis.
MODALITAS TINDAKAN BEDAH LISTRIK
ElektrofulgurasiElektrofulgurasi menggunakan teknik arus listrik
bolak-balik (alternating current/AC) dengan tegangan rendah,
gelombang sinus teredam, dan voltase tinggi, untuk membangkitkan
percikan listrik dari elektrode monoterminal menuju jaringan
melalui udara. Tidak terdapat kontak antara elektrode dengan
jaringan. Modalitas terapi ini menimbulkan kerusakan jaringan
paling minimal diantara teknik bedah listrik frekuensi tinggi
lainnya, sehingga penyembuhan jaringan lebih cepat tercapai.
Jaringan yang rusak sebagian besar bersifat superfisial, terutama
melibatkan epidermis.
ElektrodesikasiElektrodesikasi menggunakan teknik arus listrik
bolak-balik (alternating current/AC) dengan tegangan rendah,
gelombang sinus teredam, dan voltase tinggi, untuk membangkitkan
aliran dari kontak langsung elektrode monoterminal dengan jaringan.
Kerusakan jaringan superfisial terjadi seiring dengan pemindahan
panas menuju jaringan yang menyebabkan kematian sel. Luasnya
jaringan yang mengalami kerusakan berhubungan secara langsung
dengan waktu kontak elektrode dengan jaringan. Walaupun kerusakan
jaringan akibat elektrodesikasi lebih besar dibandingkan akibat
elektrofugurasi, namun sebagian besar kerusakan jaringan masih
tetap berada di bagian superfisial.
ElektrokoagulasiElektrokoagulasi menggunakan teknik arus listrik
bolak-balik (alternating current/AC), dengan tegangan kuat,
gelombang sinus teredam, dan voltase rendah untuk membangkitkan
aliran dari kontak langsung elektrode biterminal dengan jaringan.
Kerusakan jaringan lebih dalam dibandingkan akibat elektrofulgurasi
dan elektrodesikasi, menyebabkan koagulasi jaringan akibat
timbulnya panas pada jaringan.Perbedaan karakteristik
elektrokoagulasi lainnya adalah adanya keterlibatan penderita dalam
sirkuit. Hal ini membutuhkan voltase yang lebih rendah dan kuat
arus yang lebih tinggi untuk menimbulkan koagulasi.
ElektroseksiElektroseksi menggunakan teknik arus listrik
bolak-balik (alternating current/AC) tegangan kuat, dengan
gelombang yang tidak teredam dan atau sedikit teredam, voltase
rendah, untuk memotong jaringan dengan kerusakan perifer akibat
panas yang minimal. Pisau Bovie yang menggabungkan kombinasi
gelombang sinus teredam dan tidak teredam yang menimbulkan baik
cutting dan koagulasi pada saat yang bersamaan.
ElektrokauterElektrokauter menggunakan ujung filamen yang
berfungsi memanaskan dihubungkan arus listrik langsung (direct
current/DC) tegangan tinggi, dan voltase rendah, biasanya
menggunakan baterai. Panas dialirkan dari filamen menuju jaringan
target, menyebabkan denaturasi protein dan koagulasi jaringan.
Tidak ada aliran listrik yang dipindahkan ke jaringan target, dan
penderita tidak berada pada lingkaran sirkuit. Pada penderita
dengan pacemakers implantable cardiac defibrillators (ICDs) yang
memiliki risiko yang tinggi pada tindakan bedah listrik, paling
sering digunakan elektrokauter. Selanjutnya, karena penderita bukan
merupakan bagian dari lingkaran sirkuit, maka elektrokauter
bermanfaat untuk area jaringan yang nonkonduktif pada tubuh,
seperti tulang rawan, tulang dan kuku.ElektrolisisElektrolisis
menggunakan arus langsung (direct current/DC) tegangan rendah, dan
voltase rendah, dari elektrode positif menuju elektrode negatif.
Elektrode negatif diletakkan pada jaringan target, dimana elekton
dilepaskan. Elektron berinteraksi dengan jaringan menghasilkan gas
hidrogen dan natrium hidroksida sehingga menimbulkan likuifaksi
jaringan. Asam diproduksi pada elektrode positif menimbulkan
koagulasi jaringan. Penggunaan elektrolisis yang utama pada
penghilangan rambut.
PEMILIHAN PASIENSaat menggali riwayat penderita sebelum
tindakan, sebaiknya ditanyakan apakah penderita menggunakan
pacemaker pada jantung atau ICD. Bedah listrik frekuensi tinggi
mungkin dapat mempengaruhi fungsi atau menyebabkan kerusakan
pacemaker/defibrillator, sehingga menyebabkan morbiditas bahkan
mortalitas pada penderita.Pada penderita yang menggunakan pacemaker
jantung atau ICD, umumnya dilakukan tindakan bedah kulit. Walaupun
terdapat teknologi maju, seperti pelapis titanium yang mampu
melindungi dengan melawan interference electromagnetic (EMI), namun
perlengkapan bedah listrik dapat menyebabkan malfungsi alat-alat
jantung tersebut. Irama tetap pacemaker tidak dipengaruhi oleh EMI
bedah listrik. Implantable Cardioverter Defibrilators mengantarkan
respon elektrik terhadap irama ventrikel yang abnormal. Beberapa
ICDs memiliki kombinasi pacemaker dan defibrillator, sehingga dapat
berespon terhadap bradikardi dan takikardi. Interference
electromagnetic dari alat bedah listrik mungkin dapat menyerupai
aritmia jantung dan menyebabkan penghentian fungsi alat-alat
pacemaker.
RISIKO DAN PECEGAHANNYATelah dipublikasikan rekomendasi
manajemen perioperatif dan intraoperatif pada penderita dengan
pacemakers dan ICDs selama pembedahan di bidang dermatologi. Pada
penderita sebaiknya ditanyakan mengenai penggunaan alat-alat
jantung ini sebelum tindakan bedah. Jika ada penggunaan alat-alat
jantung ini, maka evaluasi perioperatif penderita oleh ahli jantung
harus dilakukan sebelum tindakan bedah. Untuk manajemen penderita
dengan pacemakers atau ICDs yang menjalani prosedur bedah, maka
perlu dipertimbangkan rekomendasi berikut; Menyiapkan monitoring
elektrokardiografi yang kontinyu selama prosedur. Memiliki staf
yang mampu melakukan advance cardiac life support (ACLS) dan
tersedianya peralatan dan kendaraan darurat. Letakkan elektode pada
lokasi dimana aliran listrik jauh dari peralatan jantung. Gunakan
peralatan forsep bipolar untuk menjaga aliran antara kedua ujung
forsep. Gunakan kekuatan minimal dan bedah listrik jangka pendek
selama 5 detik atau kurang. Pertimbangkan menggunakan peralatan
kauter penghantar panas yang disposibel. Jangan meletakkan
elektrode bedah listrik di atas kulit yang berada langsung di atas
sumber pacemaker.
POSISI PENDERITAPenderita diposisikan secara supinasi atau
pronasi pada tempat tidur periksa. Dispersing electrode (grounding
pad) diletakkan pada lokasi langsung dengan aliran listrik jauh
dari peralatan jantung (biasanya pada kaki kanan bawah). Jika pedal
digunakan, maka pedal tersebut diletakkan dekat dengan kaki
operator bedah.
PERALATANPeralatan bedah digunakan baik pada arus langsung (AC)
atau arus bolak-balik (DC). Pada arus langsung, elektron mengalir
pada satu arah, sedangkan pada arus bolak-balik (DC) elekron
mengalir pada arah yang berlawanan. Dengan pengecualian
elektrokauter atau elektrolisis, unit bedah listrik dalam bidang
dermatologi memiliki arus bolak-balik berfrekuensi tinggi.Istilah
monopolar dan bipolar mengandung arti jumlah ujung elektrode bedah
yang membawa jaringan. Monopolar berarti satu ujung sedangkan
bipolar berarti dua ujung elektrode. Monoterminal menunjukkan
penggunaan elektrode pengobatan tanpa indifferent atau dispersing
electrode.ANESTESISelama tindakan bedah, dibutuhkan anestesi lokal
seperti lidokain dengan epinefrin, untuk kenyamanan pasien.
TEKNIKHemostasisAplikasi yang paling sering dari bedah listrik
adalah penggunaannnya untuk mempertahankan hemostasis pada lapangan
operasi. Teknik yang berbeda dalam bedah listrik dapat digunakan
berdasarkan tipe unit bedah listrik selama tindakan bedah.
Koagulasi dapat dicapai dengan menggunakan elektrofulgurasi,
elektrodesikasi atau elektrokoagulasi dengan menyentuhkan langsung
elektrode ke pembuluh darah. Hal ini menimbulkan konduksi panas
menuju pembuluh darah, sehingga terjadi koagulasi jaringan (gambar
246-3).
Gambar 246-3. Elektrodesikasi pada pembuluh darah yang pecah
selama tindakan Mohs micrographic surgery.
Sebagai alternatif, pembuluh darah dapat disisihkan dengan
menggunakan forsep atau hemostat, diikuti aplikasi elektrode aktif.
Jika arus listrik diletakkan berlawanan dengan alat logam, maka
panas akan ditransfer dari elektrode ke pembuluh darah melalui
ujung logam. Teknik ini paling baik digunakan jika lapangan operasi
tidak terlihat karena adanya perdarahan (gambar 246-4).
Gambar 246-4. Arus listrik dialirkan pada forsep untuk
mengkauter pembuluh darah yan pecah selama tindakan Mohs
micrographic sugery.
Bedah Listrik Untuk Lesi JinakElektrodesikasi merupakan
modalitas terapi yang efektif pada tumor epidermis dengan bentuk
papul atau plak, seperti keratosis seboroik, veruka, dermatosis
papulosis nigra, moluskum, atau veruka yang datar. Pertama area
sekitar lesi dianestesi dengan lidokain dan epinefrin. Kemudian
lesi disentuh dengan elektrode berkekuatan rendah hingga pada
seluruh lesi tampak sebagai lapisan hangus berwarna abu-abu yang
superfisial. Jaringan yang hangus tersebut dihilangkan dari lesi
melalui usapan kasa steril atau melalui kuretase. Proses tersebut
diulangi sehingga lesi dapat diangkat hingga jaringan sekitar.
Metode ini menghasilkan perdarahan dan skar yang minimal karena
hanya komponen epidermis yang terangkat.
Elektrodesikasi dan Kuretase Untuk Lesi MalignanKuretase dan
elektrodesikasi (C+D) merupakan pilihan terapi yang umumnya
digunakan pada BCCs dan SCCs. Karakteristik tumor harus ditentukan
untuk memastikan angka kesembuhan yang tinggi dan hasil yang dapat
diterima secara kosmetik. Dilakukan pada tumor primer, memiliki
batas yang tegas, berlokasi pada area dengan angka kekambuhan yang
rendah seperti pada badan, ekstremitas, atau area non zona H pada
wajah, memiliki subtipe histologi atau nodular, dan memiliki
diameter