STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A Umur : 34 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tata Usaha Sekolah Alamat : Desa Cisaat, Kab. Cirebon Status perkawinan : Menikah Tanggal masuk RS : 28 Mei 2012 B. PEMERIKSAAN B.1. Anamnesis (Autoanamnesis/ Alloanamnesis) B.1.1 Keluhan utama: Kuning dan gatal di seluruh tubuh B.1.2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Tn. A 34 tahun datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan kuning di sertai gatal di seluruh tubuh sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut kanan atas, nyeri ulu hati dan mual tetapi muntah tidak ada. Nafsu makan menurun. BAK lancar berwarna seperti teh. BAB berwarna dempul. Sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku pernah di rawat di puskesmas karena demam 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tata Usaha Sekolah
Alamat : Desa Cisaat, Kab. Cirebon
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 28 Mei 2012
B. PEMERIKSAAN
B.1. Anamnesis (Autoanamnesis/ Alloanamnesis)
B.1.1 Keluhan utama:
Kuning dan gatal di seluruh tubuh
B.1.2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Tn. A 34 tahun datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan
keluhan kuning di sertai gatal di seluruh tubuh sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri perut kanan atas, nyeri ulu hati dan mual
tetapi muntah tidak ada. Nafsu makan menurun. BAK lancar berwarna
seperti teh. BAB berwarna dempul. Sepuluh hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien mengaku pernah di rawat di puskesmas karena
demam mencapai 42oC. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat
sakit kuning sebelumnya.
B.1.3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
Riwayat Hipertensi tidak ada
Riwayat sakit kuning tidak ada
B.1.4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
1
Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
Riwayat Hipertensi Tidak ada
B.1.5. Riwayat Pemakaian Obat (RPO)
Riwayat minum obat waktu di rawat di puskesmas
B.1.6. Riwayat Alergi
Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat alergi makanan
ataupun alergi obat
B.2. PEMERIKSAAN FISIK
B.2.1. Keadaan Umum
Kesadaran : composmentis
Status gizi : baik
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 165 cm
Indeks masa tubuh : 22 Kg/m2
B.2.2. Tanda Vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 90 x / menit
Respirasi : 24 x / menit
Suhu : 36.4 0C
B.2.3. Organ Tubuh
B.2.3.1. Kepala
Rambut : Tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
Hidung : Septum di tengah, tidak ada fraktur
Telinga : Tidak ada kelainan
B.2.3.2. Leher
Kelenjar Getah Bening : Tidak membesar
2
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Jugular Venous Pressure : 5+2 cmH2O
Trakea : di tengah, tidak deviasi
B.2.3.3.Thorax
Paru-paru
◦ Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak
terlihat sikatrik
◦ Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vokal
simetris
◦ Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
◦ Auskultasi : Suara napas vesikular (+/+)
wheezing (- / -) rhonki (- / -)
Jantung
◦ Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
◦ Palpasi : Iktus cordis teraba di sela iga V linea
midklavikula sinistra
◦ Perkusi :
Batas atas : Sela iga III linea sternalis
sinistra
Batas kanan : Sela iga IV linea parasternalis
dextra
Batas kiri : Sela iga V linea midklavikula
sinistra
Batas paru-hati : Sela iga IV linea midclavikula
dextra
◦ Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler Murmur (-)
Gallop (-)
B.2.3.4. Abdomen
Inspeksi : Diding perut datar, simetris
3
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Tidak teraba massa, NTE (+),
nyeri tekan quadran kanan atas.
Hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar timpani di seluruh abdomen,
shifting dulness (-)
B.2.3.5. Inguinal dan Genitalia
Tidak ada kelainan
B.2.3.6. Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema (- / -)
Inferior : Akral hangat, edema (- / -)
4
B.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
B.3.1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
(28 Mei 2012)
Hasil Unit Nilai Normal
Leukosit 11.0 103 / ml 4.0-12.0
Limfosit 3.5 103 / ml 1.0-5.0
Monosit 0.6 103 / ml 0.1-1.0
Granulosit 6.8 103 / ml 2.0-8.0
Limfosit % 32.2 % 25.0-50.0
Monosit % 5.8 % 2.0-10.0
Granulosit % 62.0 % 50.0-80.0
Eritrosit 6.13 106 / ml 4.00-6.20
Hemoglobin 15.6 g / dl 11.0-17.0
Hematokrit 49.4 % 35.0-55.0
MCV 80.6 mm3 80.0-100.0
MCH 25.4 rg 26.0-34.0
MCHC 31.6 g / dl 31.0-35.5
RDW 12.2 % 10.0-16.0
Trombosit 498 103 / ml 150-400
MPV 6.5 mm3 7.0-11.0
PCT 0.324 % 0.200-0.500
PDW 14.7 % 10.0-18.0
5
Fungsi Ginjal dan Fungsi Hati
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Kimia klinik Fungsi Ginjal
Ureum Kreatinin Uric Acid
Fungsi Hati Protein totalAlbumin GlobulinBilirubin totalBilirubin directBilirubin indirectSGOTSGPTAlkali phospataseHbsAgIgM Anti HAV