Longcase Pajar Tht Rsk

I

KASUS LONGCASE

RHINOSINUSITIS KRONIS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :

PAJAR SIGIT NUGROHO

20090310209

Dokter Penguji :

dr. I Wayan Marthana WK, M.Kes.,Sp.THTSMF ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKANRSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015LEMBAR PENGESAHAN

LONG CASE

RHINOSINUSITIS MAKSILARIS SINISTRA KRONIS DENGAN EPISTAKSIS

Disusun oleh :

PAJAR SIGIT NUGROHO20090310209Telah diajukan dan diuji

pada tanggal : Maret 2015Pembimbing

dr. I Wayan Marthana WK., M.Kes, Sp.THTBAB I

LAPORAN KASUSI.IDENTITASNama

: Ny. SLJenis kelamin

: PerempuamUsia

: 38 tahunAgama

: IslamPendidikan

: SMAPekerjaan

: SwastaAlamat

: Nogosari, Wukirsari, Imogiri ,BantulTanggal Pemeriksaan : 07 Maret 2015No. Rekam medik : 280729II.ANAMNESAAnamnesis

: Autoanamnesis Keluhan utama

: Kontrol RSK Keluhan tambahan

: -Riwayat penyakit sekarang:

Os datang ke poliklinik THT dengan keluhan kontrol, karena 3 bulan yang lalu sekitar akhir November 2014 ,pasien merasa hidung tersumbat sekitar 4-5 kali seminggu jika hidung yang sebelah ditutup maka ditidak bisa nafas. Sebulan yang lalau pasien merasa hidung kiri keluar cairan dari hidung kiri berwarna merah terkadang kecoklatan. Terkadang pasien merasa seperti ada cairan menjalar dari hidung ke tenggorokan lalu seperti menelan cairan tidak berbau. Saat diludahkan cairan berwarna seperti darah merah kecoklatan. Lalu dibawa ke puskesmas dan diberikan obat yang pasien tidak mengetahui obatnya kemudian sembuh.

Keluhan bersin-bersin terutama pada pagi hari disangkal. Pasien sering merasa pusing, terutama dahi atau kepala depan nyeri berdenyut. Riwayat trauma, nyeri, demam disangkal.Kemudian pasien periksa ke poli tht RSUD Panembahan Senopati karena malam harinya pasien merasakan keluar cairan darah dari hidung kiri. Sebelumnya merasa demam sebelum keluar darah dari hidung. Lalu diberikan sumbatan tampon pada hidung kiri dan minum obat. Pasien merasa terdapat riwayat gigi pada rahang atas yang berlubang pada gigi geraham belakang, tetapi gigi patah yang masih tertinggal akarnya disangkal pasien. Lalu di anjurkan untuk rontgen sinus. Dan konsultasi bagian gigi. Pasien mengatakan hasil rontgen menunjukkan sinusitis pada sinus maksilaris kiri.

Sejak 1 minggu ini keluhan keluar darah dari hidung sudah tidak pernah lagi, nyeri kepala (-) dan hidung tersumbat juga sudah berkurang.Riwayat trauma pada daerah muka disangkal, riwayat penurunan penghidu, adanya benjolan atau tumor pada hidung disangkal, riwayat perdarahan pada hidung disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat keluhan serupa pada tahun 2011, keluhan hidung tersumbat dan mengeluarkan cairan bening dari hidung terus menerus selama 2 bulan, kemudian pasien merasa nafasnya berbau, tetapi cairan yang keluar tidak berbau, dan jernih. Nyeri pipi (-), nyeri kepala(+). Lalu pasien periksa ke dokter dikatakan menderita sinusitis, dan mendapatkan pengobatan dari dokter lalu pasien mengaku sembuh.Riwayat penyakit lain seperti diabetes melitus dan hipertensi juga disangkal pasien.Riwayat apabila naik motor terutama malam hari sering muncul gatal-gatal, hidung tersumbat dan bersin bersin 5-6 kali saat pagi dan sore hari.Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan penyakit serupa.Riwayat Lingkungan dan Sosial

Kebiasaan merokok(-)

Kebiasaan minum minuman beralkohol(-)

Pengobatan rutin tertentu dan obat obatan terlarang(-)III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : TenangKesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah 110/70mmhg ,Napas 18x/menit, Nadi 86x/menit, Suhu 36,7C.

Status GeneralisKepala :Simetris

Mata:- Konjungtiva

:Tidak anemis

Sklera

:Tidak ikterik

Pupil : Isokor, CentralLeher : Lihat status lokalisToraks :Dalam batas normalAbdomen :Dalam batas normalEkstremitas :Edema (-/-)

Sianosis (-/-)Neurologis :Refleks fisiologis : Dalam batas normal

Refleks patologis : Dalam batas normalGenitalia: Dalam batas normalStatus Lokalis

Telinga

BagianKelainanAuris

Dextra Sinistra

Preaurikula Kelainan kongenital

Radang

tumor

TraumaNyeri tekan tragus --

-

-

---

-

-

-

AurikulaKelainan kongenital

Radangtumor

Trauma -

-

-

--

-

-

-

RetroaurikulaEdema

Hiperemis

Nyeri tekan

Sikatriks-

-

-

--

-

-

-

Canalis Acustikus Externa Kelainan Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa Tenang-Ada-

-

-

Tenang-

Ada--

-

Membrana TimpaniWarna

Intak

Reflek cahaya Perforasi

Hiperemis

Warna Putih keabuan(+) (+)

--Putih mengkilatPutih keabuan(+)

(+)

--Putih mengkilat

Tes PendengaranAuris

Dextra Sinistra

Tes Rinne

Tes Weber

Tes Schwabach :

+Lateralisasi (-)

Sama pemeriksa+Lateralisasi(-)

Sama pemeriksa

Hidung

PemeriksaanNasal

Dextra Sinistra

Keadaan LuarBentuk dan Ukuran

Massa

KulitDalam batas normal

-

Sikatriks (-)Dalam batas normal

-

Sikatriks (-)

Rhinoskopi anterior Mukosa

Sekret

Krusta

Concha inferior

Septum

Polip/tumor

Aliran udara

Cavum nasi

-+-

Eutropi -+ -

Eutropi

Tidak ada deviasi

-Hambatan-Lapang -Hambatan Lapang

Rhinoskopi posteriorMukosa

Koana

Sekret

Torus tubarius

Fossa RosenmullerMassa / tumorPost nasal drip Tidak dilakukanTidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Palpasi

Sinus ParanasalMassa,Nyeri tekan,Nyeri lepas

Sinus Frontalis- / - / -

Sinus Maxillaris- / -/ -- / - / -

Sinus Ethmoidalis- / - / -- / - / -

Transluminasi sinusDalam batas normal Dalam batas normal

Gambar . Rinoskopi posterior.

Mulut Dan Orofaring

Bagian Keterangan

Mulut Mukosa mulut

Lidah

Gigi geligi

Uvula

Pilar

TenangBersih, SimetrisCaries (+)

V IV III II I I II III IV (M2)V IV III II I I II III IV VSimetris / tidak deviasiTidak hiperemis / tidak udem

Tonsil Mukosa

Besar

Kripta :

Detritus :

Perlengketan Tenang / tidak hiperemisT1 T1 Tenang Tidak membesar(-/-)

(-/-)

Faring Mukosa

Granula

Post nasal drip Tenang / tidak hiperemis(-)(-)

Laring Epiglotis

Kartilago aritenoid

Plika ariepiglotis

Plika vestibularis

Plika vokalis

Cincin trachea

Rima glotis

Keterangan :

1. Epiglotis

2. Cartilago aritenoid

3. Plika vestibular

4. Pita vokalis

5. Plika ariepiglotika

6. Rima glottis

7. Cincin trachea

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Maksilofasial

Bentuk :Simetris

Parese N.Kranialis:Tidak ada

Leher

Kelenjar getah bening:Tidak teraba membesar

Massa :Tidak ada

V.DIAGNOSA KERJA Rhinosinusitis Maxillaris Sinistra dengan riwayat epistaksisIX. PENATALAKSANAANUmum Kompres air hangat, bila ada nyeri di wajah

Jangan berenang dan menyelam Mencegah batuk pilek Bila ada nyeri telinga, nyeri menelan atau sakit kepala hebat segera periksa ke dokter

MedikamentosaAmoxicilin 500mg 3x/hariCTM 2x1

GG 3x1XI. PROGNOSISQuo ad vitam

: ad bonam

Quo ad fuctionam : ad bonamAd Sanasionam

: ad bonamBAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. RHINOSINUSITIS MAXILLARIS

Definisi Sinus Paranasal

Sinus paranasal adalah rongga-rongga berisi udara yang dilapisi mukosa yang terletak di dalam tulang wajah dan tengkorak.Perkembangan Sinus paranasal

Keempat sinus paranasal mulai berkembang di akhir bulan ke-3 setelah konsepsi, sebagai hasil invaginasi dari rongga hidung. Sinus paranasal pada mulanya berkembang menjadi dinding tulang rawan dan atap dari fosa nasalis melalui proses pneumatisasi (primer) menjadi tulang maksila, tulang sfenoid, tulang frontalis, dan tulang etmoidalis. Sinus-sinus tersebut akhirnya membesar menjadi tulang keras yang disebut pneumatisasi sekunder.

Pneumatisasi dari tulang-tulang paranasal terjadi berbeda-beda pada tiap sinus. Pada sinus maksilaris pneumatisasi primer terjadi pada minggu ke-10 post-konsepsi, di mana terbentuk tulang rawan ectethmoid dari meatus medius. Dan pneumatisasi sekunder untuk menjadi tulang maksila terjadi pada bulan ke-5.

Pada sinus sfenoidales, pneumatisasi primer terjadi pada bulan ke-4 post-konsepsi melalui konstriksi bagian superoposterior dari resesus sfenoethmoid. Dan pneumatisasi sekunder terjadi pada umur 6-7 tahun .

Pada sinus etmoidalis, pneumatisasi primer terjadi ketika sel-sel udara ethmoid yang berasal dari meatus medius dan meatus inferior serta resesus sfenoethmoid menginvasi kapsula nasal ectethmoid. Hal tersebut terjadi pada bulan ke-4 post-konsepsi. Pneumatisasi sekunder terjadi pada saat setelah bayi lahir sampai dengan usia 2 tahun.

Pada sinus frontalis, pneumatisasi primer terjadi dengan adanya invaginasi mukosa di resesus frontalis dari meatus medius fosa nasalis. Proses ini terjadi pada bulan ke-3 sampai ke-4 post-konsepsi. Pneumatisasi sekunder tidak akan terjadi pada usia 6 bulan sampai 2 tahun setelah lahir dan tidak akan terlihat pada pemeriksaan radiografi sampai dengan usia 6 tahun.Anatomi Sinus Paranasal

Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit didekripsikan karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Ada 4 pasang sinus paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu, sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid , dan sinus sphenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga didalam tulang. Semua sinus mempunyai muara (ostium) ke dalam rongga hidung. Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan perkembangannnya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali sinus sphenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada sejak bayi lahir, sedangkan sinus frontal berkembang dari sinus etmoid anterior pada ank yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sphenoid dimulai pada usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian posterior superior rongga hidung. Sinus- sinus ini umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15-18 tahun. 1

Sinus maksila

Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Sinus maksila berbentuk pyramid. Dinding anterior sinus adalah permukaan fasial os maksila yang disebut fossa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya adalah dinding lateral rongga dan dinding superiornya adalah dasar orbita dan dinding inferiornya adalah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior didnidng medial sinusd an bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid. Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah : 1). Dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu P1,P2,M1,M2 dan M3. 2). Sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita. 3). Ostium maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drainase hanya tergantung dari gerak silia, laipula drainase juga di harus melalui infundibulum yang sempit. Infundibulum afdalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drenase sinus maksila dan selanjtunya menyebabkan sinusitis.1

Sinus Frontalis

Sinus frontalis terletak yang terletak di Os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke 4 fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundibulum etmoid. Sesudah lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dana akan mencapai ukuran maksima sebelum usia 20 tahun. Ukuran sinus frontal adal 2,8 cm, tingginya, lebar 2,4 cm dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-lekuk. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang tipis dari orbita dan fosa srebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrenase melalui ostiumnha yang terletak di resesu frontal, yang berhubungan dengan infundibulum etmoid. 1Sinus Etmoid

Daris semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhir-akhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi sinus-sinus lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etmoid seperti pyramid dengan dasarnya dibagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5 cm, tinggi 2,4 cm, dan lebarnya 0,5 cm dibagian anterior dan 1,5 cm dibagian posterior. 1Sinus Sfenoid

Sinus sfemoid terletak dlam os sphenoid dibelakang sinus etmoid posterior. Sinus sphenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya adalah 2 cm tingginya, dalamnya 2,3 cm, dan lebarnya 1, 7 cm. Volumenya bervariasi dari 5 sampai 7,5 ml. Saat sinus ini berkembang, pembuluh darah dan nervus dibagian lateral os sphenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus dan tampak sebagai indentasi pada dinding sinus sphenoid. 1

Komplek Osteo-Meatal

Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada muara-muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior. Daerah ini rumit dan sempit, dan dinamakan kompleks osteo-meatal (KOM), terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat dibelakang prosesus unsinatus, resesus frontalis, bula etmioid dan sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maksila.

Sistem Mukosiliar

Seperti pada mukos a hidung, didalm sinus juga terdapat mukosa bersilia dan palut lendir diatasnya. Didalam sinus silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lender menuju ostium alamiahnya mengikuti jalur-jalur yang sudah tertentu polanya. Pada dinding lateral hidung terdapat 2 aliran transport mukosiliar dari sinus. Lendir yang berasal dari kelompok sinus anterior yang bergabung diinfundibulum etmoid dialirkan ke nasofaring didepan muara tuba Eustacjius, lender yang berasal dari kelompok sinu posterior bergabung diresesus sfenoetmoidalis dialairkan ke nasfaring dipostero-superior muara tba. Inilah sebabnya pada sinusitis didapati secret pasca-natal(post nasal drip), tetapi belum tentu ada secret dirongga hidung.Fungsi Sinus Paranasal Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara

lain : Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)

Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk mamanaskan dan mengatur kelembaban udara inspirasi. Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus pada tiap kali bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara total dalam sinus

Sebagai panahan suhu (thermal insulators)

Sinus paranasal berfungsi sebagai (buffer) panas, melindungi orbita dan fossa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah.

Membantu keseimbangan kepala

Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi, bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori ini tidak dianggap bermakana.

Sebagai peredam perubahan tekanan udara

Fungsi ini akan berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya pada waktu bersin dan beringus.

Membantu produksi mukus

Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dalam udara.

B. RHINOSINUSITISDefinisi Sinusitis Sinusitis disebut rhinosinusitis

Sinusitis jarang tanpa disertai rinitis.

Rhinitis = radang membaran mukosa hidung

Sinusitis = radang pada satu atau lebih sinus paranasal

Rhinosinusitis = radang membran mukosa hidung dikarenakan perluasan dari sinus paranasalSinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan sinusitis sfenoid.

Yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan sinusuitis sfenoid lebih jarang.

Sinus maksila disebut juga antrum High more, merupakan sinus yang seringter infeksi, oleh karena;

(1) merupakan sinus paranasal yang terbesar,

(2) letakostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret atau drainase dari sinusmaksila hanya tergantung dari gerakan silia,

(3) dasar sinus maksila adalah dasar akargigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila,

(4) ostium sinus maksila terletak di meatus medius , disekitar hiatus semilunaris yang sempit, sehingga mudah tersumbat.Rinosinusitis adalah suatu kondisi yang merupakan manifestasi dari respon peradangan membran mukosa sinus paranasalis, yang biasanya dihubungkan dengan infeksi yang dapat menyebabkan penebalan mukosa dan akumulasi sekret mukus dalam rongga sinus paranasalis. Sehingga besar infeksi sinus paranasalis bersifat rinogen dan rinitis sering diiringi oleh perubahan pada sinus, istilah rinosinusitis saat ini merupakan istilah yang lebih sidukai untuk sinusitis, khususnya pada anak-anak dimana penyakit ini terlihat sebagai satu kesatuan penyakit yang sama.

EpidemiologiRinosinusitis merupakan penyakit yang umum dijumpai dalam praktek sehari-hari. rinosinusitis tersebar luas dan diperkirakan mengenai 10 % hingga 30 % individu di Eropa. Di Amerika Serikat hampir 15 % penduduk pernah menderita paling sedikit sekali episode rinosinusitis dalam hidupnya.Insiden dan prevalensi rinosinusitis sebenarnya tidak diketahui secara pasti pada beberapa kasus. Perkiraan prevalensi rhinosinusitis akut didasrakan pada hasil Ct scan yang menunjukkan bahwa 90% terjadi pada pasien yang pilek karena virus dan bakteri bersamaan. Setiap tahun, anak-anak dan orang deawasa rata-rata antara 6 dan 8 atau 2 sampai 3 mengalami infeksi saluran peranfasan atas. Oleh karena itu , lebih dari 1 milliar kasus rinosinusitis terjadi setiap tahun. Bila suatu rinosinusitis merupakan peradangan dari lapisan mukosa hidung dan sinus paranasalis, maka dapatlah dikatakan bahwa rinosinusitis dapat terjadi pada setiap infeksi saluran nafas atas .Tetapi pada anak-anak dimana rongga sinus paranasalis relatif kecil dengan ukuran ostium sinus paranasalis yang relatif besar, maka tidak terdapat retensi sekret, sehingga meskipun terjadi rinitis karena virus yang dapat meluas ke lapisan mukosasinus paranasalis mukus yang terdapat dalam rongga sinus akan dengan cepat dikeluarkan oleh gerakan silia. Oleh karena itu pada anak-anak usia 2 3 tahun jarang timbul masalah klinis. Infeksi dari sinus paranasalis lebih mungkin terjadi pada anak yang lebih besar, namun demikian ini tidak berarti bahwa insiden infeksi sinus paranasalis pada anak-anak lebih jarang daripada orang dewasa karena anak-anak lebih sering terkena infeksi saluran nafas atas daripada orang dewasa.Klasifikasi SinusitisKlasifikasi sinusitis dibuat berdasarkan ;

1. Gejala kliniknya (akut,subakut,kronik)

2. Lokasi anatomik yang terkena.3. Organisme yang brtanggung jawab ( virus,bakteri,jamur)

4. Onset / Perjalanan penyakit

`Menurut Spector dan Benstein (1998) klasifikasi sinusitis adalah

1. Sinusitis akut : Gejala berlangsung selama 3-4 minggu, gejala yang ditimbulkan meliputi infeksi saluran pernafasan atas yang menetap, adanya rhinorea yang purulen, post nasal drip, anosmia, sumbatan hidung, nyeri fasial, sakit kepala, demam dan batuk.

2. Sinusistis kronik: Gejala timbul lebih dari 4 minggu. Beberapa penderita tidak memberikan gejala yang khas sehingga umumnya ditemukan kelainan CT atau MRI.

3. Sinusitis rekuren : Bila episode sinusitis akut berulang hingga 3-4 kali dalam satu tahun dan kemungkinan disebabkan oleh infeksi yang berbeda pada setiap episodenya.

Menurut Adams, berdasarkan perjalanan penyakitnya terbagi atas :

Sinusitis akut, bila infeksi beberapa hari sampai beberapa minggu

Sinusitis subakut, bila infeksi beberapa minggu sampai beberapa bulan

Sinusitis kronik, bila infeksi beberapa bulan sampai beberapa tahun ( bila sudah lebih dari 3 bulan).Berdasarkan gejalanya disebut akut bila terdapat tanda-tanda radang akut, subakut bila tanda akut sudah mereda dan perubahan histologik mukosa sinus masih reversibel, dan kronik bila perubahan tersebut sudah ireversibel, misalnya menjadi jaringan granulasi atau polipoid.Etiologi dan Faktor Predisposisi Sinusitis

Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus, infeksi bakteri, jamur, bermacam rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil. Faktor lokal seperti anomali kraniofasial, obstruksi nasal, trauma, polip hidung, deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan komplek osteomeatal, infeksi tonsil, infeksi gigi, juga dapat menjadi faktor predisposisi sinusistis. Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab terjadinya sinusitis sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan menyembuhkan rinosinositisnya. Faktor lain yang juga berpengaruh adalah polusi udara, udara dingan dan kering serta kebiasaan merokokPenyebab sinusitis tergantung dari klasifikasi sinusitis yaitu akut dan kronis.

Penyebab sinusitis akut :

rinitis akut

infeksi faring, seperti faringitis, adenoiditis, tonsilitis akut

infeksi gigi rahang atas M1, M2, M3, serta P1 dan P2 (dentogen)

berenang dan menyelam

trauma, dapat menyebabkan perdarahan mukosa sinus paranasal

barotrauma dapat menyebabkan nekrosis mukosa

Penyebab sinusitis kronis :

polusi bahan kimia menyebabkan silia rusak, sehingga terjadi perubahan mukosa hidung

alergi dan defisiensi imunologi juga dapat menyebabkan perubahan mukosa hidung

infeksi baik oleh virus maupun bakteri

obstruksi osteomeatal complex

kelainan anatomi

Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaan ini lama-lama menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia.

Patofisiologi SinusitisDalam keadaan fisiologis, sinus adalah steril. Sinusitis dapat terjadi bila klirens silier sekret sinus berkurang atau ostia sinus menjadi tersumbat, yang menyebabkan retensi sekret, tekanan sinus negatif, dan berkurangnya tekanan parsial oksigen. Lingkungan ini cocok untuk pertumbuhan organisme patogen.

Bila terjadi edema di kompleks ostiomeatal, mukosa yang letaknya berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan. Maka terjadi gangguan drainase dan ventilasi didalam sinus, sehingga silia menjadi kurang aktif dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi yang awalnya serous. Kondisi seperti ini bisa dianggap rinosinusitis non-bakterial. Bila kondisi ini menetap, lendir yang diproduksi mukosa sinus menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri patogen. Keadaan ini disebut rinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi antibiotik.

Bila sumbatan berlangsung terus akan terjadi hipoksia dan retensi lendir sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob. Selanjutnya terjadi perubahan jaringan menjadi hipertrofi, polipoid atau pembentukan kista. Polip nasi dapat menjadi manifestasi klinik dari penyakit sinusitis. Polipoid berasal dari edema mukosa, dimana stroma akan terisi oleh cairan interseluler sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses terus berlanjut, di mana mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian turun ke dalam rongga hidung sambil membentuk tangkai, sehingga terjadilah polip.Perubahan yang terjadi dalam jaringan dapat disusun seperti dibawah ini, yang menunjukkan perubahan patologik pada umumnya secara berurutan :1. Jaringan submukosa di infiltrasi oleh serum, sedangkan permukaannya

kering. Leukosit juga mengisi rongga jaringan submukosa.

2. Kapiler berdilatasi, mukosa sangat menebal dan merah akibat edema dan pembengkakan struktur subepitel. Pada stadium ini biasanya tidak ada kelainan epitel.

3. Setelah beberapa jam atau sehari dua hari, serum dan leukosit keluar melalui epitel yang melapisi mukosa. Kemudian bercampur dengan bakteri, debris, epitel dan mukus. Pada beberapa kasus perdarahan kapiler terjadi dan darah bercampur dengan sekret. Sekret yang mula-mula encer dan sedikit, kemudian menjadi kental dan banyak, karena terjadi koagulasi fibrin dan serum.

4.Pada banyak kasus, resolusi terjadi dengan absorpsi eksudat dan berhentinya pengeluaran leukosit memakan waktu 10 14 hari.

5. Akan tetapi pada kasus lain, peradangan berlangsung dari tipe kongesti ke tipe purulen, leukosit dikeluarkan dalam jumlah yang besar sekali. Resolusi masih mungkin meskipun tidak selalu terjadi, karena perubahan jaringan belum menetap, kecuali proses segera berhenti. Perubahan jaringan akan menjadi permanen, maka terjadi perubahan kronis, tulang di bawahnya dapat memperlihatkan tanda osteitis dan akan diganti dengan nekrosis tulang.Perluasan infeksi dari sinus kebagian lain dapat terjadi : (1) Melalui suatu tromboflebitis dari vena yang perforasi; (2) Perluasan langsung melalui bagian dinding sinus yang ulserasi atau nekrotik; (3) Dengan terjadinya defek; dan (4) melalui jalur vaskuler dalam bentuk bakterimia. Masih dipertanyakan apakah infeksi dapat disebarkan dari sinus secara limfatik

Perluasan infeksi dari sinus ke bagian lain dapat terjadi : 1. Melalui suatu tromboflebitis dari vena yang perforasi 2. Perluasan langsung melalui bagian dinding sinus yang ulserasi atau nekrotik 3. Dengan terjadinya defek 4. Melalui jalur vaskuler dalam bentuk bakterimia.

Pada dasarnya patofisiologi dari sinusitis dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu

obstruksi drainase sinus (sinus ostia), kerusakan pada silia, dan kuantitas dan kualitas mukosa. Gejala Klinis SinusitisTabel 1.Kriteria diagnosis sinusitis

MayorMinor

Nyeri atau rasa tertekan pada wajah

Sekret nasal purulen

Demam

Kongesti nasal

Obstruksi nasal

Hiposmia atau anosmiaSakit kepala

Batuk

Rasa lelah

Halitosis

Nyeri gigi

Nyeri atau rasa tertekan pada telinga

Diagnosis memerlukan dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor dengan dua kriteria minor pada pasien dengan gejala lebih dari 7 hari.

Sumber: Boies ET. (2001)

Pada sinusitis maksila nyeri terasa di bawah kelopak mata dan kadang menyebar ke alveolus hingga terasa di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan depan telinga. Wajah terasa bengkak, penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk, serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Selama berlangsungnya sinusitis maksilaris akut, pemeriksaan fisik akan mengungkapkan adanya pus dalam hidung. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk. Batuk iritatif non produktif seringkali ada.

Gambaran radiologik sinusitis akut mula-mula berupa penebalan mukosa, selanjutnya opasifikasi sinus lengkap akibat mukosa yang membengkak hebat, atau akibat akumulasi cairan yang memenuhi sinus. Biakan bakteri yang muncul biasanya Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bakteri anaerob, Branghamella catarrhalis. Jika tidak mendapatkan penanganan yang adekuat Sinusitis maksilaris akut dapat berubah menjadi sinusitis maksilaris kronis yang berlangsung selama beberapa bulan atau tahun.Gejala sinusitis dapat dibagi menjadi gejala mayor dan gejala minor :

1. Gejala mayor

nyeri pada wajah atau dengan penekanan

rasa penuh atau tersumbat di wajah

sumbatan di hidung

sekret pada hidung

gangguan penciuman

purulen pada rongga hidung

2. Gejala minor

sakit kepala

demam

halitosis

lemah

sakit gigi

batuk

nyeri telinga atau terasa penuh pada telinga

Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan infeksi akut ditemukan bengkak pada dareah maksila serta kemerahan pada kulit sekitarnya. Palpasi pada daerah ini untuk melihat adanya nyeri tekan. Transiluminasi dapat membantu mendiagnosa, walaupun tidak akurat. Pemeriksaan dengan anterior rhinoskopi lebih dipilih.

Pemeriksaan untuk menilai adanya deviasi septum nasal perlu dilakukan bila ada gejala obstruksi. Mukosa dari nasal diamati, pada infeksi aktif mukosa edema dan kemerahan. Sedangkan pada alergi, mukosa edema dengan warna pucat. Daerah nasofaring diamai untuk mecari adanya hipertrofi adenoid, massa dan postnasal purulen.

SINUSITIS AKUTA.Gejala SubyektifDari anamnesis biasanya didahului oleh infeksi saluran pernafasan atas (terutama pada anak kecil), berupa pilek dan batuk yang lama, lebih dari 7 hari.

Gejala subyektif terbagi atas gejala sistemik yaitu demam dan rasa lesu, serta gejala lokal yaitu hidung tersumbat, ingus kental yang kadang berbau dan mengalir ke nasofaring(post nasal drip), halitosis, sakit kepala yang lebih berat pada pagi hari, nyeri di daerah sinus yang terkena, serta kadang nyeri alih ke tempat lain

1. Sinusitis Maksilaris

Sinus maksila disebut juga Antrum Highmore, merupakan sinus yang sering terinfeksi oleh karena (1) merupakan sinus paranasal yang terbesar, (2) letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret (drenase) dari sinus maksila hanya tergantung dari gerakan silia, (3) dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila, (4) ostium sinus maksila terletak di meatus medius di sekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga mudah tersumbat

2. Sinusitis Ethmoidalis

Sinusitus ethmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak, seringkali bermanifestasi sebagai selulitis orbita. Karena dinding leteral labirin ethmoidalis (lamina papirasea) seringkali merekah dan karena itu cenderung lebih sering menimbulkan selulitis orbita.

Pada dewasa seringkali bersama-sama dengan sinusitis maksilaris serta dianggap sebagai penyerta sinusitis frontalis yang tidak dapat dielakkan.

Gejala berupa nyeri yang dirasakan di pangkal hidung dan kantus medius, kadang-kadang nyeri dibola mata atau belakangnya, terutama bila mata digerakkan. Nyeri alih di pelipis, post nasal drip dan sumbatan hidung

3. Sinusitis Frontalis

Sinusitis frontalis akut hampir selalu bersama-sama dengan infeksi sinus etmoidalis anterior.

Gejala subyektif terdapat nyeri kepala yang khas, nyeri berlokasi di atas alis mata, biasanya pada pagi hari dan memburuk menjelang tengah hari, kemudian perlahan-lahan mereda hingga menjelang malam.

Pasien biasanya menyatakan bahwa dahi terasa nyeri bila disentuh dan mungkin terdapat pembengkakan supra orbita.

4. Sinusitis Sfenoidalis

Pada sinusitis sfenodalis rasa nyeri terlokalisasi di vertex, oksipital, di belakang bola mata dan di daerah mastoid. Namun penyakit ini lebih lazim menjadi bagian dari pansinusitis, sehingga gejalanya sering menjadi satu dengan gejala infeksi sinus lainnya

Pemeriksaan radiologik yang dibuat ialah posisi waters, PA dan lateral. Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air fluid level) pada sinus yang sakit.

Pemeriksaan mikrobiologik sebaiknya diambil sekret dari meatus medius atau meatus superior. Mungkin ditemukan bermacam-macam bakteri yang merupakan flora normal di hidung atau kuman patogen, seperti pneumococcus, streptococcus, staphylococcus dan haemophylus influensa. Selain itu mungkin juga ditemukan virus atau jamur.

SINUSITIS SUBAKUTGejala klinisnya sama dengan sinusitis akut hanya tanda-tanda radang akutnya (demam, sakit kepala hebat, nyeri tekan) sudah reda.

Pada rinoskopi anterior tampak sekret di meatus medius atau superior. Pada rinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring. Pada pemeriksaan transiluminasi tampak sinus yang sakit, suram atau gelap.

SINUSITIS KRONISSinusitis kronis berbeda dengan sinusitis akut dalam berbagai aspek, umumnya sukar disembuhkan dengan pengobatan medikamentosa saja. Harus dicari faktor penyebab dan faktor predisposisinya.

Polusi bahan kimia menyebabkan silia rusak, sehingga terjadi perubahan mukosa hidung. Perubahan tersebut juga dapat disebabkan oleh alergi dan defisiensi imunologik, sehingga mempermudah terjadinya infeksi, dan infeksi menjadi kronis apabila pengobatan sinusitis akut tidak sempurna.

A.Gejala SubjektifBervariasi dari ringan sampai berat, terdiri dari :

Gejala hidung dan nasofaring, berupa sekret pada hidung dan sekret pasca nasal(post nasal drip)yang seringkali mukopurulen dan hidung biasanya sedikit tersumbat.

Gejala laring dan faring yaitu rasa tidak nyaman dan gatal di tenggorokan.

Gejala telinga berupa pendengaran terganggu oleh karena terjadi sumbatan tuba eustachius.

Adanyeri atau sakit kepala.

Gejala mata, karena penjalaran infeksi melalui duktus nasolakrimalis.

Gejala saluran nafas berupa batuk dan komplikasi di paru berupa bronkhitis atau bronkhiektasis atau asma bronkhial.

Gejala di saluran cerna mukopus tertelan sehingga terjadi gastroenteritis.

B.Gejala ObjektifTemuan pemeriksaan klinis tidak seberat sinusitis akut dan tidak terdapat pembengkakan pada wajah. Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan sekret kental, purulen dari meatus medius atau meatus superior, dapat juga ditemukan polip, tumor atau komplikasi sinusitis. Pada rinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring atau turun ke tenggorok.

Dari pemeriksaan endoskopi fungsional dan CT Scan dapat ditemukan etmoiditis kronis yang hampir selalu menyertai sinusitis frontalis atau maksilaris. Etmoiditis kronis ini dapat menyertai poliposis hidung kronis.

Diagnosis Sinusitis

Diagnosis sinusitis dapat ditegakkan dengan : 1. Anamnesis yang cermat 2. Pemeriksaan rinoskopi anterior dan posterior 3. Pemeriksaan transiluminasi untuk sinus maksila dan sinus frontal, yakni pada daerah sinus yang terinfeksi terlihat suram atau gelap. 4. Pemeriksaan radiologik, posisi rutin yang dipakai adalah posisi Waters, PA dan

Lateral. Yang dimaksud dengan posisi Waters adalah untuk memproyeksikan tulang petrosus supaya terletak di bawah antrum maksila, yakni dengan cara menengadahkan kepala pasien sedemikian rupa sehingga dagu menyentuh permukaan meja. Posisi ini terutama untuk melihat adanya kelainan di sinus maksila, frontal dan etmoid. Posisi posteroanterior untuk menilai sinus frontal dan posisi lateral untuk menilai sinus frontal, sphenoid dan etmoid. Pada sinusitis akan menunjukkan gambaran berupa penebalan mukosa, opasifikasi sinus (berkurangnya pneumatisasi), gambaran aie fludi level yang khas akibat akumulasi pus yang dapat dilihat pada foto Waters.

5. Kultur. Karena pengobatan harus dilakukan dengan mengarah kepada organisme penyebab, maka kultur dianjurkan. Bahan kultur dapat diambil dari meatus medius, meatus superior, atau aspirasi sinus6. Sinoskopi sinus maksilaris, dengan sinoskopi dapat dilihat keadaan dalam sinus, apakah ada sekret, polip, jaringan granulasi, massa tumor atau kista dan bagaimana keadaan mukosa dan apakah osteumnya terbuka. Pada sinusitis kronis akibat perlengketan akan menyebabkan osteum tertutup sehingga drenase menjadi terganggu.

7. Pemeriksaan histopatologi dari jaringan yang diambil pada waktu dilakukan sinoskopi. 8. Pemeriksaan meatus medius dan meatus superior dengan menggunakan naso-

endoskopi. 9. Pemeriksaan CT-Scan, merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat dan sumber masalah pada sinusitis dengan komplikasi. CT-Scan pada sinusitis akan tampak : penebalan mukosa, air fluid level, perselubungan homogen atau tidak homogen pada satu atau lebih sinus paranasal, penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus- kasus kronik)Diagnosis Banding Sinusitis1. Polip nasi

Keluhan utama penderita polip nasi ialah hidung terasa tersumbat dari yang ringan sampai ke yang berat, rinore mulai dari yang jernih sampai purulen, hiposmia atau anosmia.Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai sakit kepala di daerah frontal.

Polip nasi yang masif dapat menyebabkan deformitas hidung luar sehingga hidungtampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior terlihatsebagai massa yang berwarna pucat yang berasal dari meatus medius dan mudah digerakkan.

2. Rhinitis alergi

Pada anamnesa didapatkan hidung tersumbat hilang timbul, jarang disertai nyeri wajah, cairan yang keluar tidak berwarna dan cair. Keluhan disertai bersin bersin yang berulang, biasanya muncul karena terkena paparan allergen. Pada pemeriksaan fisik hidung ditemukan chonca media hipertrofi dan hiperemis.

Penatalaksanaan SinusitisTujuan utama penatalaksanaan sinusitis adalah: 1. Mencapai fungsi dan anatomis yang normal dari sinonasal2.Mempercepat penyembuhan 3.Mencegah komplikasi 4.Mencegah perubahan menjadi kronik.SINUSITIS AKUT Pengobatan umum

Istirahat

Penderita dengan sinusitis akut yang disertai demam dan kelemahan sebaiknya beristirahat ditempat tidur. Diusahakan agar kamar tidurmempunyai suhu dan kelembaban udara tetap.

Higiene

Harus tersedia sapu tangan kertas untuk mengeluarkan sekrat hidung. Perlu diperhatikan pada mulut yang cenderung mengering , sehingga setiap selesai makan dianjurkan menggosok gigi. Medikamnetosa

Kuman penyebab sinusitis akut yang tersering adalah Streptococcus pneumoniaedanHaemophilus influenzae. Diberikan terapi medikamentosa berupa antibiotik empirik (2x24 jam). Antibiotik yang diberikan lini I yakni golongan penisilin atau cotrimoxazol dan terapi tambahan yakni obat dekongestan oral + topikal, mukolitik untuk memperlancar drenase dan analgetik untuk menghilangkan rasa nyeri. Pada pasien atopi, diberikan antihistamin atau kortikosteroid topikal. Jika ada perbaikan maka pemberian antibiotik diteruskan sampai mencukupi 10-14 hari. Jika tidak ada perbaikan maka diberikan terapi antibiotik lini II selama 7 hari yakni amoksisilin klavulanat/ampisilin sulbaktam, cephalosporin generasi II, makrolid dan terapi tambahan. Jika ada perbaikan antibiotic diteruskan sampai mencukupi 10-14 hari.

Jika tidak ada perbaikan maka dilakukan rontgen-polos atau CT Scan dan atau naso-endoskopi.Bila dari pemeriksaan tersebut ditemukan kelainan maka dilakukan terapi sinusitis kronik. Tidak ada kelainan maka dilakukan evaluasi diagnosis yakni evaluasi komprehensif alergi dan kultur dari fungsi sinus.

Terapi pembedahan pada sinusitis akut jarang diperlukan, kecuali bila telah terjadi komplikasi ke orbita atau intrakranial, atau bila ada nyeri yang hebat karena ada sekret tertahan oleh sumbatan.SINUSITIS SUBAKUT

Terapinya mula-mula diberikan medikamentosa, bila perlu dibantu dengan tindakan, yaitu diatermi atau pencucian sinus.

Obat-obat yang diberikan berupa antibiotika berspektrum luas atau yang sesuai dengan resistensi kuman selama 10 14 hari. Juga diberikan obat-obat simptomatis berupa dekongestan. Selain itu dapat pula diberikan analgetika, anti histamin dan mukolitik.

Tindakan dapat berupa diatermi dengan sinar gelombang pendek (Ultra Short Wave Diathermy) sebanyak 5 6 kali pada daerah yang sakit untuk memperbaiki vaskularisasi sinus. Kalau belum membaik, maka dilakukan pencucian sinus.

Pada sinusitis maksilaris dapat dilakukan pungsi irigasi. Pada sinusitis ethmoid, frontal atau sphenoid yang letak muaranya dibawah, dapat dilakukan tindakan pencucian sinus cara Proetz.

SINUSITIS KRONIS Jika ditemukan faktor predisposisinya, maka dilakukan tata laksana yang sesuai dan diberi terapi tambahan. Jika ada perbaikan maka pemberian antibiotik mencukupi 10-14 hari. Antibiotik diberikan sesuai dengan kultur dan uji sensitivitas. Jika faktor predisposisi tidak ditemukan maka terapi sesuai pada episode akut lini II + terapi tambahan. Sambil menunggu ada atau tidaknya perbaikan, diberikan antibiotik alternative 7 hari atau buat kultur. Jika ada perbaikan teruskan antibiotik mencukupi 10-14 hari, jika tidak ada perbaikan evaluasi kembali dengan pemeriksaan naso-endoskopi, sinuskopi (jika irigasi 5 x tidak membaik). Jika ada obstruksi kompleks osteomeatal maka dilakukan tindakan bedah yaitu BSEF atau bedah konvensional. Jika tidak ada obstruksi maka evaluasi diagnosis.

Diatermi gelombang pendek di daerah sinus yang sakit.

Pada sinusitis maksila dilakukan pungsi dan irigasi sinus, sedang sinusitis ethmoid, frontal atau sfenoid dilakukan tindakan pencucian Proetz.

Pembedahan

Radikal

a.Sinus maksila dengan operasi Cadhwell-luc.

b.Sinus ethmoid dengan ethmoidektomi.

c.Sinus frontal dan sfenoid dengan operasi Killian.

Non Radikal

a.bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF). Prinsipnya dengan membuka dan membersihkan daerah kompleks ostiomeatal.

Sudah lama, operasi sinus dengan menggunakan system kamera ini dan mempunyai standart operasi dalam penanganan pembedahan sinusitis.Dengan ini mengenali teknologi sinus dengan system balon,dan ini juga salah satu cara dan mengatur kurangnya infeksi dari sinus yang tersedia saat ini.

Alat perlengkapan ini sinus ini sangat bersih(steril),pipa kateter,yang dirancang yang sangat spesifik agar dapat mengikuti anatomi daripada sinus yang berliku-liku.Sistem Relieva Sinus Ballon pada sinusistis ini digunakan untk membuka jalan yang telah menyumbat sinus itu sendiri,dan banyak kasus-kasus yang lain.tanpa ada membuang jaringan atau tulang manapun. Menggunakan system Relieva Sinus Balloon ini dilakukan dengan sangat hati-hati.

Ballon Sinuplasti LUMA Balon Sinuplasti ini adalah satu jalan revolusi dalam menangani sinus. Dengan menggunakan kawat penunjuk dan balon untuk membesarkan yang menghalangi sinus.Biasanya posisi dari pada balon ini diikuti dengan menggunakan sinar X(X-RAY) selama operasi berlangsung.Teknologi ini telah mempunyai perkembangan yang lebih dimana X-RAY tidak dibutuhkan lagi,malahan kawat penunjuk ini berdempetan dengan satu sumber lampu yang digunakan untuk memastikan dimana lokasi dari sinus tersebut.Teknologi yang terbaru in dinamakan system Releiva LUMA.Kini kami telah berhasil menggunakan system tersebut dalam menjalankan operasi sinus.Tatalaksana Rinosinusitis berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS )2012 :7Penanganan Rhinosinusitis Akut pada Dewasa (Dokter Umum)

Penanganan Rhinosinusitis Akut pada Anak (Dokter Umum)

Penanganan Rhinosinusitis Akut pada Dewasa dan Anak (Dokter Spesialis THT)

Penanganan Rhinosinusitis Kronik pada Dewasa (Pelayanan Primer dan Dokter Spesialis non-THT)

Penanganan Rhinosinusitis Kronik dengan Polip Hidung untuk Dokter Spesialis THT

Komplikasi Sinusitis1. Komplikasi orbita

Karena letak anatomisnya yang dekat dengan sinus. Infeksi dapat menyebar melalui arteri, vena , limfatik, atau juga langsung melalui lamina papyracea. Pemeriksaan pada perubahan penglihatan, tekanan okuler dan pergerakan mata.

Sinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering. Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi ethmoidalis akut, namun sinus frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi orbita.

Terdapatlimatahapan :

Peradangan atau reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita akibat infeksi sinus ethmoidalis didekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis sering kali merekah pada kelompok umur ini.

Selulitis orbita, edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk.

Abses subperiosteal, pus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis.

Abses orbita, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap ini disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah.

Trombosis sinus kavernosus, merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena kedalam sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis septik.

Secara patognomonik, trombosis sinus kavernosus terdiri dari :

a.Oftalmoplegia.

b.Kemosis konjungtiva.

c.Gangguan penglihatan yang berat.

Kelemahan pasien.

Tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosus yang berdekatan dengan saraf kranial II, III, IV dan VI, serta berdekatan juga dengan otak.

2. Mukokel

Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus, kista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya tidak berbahaya.

Dalam sinus frontalis, ethmoidalis dan sfenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atrofi tekanan mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke lateral. Dalam sinus sfenoidalis, kista dapat menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraf didekatnya.

Piokel adalah mukokel terinfeksi, gejala piokel hampir sama dengan mukokel meskipun lebih akut dan lebih berat.

Prinsip terapi adalah eksplorasi sinus secara bedah untuk mengangkat semua mukosa yang terinfeksi dan memastikan drainase yang baik atau obliterasi sinus.

1. Komplikasi Intra Kranial Penyebaran ke dalam intrakranial dapat menyebabkan abses subdural atau epidural, meningitis, abses otak dan trombosis sinus cavernous. Osteomyelitis pada tulang frontal dan maksila jarang terjadi. Rhinorrhea cairan serebrospinal harus dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat cedera kepala. Pilek persisten unilateral dengan epistaksis dapat mengarah kepada neoplasma atau benda asing nasal. Tension headache, cluster headache, migren, dan sakit gigi adalah diagnosis alternatif pada pasien dengan sefalgia atau nyeri wajah. Meningitis akut, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis akut, infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel udara ethmoidalis.

Abses dura, adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium, sering kali mengikuti sinusitis frontalis. Proses ini timbul lambat, sehingga pasien hanya mengeluh nyeri kepala dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intra kranial.

Abses subdural adalah kumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau permukaan otak. Gejala yang timbul sama dengan abses dura.

Abses otak, setelah sistem vena, dapat mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka dapat terjadi perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak.

Terapi komplikasi intra kranial ini adalah antibiotik yang intensif, drainase secara bedah pada ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi.

4. Osteomielitis dan abses subperiosteal

Penyebab tersering osteomielitis dan abses subperiosteal pada tulang frontalis adalah infeksi sinus frontalis. Nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam dan menggigil.1. Kelainan paru seperti bronchitis kronik dan bronkietaksis. Adanya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelainan paru inidisebut sinobronkitis.

CT-Scan penting dilakukan dalam menjelaskan derajat penyakit sinus dan derajat infeksi di luar sinus, pada orbita, jaringan lunak dan kranium. Pemeriksaan ini harus rutin dilakukan pada sinusitis refrakter, kronis atau berkomplikasi.

BAB III

PEMBAHASAN1. Kenapa pasien ini didiagnosa Rhinosinusitis Maxillaris sinistra?

Anamnesis

Berdasarkan anamnesis didapatkan, pasien datang ke poli THT RSUD Panembahan Senopati dengan keluhan hidung tersumbat 1 minggu SMRS, dan mengaku cairan yang keluar dari hidung berwarna merah. Penderita juga merasa ada cairan yang mengalir dari hidung ke tenggorokan. Keluhan disertai nyeri pada pipi sebelah kanan dan dahi. Penderita juga mengeluh sering sakit kepala. Riwayat alergi (-)Penderita mengakui sudah lama mempunyai gigi berlubang pada rahang atas. Hal ini dapat mendukung factor predisposisi dari sinusitis. Pada pemeriksaan fisik pada sinusitis tidak terdapat pembengkakan di muka. Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan sekret dari meatus medius atau meatus superior. Pada rinoskopi posterior tampak sekret di nasofaring atau turun ke tenggorok (Post nasal drip). Namun pada pasien ini telah mengalami perbaikan sehingga gejala klinis telah membaik jadi memerluka terapi maintenance supaya tidak terjadi pengulangan gejala atau infeksi berulang.2. Apakah faktor yang menyebabkan terjadinya Rhonosinusitis pada pasien ini ?

Penyebab sinusitis :

polusi bahan kimia menyebabkan silia rusak, sehingga terjadi perubahan mukosa hidung

infeksi gigi rahang atas M1, M2, M3, serta P1 dan P2 (dentogen)

alergi dan defisiensi imunologi juga dapat menyebabkan perubahan mukosa hidung

infeksi baik oleh virus maupun bakteri

obstruksi osteomeatal complex

kelainan anatomi

- perokok aktif lamaPada perokok, sinusitis terjadi oleh karena kerusakan mukosilier pada mukosa sinus paranasal, akibat dari hawa panas rokok saat terjadi penghisapan kedalam hidung. Setelah terjadi kerusakan oleh karena hawa panas dari rokok yang mengenai silia-silia pada mukosa paranasal, maka fungsi dari silia-silia tersebut menjadi hilang, seharusnya silia-silia tersebut menjadi alat transport untuk mengeluarkan cairan mucus pada sinus-sinus menuju ke kompleks osteomeatal dan lalu dikeluarkan melalui lubang hidung.

3. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada pasien ini ?

Komplikasi sinusitis maksilaris

Mukokel

Suatu kista yang mengandung mukus dalam sinus. Paling sering ditemukan pada sinisitis maksilaris. Bila mukokel ini terinfeksi, akan menjadi piokel. Gejalanya lebih akut dan berat.

Komplikasi orbita : peradangan, selulitis orbita, abses subperiostal, abses orbita, trombosis sinus kavernosus.

4. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

Pengelolaan pasien ini sudah tepat. Pada rhinosinusitis kronis, terapi yang diberikan bisa dengan: Istirahat

Penderita dengan yang disertai demam dan kelemahan sebaiknya beristirahat ditempat tidur. Diusahakan agar kamar tidurmempunyai suhu dan kelembaban udara tetap.

Higiene

Harus tersedia sapu tangan kertas untuk mengeluarkan sekrat hidung. Perlu diperhatikan pada mulut yang cenderung mengering , sehingga setiap selesai makan dianjurkan menggosok gigi.

Medikamentosa

Diberikan terapi medikamentosa berupa antibiotik selam 10-14 hari, meskipun gejala klinik telah hilang. Antibiotik yang diberikan ialah golongan penisilin. Diberikan juga obat dekongestan lokal berupa tetes hidung, untuk memperlancar drainase sinus. Boleh diberikan analgetikuntuk menghilangkan rasa nyeri.DAFTAR PUSTAKA

1. Anggraini DR. Anatomi dan Fungsi Sinus Paranasal.2006. USU Respiratory. Diunduh sari http://library.usu.ac.id/download/fk/06001191.pdf2. Ballinger, JJ. 1994. Radiologi Sinus Paranasal dalam Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid I. Edisi 13. Binarupa Aksara. Jakarta.3. Boeis, Adam H. 1997. Buku Ajar Penyakit THT : Sinus Paranasalis. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

4. Erica R. Thaler,David W. Kennedy. Rhinosinusitis: A Guide for Diagnosis and Management. Springer :20085. Madiadipoera, Teti. Bahan Kuliah Ilmu Kesehatan THT-KL : Sinusitis. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSHS.

6. Mangunkusumo, Endang dan Rifki, Nusjirwan. 2002. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher : Sinusitis . Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.7. Wytske J. Fokkens,dkk. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Volume 50.Suplement 23. March 2012.p.209-219.

EMBED Word.Picture.8

Gejala menetap setelah 10 hari atau bertambah buruk setelah 5 hari

Sedang (Post Virus)

*Berat (mengarah penyebabnya pada Bakteri)

+ Steroid Topikal

Tidak ada perbaikan setelah 14 hari terapi

Lanjutkan terapi selama 7-14 hari

Terapi Steroid Topikal dapat disertai antibiotik

Ada perbaikan dalam 48 jam

Tidak ada Perbaikan dalam 48 jam

Rujuk ke Spesialis

Rujuk ke Dokter Spesialis

2 gejala : salah 1 nya obstruksi hidung atau perubahan warna secret (purulen)

Nyeri di bagian frontal, pusing

Penurunan Penghidu

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior, X-Ray/ CT-Scan tidak direkomendasikan

Gejala < 5 hari atau membaik setelahnya

Common Cold

Irigasi hidung, dekongestan

Tidak ada perbaikan setelah 10 hari

*Sedikitnya terdapat 3 gejala:

Perubahan warna secret

Nyeri Lokal yang berat

Demam

Peningkatan LED, CRP

Keadaan yang harus segera di rujuk ke dokter spesialis:

Udem Periorbital / Eritema

Pendorongan letak bola mata

Pebglihatan ganda

Oftalmoplegi

Penurunan Visus

Nyeri bagian Frontal baik unilateral/bilateral

Jar.lunak daerah Frontal

Terdapat tanda meningitis

Atau tanda kelainan neurologis

Gejala menetap setelah 10 hari atau bertambah buruk setelah 5 hari

Sedang (Post Virus)

*Berat (mengarah penyebabnya pada Bakteri)

+ Steroid Topikal

Tidak ada perbaikan setelah 14 hari terapi

Lanjutkan terapi selama 7-14 hari

Terapi Steroid Topikal dapat disertai antibiotik

Ada perbaikan dalam 48 jam

Tidak ada Perbaikan dalam 48 jam

Rujuk ke Spesialis

Rujuk ke Dokter Spesialis

2 gejala : salah 1 nya obstruksi hidung atau perubahan warna secret (purulen)

Nyeri di bagian frontal, pusing

Batuk

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior, X-Ray/ CT-Scan tidak direkomendasikan

Gejala < 5 hari atau membaik setelahnya

Common Cold

Irigasi hidung, dekongestan

Tidak ada perbaikan setelah 10 hari

*Sedikitnya terdapat 3 gejala:

Perubahan warna secret

Nyeri Lokal yang berat

Demam

Peningkatan LED, CRP

Keadaan yang harus segera di rujuk ke dokter spesialis:

Udem Periorbital / Eritema

Pendorongan letak bola mata

Pebglihatan ganda

Oftalmoplegi

Penurunan Visus

Nyeri bagian Frontal baik unilateral/bilateral

Jar.lunak daerah Frontal

Terdapat tanda meningitis

Atau tanda kelainan neurologis

Rujukan dari Pelayanan primer dan Pediatrik

Komplikasi

Gejala berat, tidak ada perbaikan setelah 48 jam pengobatan.

Gejala sedang, tidak ada perbaikan setelah 14 hari pemberian terapi.

Rawat Inap

Nasoendoskopi

Kultur

Pencitraan

Antibiotik IV dan atau operasi

Pertimbangkan rawat inap, Nasoendoskopi, Kultur dan Resistensi Kuman, Pertimbangkan pencitraan.

Kortikosteroid nasal

Pertimbangkan antibiotik IV

Steroid Oral

Operasi

Tinjau ulang diagnosis menggunakan Nasoendoskopi, pertimbangkan pemeriksaan Pencitraan, Kultur

Kortikosteroid Topikal

Antibiotik Oral

2 gejala atau lebih : salah 1 nya obstruksi hidung / kongestif / pilek

Nyeri pada wajah / seperti tertekan

Berkurangnya atau kehilangan penghidu

Dilakukan pemeriksaan Rinoskopi Anterior, X-Ray/ CT-Scan tidak direkomendasikan

Pikirkan diagnosis lain:

Gejala Unilateral

Perdarahan

Krusta

Gangguan Penciuman

Gejala Orbita:

Edema Periorbita

Pendorongan Bola Mata

Penglihatan Ganda

Opthalmoplegi

Nyeri kepala hebat

Pembengkakan Frontal

Tanda meningitis

Tanda Neurologis

Evaluasi kembali setelah 4 minggu

Investigasi dan Intervensi secepatnya

Rujuk ke Dokter Spesialis THT jika perlu pertimbangkan Operasi

Ikuti skema penatalaksanaan Rinosinusitis Kronik dengan/ tanpa polip hidung pada Dokter Spesialis THT

Tersedia Endoskopi

Irigasi Hidung + Steroid Topikal

Dilakukan pemeriksaan Rinoskopi Anterior, X-Ray/ CT-Scan tidak direkomendasikan

Nasoendoskopi tidak tersedia

Lanjutkan terapi atau rujuk dokter spesialis THT

Lanjutkan terapi

Tidak ada Perbaikan

Perbaikan

2 gejala, salah 1 nya obstruksi/perubahan warna secret

Nyeri pada bagian frontal

Penurunan Penghidu

Pemeriksaan spesialis THT termasuk Endoskopi (ukuran polip), pertimbangkan CT-Scan, diagnosis dan pengobatan penyakit penyerta

Pikirkan diagnosis lain:

Gejala Unilateral

Perdarahan

Krusta

Gangguan Penciuman

Gejala Orbita:

Edema Periorbita

Pendorongan Bola Mata

Penglihatan Ganda

Opthalmoplegi

Nyeri kepala hebat

Pembengkakan Frontal

Tanda meningitis

Tanda Neurologis

Operasi

CT-Scan

Tidak ada Perbaikan

Perbaikan

Evaluasi setelah 1 bulan.

Tidak ada Perbaikan

Perbaikan

Perlu Investigasi dan Intervensi dengan cepat

Follow up:

Irigasi Hidung

Steroid topical+Oral

Antibiotik jangka panjang

Steroid Topikal Spray, Peningkatan dosis, pemberian tetes, pertimbangkan doksisiklin

Ringan

VAS 0-3

Tidak ada penyakit yang serius pada mukosa (nasoendoskopi)

Steroid Topikal, Steroid Oral jangka pendek.

Steroid Topikal Spray

Berat

VAS 7-10

Kelainan di Mukosa

Sedang

VAS 3-7

Kelainan di mukosa

Evaluasi setiap 6 bulan

Lanjutkan steroid Topikal

Evaluasi setelah 3 bulan

_1488567638.doc