Oleh: Angela Bale Dyah Febriyanti Pembimbing: dr. Djoko Koentoro, Sp.THT
SMF Ilmu Penyakit THT RSUD dr. Soebandi Jember 2012
IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur AlamatSuku Agama Pekerjaan
: Ny. U : Perempuan : 26 tahun : Jl. Dr.Soebandi 03/02 Patrang Jember : Madura : Islam : Swasta
Telinga kiri nyeri dan pilek
Pasien mengeluh telinga kiri nyeri sejak tadi pagi. Nyeri
dirasa tiba-tiba hebat. Sebelumnya pasien merasatelinganya grebeg-grebeg.
Tidak ada cairan yang keluar dari telinganya. Pasien juga mengeluh pilek sejak 3 hari lalu. Hidung mengeluarkan lendir awalnya bening lalu sejak 1 hari
lalu lendir kental keruh kekuningan.
Pasien merasa badannya nggreges dan demamsejak tadi malam. Demam tidak terlalu tinggi. Pasien juga mengeluh pendengaran telinga kiri
berkurang. Pendengaran berangsur berkurangsejak kemarin.
Pasien tidak mengalami pusing yangberputar, tidak merasa mual atau muntah,
tidak ada riwayat trauma atau kemasukanbenda asing sebelumnya. Namun sering korekkorek telinga menggunakan cotton
bud karena terasa gatal
Pasien tidak batuk, tidak nyeri telan.
Riwayat OMSK disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kakak pasien mengalami ISPA 3 hari lalu
Pasien belum berobat untuk keluhannya saat ini
RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan tertentu atu obat-obatan
Status Generalis Kesadaran Keadaan Umum Vital Sign
: Kompos mentis : Baik :T = 110/80 mmHgN RR t = 83 x/mnt = 19 x/mnt = 38 0C
Kepala/Leher ;
Tidak ada pembesaran KG Tidak ada pembesaran tiroid Tidak tampak massa.
TelingaADCAE : Hiperemi Sekret Edema Serumen -
AD
hiperemi bulging
AS Hiperemi, edema
AS+ + kuning pucat + -
Membran Timpani : Warna Reflek cahaya Retraksi Bulging Perforasi
hiperemi -
Palpasi/PerkusiAD Nyeri tekan tragus Nyeri tarik aurikula Nyeri ketok mastoid AS + + -
Tes PenalaAD Rinne Weber Schwabach Interpretasi: tuli konduksi AS + Sama AS memanjang
HidungInspeksi : Deformitas Septum Konka Meatus Mukosa : Cavum nasi Septum Konka : : deviasi : hiperemi +/+ , oedem -/: sekret +/+ , polip -/-
: merah muda, hiperemi (+), oedem (-) : merah muda, hiperemi (+), oedem (-) : merah muda, hiperemi (+), oedem (-) ::-
Palpasi : Krepitasi Nyeri tekan daerah sinus
Inspeksi : Mukosa faring Uvula Arcus faring Tonsil
: hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-) : ditengah, simetris : hiperemi (-), oedema -/: ukuran T0-T0, kripte melebar -/-, permukaan rata, detritus -/-
Laringoskopi indirek: tidak dilakukan
Pasien perempuan 26 thn datang dengan otalgia auris sinistra, rhinore, dan febris. Didapatkan otalgia, gangguan pendengaran, dan rhinitis. Tidak didapatkan gejala lain seperti tinitus, disfagi, odinofagi, epistaksis, otore maupun vertigo. Tidak didapatkan riwayat trauma dan korpus alienum. Pada pemeriksaan auris dextra didapatkan membran timpani hiperemi dan edema, tak ada sekret. Pada auris sinistra didapatkan membran timpani bulging dan warna pucat kekuningan.
Terdapat nyeri tekan tragus, nyeri tarik aurikula, tak ada nyeri ketok mastoid. Tes penala terdapat mix hearing lost. Pemeriksaan leher, hidung dan tenggorokan dalam batas normal.
OMSA AD stadium hiperemis+ OMSA AS stadium supurasi + OE AS + Rhinitis Akut DuplexOMSA AD stadium oklusi + OMSA AS stadium supurasi + OE AS + Rhinitis akut duplex
OMSA AD stadium hiperemis+ OMSA AS stadium supurasi + OE AS + Rhinitis Akut Duplex
Audiometri
Evakuasi mukopus dengan miringotomi kuadran postero inferior Antibiotik: Amoxicilin 3 x 500 mg Dekongestan: Pseudoephedrine 3x60mg Analgesik : asam mefenamat 3 x 500 mg
Ad vitam : Ad bonam Ad Functionam : Ad bonam
Terima Kasih
