Page 1
BAB IPENDAHULUAN
Penyakit trofoblas gestasional (PTG) adalah sekelompok penyakit yang
berasal dari khorion janin. Berdasarkan gambaran proliferasi abnormal trofoblas
pada pemeriksaan patologi anatomi, PTG terdiri dari mola hidatidosa, korio
adenoma destruen (mola invasif), koriokarsinoma dan plasental site trophoblastic
tumor.1 Mola hidatidosa sebagai penyakit trofoblas gestasional jinak dibagi atas
mola komplit dan mola parsialis yang dapat dibedakan secara makros dan
histopatologis1,2
Mola Hidatidosa di masyarakat dikenal dengan nama hamil anggur, hal ini
disebabkan oleh pertumbuhan Insiden mola hidatidosa bervariasi dari populasi
diberbagai negara. Dilaporkan, di Amerika Serikat 1:1000 kehamilan, Eropa
1:2000 kehamilan. Asia berkisar 1:500 kehamilan dimana kejadiannya di Asia
Tenggara 8 kali lebih lebih besar seperti di Taiwan insidennya adalah 1:125
kelahiran hidup Diduga faktor risiko mola hidatidosa adalah usia lebih dari 40
tahun, nutrisi ,ras dan lain-lain.3,
Kejadian kasus mola hidatidosa dapat berulang pada kehamilan
berikutnya; secara berturut-turut atau diselingi oleh kehamilan normal., disebut
mola hidatidosa berulang (recurrent hydatidiform mole). Risiko terjadi mola
hidatidosa berulang sekitar 1 :100 kehamilan mola dan kejadian mola hidatidosa
berulang berkisar antara 0,6 % - 2,57 % terutama pada mola hidatidosa
komplit.1,3
1
Page 2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Penyakit Trofoblas Gestasional (PTG) merupakan gangguan kelainan dari
pertumbuhan abnormal plasenta. Hal ini selalu dikaitkan dengan kehamilan.
PTG adalah sekelompok penyakit yang berasal dari khorion janin.
Dikelompokkan menjadi: Mola hidatidosa, Korioadenoma destruen (mola
invasif), Koriokarsinoma, Plasental site trophoblastik tumour ( PSTT ).1,2
Mola hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas
gestasional, ditunjukkan dengan tidak adanya fetus yang intak dan adanya villi
khorealis yang udem, hiperplasia dari trofoblas dan terdapat disintegrasi dan
hilangnya pembuluh darah atau avaskuler dari villi.1,2
Mola invasif (korioadenoma destruen) adalah bersifat invasif lokal, secara
mikroskopis ditunjukkan adanya invasi trofoblas pada miometrium dengan
ditemukannya struktur villus. Adanya hiperplasia dari elemen sintio dan
sintitiotrofoblas dan persisten dari struktur villi.3
Koriokarsinoma adalah tumor ganas dari epitel trofoblas. Miometrium dan
pembuluh darah telah diinvasi dengan daerah perdarahan dan nekrosis. Dapat
menyebar dan mengadakan metastase ke tempat lain seperti paru, otak, liver,
pelvis, vagina, usus dan ginjal.3
Plasental site trophoblastic tumour ( PSTT ) lebih jarang dari bentuk
ganas penyakit trofoblas gestasional yang lain. Berasal dari jaringan trofoblas
pada tempat implantasi plasenta dan terutama terdiri atas kelompok-kelompok
sel monomorfik yang dibentuk oleh sel-sel trofoblas intermediet dan sebagian
kecil sitotrofoblas serta sedikit sekali sinsisiotrofoblas; gambaran yang sangat
berbeda dengan koriokarsinoma. Pada PSTT kadar hCG rendah sekalipun
masa tumornya besar.8
Mola hidatidosa berulang ( Recurrent Hydatidiform Mole ) merupakan
mola hidatidosa yang terjadi setelah seseorang mempunyai riwayat mola
hidatidosa sebelumnya. Kejadian ini dapat diselingi oleh kehamilan normal
2
Page 3
atau berturut-turut, lebih banyak terjadi dengan riwayat kehamilan mola
komplit.8
2.2 Epidemiologi dan Etiologi
Prevalensi dari mola hidatidosa bervariasi pada populasi yang berbeda. Di
Asia insidennya 1 : 400 - 500 kehamilan , di Amerika latin berkisar 1 : 200
kehamilan. Kehamilan mola komplit terjadi 1 : 40 dari kehamilan mola, 1
dalam 15.000 abortus dan 1 dari 150.000 kehamilan normal.3,5. Untuk wanita
lebih dari 50 tahun risiko kehamilan adalah 411 kali dan untuk wanita kurang
dari 15 tahun adalah 6 kali dibandingkan dengan kelompok umur 25-29
tahun.2
Etnis dan ras yang berbeda juga memberikan kontribusi dari bervariasinya
insiden Mola Hidatidosa. Pada suatu studi, didapatkan bahwa pada wanita
Afrika dan Amerika di Amerika Serikat diperkirakan insidennya lebih tinggi
dari wanita kulit putih, tetapi studi lain tidak menunjangnya.
Meskipun etiologinya tidak diketahui dengan baik, kejadian ini
dihubungkan dengan beberapa faktor seperti usia kurang dari 20 tahun dan
lebih dari 40 tahun, riwayat kehamilan mola, sosial ekonomi rendah. Wanita
yang lebih dari 40 tahun memiliki insiden 5 kali lebih tinggi untuk kehamilan
mola. Di Singapura insiden kehamilan mola pada wanita usia lebih dari 45
tahun didapatkan 1 : 72 kehamilan. Secara umum wanita dengan usia kurang
dari 20 tahun didapatkan risiko 1,5 - 2 kali lebih tinggi.3,14
Sosial ekonomi yang rendah dihubungkan dengan frekuensi yang lebih
tinggi. Di Philipina kejadiannya 10 kali lebih tinggi pada sosial ekonomi
rendah dibandingkan populasi umum. Hubungan insiden Mola Hidatidosa
yang berbeda sesuai geografis, kultur dan status sosial ekonomi menunjukkan
bahwa diet dan nutrisi juga memberikan kontribusi dari etiologi penyakit ini.
Konsumsi beta karoten yang rendah dan defisiensi dari vit A juga
dihubungkan sebagai penyebab dari kehamilan mola.
Riwayat kehamilan mola sebelumnya merupakan faktor risiko untuk
terjadinya penyakit trofoblas gestasional. Wanita dengan riwayat mola
hidatidosa memiliki 10 kali risiko lebih tinggi untuk terjadinya mola
hidatidosa pada kehamilan berikutnya.2
3
Page 4
2.3 Patogenesis
Ada beberapa teori terjadinya Mola Hidatidosa, yaitu teori missed abortion
dari Hertig dan Teori neoplasma dari Park serta teori sitogenetik.4
1. Teori missed abortion menyatakan bahwa janin mati pada kehamilan 3-5
minggu (missed abortion), karena itu terjadi gangguan peredaran darah
sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari vili dan
akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung.
2. Teori neoplasma dari Park menyatakan bahwa yang abnormal adalah sel-
sel trofoblas dan juga fungsinya dimana terjadi resorbsi cairan yang
berlebihan kedalam vili, sehingga tumbuh gelembung-gelembung. Hal ini
menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian janin.
3. Teori sitogenetika menyatakan bahwa Mola Hidatidosa dapat terjadi bila
sperma tunggal membuahi telur yang tidak berinti sehingga membentuk
embrio yang abnormal yang hanya memiliki materi genetik paternal, atau
bisa juga dua sperma membuahi satu sel telur. Kejadian ini menghasilkan
abnormalitas dari trofoblas dan memungkinkan embrio mati lebih awal.
Tumbuhnya elemen plasenta yang terus menerus ditandai oleh adanya
udem dari villi yang kemudian tampak sebagai gambaran gelembung air.
Sel-sel trofoblas menghasilkan hormon kehamilan yaitu hCG, yang
dipakai sebagai dasar tes kehamilan. Produksi yang berlebihan dari hCG
menyebabkan keluhan-keluhan pada penderita.3
2.4 Klasifikasi
Gambaran penting untuk menegakkan diagnosis mola hidatidosa adalah
adanya proliferasi trofoblas dan gambaran villi yang hidrofik. Berdasarkan
gambaran morfologi dan klinik, mola hidatidosa dibagi menjadi komplit dan
parsial.1,3
Mola hidatidosa komplit umumnya terdeteksi pada saat trisemester kedua
kehamilan, rata-rata ditemukan pada saat umur kehamilan 18 minggu.
Ditandai dengan sebagian besar villi udem hidrofik, yang mana dibungkus
oleh trofoblas yang hiperplasia dan atipik. tidak ditemukan embrio dan
4
Page 5
selaput ketuban. Risiko terjadinya keganasan setelah mola komplit adalah
15%-20%.1
Mola hidatidosa parsialis umumnya ditandai dengan adanya embrio atau
selaput amnion. Mola ini disebut parsial karena perubahan bentuk
hidatidiform pada villi bersifat fokal. Villi hidrofik biasanya tidak teratur
dan mempunyai stroma inklusi yang hiperplastik. Kapiler dari villi
tampaknya menjadi fungsional, karena proporsinya sama dengan inti eritrosit
dari fetus seperti yang ditemukan pada embrio. Pada mola parsialis,
perubahan bentukan hidatid terjadi secara lambat, dan tampaknya proporsi
dari penampakan villi normal berkaitan dengan angka harapan hidup dari
fetus. Sekitar 2 %-5 % dari mola parsial akan menjadi degenerasi ganas.4
Gambaran dari mola komplit dan parsialis dapat dilihat pada tabel 1.
Komplit Parsialis
Jaringan janin/embrio Tidak ada Ada
Oedema villi chorealis Difus Fokal
Hiperplasia trofoblas Difus Fokal
Scalloping of villi Tidak ada Ada
Trophoblastic stromal inclusion Tidak ada Ada
Tabel 1. Gambaran dari mola komplit dan mola parsialis 2
2.5 Gambaran klinis dan Diagnosis
Mola hidatidosa komplit yang juga diketahui sebagai mola hidatidosa
klasik adalah bentuk yang paling sering terjadi dari kehamilan mola. Gangguan
ini biasanya tampak pada umur kehamilan 11 - 25 minggu, dengan rata-rata umur
kehamilan sekitar 18 minggu.3
Gejala umum yang sering ada dari kehamilan mola adalah perdarahan
pervaginam, tercatat melebihi 97 % dari penderita. adanya perdarahan
pervaginam yang berulang dan lama dapat menyebabkan anemia oleh karena
defisiensi besi.Keluhan oleh karena anemia terjadi sekitar 50 % dari penderita saat
diagnosa ditegakkan. Kadang kala disertai pengeluaran spontan gelembung-
gelembung mola dari uterus sebagai petunjuk untuk menegakkan diagnosa mola
hidatidosa.7
5
Page 6
Nyeri abdomen yang terjadi pada kehamilan awal oleh karena adanya
pembesaran dari uterus atau kista teka luteal yang prominen. Pemeriksaan
abdominalpelvis dapat diketahui adanya pembesaran uterus lebih besar dari umur
kehamilan yang diperkirakan. Dapat teraba massa ovarium sebagai akibat dari
kista teka luteal. Kista ini terjadi oleh karena induksi dari hCG hiperstimulasi dari
kedua ovarium, kejadiannya sekitar 50 % dari penderita yang menyebabkan
tekanan atau pendesakan pada pelvis. Biasanya kista ini mengalami regresi
spontan setelah evakuasi mola.5
Toksemia dini atau preeklampsia ( hipertensi, udem,proteinuria ) tampak
pada trisemester pertama atau kedua dari kehamilan tetapi hal ini tidak umum
terjadi pada kehamila mola. Hal ini terjadi oleh karena pengeluaran yang
berlebihan dari bahan vasoaktiv yang berasal dari jaringan tropoblas yang
nekrotik.3
Hiperemesis gravidarum dengan keluhan mual dan muntah yang
berlebihan selama kehamilan diobservasi pada sekitar 10 % dari penderita dengan
kehamilan mola. Dihubungkan dengan adanya pembesaran uterus yang berlebihan
dan peningkatan kadar hCG.3
Keluhan berdebar dan tremor sebagai akibat dari hipertiroid dapat terjadi.
Kejadian hipertiroid sekitar 7 % dari kehamilan mola. Adanya peningkatan dari
triiodothyronine (T3) dan thyroxine (T4) diobservasi lebih sering dari pada
manifestasi klinik seperti takikardi, berkeringat, penurunan berat badan.
Peningkatan hormon ini terjadi secara sekunder oleh karena kesamaan struktur
hCG dengan thyroid stimulating hormon (TSH) , selanjutnya peningkatan kadar
hCG intrinsik menstimulasi aktivitas dari kelenjar tiroid. Tindakan evakuasi atau
anastesi dapat mencetuskan terjadinya krisis tiroid. Manifestasinya dapat berupa
hipertermi, delirium, konvulsi, takikaritmia, kolaps kardiovaskuler.
Emboli paru oleh karena tropoblas dapat terjadi dan menyebabkan
terjadinya distres pernapasan pada sekitar 2 % dari penderita mola. Distres
pernapasan biasanya didiagnosis pada penderita dengan adanya pembesaran
uterus yang berlebihan dan peningkatan kadar hCG. Keluhan yang timbul dapat
berupa nyeri dada, dispnea, takikardia. Distres pernapasan yang berat dapat terjadi
selama dan setelah evakuasi mola. Insufisiensi pernapasan dapat terjadi karena
6
Page 7
emboli trofoblas atau dari komplikasi kardiopulmoner oleh karena krisis tiroid,
preeklampsia, dan pemberian cairan yang berlebihan.7
Pada pemeriksaan abdomen terdapat pembesaran uterus lebih besar dari
periode amenore, terjadi sekitar 50% dari kasus, 25% sesuai dengan umur
kehamilan, dan 25% lebih kecil. Konsistensi uterus lunak, tidak terasa balotement
dan tidak teraba bagian janin danpada auskultasi tidak terdengar denyut jantung
janin. Kista ovarium bilateral (5-20 cm) terdapat pada 50% kasus. Adanya
pengeluaran gelembung mola menunjukkan diagnosa pasti dari mola hidatidosa.3,8
Pada pemeriksaan tes kencing untuk kehamilan positiv dalam dilusi yang
tinggi. 1/200 menunjukkan kecurigaan yang tinggi , 1/500 menunjukkan diagnosa
pasti. Pemeriksaan kadar hCG dalam air seni 24 jam melebihi 400.000 IU, bahkan
kadang-kadang mencapai 1-2 juta UI per jam.2
Pada pemeriksaan darah lengkap sering ditemukan kadar Hb yang rendah,
LED meningkat, Lekosit meningkat. Kadang-kadang didapatkan albuminuria,
terutama pada penderita yang disertai udem dan hipertensi. Kadar hCG serum
menunjukkan peningkatan kadar yang tinggi ( > 100.000 mIU/ml).
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) menunjukkan adanya gambaran uterus
yang membesar, dengan massa yang khas intrauterin berupa suatu gugusan
anggur ( cluster of grapes) atau gambaran suatu badai salju (snow storm). Tidak
teridentifikasi bagian janin dan selaput janin ( gestasional sac ), dapat dideteksi
adanya kista ovarium bilateral.7
Pemeriksaan dengan sinar - X yaitu histerografi dengan memakai bahan
kontras yang dimasukkan ke uterus, akan memberikan gambaran yang khas yaitu
gambaran sarang tawon (honey comb) tidak adanya gambaran tulang fetus.
Pemeriksaan ini juga dapat untuk melihat adanya metastase keorgan lain. Untuk
melihat adanya metastase ini kadang diperlukan pemeriksaan computerised
tomography scanning (CT scan) dan magnetic resonance imaging (MRI).
Pada pemeriksaan histopatologik didapat kelainan yang khas dari mola
yaitu : udem dari vili korealis, berkurang atau hilangnya pembuluh darah pada
villi, dan adanya proliferasi dari sel-sel trofoblas.2,3 Pada mola parsialis seringkali
terdapat jaringan fetus, amnion, dan sel darah merah bayi.5,7
7
Page 8
2.6 Penataksanaan
Penanganan mola hidatidosa pada prinsipnya adalah segera mungkin
dilakukan evakuasi begitu diagnosa ditegakkan. Sebelum evakuasi dilakukan
dicari dahulu ada tidaknya penyulit berupa tirotoksikosis, preeklampsia dan hal-
hal lain yang dapat memperburuk prognosis penderita, upaya evakuasi baru
dilakukan bila penyulit sudah diobati dan teratasi. Metoda yang dilakukan
tergantung dari ukuran besarnya uterus, ada tidaknya ekpulsi parsial, umur
penderita dan fertilitasnya. Sebelum dilakukan evakuasi harus disiapkan darah,
pemeriksaan darah lengkap, tes fungsi hati dan ginjal, faal hemostasis, thorak
foto, kadar serum hCG.4,5
Penatalaksanaan berdasarkan protap RSUP Sanglah8 :
A. Evakuasi Mola Hidatidosa.
1. Masuk Rumah Sakit walaupun tanpa pendarahan
2. Persiapan pre evakuasi terdiri atas :
a. Pemeriksaan fisik
b. Foto rontgen toraks.
c. Pemeriksaan darah tepi, fungsi hati, fungsi ginjal, faal
hemostasis, dan kalau perlu elektrolit, T3, dan T4.
d. Catatan :
Pada kasus abortus Mola Hidatidosa dengan pendarahan
banyak dan atau keluar jaringan mola, persiapan untuk
evakuasi segera. Jenis pemeriksaan persiapan pre evakuasi
hanya yan dianggap perlu.
3. Evakuasi :
a. Besar uterus kurang dari 20 minggu, dilakukan evakuasi
satu kali.
b. Besar uterus lebih dari 20 minggu dilakukan evakuasi dua
kali dengan interval 1 minggu.
c. Osteum uterus belum terbuka dan serviks kaku dilakukan
pemasangan stif laminaria selama 12-24 jam.
d. Pada saat evakuasi dipasang venous line denan drip
oksitosin 10-40 IU/500cc dektrosa 5% 28 tetes/menit dan
8
Page 9
cairan fisiologis. Evakuasi dilakukan dengan kuret isap
dilanjutkan dengan kuret tumpul, diakhiri dengan kuret
tajam.
e. Diambil specimen pemeriksaan Patologi Anatomi yang
dibagi atas 2 sampel yaitu :
PA1 adalah jaringan dan gelembung mola
PA2 adalah kerokan endometrial uterus yaitu
jaringan Mola Hidatidosa yang melekat pada
dinding uterus.
f. Penderita dipulangkan satu hari pasca evakuasi, kecuali
diperlukan perbaikan keadaan umum.
g. Evakuasi yang kedua dilakukan denan kuret tajam dan
dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.
h. Histerektomi
Indikasi umur ≥ 40 tahun dan anak cukup
Dapat dilakukan langsung atau 7-10 hari pasca kuret
pertama.
B. Pengawasan lanjut.
1. Kasus Mola Hidatidosa dengan kuret 2 kali maka yang dimaksud
dengan pasca evakuasi adalah pasca kuret kedua.
2. Pemeriksaan β-hCG urine semi kuantitatif :
a. Setiap minggu untuk Mola hidatidosa resiko tinggi, setiap 2
minggu untuk kasus Mola Hidatidosa resiko rendah.
b. Pemeriksaan dimulai dari tes dengan kepekaan paling
rendah : PPT (kepekaan 1.500 ± 400 SI/L), hCG slide test
(kepekaan ±800 SI/L), dan tes pack (kepekaan 25-50 SI/L)
c. Pemeriksaan β-hCG serum kuantitatif dilakukan untuk
konfirmasi diagnostik yaitu mengetahui kadar β-hCG
normal atau sebaliknya terjadi Penyakit Trofoblas Ganas.
3. Batas akhir penilaian:
a. PPT harus negative pada minggu ke-4, atau β-hCG kurang
dari 1000 mIU/ml
9
Page 10
b. β-hCG slide test harus negatif pada minggu ke-8 atau β-
hCGserum kurang dari 500 Mui/ml
c. Test Pack harus negative pada minggu ke-12 atau kadar β-
hCG serum adalah normal (ELISA : 0-15 Miu/ml)
4. Pengawasan lanjut setelah β-hCG serum normal, atau Test Pack
negative dua kali berturur-turut dengan interval 2 minggu.
a. Pemeriksaan meliputi :
Keluhan
Fisik dan Ginekologik
hCG urin dengan Test Pack atau β-hCG serum
Lain-lain kalau diperlukan misalnya : foto thoraks.
b. Jadwal pemeriksaan
Satu tahun pertama setiap bulan
Satu tahun kedua setiap 3 bulan
Selanjutnya sewaktu-waktu apabila ditemukan
keluhan.
5. Kontrasepsi
a. Sebelum tercapai β-hCG serum normal atau Test Pack 2
kali berturut-turut interval 2 minggu negative, dianjurkan
memakai alat kontrasepsi kondom.
b. Setelah tercapai β-hCG serum normal atau Test Pack
negative, dianjurkan memakai kontrasepsi dengan
ketentuan ;
Satu tahun untuk pasien yang belum mempunyai
anak
Dua tahun atau lebih untuk pasien yang sudah
mempunyai anak
Kontap untuk pasien yang tidak menginginkan tambahan anak
2.7 Prognosis
Prognosis dari mola hidatidosa untuk menjadi keganasan tergantung dari
beberapa faktor antara lain : kadar hCG, besarnya uterus, terdapatnya kista
10
Page 11
ovarium dan adanya faktor metabolik dan epidemiologik yang menyertainya.
Berdasarkan faktor risiko terjadinya keganasan, WHO menggolongkan mola
hidatidosa kedalam 2 kelompok, yakni mola hidatidosa risiko rendah dan risiko
tinggi.2
1. Mola hidatidosa risiko rendah :
- hCG serum < 100.000 IU/ml
- Besarnya uterus umur kehamilan
- Kista ovarium < 6 cm
- Tidak ada faktor metabolik atau epidemiologik.
2. Mola hidatidosa risiko tinggi :
- hCG serum 100.000 IU/ml
- Besar uterus > umur kehamilan
- Kista ovarium 6 cm
- Terdapat faktor metabolik atau epidemiologik seperti umur 40 tahun,
toksemia, koagulopati, emboli sel trofoblas dan tirotoksikosis.
Seperti telah diketahui mola hidatidosa diperkirakan 80% akan mengalami
remisi spontan pasca evakuasi, dan sisanya 20% dapat berkembang menjadi
penyakit trofoblas ganas (PTG). Disamping perkembangan stadiumnya, prognosis
PTG juga tergantung dari beberapa faktor yang terdapat pada penderita.
Berdasarkan sistem skor dari faktor-faktor prognosis tersebut, WHO membuat
kriteria dan membagi PTG kedalam 3 kelompok yakni risiko rendah, risiko
sedang dan risiko tinggi seperti yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini
FAKTOR PROGNOSIS SKOR
1 2 3 4
Umur 39 > 39 - -
Anteseden Mola Hidat. Abortus Hamil
aterm
-
Interval kehamilan < 4 bln 4-6 bln 7-12 bln > 12 bln
Kadar hCG (IU/L) <10 3 10 3 - 10 4 10 4 - 105 10 5
ABO group - OxA, AxO B, AB -
Besar tumor < 3 cm 3-5 cm > 5 cm -
Tempat metastase - Lien, ginjal GI Trak,hati Otak
11
Page 12
Jumlah metastase - 1-3 4-8 >8
Kemoterapi sebelumnya - - 1 obat 2 obat
Tabel 2. Sistem Skor Prognostik WHO
Pada sistem WHO diatas klasifikasinya :
1. Risiko rendah, skor total 4
2. Risiko sedang, skor total 5 - 7
3. Risiko tinggi, skor total 8.
Pencegahan kehamilan direkomendasikan pada tahun pertama setelah mola
hidatidosa diterapi. Hal ini akan mencegah kekeliruan tentang interpretasi dari
peningkatan kadar Hcg. Tidak tampak peningkatan angka infertilitas, kesempatan
yang lebih sedikit untuk kehamilan yang normal, atau peningkatan kejadian
abortus spontan. Terdapat peningkatan insiden dari penyakit penyakit trofoblas
gestasional berikutnya.5
2.8 Diagnosis banding
1. Abortus iminen
2. Gemeli
3. Kehamilan dengan mioma
BAB III
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Luh Tantri
Umur : 38 tahun
Paritas : P4004
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Desa Panji
No CM : 270978
12
Page 13
MRS tanggal : 12 Desember 2012
II. KELUHAN UTAMA :
Nyeri pada perut bagian bawah
III. ANAMNESA
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut bawah (pada bagian
simfisis) sejak tiga bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan dapat
muncul kapan saja. Pasien mengatakan antara duduk dan tidur tidak ada
perbedaan rasa nyeri. Pasien menyangkal pernah keluar darah dan keluar
keputihan dari vagina. Pasien mengatakan tidak pernah menderita demam.
Riwayat pingsan, jantung berdebar, keringat dingin malam hari disangkal oleh
pasien. Pasien mengaku merasakan mual sejak 2 minggu yang lalu . BAK dan
BAB pasien normal. Pasien mengatakan pernah melakukan PP tes bulan oktober
dan hasilnya positif
Riwayat Obstetri
1. Laki – laki, BBL 2800 gr, aterm, spontan, bidan, 21 tahun
2. Perempuan, BBL 3000 gr, aterm, spontan, bidan, meninggal umur 2 th
3. Laki – laki, spontan, dukun, 15 tahun
4. Perempuan, spontan, dukun, 7 tahun
Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menstruasi pertama kali umur 14 tahun, teratur dengan
siklus antara 28 – 30 hari, lama menstruasi 6 – 7 hari. Pasien menyangkal merasa
nyeri pada saat menstruasi. HPHT : 24 – 9 - 2012
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah sebanyak 1 kali selama 21 tahun
Riwayat kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan KB suntik, lalu muncul keputihan. Pasien lalu
menggunakan pil KB sejak 5 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sistemik
13
Page 14
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes mellitus dan
penyakit jantung.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Di keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes
mellitus dan penyakit jantung.
Riwayat Sosial
Penderita tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Status present:
Kesadaran : GCS 15 ( E4 V5 M6 )
Tekanan darah : 110/70 mm Hg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 18 x/mnt
Temperatur : 36,7 0 C
Berat badan : 44 kg
Tinggi badan : 150 cm
Status General
Kepala : Mata : anemia -/-, ikterus -/-
Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : ~ status ginekologis
Ekstremitas : edema tidak ada pada keempat ekstremitas
Status Ginekologis
Abdomen :
Distensi (-)
Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa (-)
Bising usus (+) normal
Inspekulo V/V :
14
Page 15
fluor (-), fluksus (-)
P (-), livide (+)
VT :
fluor (-), fluksus (-)
P (-), livide (+), nyeri goyang (-)
CU AF b/c > N
AP : massa (-/-), nyeri (-/-)
CD : taa
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG (6-12-2012)
Blast isi cukup
Uterus anteflexi, sakus gestational (-)
Tampak gambaran multivesikuler tak homogen intrauterin
Massa adnexa (-)
Cairan bebas (-)
Kesimpulan : Mola Hidatidosa
Darah Lengkap (6-12-2012)
WBC : 12,1 K/UL MCV : 89.8 fL
RBC : 4.42 M/UL MCH : 29.6 pg
HGB : 13.1 g/Dl MCHC : 33 %
HCT : 39,7 % MPV : 5.8 fL
PLT : 287 K/UL
BT : 2’30’’
CT : 10’55’’
Kimia Darah (6-12-2012)
Albumin : 38.89 g/L
Creatinine : 0.68 mg/dl
Glukosa Acak : 92 mg/dl
AST/SGOT : 23.1 U/L
ALT/SGPT : 27 U/L
15
Page 16
Urea : 24 mg/dl
VI. DIAGNOSA
Mola Hidatidosa
VII. PENATALAKSANAAN
Pdx : Pemeriksaan Beta HCG, FT4, TSHs, Ro Thorax, EKG
Tx : Asam mefenamat 3 x 500 mg
Konsul TS Anestesi, interna, jantung
Kuretase dengan GA
KIE : Rencana tindakan pada pasien dan keluarga
VIII. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
11 Desember 2012
S : Pasien datang untuk kontrol dengan keluhan nyeri simfisis sejak 3
bulan yang lalu. Pasien mengatakan ada perdarahan pervagina sejak 3
hari yll.
O : Pemeriksaan fisik
Status Present
TD : 120/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 78 x/menit Temperatur : 36,5o C
Status General
Kepala : Mata : anemia -/-, ikterus -/-
Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : ~ status ginekologis
Ekstremitas : edema tidak ada pada keempat ekstremitas
Status Ginekologis
Abdomen :
Distensi (-)
Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa (-)
16
Page 17
Bising usus (+) normal
Inspekulo V/V :
fluor (-), fluksus (-)
P (-), livide (+)
VT :
fluor (-), fluksus (-)
P (-), livide (+), nyeri goyang (-)
CU AF b/c > N
AP : massa (-/-), nyeri (-/-)
CD : taa
Pemeriksaan penunjang (10-12-2012) :
FT4 : 1.01 ng/dl ( N 0.7 – 1.48)
TSHs : 0.5534 mikroIU/ml
Beta HCG : 12,878.00 mikroIU/ml
A : Mola Hidatidosa
P :
Rencana suction kuretase tanggal 13 – 12 - 2012
Pre operasi
Konsul TS interna, jantung, anestesi
MRS tanggal 12 – 12 – 2012
12 Desember 2012
S : nyeri perut bawah (+) berkurang, perdarahan pervaginam (-)
O : Pemeriksaan fisik
Status Present
TD : 110/70 mmHg Respirasi : 18 x/menit
Nadi : 84 x/menit Temperatur : 36,5o C
Status General
Kepala : Mata : anemia -/-, ikterus -/-
Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : ~ status ginekologis
17
Page 18
Ekstremitas : edema tidak ada pada keempat ekstremitas
Status Ginekologis
Abdomen :
Distensi (-)
Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa (-)
Bising usus (+) normal
Vag : tde
Pemeriksaan penunjang (12-12-2012) :
WBC : 12,9 K/UL MCV : 86.7 fL
RBC : 4.46 M/UL MCH : 30 pg
HGB : 13.4 g/Dl MCHC : 34,6 %
HCT : 38,7 % MPV : 5.79 fL
PLT : 304 K/UL
A : Mola Hidatidosa
P :
Rencana suction kuretase tanggal 13 – 12 - 2012
Pre operasi
Puasa 8 jam sebelum tindakan
KIE : Pasien dan keluarga tentang rencana tindakan.
13 Desember 2012 (06.30)
S : nyeri perut bawah (-), perdarahan pervaginam (-), demam (-)
O : Pemeriksaan fisik
Status Present
TD : 90/70 mmHg Respirasi : 18 x/menit
Nadi : 78 x/menit Temperatur : 37o C
Status General
Kepala : Mata : anemia -/-, ikterus -/-
Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : ~ status ginekologis
18
Page 19
Ekstremitas : edema tidak ada pada keempat ekstremitas
Status Ginekologis
Abdomen :
Distensi (-)
Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa (-)
Bising usus (+) normal
Vag : tde
A : Mola Hidatidosa pro suction curetase
P :
Tx : IVFD RL 20 tpm
Suction kuretase di IBS
Mx : Keluhan, VS
KIE
13 Desember 2012 (16.00)
S : Telah dilakukan D & C suction curet PA. Durante op :
Dilakukan suction : didapatkan jaringan normal, gelembung mola (+)
Dilakukan kuretase : didapatkan jaringan kurang lebih 30 gr
O : Pemeriksaan fisik
Status Present
TD : 100/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit Temperatur : 36,7o C
Status General
dbn
Status Ginekologis
Abdomen :
Distensi (-)
Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa (-)
Bising usus (+) normal
Vag : perdarahan aktif (-)
A : Post D & C suction PA e.c. susp. Mola hidatidosa
19
Page 20
P :
Pdx : Periksa DL 6 jam post D & C
Tx : IVFD RL 20 tpm
Cefadroxil 2 x 500 mg
SF 2 x 1
Metil ergometrin 3 x 0,125 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Mx : Keluhan, VS
KIE
14 Desember 2012
S : Mobilisasi (-), nyeri perut (-), BAB (+), BAK (+), Ma/Mi (+/+), pusing
(+/+), mual (+), muntah (+) 4 kali.
O : Pemeriksaan fisik
Status Present
TD : 100/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit Temperatur : 36,9o C
Status General
dbn
Status Ginekologis
Abdomen :
Distensi (-)
Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa (-)
Bising usus (+) normal
Vag : perdarahan aktif (-)
Pemeriksaan penunjang (14-12-2012) :
WBC : 17,7 K/UL MCV : 87 fL
RBC : 4.44 M/UL MCH : 30,2 pg
HGB : 13.4 g/Dl MCHC : 34,6 %
HCT : 38,6 % MPV : 5.92 fL
PLT : 282 K/UL
A : Post D & C suction PA e.c. susp. Mola hidatidosa hari I
20
Page 21
P :
Pdx : -
Tx : IVFD RL 20 tpm
Cefadroxil 2 x 500 mg
SF 2 x 1
Metil ergometrin 3 x 0,125 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Mx : Keluhan, VS
KIE
15 Desember 2012
S : Mobilisasi (+), nyeri perut (-), BAB (+), BAK (+), Ma/Mi (+/+), pusing
(-), mual (-), muntah (-)
O : Pemeriksaan fisik
Status Present
TD : 110/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit Temperatur : 36,9o C
Status General
dbn
Status Ginekologis
Abdomen :
Distensi (-)
Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa (-)
Bising usus (+) normal
Vag : perdarahan aktif (-)
A : Post D & C suction PA e.c. susp. Mola hidatidosa hari II
P :
Pdx : -
Tx : Aff infus
Cefadroxil 2 x 500 mg
SF 2 x 1
Metil ergometrin 3 x 0,125 mg
21
Page 22
Asam mefenamat 3 x 500 mg
BPL
KIE
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1. Diagnosis
Diagnosis Mola Hidatidosa ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.
Dari Anamnesa didapatkan keluhan berupa telat haid selama tiga bulan
dengan tes kehamilan positif yang disertai dengan pendarahan pervaginam,
serta tanda-tanda kehamilan seperti mual dan muntah.
Sedangkan dari pemeriksaan fisik pada abdomen didapatkan tinggi fundus
uteri tidak teraba, dengan konsistensi lunak. Pada inspikulo didapatkan
adanya livide. Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam, didapatkan uterus
dengan besar dan konsistensi lebih besar dari normal. Dari anamnesis riwayat
telat haidnya adalah sekitar 2 bulan dengan hari pertama haid terakhir pada
tanggal 24 September 2012. Dari hasil ini secara klinis menunjang adanya
suatu Mola Hidatidosa. Seperti kita ketahui gejala dari mola hidatidosa yang
sering terdapat adalah adanya riwayat perdarahan pervaginam, gerakan anak
22
Page 23
tidak pernah dirasakan, gejala mual dan muntah berlebihan, pada perabaan
konsistensi uterus lembek dan tidak teraba bagian anak atau tidak ada
ballotement, serta pada auskultasi tidak terdengar denyut jantung janin.
Dari pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan USG didapatkan
gambaran sakus gestational (-) tampak gambaran multivesikuler tak homogen
intrauterin. Dari pemeriksaan darah lengkap tampak adanya leukositosis.
Kadar FT4 dan TSHs dalam batas normal dan pemeriksaan beta HCG
kuantitatif menunjukkan nilai 12,878 yang sesuai dengan umur kehamilan 14
minggu keatas
Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tersebut
dapat disimpulkan diagnosis kerja berupa Mola Hidatidosa.
4.2. Etiologi
Penyebab Mola Hidatidosa pada pasien ini belum diketahui secara pasti,
namun beberapa penyebab yang dipikirkan sebagai penyebabnya antara lain
dapat berupa : Faktor usia, sosial ekonomi rendah, riwayat kehamilan Mola
Hidatidosa dan adanya riwayat abortus spontan berulang
Pada pasien ini faktor predisposisi terjadinya molla dilakukan dengan
metode eksklusi dimana adanya riwayat kehamilan Mola Hidatidosa dan
riwayat abortus spontan berulang dapat disingkirkan. Jadi kemungkinan
penyebab dari Mola Hidatidosa ini adalah faktor sosial ekonomi yang rendah
yang dihubungkan dengan defisiensi nutrisi.
4.3. Penatalaksanaan
Pada prinsipnya penatalaksanaan Mola Hidatidosa ada 2 hal yaitu evakuasi
Mola Hidatidosa dan pengawasan lanjut pasca evakuasi
Pada kasus ini didapatkan besar uterus sesuai dengan umur kehamilan
kurang dari 20 minggu jadi dilakukan evakuasi mola hidatidosa sebanyak
satu kali. Dilakukan pemeriksaan PA1 pada jaringan dan gelembung mola
dan PA2 pada kerokan dinding endometrial. Pada pasien ini diperkirakan
termasuk kasus mola midatidosa resiko rendah dengan melihat besar uterus
kurang dari umur kehamilan, beta HCG yang kurang dari 100.000 dan tidak
ada faktor metabolik. Penderita disarankan melakukan pemeriksaan β-hCG
23
Page 24
urine semi kuantitatif setiap dua minggu sekali hingga hasilnya negatif seusai
dengan protap RSUP Sanglah. Setelah β-hCG serum normal, atau Test Pack
negative dua kali berturut-turut dengan interval 2 minggu, pasien dianjurkan
untuk kontrol tiap satu bulan pada 1 tahun pertama, kontrol tiap 3 bulan pada
tahun kedua, dan tahun ketiga kontrol bila ada keluhan. Sebelum tercapai β-
hCG serum normal atau Test Pack 2 kali berturut-turut interval 2 minggu
negative, dianjurkan memakai alat kontrasepsi kondom. Setelah tercapai β-
hCG serum normal atau Test Pack negative, pasien dianjurkan memakai
kontrasepsi selama dua tahun karena sudah memiliki anak.
4.4. Prognosis
Mola hidatidosa diperkirakan 80% akan mengalami remisi spontan pasca
evakuasi, dan sisanya 20% dapat berkembang menjadi keganasan atau korio
karsinoma. Demikian juga dapat terjadi berulang pada kehamilan berikutnya.
Pada kasus ini ada kemungkinan berulangnya Mola Hidatidosa tetapi
tetapi masih ada kesempatan terjadinya kehamilan normal.
24
Page 25
BAB V
RINGKASAN
Penyakit Trofoblas Gestasional (PTG) merupakan gangguan kelainan dari
pertumbuhan abnormal plasenta. Hal ini selalu dikaitkan dengan kehamilan.. PTG
adalah sekelompok penyakit yang berasal dari khorion janin. Dikelompokkan
menjadi: Mola hidatidosa, Korioadenoma destruen (mola invasif),
Koriokarsinoma, Plasental site trophoblastik tumour ( PSTT ).1,2
Mola hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional,
ditunjukkan dengan tidak adanya fetus yang intak dan adanya villi khorealis yang
udem, hiperplasia dari trofoblas dan terdapat disintegrasi dan hilangnya pembuluh
darah atau avaskuler dari villi. Gejala umum yang sering ada dari kehamilan mola
adalah perdarahan pervaginam, tercatat melebihi 97 % dari penderita. adanya
perdarahan pervaginam. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada perut bawah
(pada bagian simfisis) sejak tiga bulan yang lalu. Dari pemeriksaan penunjang
yaitu pemeriksaan USG didapatkan gambaran sakus gestational (-) tampak
gambaran multivesikuler tak homogen intrauterin. Dari pemeriksaan darah
lengkap tampak adanya leukositosis. Kadar FT4 dan TSHs dalam batas normal
dan pemeriksaan beta HCG kuantitatif menunjukkan nilai 12,878 yang sesuai
dengan umur kehamilan 14 minggu keatas.
25
Page 26
Dilakukan evakuasi mola hidatidosa sebanyak satu kali. Dilakukan
pemeriksaan PA1 pada jaringan dan gelembung mola dan PA2 pada kerokan
dinding endometrial. Pada pasien ini diperkirakan termasuk kasus mola
midatidosa resiko rendah dengan melihat besar uterus kurang dari umur
kehamilan, beta HCG yang kurang dari 100.000 dan tidak ada faktor metabolik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Chalik TMA. Penyakit Trofoblas pada Kehamilan. Dalam : Chalik TMA,
eds. Hemoragi Utama Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Widya Medika, 1997
2. Cunningham FG, Paul MC, Leveno KJ, et al. Disease and Abnormalities of
the Placenta. In : Cunningham FG, Paul MC, Leveno KJ, et al, eds. Williem
Obstetrics. 20th edition.
3. Harahap RE. 2008. Mola Hidatidosa. Dalam : Harahap RE, eds. Kanker
Ginekologi. Jakarta. http://www.kalbefarma.com/cdk
4. Manuaba IBG. Keganasan pada Alat Genitalia Wanita. Dalam :
Setiawan. Ed. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, Dan Keluarga
Berencana. Jakarta : EGC, 1998 ; 419-24
5. Martaadisoebrata D. Penyakit serta Kelainan Plasenta dan Selapur
Janin. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, eds. Ilmu
Kebidanan. Edisi ke-3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 1992 ; 339-48
6. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RS Sanglah
Denpasar. Ketuban Pecah Dini. Dalam: Prosedur Tetap Bagian/SMF Obstetri
dan Ginekologi FK UNUD/RS Sanglah Denpasar. 2004
7. Anonim. Mola Hidatidosa. Dalam : Kumpulan kuliah Ilmu Kebidanan
dan Penyakit Kandungan. Surabaya, Sie Bursa Senat Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga
26
Page 27
8. Fachruriah A, Gandamiharja S, Martaadisoebrata D. Gambaran
Epidemiologi Klinik pada kasus Mola Hidatidosa Komplit dan Mola
Hidatidosa Parsialis yang Dirawat di RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung,
periode 1993-1997
27