LAPORAN KASUS
Bedah SyarafLAPORAN KASUSStatus pasienIdentitas pasienNama : Sdr. NizarUmur: 21 tahunStatus : PLB Jenis kelamin: Laki-laki No. RM: Alamat: Jl. Salak, Malang Tanggal MRS :
Anamnesis (Jumat, 8 November 2013) Keluhan utama : PusingRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien laki-laki umur 21 tahun datang ke IGD pada hari Senin tanggal 11 November 2013 pukul 20.50 WIB dengan keluhan pusing memutar karena terpeleset air dan terjatuh pada saat latihan silat di aula kampus Kanjuruan pukul 20.00 WIB tanggal 11 November 2013. Saat jatuh pasien dalam posisi telentang dan kepala membentur lantai.pingsan(-), kejang(-), demam (-), mual (+), muntah (+) 4x setelah kejadian,isi makanan, darah (-), mimisan (-), BAB (N), BAK (N).Sebelumnya pasien sempat di bawa ke klinik kelayatan, pasien tidak mendapatkan pelayanan dan di rujuk ke RST.Soepraoen, Malang.RPD: HT dan DM disangkalRPK: Ayah sakit paru2RPO: (-)RPSos: merokok (+) 6 batang/hari, alkohol (-), jamu (-), kopi jarang.Primary SurveyAirway : Crowing (-), Gorgling (-)Breathing : RR 20 x/menit, Rh -/- , Wh -/-Circulation : Tensi 120/80 mmHg, Nadi 80x/menitDisability : GCS : 15 Kesadaran : Compos MentisExposure : Occipital HematomSecondary SurveyA (Alergi) : tidak ada riwayat alergiM (Medication) : (-)P (Past Illnes) : Riwayat trauma(kecelakaan motor) tahun 2011L (Last Meal) : 17.00E (Environment) : Occipital Hematom
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: BaikGCS : 15Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR: 20 x/menitSuhu: 36,5 C
Status GeneralisKepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/- pupil bulat isokor 3mm/3mm reflek cahaya +/+Thoraks : Cor : SS Tunggal Reguler Pulmo : Rh -/-, Wh -/-Abdomen : BU (+) Normal , Met (-)Ekstremitas: akral hangat ++ ++ Status NeurologisGCS : 15Pupil : bulat isokhor 3mm/3mmReflek cahaya : +/+Status Motorik 5555Reflek Fisiologis : TPR : +/..KPR :+/+BPR : +/+APR : +/+Refleks PatologisGondon : ../..Opphenheim : -/-Babinski : -/-Tremor : -/-
N II : Refleks cahaya +/+N III,IV,VI : tidak NystagmusN VII: +/+N XI: +/+Diagnosa kerjaCidera Kepala RinganPlanning DiagnosisPemeriksaan darah lengkapFoto SkullFoto ThoraksFoto SkullDiagnosisTERIMA KASIH
