Lapsus Tht

OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUT

Nada Soraya201510401011045

Laporan KasusIDENTITAS PASIENNama : bapak AdityaUmur : 31 thAlamat : BangkalanJenis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan : karyawan swasta (staf)Pendidikan : s1Agama : IslamSuku : MaduraNo. Reg Poli : 738861Tgl. Pemeriksan : 18 November 2015

AnamnesisKeluhan utama : Telinga kanan nyeri dan keluar cairan Anamnesa Khusus• Pasien mengeluh nyeri telinga kanan + 2 hari yang lalu dan

merasa grebek – grebek. Nyeri dirasakan terus menerus, diawali saat bangun tidur. Keluar cairan (+) sejak tadi malam, cairan berwarna bening kecoklatan seperti bercampur dengan darah dan banyak, setelah keluar cairan nyeri berkurang, penurunan pedengaran (-), mual-muntah (-), demam (+) sumer-sumer saat telinga nyeri, kepala terasa berputar (-). Pilek sejak 1 minggu yg lalu, keluar ingus awalnya berwarna putih dan cair, tapi sejak 4 hari yang lalu berubah menjadi kental dan kekuningan, bersin-bersin (-), hidung buntu (-), gangguan membau (-), mimisan (-), pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, dahak berwarna kuning kental tetapi mudah dikeluarkan. Nyeri telan (-).

RPD: tidak pernah sakit seperti ini sbelumnyaRPK: •Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti iniRPSOS: •pasien bekerja dilingkungan ber AC•Pasien sering korek-korek telinga•Merokok sejak kurleb 10th yg lalu (sehari 1 pack)•Riwayat alergi disangkal (debu-, dingin-, bulu hewan-, makanan-, obat-, asma-)

Anamnesa Umum Telinga

Korek

Kanan

+

Kiri

+

Nyeri

+ -

Bengkak - -Otore

+ -

Lama 1 hariTerus menerus -Kumat-kumatan -Cair /lendir/nanah lendirTuli

+ -

Tinnitus

+ -

Vertigo : -Mual : -Muntah : -Mau jatuh : -Muka menceng - -

Hidung Rinore

Kanan+

Kiri+

Lama 7hari 7hariTerus menerus - -Kumat-kumatan - -Cair lendir nanah Lendir

kekuninga

n

Lendir kekuningan

Buntu -

-

Bersin : -

Dingin/lembab : - Debu rumah : -Berbau : -

Mimisen

-

Nyeri hidung

-

Suara sengau : -

Keluhan lain : -

Tenggorok Sukar menelan ―  Sakit menelan ―  

Trismus ―  

Ptyalismus ―Rasa ngganjal ―Rasa berlendir ―Rasa kering -

Keluhan lain ―Laring Suara parau ―

batuk berdahak +Lama 4 hari, dahak kental

kekuningan, mudah dikeluarkanAfoni ―

Sesak nafas ―Rasa sakit ―Rasa ngganjal ―Keluhan lain ―

Keadaan umum : cukup Parese/paralisa : ―Kesadaran : compos mentis N. fasialis : dbNGizi : cukup Sesak napas : ―Tensi : tidak diperiksa Sianosis

Stridor inspiratoir: ―: ―

Nadi dbn RetraksiFrekuensi nafasSuhu badanAnemiaMuntahKejangNistagmus

dbn: tidak diperiksa: ―: ―: ―: ―

Suprasternal Interkostal

Epigastrial

Thorak : Jantung

ParuAbdomen

: ―: ―: ―: tdk diperiksa: tdk diperiksa: tdk diperiksa

Telinga Pembengkakan retro aurikuler Fistula auris kongenital Nyeri tekan

MAE:Hiperemi Edema PenyempitanFurunkel /Fistel

Sekret GranulasiPolip Kolesteatoma Foetor

Kanan--

----

+----

Kiri---

----

-----

MAE D M. Timpani D MAE S M. Timpani Shiperemi ― intak + hiperemi ― intak +edema ― r. cahaya + edema ― r. cahaya +sekret + Perforasi + sekret ― perforasi ―furunkel ― retraksi ― furunkel ― retraksi ―

pulsasi ― pulsasi ―

Pelebaran p. darah

Perforasi

Garpu Tala:•Rinne +/+•Weber : simetris kanan-kiri•Schwabbah: N/N•Batas atas-bawah : N/N

Hidung Keadaan luar : Deformitas -/- Hematoma -/- Krepitasi -/- Nyeri -/-

Rhinoskopi anterior : Septum nasi deviasi (-) Concha nasalis edema +/- Mukosa normal (-) Kavum nasi melebar (-)Massa (-)Sekret (+)Foetor (-)Krusta (-)Fenomena palatum mole +/+

Sekret kuning kental +Edema konka +

Rhinoskopi posterior pasien menolak dilakukan rhinoskopi posterior

Tenggorok Kanan KiriPalatum molle : N NUvula : dbNTonsil : T1 T1

Hiperemi : + +Kripte melebar : ― ―Detritus : ― ―

Arcus anterior : N NArcus posterior : N N

Laringoskop indirekta tidak dilakukan

Regio colli : pembesaran KGB (-)

Resume • Pria 31th• Otalgi sejak 2 hari • Tinnitus sejak 2 hari yang lalu• Otore sejak sehari yang lalu, sekret lendir

kecoklatan banyak ++• Perforasi membrana timpani dextra• Rinore sejak 7 hari yang lalu-> sekarang sekret

kuning kental• Edema konka media-inferior dextra• Batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu, dahak kuning

kental mudah keluar

DIAGNOSIS • Otitis Media Supuratif Akut Auricula Dextra Stadium Perforasi• Rhinits akuta + laringitis akut

PLANNING DIAGNOSIS : foto schullerPLANNING TERAPI :• Amoxicillin 3 x 500 mg atau eritromisin 3x 500 mg (selama 7 hari)• H202 3% cuci telinga 2x sehari (selama 7hari)• Pseudoephedrine 2x60 mg selama 5 hari• GG 3x200mg selama 5 hari

PLANNING EDUKASI :• KIE supaya telinga tidak dikorek-korek dan terkena air• Minum obat rutin walaupun keluhan sudah berkurang (antibiotik

diminum sampai habis)• Hentikan merokok• Banyak konsumsi air putih serta istirahat yang cukupPLANNING MONITORING :• Kontrol 1 minggu lagi , evaluasi keluhan px.PROGNOSA : • Baik