LAPsus BS

8/15/2019 LAPsus BS

1/15

LAPORAN KASUS

MAKROADENOMA PITUITARY APOPLEXY DENGAN INFARK 

OLEH :

Fita Nirma Listya

H1A 011 022

PEMIMING :

!r" R#$a!i% S&"S

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

AGIAN'SMF ILMU PENYAKIT EDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNI(ERSITAS MATARAM

RSU PRO(INSI NT

MATARAM

201)

 Abstrak 

Pituitary apoplexy merupakan kasus yang sangat jarang ditemukan. Bahkan pada orang-orang yang sudah di ketahui memiliki tumor pituitary sebelumnya hanya 0,6

8/15/2019 LAPsus BS

2/15

 – 10 % yang mengalami pituitary apoplexy. ata-rata usia saat onset adalah !0 tahun.

"asus telah dilaporkan pada orang berusia 1!-#0 tahun. Pria lebih sering mengalami

kasus ini dibandingkan dengan $anita. asio perbandingan antara pria dan $anita

 berkisar 1.6. Pituitary apoplexy dapat diklasiikasikan menjadi stroke tipikal dan stroke

subklinis. &ambaran klinis berupa nyeri kepala, gangguan penglihatan, kelumpuhan

sara kranial dan hipopituitarisme. &ejala biasanya mengalami progresi'itas dalam

 beberapa minggu atau terjadi tiba-tiba dan menyebabkan koma bahkan kematian.

Pemeriksaan pen(itraan mungkin berguna untuk mendeteksi perdarahan khususnya

 pada keadaan subakut tetapi perdarahan bukan elemen penting, karena apoplexy se(ara

klinis dapat terjadi dalam keadaan inark pada pituitary. "ebanyakan kasus membaik dengan tindakan pembedahan dan pendekatan terbaik dalam ase akut masih

kontro'ersial. Pembedahan biasanya melalui rute transphenoidal diindikasikan jika

kesadaran terganggu dan terdapat keluhan pada penglihatan. 1,) 

"ami melaporkan sebuah kasus dari seorang laki-laki berusia *0 tahun dengan

+akroadenoma Pituitary poplexy dengan inark. asil ini ditemukan berdasarkan /

(an dengan kontras dan +. asil / (an menunjukkan apoplexy pituitary

disebabkan oleh makroadenoma. 2ari pemeriksaan penunjang lain yang memperkuat

diagnosis adalah adanya pemeriksaan otalmologi menunjukkan adanya papil atroi dan

 penurunan kadar kortisol serta peningkatan hormon prolaktin.

Case Report 

eorang pasien laki-laki /uan berusia *0 tahun asal Bima masuk umah

akit pada tanggal 13 +ei )016. Pasien di rujuk dari umah akit daerah Bima dengan

 penurunan kesadaran. +enurut keluarga, perubahan kesadaran ini dirasakan sejak hari

selasa pada tanggal 13 +ei )01! pagi hari dan segera di ba$a ke 4&2 4P 5/B pada sore harinya. atu bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri kepala yang siatnya

tajam menusuk pada seluruh daerah kepala. /idak ada keluhan mual dan muntah. Pasien

 juga mengeluhkan penglihatannya kabur yang dirasakan sejak bulan anuari )016.

"eluarga pasien menyangkal ada keluhan lemah separuh badan, ri$ayat kejang dan

trauma. Pasien tidak pernah mengalami hal serupa, tidak ada ri$ayat penggunaan obat-

obatan. /idak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa.

2ari hasil pemeriksaan isik didapatkan keadaan umum pasien buruk, &

7181+1 tekanan darah 1609100 mmg, nadi :*x9menit, )*x9menit, suhu aksila

8/15/2019 LAPsus BS

3/15

;#

8/15/2019 LAPsus BS

4/15

2ari hasil pemeriksaan / (an kepala dengan kontras didapatkan massa solid-

kistik pada intrasella bentuk o'al dengan ukuran > ;,6 x ;,* (m. /ak tampak 

 perdarahan. Pituitary apoplexy dengan inark. Pemeriksaan + menunjukkan tampak 

lesi o'al heterogen, berbatas tegas, tepi li(in di intra-sella-suprasella dengan ukuran ;,;

x ),# x *,0 (m lesi tampak mendesak (hiasma optikum ke anterior dengan lesi padat di

dasar sella anterior. Pemeriksaan hormon (ortisol didapatkan mengalami penurunan

1,!1 ?9dl dan prolaktin meningkat dengan nilai ;*.0# ng9ml.

2ari hasil anamnesis, pemeriksaan isik dan pemeriksaan penunjang dapat

disimpulkan bah$a pasien mengalami tumor hipoisis makroadenoma dengan inark 

@Pituitary poplexyA. /atalaksana yang dilakukan pada pasien ini adalah (raniotomydan dekompresi. perasi dilakukan pada tanggal 1: +aret )016. Pemeriksaan klinis

 pasien setelah operasi menunjukkan keadaan umum buruk, terpasang 'entilator dengan

& 7181+1, pupil midriasis dan tekanan darah 110930 mmg.

Dis,-si

Pituitary apoplexy disebabkan oleh perdarahan atau inark pada adenoma

 pituitary. Penyakit ini di karakteristikkan dengan nyeri kepala yang mendadak, muntah

serta gangguan penglihatan dan penurunan kesadaran.)

"riteria diagnostik untuk 

Pituitary poplexy tidak selalu sama. Pada kebanyakan kasus, pasien terduga Pituitary

poplexy memerlukan pemeriksaan ketajaman penglihatan, lapang pandang, dan ungsi

okumolotor, proil hormon dan penatalaksanaan kega$atan glukokortikoid. ssesment

klinis dan pemeriksaan radiologis yang tipikal bermanaat untuk mengkonirmasi

diagnosis Pituitary poplexy.;,*

 Epidemiologi

Pituitary poplexy merupakan kasus yang jarang ditemukan dengan pre'alensi

diperkirakan 6,) kasus per 100.000 penduduk. P terjadi pada 0,6-10 % pasien

adenoma hipoisis. Biasanya Pituitary poplexy terjadi pada dekade kelima dan

keenam dan dominan pada laki-laki. n'asi dari sinus (a'ernosus mungkin menjadi

aktor prognostik yang terkait dengan P.*  Pada 60-:0% kasus, adenoma pituitary

merupakan kondisi yang tidak diketahui sebelumnya. +akroadenoma, khusunya yang

non-ungsional dan prolaktinoma adalah terduga terjadinya apoplexy terbanyak,

$alaupun mikroadenoma pada apoplexy juga banyak dilaporkan. da beberapa aktor 

8/15/2019 LAPsus BS

5/15

 predisposisi yang disebutkan antara lain hipertensi arterial, penggunaan obat-obatan

antikoagulan dan ri$ayat pembedahan sebelumnya.1 Cebih dari setengah pasien

memiliki ri$ayat hipertensi, yang mungkin menyebabkan pembuluh darah s(lerosis

yang bertanggung ja$ab pula untuk terjadinya stroke iskemik.!

 Patogenesis

Patoisiologi yang tepat tidak sepenuhnya dipahami. 5amun beberapa hipotesis

menyebutkan terdapat hubungan oklusi 'askular tumor terdapat pertumbuhan tumor itu

sendiri dan 'askularisasi yang abnormal dari tumor. Pemi(u terjadinya apoplexy belum

teridentiikasi, 'as(ulopathy dapat terjadi pada kasus ini. 7mpat kategori aktor pemi(u

telah diusulkan, antara lain =

1. Pengurangan luks 'askular akibat operasi, khususnya operasi jantung,

radioterapi, anestesi spinal.

). Peningkatan akut aliran darah= akti'itas isik, hipertensi sistemik.

;. timulasi hipoisis seperti = tes hipoisis pro'okati, khususnya /, dan

 penggunaan &n analog.

*. &angguan koagulasi = trombositopenia, penggunaan antikoagulan.

Daktor risiko lain termasuk kehamilan, diabetes mellitus, anemia sel sabit, terapi

 pengganti estrogen, terapi agonis dopamin, leukemia limositik dan trauma

kepala.Daktor pen(etus dapat diidentiikasi di sekitar *0% dari kasus P, dengan

hipertensi arteri yang paling sering. Daktor risiko umum lainnya termasuk terapi

antikoagulan, dan antikoagulan oral baru.1

/umor ini tumbuh di dalam ossa pituitary. ika diameter tumor tumbuh kurang

dari 10 mm dikenal dengan nama EmikroadenomaF. /umor ini tumbuh se(ara lokal di

dalam sella dan menyebabkan erosi dan remodelling pada dasar sella dan (linoid

 posterior @ma(roadenomaA. /umor ini biasanya menyebar se(ara superior ke suprasellar 

(isterna, yang menyebabkan kompresi jalur optik terutama pada (hiasma optikum.

2apat juga menyebabkan kompresi pada hipotalamus dan bila ukurannya (ukup besar,

obstruksi pada 'entrikel menyebabkan hidrosealus. /umor juga dapat tumbuh ke

arah lateral keluar dari sella masuk ke dalam sinus (a'ernosus. /erkadang tumor 

menyebar ke lobus temporal. /umor mungkin menyebar se(ara inerior mele$ati ossahipoisis ke dalam sinus sphenoid menyebabkan D rinorrhea.*

8/15/2019 LAPsus BS

6/15

Pasien dengan makroadenoma memiliki insidensi yang lebih tinggi

dibandingkan dengan mikroadenoma. +akroadenoma dapat sangat in'asi dan

mengalami perdarahan dengan mudah. Perdarahan juga berdampak pada ukuran tumor 

hipoisis. 2isebutkan bah$a in'asi sinus (a'ernosus merupakan aktor resiko

apoplexy. kibat dari proses degenerati dan perubahan miko'askular pada kelenjar 

hipoisis, diabetes dan hipertensi dianggap memiliki korelasi dengan terjadinya P. 5amun pada study yang dilakukan oleh Giao dan ka$an-ka$an menyebutkan ri$ayat

hipertensi dan diabetes bukan merupakan aktor resiko. *,! 

Patoisiologi dari terjadinya maniestasi klinis tumor pituitary apoplexy dapat

terbagi menjadi beberapa mekanisme= peningkatan tekanan intrasella mendadak dan

kebo(oran darah atau jaringan nekrotik ke ruang subara(hnoid. Perdarahan dan inark 

dapat menyebabkan oklusi arteri karotis interna dan iskemia serebral. Pada pituitary

apoplexy terdapat dua mekanisme oklusi arteri serebral = 'asospasme atau eek 

 penekanan massa pada arteri. 8asospasme mungkin disebabkan oleh perdarahan

subara(hnoid, pelepasan Hat 'asoakti dari adenoma hipoisis atau kerusakan

hipotalamus.),6

/idak ada penjelasan yang jelas mengenai salah satu dari perdarahan dan inark 

mendahului yang lain. 5ekrosis iskemik hipoisis hanya tahap dalam proses penyerapan

hematoma setelah adenoma hemoragik inark. Perdarahan terjadi setelah hipoisis

inark iskemik, dan stroke termasuk tahap a$al hemoragik inark dan akhir tahap

nekrosis. /umor inark dan perdarahan sekunder hidup berdampingan dalam tahap

8/15/2019 LAPsus BS

7/15

a$al, di mana perdarahan diamati oleh +I pada tahap akhir setelah absorpsi

hematoma, nekrosis kistik dapat diamati melalui +. aat ini, tidak jelas tentang

mekanisme adenoma hipoisis (epat menjadi iskemik dan nekrotik, bukannya

 berkembang menjadi perdarahan yang luas. +ekanisme utama inark iskemik hipoisis

mungkin= A pertumbuhan yang (epat dari tumor, menyebabkan suplai darah tidak 

men(ukupi dan akhirnya nekrosis iskemikI A suplai darah yang unik dari sistem portal

hypophysealI A penekanan arteri pituitary yang mengarah ke pembatasan suplai,

nekrosis dan perdarahanI 8A tumor angiopati menyebabkan inark atau perdarahan.

2ari beberapa (atatan, aktor-aktor ini mungkin bertindak dalam kombinasi bukan

 berdiri sendiri.!

 Manifestasi klinis

/anda dan gejala klinis yang tampil pada penderita adenoma hipoisis diakibatkan

oleh hipersekresi atau hiposekresi satu atau beberapa hormon hipoisis. "eluhan

tersering adalah gangguan penglihatan, yang biasanya terjadi se(ara perlahan mulai dari

 beberapa bulan sampai beberapa tahun. 5yeri kepala juga merupakan keluhan umum

yang kerap mun(ul pada semua stadium. Dunduskopi menampakkan diskus optik yang

 pu(at. Papiledema agak jarang dijumpai pada tumor minor yang masih ke(il dan

terbatas di dalam sela. Proptosis biasanya merupakan tanda adanya stasis 'askuler di

sinus ka'ernosus atau tumor telah meluas sampai isura orbitalis superior. Pasien sering

hadir dengan nyeri kepala yang onsetnya mendadak, gangguan 'isual, dan penurunan

kesadaran. "eterlibatan neurologis di antaranya; =

1. &angguan penglihatan. +erupakan gejala yang paling umum ditemukan,

termasuk =

- phtalmoplegia @unilateral atau bilateralA berla$anan dengan situasi pada

tumor pituitary, ophtalmoplegia ditemukan lebih sering @3:%A dibandingkan

'isual path$ay dei(it.

). Perubahan status mental = akibat peningkatan tekanan intrakranial atau

keterlibatan hipotalamus.

;. "ompresi sinus (a'ernosus dapat menyebabkan stasis 'ena atau penekanan pada

struktur di sinus (a'ernosus

- &ejala ner'us trigeminal- Proptosis

8/15/2019 LAPsus BS

8/15

- phtalmoplegia @palsy 5. lebih sering dibandingkan 8A

- /ekanan pada arteri karotis

- "ompresi pada simpatis dalam sinus (a'ernosus dapat menyebabkan

indrom orner dengan unilateral ptosis, miosis J anhidrosis.

- "ompresi pada arteri karotis dapat menyebabkan 8 atau 'asospasme.

*. aat perdarahan menembus kapsul tumor dan membran ara(hnoid ke dalam

(hiasmati(um (isterna, tanda dan gejala dari dapat terlihat.

- +eningismus

- Photoobia

!. Peningkatan tekanan intrakranial mungkin mengakibatkan letargi, stupor atau

koma.

6. "eterlibatan hipotalamus mungkin mengakibatkan

- ipotensi- 2isautoregulasi thermal

- ardia( disritmia

- &angguan respiratorik 

- 2iabetes nsipidus

- &angguan status mental = letargi, stupor, koma

3. 7kspansi suprasellar menyebabkan hidrosealus akut.

8/15/2019 LAPsus BS

9/15

denoma tipe sekretorik mempunyai karakteristik klinis sesuai dengan gejala

kelebihan produksi hormon. ehubungan dengan (epatnya gejala hormonal yang

timbul, biasanya adenoma tipe ini mempunyai ukuran yang lebih ke(il daripada tipe

yang nonun(tioning, atau engan kata lain yang nonun(tioning biasanya baru

terdeteksi setelah ukurannya menjadi sedemikian besar sehingga menimbulkan

gejala kompresi terhadap struktur sekitarnya seperti disungsi ner'us optikus dan

khiasma optikum, sara-sara di dalam sinus ka'ernosus dan sebagainya.3

 Diagnosis

8/15/2019 LAPsus BS

10/15

2iagnosis dan tatalaksana sedini mungkin pada Pituitary poplexy di butuhkan

untuk pen(egahan morbiditas dan mortalitas yang signiikan. Kalaupun gejala

se(ara klinis beragam dari onset dan progresi'itasnya, diagnosis harus

dipertimbangkan untuk pasien dengan nyeri kepala, deisit lapang pandang,

ophtalmoplegia dan perubahan status mental. Daktor resiko klinis adalah trauma,

 peningkatan tekanan intrakranial, antikoagulan, terapi bromokriptin, ketoasidosis

diabetik, angiograi kon'ensional, terapi radiasi dan pembedahan jantung. 7'aluasi

hormonal juga diperlukan untuk mendiagnosis adenoma hipoisis termasuk 

 prolaktinoma, somatotropinoma dan kortikotropinoma serta sebagai

hipopituitarisme. Pasien dengan rendahnya tingkat prolaktinmenunjukkan probabilitas yang lebih rendah dari pemulihan ungsi hipoisis setelah

operasi. iponatremia, diamati pada hingga *0% dari kasus, terjadi sekunder akibat

hypo(ortisolism.1,;

+ otak memiliki kemampuan yang lebih baik untuk mengidentiikasi P

dibandingkan dengan / s(an kepala. 2alam kebanyakan kasus, / s(an a$al tidak 

menunjukkan se(ara pasti perdarahan atau inark pada pituitary. anya setelah di

konirmasi dengan menggunakan + tenaga kesehatan dapat mengkonirmasi

keberadaan P dan hubungannya dengan inark. aat pasien memiliki ri$ayat atau

gejala adenoma pituitary berkembang menjadi stroke inark, + harus segera

dilakukan yang akan berguna pada penatalaksanaan selanjutnya.6

8/15/2019 LAPsus BS

11/15

&ambar ). /umor pituitary mendesak ossa ke sisterna suprasella dengan kompresi

kiasma optikum.

+ memiliki sensiti'itas lebih dari #0% untuk mendeteksi pituitary apoplexy,

 pemeriksaan ini dapat mendemonstrasikan inark @kerusakan jaringan akibat

 penurunan suplai darahA atau perdarahan. Pada beberapa instansi, pungsi lumbal

dibutuhkan apabila terdapat ke(urigaan penyebab dari masalah lain seperti

meningitis atau perdarahan sub ara(hnoid. Beberapa panduan merekomendasikan

 jika di(urigai terjadi pituitary apoplexy atau sudah terkonirmasi, pemeriksaan darah

harus dilakukan, meliputi darah lengkap, ungsi renal, elektrolit, ungsi hepar, dan

hormonal @gro$th hormone, prola(tin, D, C, /, testosteron dan estradiol.

Pemeriksaan lapang pandang juga direkomendasikan se(epat mungkin untuk 

menentukan keparahan keterlibatan ner'us optikus dan penentuan keperluan terapi

 pembedahan.

8/15/2019 LAPsus BS

12/15

&ambar ;. Cesi hiperintens kiasma optikum @tanpa-kontrasA

&ambar *. Cesi hiperintens pada subakut pituitary apoplexy

Tatalaksana

Prioritas utama pada pasien terduga maupun yang terkonirmasi P adalah

stabilisasi sistem sirkulasi. 2eisiensi kortisol dapat menyebabkan penurunan

tekanan darah. 4mumnya operasi pada kelenjar hipoisis mele$ati pembedahan

transphenoidal. Pada prosedur ini, instrumen pembedahan masuk ke tulang

sphenoid yang terbuka memberikan jalan pada ruang yang berisi kelenjar hipoisis.

8/15/2019 LAPsus BS

13/15

Pembedahan dilakukan untuk memperbaiki penglihatan dan dilakukan seminggu

setelah timbulnya onset gejala.

Dungsi hipoisis se(ara konsisten di pertahankan, yang mana memerlukan

e'aluasi kortikosteroid dan endokrin. Penanganan inter'ensi bedah a$al sangat

direkomendasikan. 2ekompresi se(ara (epat dibutuhkan untuk penyempitan lapang

 pandang yang terjadi tiba-tiba, berkurangnya ketajaman penglihatan yang berat,

atau perubahan neurologis yang disebabkan oleh hidrosealus. Pembedahan yang

dilakukan sebelum 3 hari dari onset gejala memberikan eek yang lebih baik 

dibandingkan dengan pembedahan yang dilakukan lebih dari 3 hari. 2ekompresi

 biasanya melalui rute transphenoidal. /ujuan pembedahan adalah = 4ntuk 

dekompresi struktur yang mengalami tekanan = aparatus optik, kelenjar pituitary,

sinus (a'ernosus, 'entrikel ke @menghilangkan hidrosealusA. +engeliminasi

tumor se(ara komplit biasanya tidak diperlukan. 8entrikular drainase dibutuhkan

 pada hidrosealus.; Pembedahan transsphenoidal adalah metode yang paling umum

digunakan dengan keuntungan in'asi minimal, sedikit komplikasi, eikasi dan

sedikit rasio terjadinya hipopitutarisme.!

2eisiensi / adalah kondisi yang mengan(am ji$a, pengganti

glukokortikoid dianjurkan dan dosis diindikasikan untuk mengontrol edema pada

struktur parasellar= deksametason : sampai 16 mg per hari atau hidrokortison !0 mg

intra'ena setiap 6 jam. Pasien dengan rendahnya tingkat prolaktin menunjukkan

 probabilitas yang lebih rendah dari pemulihan ungsi hipoisis setelah operasi.1

/ahapan pertama dari operasi tumor hipoisis dengan mendirikan pendekatan ke

daerah sella melalui rute transsphenoidal. /ahap kedua ditandai dengan

 pengangkatan tumor selekti, tidak hanya diterapkan teknik bedah mikro tetapi juga

men(iptakan adenomektomi selekti. /ahap ketiga ditandai dengan peningkatan

akurasi bedah dengan (ara neurona'igasi, + intraoperati dan endoskopi.

7ndoskopi sebagai prosedur murni telah menyebabkan meningkatnya keberhasilan

operasi transsphenoidal. Pendekatan perinasal langsung menjadi lebih populer.

8/15/2019 LAPsus BS

14/15

 Kesimpulan

Pituitary apoplexy merupakan kasus yang sangat jarang ditemukan. Penyakit ini

disebabkan oleh perdarahan ataupun proses inark pada adenoma pituitary. Penyakit

ini di karakteristikkan dengan nyeri kepala yang mendadak, muntah serta gangguan

 penglihatan dan penurunan kesadaran. /umor ini tumbuh di dalam ossa pituitary.

/umor ini biasanya menyebar se(ara superior ke suprasellar (isterna, yang

menyebabkan kompresi jalur optik terutama pada (hiasma optikum. 2apat juga

menyebabkan kompresi pada hipotalamus dan bila ukurannya (ukup besar,

obstruksi pada 'entrikel menyebabkan hidrosealus. + otak memiliki

kemampuan yang lebih baik untuk mengidentiikasi P dibandingkan dengan /

s(an kepala. 2alam kebanyakan kasus, / s(an a$al tidak menunjukkan se(ara

 pasti perdarahan atau inark pada pituitary. Beberapa panduan merekomendasikan

 jika di(urigai terjadi pituitary apoplexy atau sudah terkonirmasi, pemeriksaan darah

harus dilakukan, meliputi darah lengkap, ungsi renal, elektrolit, ungsi hepar, dan

hormonal @gro$th hormone, prola(tin, D, C, /, testosteron dan estradiolA.

Prioritas utama pada pasien terduga maupun yang terkonirmasi P adalah

stabilisasi sistem sirkulasi. 2ekompresi se(ara (epat dibutuhkan untuk penyempitan

lapang pandang yang terjadi tiba-tiba, berkurangnya ketajaman penglihatan yang

 berat, atau perubahan neurologis yang disebabkan oleh hidrosealus. Pembedahan

yang dilakukan sebelum 3 hari dari onset gejala memberikan eek yang lebih baik 

dibandingkan dengan pembedahan yang dilakukan lebih dari 3 hari.

8/15/2019 LAPsus BS

15/15

2D/ P4/"

1. &leHer ., Bronstein +.2. )01!. Pituitary apoplexy= pathophysiology, diagnosis

and management. 7ndo(rinology metaboli(.

). ogg .+. et al. )01). Pitutary poplexy = 7arly 2ete(tion $ith 2iusion-

Keighted + maging. 5euroradiology ournal. @);A 1)*0-1)*!.

;. &reenberg +.., )010. Pituitary poplexy. andbook o 5eurosurgery e'enth

7dition. al= 6!) @;A

*. "aye .. )00!. Pituitary /umors. 7ssential 5eurosurgery /hird 7dition. al=

1)0.

!. Giao 2., Kang ., uang L. et al. )01!. lini(al analysis o inar(tion in

 pituitary adenoma. nternational ournal lini(al 7xperien(e +edi(ine.

:@!A=3*33-3*:6

6. Mhang ., Deng D., Mhu L. )016. erebral nar(tion aused by Pituitary

poplexy= ase eport and e'ie$ o Citerature. Turkey Neurosurgery. 8ol= )*,

 5o= !, 3:)-3:3

7. atyanegara, et al. )01*. denoma iposis. lmu Bedah yara atyanegara

7disi 8. al= *)6-*)#.

:. Mhu G., Kang L., Mhao G., et al. )01!. n(iden(e o Pituitary poplexy and ts

isk Da(tors in hinese People= 2atabase tudy o Patients $ith Pituitary

denoma.

#. +elmed . )011. /he Pituitary. Pituitary tumor. 7lse'ier = ;rd edition.