-
LAPORAN KASUSDHF GRADE IIOleh:Indah Kusuma Wardani102011101048
Pembimbing:dr. Yuli H., SpPD
LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSD dr. SOEBANDI JEMBERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2014
-
Identitas PasienNama: Ny. NKUmur: 18 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat: Bregah 3/25 AmbuluStatus: MenikahPendidikan: SMPPekerjaan: PetaniSuku: Jawa-MaduraAgama: IslamTanggal MRS: 21 Desember 2013Tanggal pemeriksaan : 21 Desember 2013Tanggal KRS: 24 Desember 2013No. RM: 46.77.37
-
AnamnesisAutoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan suami pasien pada tanggal 21Desember 2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi
Keluhan UtamaDemam
-
Riwayat Penyakit sekarangPasien datang ke IGD rujukan dari PKM. Pasien mengeluhkan demam mulai 4 hari yang lalu. Oleh keluarga pasien sudah dibawa ke klinik dan puskesmas. Pasien juga sempat menjalani rawat inap di puskesmas Ambulu selama 3 hari. Disana demam pasien turun, tapi kondisi pasien tidak membaik sehingga pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi. Pasien dirujuk ke RS Soebandi dengan keluhan pusing, perdarahan gusi, mual, muntah, dan terdapat nyeri sendi. Pasien adalah seorang petani dan pasien tidak pernah keluar pulau dalam beberapa bulan terakhir.
-
Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (-)Diabetes melitus (-)Penyakit hati (-)Gastritis (-)Sesak nafas (-)Gagal ginjal (-)
-
Riwayat penyakit keluarga Di keluarga pasien maupun tetangga di sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit yang sama
-
Riwayat PengobatanPengobatan dari puskesmas dan klinik namun pasien lupa nama obatnya
-
Riwayat Sosial Ekonomi Dan LingkunganPendidikan terakhir pasien adalah SMP, sehari-hari pasien bekerja sebagai petani dengan pendapatan yang tidak menentu. Pasien tinggal dengan suami dan satu anaknya. Rumah pasien berukuran sekitar 6x8 meter, terdiri dari 2 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Dinding rumah terbuat dari triplek sedangkan untuk lantainya dari plester (adonan semen) dan tanah. Setiap ruangan ada jendelanya. Rumah pasien terdapat kamar mandi dan WC yang terletak diluar rumah. Pasien menggunakan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan air sumur untuk kebutuhan makan dan minum.
Kesan : riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.
-
Riwayat GiziPasien makan 3 kali dalam sehari tapi tidak tentu. Menu yang sering dikonsumsi juga tergantung pada pendapatan. Pada saat sakit, nafsu makan menurun.
Kesan : riwayat gizi kurang baik
-
Anamnesis sistemSistem Serebrospinal: pusingSistem Kardiovaskular: tidak ada keluhanSistem Pernafasan: tidak ada keluhan Sistem Gastrointestinal: nafsu makan turun (+), mual (+), muntah (+), susah BAB (-), diare (-)Sistem Urogenital: tidak ada keluhan Sistem Integumentum: tidak ada keluhanSistem Muskuloskeletal: nyeri sendi
Kesan : pusing, nafsu makan turun, mual, muntah, dan nyeri sendi
-
Pemeriksaan UmumKeadaan umum : LemahKesadaran : Compos mentisTanda tanda vital : Tekanan darah : 110/60 mmHgNadi : 68 x/menitTemperatur : 36,5 CRespiration Rate: 22 x/menitGizi : cukup BB = 45 kg; TB = 152 cmIMT = 19,48 (normal weight)Kulit : Turgor normal, tidak ada patekie, tidak ada nodul Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran limfe colli, aksila, dan inguinal Ekstremitas Otot: Tidak terdapat atrofi otot, tidak terdapat kelemahan otot, tidak ada oedem Tulang: Tidak ada deformitas Sendi: Terdapat nyeri sendi di kedua kaki
Kesan : pada pemeriksaan umum didapatkan kondisi umum lemah
-
Pemeriksaan Khusus KepalaBentuk : bulat, simetris Rambut: hitam, bergelombang, panjang, tidak mudah dicabut Kulit: sawo matangMataKonjungtiva: anemis -/-Sklera : ikterik -/-Refleks pupil : normal, pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+Sekret : - TelingaLubang : normalPendengaran : normal
-
Hidung Bau : -Sekret: -Darah: -Mulut Bibir pigmentasi : -sianosis : -MukosaPucat: -Hiperemi: + (perdarahan gusi)Pigmentasi: -
-
Pemeriksaan Khusus LeherInspeksi : Tidak tampak pembesaran KGB coliPalpasi: Tidak teraba pembesaran KGB coliKaku kuduk: Tidak adaJVP: Tidak meningkat
Kesan : tidak didapatkan kelainan pada leher
-
Pemeriksaan Khusus DadaJantung : Inspeksi: Ictus Cordis tak terlihat Palpasi: Ictus Cordis tidak teraba Perkusi: Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D Batas kiri : redup pada ICS V MCL SAuskultasi: S1S2 tunggal
Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung
-
Kesan: tidak didapatkan kelainan pada paru
Pulmo
AnteriorPosterior ISimetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -/- Simetris, retraksi -/-Ketinggalan gerak -/- PFremitus raba +/+ normalFremitus raba +/+ normal PSonor +/+Sonor +/+ AVesikuler, Rh-/-, Wh -/-Vesikuler, Rh-/-,Wh -/-
-
Pemeriksaan Khusus AbdomenInspeksi: Datar Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: Timpani Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar/ lien/ ren tidak teraba, soepel
-
Pemeriksaan Khusus EkstremitasAtas : Akral Hangat: + / + Oedem: - / -Bawah: Akral Hangat: + / + Oedem: - / -
-
Pemeriksaan KhususDilakukan uji torniket pada pasien, hasil (+) Keterangan : hasil (+) apabila patechie yang ditemukan >10 dalam lingkaran diameter 5 cm, dilengan bagian bawah volar 4cm distal dari fossa cubiti.
Kesan : uji Torniket (rumple leed) (+)
-
Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium (16 Desember 2013)
-
ResumePasien perempuan 18 tahun datang dengan keluhan demam 4 hari, badan lemas, pusing, nafsu makan menurun, mual, muntah, dan nyeri sendi.Pasien tekanan darahnya cenderung rendah. Terdapat perdarahan gusi pada hari pertama. Pada uji torniket didapatkan hasil (+)Hasil lab menunjukkan penurunan leukosit, penurunan trombosit, peningkatan hematokrit dan SGOT/SGPT.
-
Diagnosis KerjaDengue Hemorragic fever grade 2
-
PenatalaksanaanPlanning monitoring: observasi cairan dan tanda vital pasienPlanning diagnosis: IgG dan IgMPlanning pengobatan:Infus PZ 20 tpmInjeksiCefotaxim 3x1 gramAntrain 3x1Ondancetron 2x8 gramRanitidin 2x1
-
Planning edukasi:Istirahat yang cukup Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi Pemenuhan kebutuhan cairan dan giziMenjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung penyembuhan pasien
-
Prognosis Apabila ditangani lebih awal dengan pemberian cairan yang tepat maka prognosis baik
-
Follow Up
-
Pembahasan
Teori Kasus Anamnesis: Demam 2-7 hariNyeri kepalaNyeri retro orbitaMialgia / atralgiaRuam kulitManifestasi perdarahan (uji bendung +, patekie, ekimosis, purpura, epistaksis, gusi berdarah, atau perdarahan mukosa ditempat lain)LeukopeniaTrombositopenia Tanda kebocoran plasma (peningkatan Hct >20% dibanding nilai normal, penurunan Hct >20% setelah terapi cairan, efusi pleura, ascites atau hipoproteinemia)Demam 4 hariPusingNafsu makan turunMual dan muntahNyeri sendiPerdarahan gusi pada hari pertamaUji patekie (+)LeukopeniaTrombositopeniaHct meningkat >20% sebelum terapi sebesar 26,31%Hct menurun >20% setelah mendapat terapi cairan sebesar 36,9%
-
TeoriKasusRontgenPada foto dada didapatkan gambaran efusi pleura hemitoraks kanan. Jika kebocoran plasma hebat akan terlihat di kedua hemitoraks. Pengambilan foto baik pada posisi lateral dekubitus kanan.Penatalaksanaan :Pemberian cairan sesuai protokol 3Inf PZ 20 tpmInj Cefotaxim 3x1 gr Antrain 3x1a Ondancentron 2x8 gr Ranitidin 2x1
