BAB 1 STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama : An. Z Jenis Kelamin : perempuan Usia : 8 tahun Agama : Islam Alamat : Cempaka putih, Jakarta pusat Tanggal Masuk RS : 22 Oktober2014 Jam MRS : 11.00 Keterangan : Rujukan rawat dari poli anak Dokter yang merawat : dr. Desiana, Sp.A B. ANAMNESIS Alloanamnesis tanggal 22 Oktober 2014, Pukul 11.00 WIB di bangsal badar RSIJ Cempaka putih Jakarta. Keluhan utama Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit Keluhan tambahan Keluar bintik merah, batuk. Riwayat Penyakit Sekarang Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. demam dirasakan tinggi mendadak dan terus-menerus, demam hanya turun saat diberikan obat penurun panas saja tapi beberapa jam kemudian anak kembali demam. 3 hari sebelum masuk rumah sakit os sudah ke klinik. Os diberikan cefixime tablet dan paracetamol 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB 1
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Z
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 8 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cempaka putih, Jakarta pusat
Tanggal Masuk RS : 22 Oktober2014
Jam MRS : 11.00 Keterangan : Rujukan rawat dari poli anak Dokter yang merawat : dr. Desiana, Sp.A
B. ANAMNESIS
Alloanamnesis tanggal 22 Oktober 2014, Pukul 11.00 WIB di bangsal badar RSIJ
Cempaka putih Jakarta.
Keluhan utama
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan
Keluar bintik merah, batuk.
Riwayat Penyakit Sekarang
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. demam dirasakan tinggi
mendadak dan terus-menerus, demam hanya turun saat diberikan obat penurun
panas saja tapi beberapa jam kemudian anak kembali demam.
3 hari sebelum masuk rumah sakit os sudah ke klinik. Os diberikan
cefixime tablet dan paracetamol namun keluhan tidak membaik. Os batuk,
namun tidak pilek, batuk tidak berdahak. Sesak nafas disangkal.
Pada hari ini, demam mulai turun,tidak setinggi biasanya, namun os
merasa keluar bintik - bintik merah dibagian wajah dan lengan. Os mengatakan
perutnya sakit dan pusing.
BAB dan BAK normal. Os tidak mau makan dan minum, karena
merasakan perutnya sakit dan mual. Os tidak muntah. Os sedang dalam masa
pengobatan TB paru.
1
Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. OS didiagnosa TB paru sejak 1
bulan yang lalu.
Riwayat Pengobatan
Os sedang mengkonsumsi OAT sejak 21 Agustus 2014.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu rutin melakukan ANC di bidan setiap bulan selama masa kehamilan, tidak
mengkonsumsi obat-obatan selama hamil, tidak sakit.
Anak lahir cukup bulan, kehamilan tunggal, spontan di bidan tanpa penyulit
kehamilan. Langsung menangis setelah lahir dengan BB 3600 gram dan PB 48
cm
Pola Makan Anak
0 - 7 bulan : ASI eksklusif
7 – 12 bulan : ASI dan susu soya dan bubur tim
8 tahun : Nasi, sayur, ikan atau ayam
Kesan : Anak mendapat ASI eksklusif, makanan sesuai usia anak
Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat-obatan dan makanan disangkal.
Riwayat Imunisasi
o BCG 1xo DPT 3xo Hepatitis B 3xo Polio 4xo Campak 1x
Kesan : Imunisasi dasar lengkap.
Riwayat Tumbuh Kembang (Denver Chart)
Anak sudah bersekolah di sekolah dasar (SD) kelas 3
2
Kesan : Perkembangan Anak sesuai usia
Riwayat Psikososial
OS tinggal bersama kedua orang tua nya di rumah petak, di dalam satu rumah
terdapat 5 orang. Sehari-hari OS sekolah, disekolah jarang jajan. Makan lebih
sering dirumah.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaran Umum : Tampak Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital (Poliklinik 09.00)
Nadi : 120 kali/menit, teratur, kuat angkat
Suhu : 37,5 °C
Tekanan darah : 80/? mmHg
Tanda-Tanda Vital (Bangsal Badar 11.00)
Nadi : 110 kali/menit, teratur, kuat angkat
Napas : 24 kali/menit, reguler
Suhu : 37,4 °C
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Antropometri
Berat Badan : 21,5 kg
Tinggi Badan : 126 cm
Lingkar Kepala : 53 cm (Normocephal)
Status Gizi
BB/U : 21/25 x 100 % = 86 % ( Gizi baik )
TB/U : 126/128 x 100 % = 98 % ( normal )
BB/TB : 21,5/26 x 100 % = 82 % ( Gizi baik )
Kesan : Gizi baik
D. STATUS GENERALIS
Kepala
3
Kepala
Ubun-ubun Kecil
Petechie
Normocephal
Menutup Sempurna
(+)
Mata
Konjungtiva anemis
Sclera icterus
Edema palpebra
Mata cekung
Mata merah dan berair
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Hidung
Pernapasan cuping hidung
Deviasi septum
Sekret
Perdarahan
-
-
(-/-)
(-/-)
Telinga
Normotia
Sekret
+
-
+
-
Mulut
Mukosa bibir
Sianosis
Stomatitis
Tonsil
Faring Hiperemis
Bercak perdarahan pada mukosa faring
dan mukosa buccal
Kering
-
-
T1/T1
(+)
(+)
Leher
Pembesaran KGB - -
Pembesaran Kelenjar Thyroid - -
Thorax
Inspeksi Gerak dada simetris
4
Perkusi Sonor/Sonor
Palpasi Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)
Auskultasi Bunyi paru vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-),
gallop (-)
Axilla : Pembesaran KGB (-/-)
Abdomen
Inspeksi Distensi (-), Scar (-)
Auskultasi BU (+) normal
Perkusi Tymphani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi Nyeri tekan (-), supel. Hepar teraba 2 cm dari arcus
costae dan 3 cm dari prosesus xipoideus
Turgor Kulit Baik, Kembali dalam waktu < 2 detik
Inguinal : Pembesaran KGB inguinal (-/-)
Ekstremitas
Superior
Akral
Edema
Sianosis
CRT
Petechie
Kanan
Hangat
-
-
< 2 detik
(+)
Kiri
Hangat
-
-
< 2 detik
(+)
Inferior
Akral
Edema
Sianosis
CRT
Petechie
Kanan
Hangat
-
-
< 2 detik
(-)
Kiri
Hangat
-
-
< 2 detik
(-)
Anus dan Rectum : Hemorrhoid (-). Tanda infeksi lain (-) Genitalia : tidak ada kelainan Refleks : Patologis Fisiologis
Babinski (-) Patella (+)Oppenheim (-) Biseps (+)
5
Burdzinski I (-) Achiles (+)Burdzinski II (-)
E. LaboratoriumPemeriksaan tanggal 22 – 10 -2014 Pukul 09.52 di Poliklinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
Haemoglobin
Jml Leukosit
Hematokrit
Jml Trombosit
H15,2
6,2
H45
L45
g/dL
ribu/μL
%
ribu/μL
11,5 – 13,5
4,5 – 13.50
35 – 40
150 – 300
F. RESUME
An. Z (perempuan, 8 tahun , BB 21,5 kg) datang ke RSIJ Cempaka Putih
Jakarta dengan keluhan :
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. demam dirasakan tinggi
mendadak dan terus-menerus, demam hanya turun saat diberikan obat penurun
panas saja tapi beberapa jam kemudian anak kembali demam.
3 hari sebelum masuk rumah sakit os sudah ke klinik. Os diberikan
cefixime tablet dan paracetamol namun keluhan tidak membaik. Os batuk,
namun tidak pilek, batuk tidak berdahak. Sesak nafas disangkal.
Pada hari ini, demam mulai turun,tidak setinggi biasanya, namun os
merasa keluar bintik - bintik merah dibagian wajah dan lengan. Os mengatakan
perutnya sakit dan pusing.
BAB dan BAK normal. Os tidak mau makan dan minum, karena
merasakan perutnya sakit dan mual. Os tidak muntah. Os sedang dalam masa
pengobatan TB paru.
6
Imunisasi dasar lengkap, perkembangan sesuai dengan usia, gizi baik.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: composmentis
Suhu : 37,4oC
RR : 24 x /mnt
HR : 110 x/ mnt, teratur kuat
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Faring hiperemis dan petechie (+)
Ekstremitas,: Petechie (+)
Laboratorium:
Hb : 15,2 g/dL
Ht : 45%
Trombosit : 45 ribu/μL
G. ASSESMENT
Febris H4
Petechie
Abdominal pain
hepatomegali
Intake sulit
Trombositopeni
hemokonsentrasi
H. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : DBD grade II
Status Imunisasi : Imunisasi dasar sesuai usia
Satatus Tumbuh Kembang : Tumbuh Kembang sesuai dengan usia
Status Gizi : Gizi baik
I. TATA LAKSANA
Assering 45 tpm. 140 cc/jam
Gelofusin 200cc/jam
7
Injeksi Omeprazole 1x20 mg
Cek tanda vital dan urin ouput / jam
Cek hematologi rutin per 6 jam
FOLLOW UP
23 Oktober 2014
S O A P
- Demam (-)
- Nyeri perut
berkurang
- S : 36,7
- N : 96 x/menit
- RR : 22
- TD : 100/70
- DBD grade II Cek HHTL
Terapi lanjut
24 Oktober 2014
S O A P
- Demam (-)
- Nyeri perut
berkurang
- Sudah mau
makan minum
- S : 36,8
- N : 90
- RR : 22
- TD : 100/60
DBD grade II Cek HHTL
Terapi lanjut
25 Oktober 2014
S O A P
- Demam (-),
nyeri perut (-),
Batuk (-)
- S : 36,7
- N : 84
- RR : 20
- TD : 100/70
- BAK kuning
jernih
DBD grade II - Rencana pulang
- Psidii 3 x 1 cth
- Ramivel syr 2 x 1 cth
- Starmuno syr 1 x 1
cdo
- Inj omz 1 x 20mg
Tabel observasi tanda vital
8
Tgl Jam HR TD Suhu RR22/10/14 12.00 95 90/70 36,8 22
Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler & perfusi perifer mulai
membaik, tekana dahi melebar. Jumlah cairan dikurangi hingga 10
ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam
sesuai kondisi klinis dan laboratorium
Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 26-48 jam.
18
19
20
21
22
Indikasi untuk rawat di rumah sakit
o Takikardiao Peningkatan Hematokrito Akral pucat atau dingin o Oliguriao Hipotensi o Tekanan nadi melemah (<20 mmHg)o Penurunan kesadaran o Capillary refill time > 2 detik atau memanjang
Kriteria memulangkan Pasien:
• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Klinis perbaikan hematokrit stabil
• Trombosit > 50.000/ul dan cenderung meningkat
• Tidak dijumpai distres pernapasan
• 3 hari setelah syok teratasi
I. PENCEGAHAN
Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya,
yaitu nyamuk Aedes aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan
menggunakan beberapa metode yang tepat, yaitu :
1. Lingkungan
Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain
dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat,
modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia,
dan perbaikan desain rumah. Sebagai contoh:
- Menguras bak mandi/penampungan air sekurang-kurangnya sekali seminggu.
- Mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu sekali.
- Menutup dengan rapat tempat penampungan air.
23
- Mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas dan ban bekas di sekitar rumah dan
lain sebagainya.
2. Biologis
Pengendalian biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan
jentik (ikan adu/ikan cupang), dan bakteri (Bt.H-14).
3. Kimiawi
Cara pengendalian ini antara lain dengan:
- Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion), berguna
untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu.
- Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air
seperti, gentong air, vas bunga, kolam, dan lain-lain.
Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan
mengkombinasikan cara-cara di atas, yang disebut dengan “3M Plus”, yaitu
menutup, menguras, menimbun. Selain itu juga melakukan beberapa plus seperti
memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada
waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan
repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala, dll sesuai dengan
kondisi setempat.
Komplikasi
Perdarahan organ interna DIC Ensefalopati Dengue
o Pada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok.
o Gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia, atau perdarahan, dapat menjadi penyebab terjadinya ensefalopati.
o Melihat ensefalopati DBD bersifat sementara, maka kemungkinan dapat juga disebabkan oleh trombosis pembuluh darah otak sementara sebagai akibat dari koagulasi intravaskular diseminata (KID).
Kelainan Ginjal
24
o Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik.
Edema Paruo Edema paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat
berlebihan pemberian cairan. o Pemberian cairan pada hari ketiga sampai kelima sesuai panduan yang
diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan edema paru oleh karena perembesan plasma masih terjadi.
o Akan tetapi apabila pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ruang ekstraseluler, apabila cairan masih diberikan (kesalahan terjadi bila hanya melihat penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit tanpa memperhatikan hari sakit) pasien akan mengalami distress pernafasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan tampak adanya gambaran edema paru pada foto dada.
Prognosis
Buruk bila terjadi DSS dengan syok berulang/berkepanjangan atau terjadi DIC.
25
DAFTAR PUSTAKA
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Cetakan 1. WHO. 2009.
Garna, Herry. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Edisi ke-3. Bandung: FK UNPAD. 2005.
Soedarmo, Sumarno S. Purwo, dkk. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi kedua.
Jakarta: IDAI. 2010.
Standar Pelayanan Medis RSUP DR. SARDJITO Fakultas Kedokteran UGM 1999.