ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN R
PAGE
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.IB.DENGAN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMRNCA KULITDI RUANG BEDAH RSUD PROF.DR.H. ALOEI SABOE KOTA
GORONTALOTanggal masuk: 25 April 2014 Sumber informasi : Klien
& Keluarga Ruang / Kelas: 307 / III Tanggal pengkajian : 15
November 2014 No / Reg
:
Diagnosa Medis: ca kulitI . DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama
: TN.IBUmur
: 62Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kel.Biawu Kota Selatan
Status Perkawinan
: menikahAgama
: Islam
Suku
: Gorontalo
Pekerjaan
: buruh bangunanPendidikan
: SMPB. Penanggung JawabNama
: Ny. SP
Umur
: 39 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Hubungan dengan kl
II Riwayat Keperawatan
A . Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk rumah sakit :
Klien Masuk rumah sakit pada tanggal 25 april 2015 dengan
keluhanmemiliki tahi lalat di sebelah hidung bagian kiri berwarna
hitam kehijau-hijauan, sering gatal dan dilakukan garukan yang
mengakibatkan luka dan berair, klien merasa nyeri.Luka semakin lama
semakin besar, pipi, hidung, dan bibir bawah juga menjadi luka.
Kondisi luka sebagian kuning kehijauan dan berbau.
2) Riwayat Keluhan UtamaSaat di kaji pada tanggal 25 april 2014
Pukul 10.35 Keluhan klien tahi lalat sering gatal dan dilakukan
garukan yang mengakibatkan luka dan berair.3) Kronologis keluhan
utama
Klien mengeluh tahi lalat sering gatal dan nyeri serta dilakukan
garukan yang mengakibatkan luka dan berair semenjak 2 minggu yag
laluB . Riwayat Kesehatan masalah lalu
Klien tidak pernah menderita penyakit yang serius hanya penyakit
biasa, misalnya Flu, pusing, panas dll. Dan di obati dengan membeli
obat di warung. Klien tidak pernah mengalami pembedahan. Tidak ada
riwayat alergi, dan ada kebiasaan merokok.C . Riwayat Kesehatan
Keluarga
1. Genogram
Keterangan Genogram:
: laki-laki : nikah
: Perempuan : Keturunan
: Klien : serumahD . Riwayat Psiko Sosial
Klien mengatakan orang terdekat dengan klien adalah ibunya,
komunikasi
Dalam keluarga baik, pembuat keputusan adalah bapaknya, klien
mengikuti kegiatan karang taruna, hubungan dengan tenaga kesehatan
baik, klien sering bertanya-tanya dengan penyakit yang di
deritanya
E . Riwayat Spiritual
Sumber kekuatan adalah Allah SWT, kegiatan agama yang sering di
lakukan adalah Sholat, selama saat sakit pasien tidak pernah
melakukan Sholat lima(5) waktu.F . Kondisi Lingkungan Rumah
Menurut klien, lingkungan rumahnya mempunyai ventilasi yang
cukup, ruangannya bersih, di dalam rumah terdapat kamar mandi, wc,
dan sumur Sebagai sumber air minum, jauh dari polusi udara
G . Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Sebelum Sakit : Frekuensi makanan 3x / hari, Nafsu makan baik,
yaitu pagi, siang, malam. Porsi makan klien 1 (satu) piring, sedang
di habiskan, klien menyukai berbagai jenis makanan dan yang biasa
di makan adalah nasi, ikan, sayur, dan kadang-kadang buah, klien
tidak mual / muntah.
Saat Sakit : Frekuensi makan 2x / hari, yaitu pada pagi, dan
malam hari, klien mengatakan kurang nafsu makan, porsi makan tidak
di habiskan hanya 4-5 sendok, dengan jenis makanan bubur, klien
merasa mual.2. Cairan
Sebelum Sakit :Frekuensi minum klien 7-8 gelas / hari, atau
kurang lebih 2000 cc / hari, jenis minuman yang di sukai adalah
air putih. Saat Sakit : Frekuensi minum 7-8 gelas / hari atau 2000
cc/
hari sedangkan jenis minuman yang di sukai
air putih.3. Eliminasi
BAK
Sebelum Sakit : Frekuensi BAK 3-4 x / hari, dengan warna urine
kuning, dan berbau khas amoniak. Jumlah urine tidak di ketahui,
dengan pasti tidak ada keluhan saat BAK.
Saat Sakit :Frekuensi BAK 3-4 x / hari, klien tidak terpasang
keteter, jumlah urine 1000 cc / hari.BAB
Sebelum Sakit :
Frekuensi BAB 1-2 x / hari dengan warna
Feses kuning dan konsistensinya pada waktu BAB klien tidak
menentu klien tidak mengalami keluhan BAB.
Saat Sakit :
Klien mengatakan sudah BAB pagi hari tadi.
4. Istrahat Tidur
Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidur 7-8 jam / hari siang pada
Jam 14.00-15.00 dan tidur malam jam 22.00-05.00 klien tidak mudah
terbangun.
Saat Sakit : Klien biasanya tidur malam jam 23.00-05.00 dan
tidur siang jam 13.00-14.00.5. Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit :
Klien adalah seorang PETANI aktifitas dapat di lakukan sendiri
oleh klien tanpa bantuan orang lain.
Saat Sakit :Klien tidak bisa melakukan aktivitas sehari hari
seperti biasanya, karena masih dalam perawatan.
6. Personal Hygiene
Sebelum Saki :Klien mandi 3x sehari menggunakan sabun dan
menggosok gigi 2x
sehari,waktu pagi dan malam hari.
Saat Sakit : Klien di lap / di bersihkan oleh keluarga,dengan
kain basah pada waktu pagi hari,klien juga melakukan oral
hygiene.III . Pemeriksan Fisik
A . Keadaaan Umum 1. Tingkat kesadaran compos mentis
2. TTV
TD : 120 / 70 Mmhg
SB : 36,5 C
N : 84 x / m
R : 24 x / m
BB : 55 kg sebelum sakit, 49 kg saaat sakitB . Pemeriksaan
Fisik
1. Sistem Pengindraan
-Mata
Posisi mata simetris kiri dan kanan tidak terdapat tanda-tanda
peradangan, kelopak mata normal (tidak terdapat edema) konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterus, pergerakan bola mata normal,
menurut perintah fungsi penglihatan baik.
-Telinga
Struktur telinga simetris kiri dan kanan,daun telinga normal di
liang telinga terdapat serumen yang mengering tidak ada cairan yang
keluar dari telinga, fungsi pendengaran baik.
-Hidung
Struktur hidung simetris, mukosa hidung berwarna kemerahan,
tidak terdapat polip dan tanda-tanda peradangan, fungsi penciuman
baik / normal.
-Mulut dan Kerongkongan Bibir klien tampak kering gusi berwarna
merah muda, tidak terdapat tanda-tanda peradangan(sariawan), jumlah
gigi sudah ada yang tanggal, fungsi menelan baik, dan lidah tampak
agak pucat.
2. Sistem Pernapasan
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan / pengembangan
toraks normal, irama pernapasan cepat dengan frekuensi :26 x / m,
bunyi napas ronch, batuk disertai lendir kuning, konsistensi sputum
encer.3. Sistem Kardiovaskuler
Saat dipalpasi tidak ada distensi vena jugularis kanan dan
kiripengisian kapiler tidak sampai 1 detik, denyut apikal reguler,
tidak terdapat bunyi jantung tambahan.
4. Sistem Pencernaan
Warna kulit merata tidak ada peradangan bentuk simetris, kuntur
datar gerakan abdomen normal, peristatik 14 x / m, tidak ada nyeri
tekan.5. Sistem PerkemihanKlien tidak nyeri pinggang keadaan
palpasi ginjal kiri dan kanan tidak teraba, ada tidak ada distensi
kandung kemih.
6. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada perubahan
suara dan tremor, pigmentasi kulit normal, napas tidak berbau
keton, tidak poliuria, poliphagia, ataupun polidipsi.
7. Sistem Persarafan
GCS = 15 (E4,M5,V6) pasien dapat mengenal orang di
sekitarnya(keluarga) klien tidak disorientasi tempat dan waktu.
Pemeriksaan Nervus
N1(olfaktorius) : klien dapat mencium bau-bauan
NII(optikus)
: fungsi penglihatan bagus
NIII,IV,VI,(ocumotorius,troklearis,abdusen) : Dapat menggerakan
mata kesegala arah
NV(Trigeminus)
: Klien bisa tersenyum dan menelan.
NVII(Fasialis) : Keadaan wajah saat berekpsresi
simetris kanan & kiri fungsi
pengecapan masih dapat
merasakan
pahit,asam dan manis.
NVIII(Vestibulo coclearis)
: fx pendengaran bagus
NIX(Glasovaringeus)
: Mampu membedakan rasa.
NX(Vagus)
: Klien mampu menelan.
NXI(Aksesoris) : Klien mampu membedakan
tangannya.
NXII(Hipoglosus)
: Klien menjulurkan lidah.
8. Sistem Musculuskletal
Kekuatan otot untuk ektremitas atas & bawah setelah kanan
& kiri yaitu 5 / 5 artinya mampu melawan tekanan ringan. Dalam
hal ini tidak ada kekakuan sendi dan tidak ada kelemahan bentuk
tulang sendi, serta klien tidak mengalami fraktur.
9. Sistem Integument
Turgor kulit sedang, warna kulit pucat, keadaan kulit baik,
yakni terdapat lesi, luka, jenis kulit lembab & terasa
dingin.
IV. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 14 - 02 2009 Normal
HB : 17,1 9 % L : 13 18 P : 11 16,5
Leukosit : 10.800 / UL L : 4000 11.000 / UL
Eritrosit : - / UL L : 4,5 6,5 Juta P : 3,6 5,8 Juta
Trombosit : 259.000 / UL : 150.000 450.000 / UL
Hematokrit : 53,0 / UL L : 40 50 % P : 36 45 %
- Ureum : 31 M / dl : 50 mg / dl
- Kreatin : 0,8 M / dl L :