TEMUAN KASUS POLIKLINIK DAN BANGSAL DI RSUD DR. MOEWARDI Oleh: Ibnu Kharisman G99141066 Pembimbing drg. Vita Nirmala A, Sp.Pros, Sp.KG KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI 0
TEMUAN KASUS POLIKLINIK DAN BANGSAL DI RSUD DR. MOEWARDI
Oleh:
Ibnu KharismanG99141066Pembimbing
drg. Vita Nirmala A, Sp.Pros, Sp.KGKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU GIGI DAN MULUTFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014
KASUS BARU POLI 1A. Identitas
Tanggal Pemeriksaan : 4 Desember 2014 Nama Pasien/Umur: Tn. Eko Budi/ 31 tahun Jenis Kelamin
: Laki-Laki Agama
: Islam Pekerjaan
: TNI AD Alamat
: Asrama YONIF 413 Mojolaban, SukoharjoB. Status Medis
Alergi
: (-) Penyakit bawaan: (-) Penyakit lain
: (-) Riwayat perawatan: 1. Tumpat gigi, di RS DKT 1 tahun yang lalu 2. Tumpat gigi di RS DKT 6 bulan yang laluC. Status Kesehatan Mulut
Extra Oral1. Maxila
: tidak ada kelainan2. Mandibula
: tidak ada kelainan3. Bibir
: tidak ada kelainan Intra Oral1. Lidah
: tidak ada kelainan2. Pipi kiri
: tidak ada kelainan3. Pipi kanan
: tidak ada kelainan4. Gusi atas
: tidak ada kelainan5. Gusi bawah: tidak ada kelainan6. Palatum
: tidak ada kelainan Oral Higiene
: BurukD. Formula Gigi
C C
12345678910111213141516
32313029282726252423222120191817
E. Keluhan Subyektif
1. Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan tumpatan lepas pada gigi sebelah kiri atas belakang.2. Keluhan sekarang: Pasien saat ini tidak merasa sakit 3. Riwayat penyakit: Tumpatan gigi pasien lepas 1 hari yang lalu saat makan permen karet. Tumpatan gigi dilakukan di RS DKT Surakarta 6 bulan yang lalu dengan 1 kali kunjungan. Tumpatan tersebut adalah tumpatan ulang, sebelumnya tumpatan juga pernah dilakukan pada gigi yang sama pada 1 tahun yang lalu di RS DKT Surkarta dengan 1 kali kunjungan.F. Temuan Obyektif
Elemen
: 14. Terdapat cavitas pada permukaan
mesoocclusal dengan kedalaman pulpa Sondasi
: (-) Palpasi
: (-) Perkusi
: (-) Chlor Ethile
: (-) Pmx. Penunjang: pro foto Rontgen panoramicG. Diagnosis
14. Nekrosis PulpaH. Terapi
14. Pro Perawatan Saluran AkarKASUS BARU POLI 2A. Identitas
Tanggal Pemeriksaan : 7 Desember 2014 Nama Pasien/Umur: Tn. Tumino/ 50 tahun Jenis Kelamin
: Laki-Laki Agama
: Islam Pekerjaan
: Guru SD Alamat
: Tlogo RT/RW 01/01, Giritontro, WonogiriB. Status Medis
Alergi
: (-) Penyakit bawaan: (-) Penyakit lain
: (-) Riwayat perawatan: 1. Cabut gigi di RSUD Wonogiri (gagal)C. Status Kesehatan Mulut
Extra Oral1. Maxila
: tidak ada kelainan2. Mandibula
: tidak ada kelainan3. Bibir
: tidak ada kelainan Intra Oral1. Lidah
: tidak ada kelainan2. Pipi kiri
: tidak ada kelainan3. Pipi kanan
: tidak ada kelainan4. Gusi atas
: tidak ada kelainan5. Gusi bawah: tidak ada kelainan6. Palatum
: tidak ada kelainan Oral Higiene
: BurukD. Formula Gigi
MC
12345678910111213141516
32313029282726252423222120191817
MMR
E. Keluhan Subyektif
1. Keluhan utama: Pasien ingin mencabut gigi bawah belakang kiri yang berlubang hingga setengah giginya hilang.2. Keluhan sekarang: Saat ini pasien tidak merasa nyeri3. Riwayat penyakit: Gigi pasien berlubang sejak 5 tahun yang lalu. 1 minggu SMRS pasien merasa nyeri, lalu pasien memeriksakan giginya di RSUD Wonogiri dan dilakukan ekstraksi gigi namun gagal. F. Temuan Obyektif
Elemen
: 18. Tampak sisa akar Sondasi
: tidak dilakukan Palpasi
: tidak dilakukan Perkusi
: tidak dilakukan Chlor etil
: tidak dilakukan Pmx. Penunjang: 1. Pro foto Rontgen panoramic 2. Pro cek lab G. Diagnosis
18. RadixH. Terapi
18. Pro Exodonti KASUS KONSULAN
A. Identitas
Tanggal Pemeriksaan : 8 Desember 2014
Nama Pasien/Umur: Tn. Mulyadi/ 37 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh Alamat
: Rejosari, Gilingan, Banjarsari, SurakartaB. Status Medis
Alergi
: (-)
Penyakit bawaan: (-)
Penyakit lain
: (+) Rhinosinusitis kronis, septum deviasi Riwayat perawatan: (+) Di RS Brayat 2 minggu yang lalu, periksa THT
diberi asam mefenamat Perawatan di Poli THT RSDMC. Status Kesehatan Mulut
Extra Oral
1. Maxila
: tidak ada kelainan
2. Mandibula
: tidak ada kelainan
3. Bibir
: tidak ada kelainan
Intra Oral
1. Lidah
: tidak ada kelainan
2. Pipi kiri
: tidak ada kelainan
3. Pipi kanan
: tidak ada kelainan
4. Gusi atas
: tidak ada kelainan5. Gusi bawah: tidak ada kelainan
6. Palatum
: tidak ada kelainan
Oral Higiene
: buruk
D. Formula Gigi
CCC
12345678910111213141516
32313029282726252423222120191817
MC
E. Keluhan Subyektif
1. Keluhan utama: Pasien konsulan dari poliklinik THT-KLDengan keluhan lubang di gigi atas belakang kiri2. Keluhan sekarang: Sekarang pasien tidak merasa nyeri gigi3. Riwayat penyakit: Pasien merasa giginya berlubang sejak 1 tahun
yang lalu, pasien merasa nyeri gigi 2 minggu
yang lalu saat minum minuman dingin. F. Temuan Obyektif
Elemen
: 14 Terdapat cavitas pada mesoocclusal dengan kedalaman pulpa
Sondasi
: (-)
Palpasi
: (-)
Perkusi
: (-)
Chloretil
: (-)
Pmx. Penunjang: Terlihat cavitas pada gigi 14 dengan kedalaman
pulpa, menyokong gambaran nekrosis pulpaG. Diagnosis
14. Necrosis pulpa
H. Terapi
14. Pro perawatan saluran akar KASUS BANGSAL RSUD DR. MOEWARDI
Nama
: Ny. WPUsia
: 38 tahunJenis Kelamin
: PerempuanPekerjaan
: Ibu Rumah TanggaAlamat
: Jatirogo, Krangdowo, Klaten, Jawa TengahNo RM
: 01 27 66 71Status
: MenikahKamar
: Melati 3/ 6DTanggal Pemeriksaan: 5 Desember 2014Assesment:
1. Febris 4 hari2. B20 dalam terapi ARV 2 minggu dengan drug eruption e.c. nefirapin3. Candidiasis oral ANAMNESIS
Keluhan Utama : Muncul bercak putih di dalam mulutRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh muncul bercak-bercak putih pada lidah. Bercak mulai muncul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Bercak berwarna putih dan nyeri. Bercak semakin lama semakin bertambah banyak. Nyeri telan (-), panas (+) turun dengan pemberian obat penurun panas namun kemudian naik lagi, nafsu makan turun, berat badan turun.Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat jantung
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat asma
: disangkalRiwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat DM
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat Faktor Risiko
Riwayat pemakaian tatto: Keluarga tidak tahuRiwayat narkoba/jarum suntik: Keluarga tidak tahuRiwayat Seks tidak aman: Keluarga tidak tahu PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: compos mentisGizi
: kesan kurang
Vital sign:Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 80 x/menit
Frekuensi napas: 20 x/menit
Suhu: 38 0C
Mata:conjungtiva pucat(-/-), sklera ikterik (-/-),
Telinga:sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut:papil lidah atrofi (-), oral thrush (+)
Leher:simetris, trachea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)Jantung: Inspeksi:Ictus cordis tidak tampak
Palpasi:Ictus cordis tidak kuat angkat, Ictus cordis teraba di SIC V, 1 cm linea midclavicularis sinistra
Perkusi :Kesan batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi : HR 80 kali/menit, reguler BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)Paru:Inspeksi
:simetris statis dan dinamis
Palpasi
:fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
:sonor / sonor
Auskultasi:suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-)
Abdomen :Inspeksi
:dinding perut sejajar dari dinding dada
Auskultasi
:bising usus (+) intensitas normal
Perkusi
:timpani, ascites (-), pekak alih (-), area traube (+)
Palpasi
:supel, nyeri tekan (-)Extremitas :Atas
:oedem (-/-), akral dingin (-/-)
Bawah
:oedem (-/-), akral dingin (-/-)Genital: Tidak tampak adanya kelainan ORAL STATUS Extra oral:
Maxilla: tak ada kelainan
Mandibula: tak ada kelainan
Lips: tampak kering, terdapat lesi pada bibir bagian
bawah Intra Oral:
Palatum: tampak bercak warna putih, multipelLingua: tak ada kelainanUpper ginggiva: tak ada kelainan Lower ginggiva: tak ada kelainan Left Bucal: tak ada kelainan
Right Bucal: tak ada kelainan Oral higiene: Buruk Dental Formula
Permanen TeethCM
12345678910111213141516
32313029282726252423222120191817
MMM
Element
: -
Sondation
: tidak dilakukanPalpation
: lunakPercution
: tidak dilakukanChlor etil
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 5 Desember 2014
Darah rutinHaemoglobin: 11.7 g/dl
Hematokrit: 35 %
Anthal Leukosit: 1.9 x 103/l
Anthal Trombosit: 155 x 103/l
Anthal Eritrosit: 3.86 x 106/l
Kimia klinik
Plasma GT: 195 u/l
Imunologi
Anti-Hbc total: NegatifAnti-HCV: Nonreactive TERAPI
Nystatin drop 4 x gtt 1 Jaga oral hygiene dengan obat kumur minosep PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad malam
Ad sanam: dubia ad malam
Ad fungsionam: dubia ad malam11