HOSPITAL DA CRIANÇA CONCEIÇÃO RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA SEMINÁRIOS DE PEDIATRIA SARAH SELLA LANGER
HOSPITAL DA CRIANÇA CONCEIÇÃO
RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA
SEMINÁRIOS DE PEDIATRIA
SARAH SELLA LANGER
CAUSAS MAIS FREQUENTES :
Abuso sexualAnticoncepçãoDismenorréiaDistúbios menstruaisDoença Inflamatória PélvicaDoenças Sexualmente transmissíveisHiperandrogenismoIntersexoMalformações ginecológicasPatologias MamáriasPuberdade atrasadaPuberdade normalPuberdade precoceSangramento genital na infânciaSíndrome pré MenstrualTumores ginecológicosVulvovaginites
CAUSAS MAIS FREQUENTES :
Até 2 anos de idadeSinéquia de pequenos lábios
2-7 anosVulvovaginitesSangramentos Vaginais
7-8 anosPuberdade normalPuberdade precocePuberdade atrasadaSangramentos vaginais
12-14 anosDismenorréiaSíndrome Pré menstrualSangramentos vaginais
Mais de 14 anosAnticoncepçãoDSTsDIP
SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS :
DEFINIÇÃO
Fusão total ou parcial dos pequenos lábios
EPIDEMIOLOGIA
0,6-3% das meninas pré-púberes
FISIOPATOLOGIA
Hipoestrogenismo – até a sexta semana raramente apresentam coalescência pois ainda estão sob efeito do estrogênio materno
Inflamatória – após irritação surge processo de reepitelização com posterior formação de membrana avascular
SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS :
FATORES PREDISPONENTESVulvovaginites recorrentesITU recorrenteMá higiene
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASAssintomáticaDisúriaVulvovaginites de repetiçãoRetenção Urinária *
DIAGNÓSTICOCoalescência Total – superfície plana do períneo ao clitórisCoalescência Parcial - um a dois terços dos pequenos lábios
estão aderidos
SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS :
DIAGNÓSTICO
SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS :
TRATAMENTOExpectanteVaselinaPomada de vit A+DEstrogênio conjugado creme vaginalBetametasona creme 0,05%Cirúrgico*
SEGUIMENTO a cada 3-6 meses antes da puberdade
PROGNÓSTICO23-40% recorrência
AMBIGUIDADE GENITAL :
DEFINIÇÃOAs anomalias de diferenciação sexual são condições congênitas
em que a definição do sexo cromossômico, gonadal ou anatômico é atípico.
CLASSIFICAÇÃOAnomalias ligadas ao cromossomo sexualAnomalias do desenvolvimento gonadal testicular e ovarianoAnomalias de síntese e ação androgênica
DIAGNÓSTICOClara ambiguidade genital (extrofia cloacal);Genitália com aparência feminina com aumento clitoriano, fusão
labial posterior ou massa inguinal ou labial;Genitália com aparência masculina com criptorquidia bilateral,
micropênis, hipospádia perineal isolada ou hipospádia leve com testículos não descidos;
AMBIGUIDADE GENITAL :
DIAGNÓSTICO História familial de ADS (insensibilidade androgênica completa); Discordância entre a aparência genital e o cariótipo pré-natal;
Genitália de aparente aspecto masculinoGônadas não palpáveisTamanho peniano esticado abaixo de -2,5 desvios padrão em
relação à média para a idade Gônadas < 8 mm de diâmetro Presença de massa inguinal (que poderá corresponder a trompas e útero rudimentares) Hipospádia.Genitália de aparente aspecto feminino
Diâmetro clitoriano superior a 6 mmGônada palpável em saliência labioescrotal
Fusão labial posteriorMassa inguinal que possa corresponder a testículo
AMBIGUIDADE GENITAL :
DIAGNÓSTICOCariótipoAvaliação HormonalAvaliação por imagemAvaliação por anatomia patológica
TRATAMENTOCirúrgico – antes dos 2 anos de idadeClínico – uso de hormônios
AMBIGUIDADE GENITAL :
VULVOVAGINITES :
DEFINIÇÃOInflamação dos tecidos vulvares e vaginais
FATORES DE RISCOProximidade entre vagina e ânusPequena abertura himenal obstruindo a saída de secreçõesPequenos lábios pouco desenvolvidosAusência de coxins adiposos vulvares e pêlos pubianosVagina atrófica não estrogenizadaMucosa vulvar fina,sensível e facilmente irritávelpH 6,5-7,5Deficiência de anticorpos, lisossoma, lactoferrina e zincoHigiene abaixo do idealUso de irritantes (xampu, sabonetes)Uso de roupas íntimas apertadas e pouco absorventesTraumatismos
VULVOVAGINITES :
SINTOMASDescarga vaginalVermelhidãoDolorimentoCoceira DisúriaSangramento
ETIOLOGIALeucorréia Fisiológica - secreção inodora, leitosa ou
transparente, não pruriginosa e não infecciosa. Composta por células superficiais e exsudato vaginal
Vulvovaginite Inespecífica – alterações da flora saprófita habitual causando inflamação, associada à higiene fecal e urinária inadequadas
Vulvovaginite Específica – germes específicosCandida sp : prurido, ardência vulvar, secreção esbranquiçada e
hiperemia que pode se estender até a face interna da coxa
VULVOVAGINITES :
ETIOLOGIAShigella sp : secreção vaginal purulenta e/ou sanguinolenta
associada à diarréiaEnterobius vermicularis: prurido anal e vulvar a noite, eritema em
forma de 8 que envolve ânus e vaginaStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza,
Streptococcus B hemolítico do grupo A: secreção purulenta. Estreptococo grupo A pode causar sangramento vaginal
Gardnerella vaginalis: secreção amarelada com odor típico, pode ou não indicar abuso sexual
Trichomonas vaginalis: secreção esverdeada e bolhosa associada à ardência ou prurido genital, é altamente suspeita mas não diagnóstica de abuso sexual
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae: podem ser assintomáticas, mas podem causar secreção abundante, disúria e prurido. Diagnóstico de abuso sexual
VULVOVAGINITES :
ETIOLOGIADermatoses não infecciosas :
Dermatite de contato alérgica: reação alérgicaDermatite de contato irritativa: se a barreira da pele
estiver comprometida e entrar em contato com algum agente irritativoLíquen escleroso: prurido intenso, ardência e fissuras.
Áreas esbranquiçadas até hemorragia subepitelial
DIAGNÓSTICOAnamneseExame FísicoExame direto de secreção vaginalGramBacteriológico
Exame qualitativo de urinaUroculturaParasitológico de fezes
VULVOVAGINITES :
TRATAMENTOLeucorréia fisiológica – orientações
Vulvovaginite inespecífica – orientaçõesPermanganato de potássio 6%Chá de camomilaBenzidaminaVit A+ DDersani
Vulvovaginite específica• Streptococcus pyogenes (Streptococo grupo A):
Amoxacilina 20-40 mg /kg/dia - 3 x dia por 7 dias;Eritromicina 30mg/kg/dia – 4x dia por 10 dias;• Haemophilus influenzae: Amoxicilina: 20 - 40 mg/kg/dia por 7
dias;
VULVOVAGINITES :
TRATAMENTOVulvovaginite específica• Staphylococcus aureus: Cefalexina: 25 – 50 mg/kg/dia por 7-
10 dias; Amoxicilina-clavulanato: 20 - 40 mg/Kg/d por 7-10 d; Cefuroxime suspensão: 30 mg/kg/d por 10 dias;
• Shigella: Sulfametoxazol + trimetropim: 50 mg +10 mg/Kg/d por 7 dias;
• Chlamydia trachomatis: < 45 kg: Eritromicina 50 mg/kg/dia por 14 dias; 45 kg <8 anos: Azitromicina 1g dose única dose única); 45 kg >8 anos: Azitromicina 1g dose única ou Doxiciclina 100 mg 2 x dia por 10 dias;
• Neisseria gonorrheae: < 45 kg: Ceftriaxone 125 mg IM dose única; > 45 Kg: Ceftriaxone 250 mg IM dose única;
• Trichomonas vaginalis: Metronidazol 15 mg/kg/dia por 7 dias;• Enterobius vermicularis: > 2 anos: Mebendazol: 100 mg 2 x
dia por 3 dias. Repetir em 2 semanas. Tratar familiares
VULVOVAGINITES :
TRATAMENTO
Vulvovaginite específica • Candida sp: Cremes tópicos de nistatina, miconazol,
terconazol ou clotrimazol Fluconazol oral;• Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 20-40 mg/Kg/d – por
7 dias.
SANGRAMENTO VAGINAL :
SANGRAMENTO GENITAL FISIOLÓGICOCausado pela queda de hormônios maternos na circulação fetal;
SANGRAMENTO GENITAL PATOLÓGICOVulvovaginitesTraumatismosParasitosesCorpo estranhoDistúrbios dermatológicosHemangiomaDistúrbios UrológicosTumores benignosTumores malignos vaginais e vulvaresMenarca Prematura Isolada
TRAUMATISMOS :
DEFINIÇÃOTrauma físico que atinge a genitália externa e pode determinar
lesões de graus variáveis podendo acometer a genitália interna e outros órgãos pélvicos e intra-abdominais
EPIDEMIOLOGIACausas acidentais - impacto direto de objetos sobre a genitália e
o períneo. Pico aos 7 anos de idadeCausas sinusiogenéticas - lesões decorrentes do intercurso
sexualCausas iatrogênicas – decorrentes de atos médicos
propedêuticos e terapêuticos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASHematomasLaceraçõesPerfurações
TRAUMATISMOS :
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASHematomasLaceraçõesPerfuraçõesEritemaCorpo EstranhoQueimadura
DIAGNÓSTICOAnamnese + Exame físico
TRATAMENTOHematomas
GeloRepousoAINEs e AnalgésicosAbertura e hemostasia de vasos
TRAUMATISMOS :
TRATAMENTOLacerações
Oclusão e geloHemostasia e suturaAntibióticos e vacina anti tetânica
Eritema e equimosesAcompanhamento clínico
QueimadurasCurativosCicatrizantesAnalgésicos
PUBERDADE PRECOCE :
DEFINIÇÃOAparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8
anos na menina e antes dos 9 anos no menino
EPIDEMIOLOGIAIncidência de 20:10000 em meninas e 5:10000 em meninos
CLASSIFICAÇÃO Puberdade precoce verdadeira (completa, isossexual, central ou
dependente do GnRH): decorrente da ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, levando à produção de esteróides sexuais pelos ovários e desenvolvimento puberal precoce, porém com padrão semelhante ao da puberdade fisiológica.
Pseudopuberdade precoce (incompleta, periférica, iso ou heterossexual ou independente do GnRH): estímulo por esteróides sexuais, ovarianos ou das supra renais, não associado à produção de gonadotrofinas hipofisárias.
PUBERDADE PRECOCE :
DIAGNÓSTICOAnamneseDosagens hormonaisRx mãos e punhosUSG pélvica e de abdomen
TRATAMENTOAgonistas de GnrHHormônio GH
PUBERDADE FISIOLÓGICA:
DEFINIÇÃOPeríodo de transição entre a infância e a vida adulta durante a
qual é adquirida a maturidade sexual.
SINAIS CLÍNICOSEstirão de crescimentoPubarcaTelarca Menarca
FUNÇÃO DO PEDIATRAAcompanhamento e orientações
PUBERDADE TARDIA :
DEFINIÇÃOAusência do desenvolvimento dos caracteres sexuais em
meninas acima de 13,4 anos ou acima 2 desvios padrão do esperado para a população.
CLASSIFICAÇÃO Hipogonadismo hipogonadotrófico: deficiência hipotalâmico-
hipofisária, dosagens de FSH e LH baixasHipogonadismo hipergonadotrófico: disfunção gonadal, dosagens
de FSH e LH altas Atraso constitucional do desenvolvimento puberal
DIAGNÓSTICOAnamneseDosangens HormonaisRx idade ósseaUSG
PUBERDADE TARDIA :
TRATAMENTOReposição de estrogênios
SÓ QUE NÃO...
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:
GINECOMASTIA NEONATAL- Altos níveis de estradiol e progesterona transferidos da mãe
para o RN, pela placenta- Bilateral- Pode acometer 90% dos RN- Auto-limitada, regride até o 6 mês de vida
GINECOMASTIA PUBERAL- Pico de incidência aos 14 anos;- Bilateral, na maior parte dos casos- Diminuição relação andrógenos/estrógenos
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:
FIBROADENOMA- 75-94% dos nódulos na mama de uma adolescente- Benigno, composto por epitélio e estroma- Forma arredonda, elástico, móvel e bem delimitado
Tratamento- até 3 cm: seguimento trimestral- >3 cm: excisão cirúrgica
TUMOR PHYLLODES- Raro mas pode aparecer em adolescentes- Crescimento rápido, lobulado, e circulação em torno exuberante
Tratamento- Excisão cirúrgica com margem de 1cm
PAPILOMA INTRADUCTAL E ECTASIA DUCTAL- Tumor benigno e raro- Retropapilar
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:
- Manifestação ; sangramento ou secreção serossanguinolenta (papiloma)
- Manifestação: fluxo sanguíneo papilar ou secreção amarelada e espessa (ectasia)Tratamento
- Papiloma – ressecção
CISTOS MAMÁRIOS- Regressão espontânea
ABSCESSOS MAMÁRIOS- Associado a depilação e extração de pelos periareolares,
piercings ou trauma- Mastite ou secreção purulenta associada
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:
MASTALGIA:
DEFINIÇÃODor nas mamas relacionada ou não ao período menstrual pode
ser cíclica ou acíclica.
CLASSIFICAÇÃOAcíclica
Processos inflamatórios – mastitesCistos mamáriosCausas não mamárias
CíclicaSíndrome Pré Menstrual
SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL:
DEFINIÇÃOGrupo de sintomas físicos e/ou emocionais que ocorrem na
segunda fase do ciclo menstrual, seguidos por períodos totalmente assintomáticos
SINAIS E SINTOMASDistensão AbdominalFadigaCefaléiaMastalgiaIrritabilidadeHumor depressivoLabilidade EmocionalAumento do ApetiteDificuldade de concentração
SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL:
TRATAMENTOOrientaçõesMudança estilo de vidaDiuréticosACOInibidores da recaptação de serotoninaTratamento cirúrgico com ooforectomia e histerectomia
ALTERAÇÕES MENSTRUAIS
AMENORRÉIA PRIMÁRIA- Ausência de menstruação até os 16 anos
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA- Ausência de menstruação por mais de 3 ciclos menstruais ou
90 dias
OLIGOMENORRÉIA- Ciclos menstruais com mais de 35 dias
POLIMENORRÉIA- Ciclos menstruais com menos de 21 dias
MENORRAGIA- Fluxo menstrual excessivo com intervalos regulares
(+80mL/ciclo)
ALTERAÇÕES MENSTRUAIS
HIPERMENORRÉIA
- Fluxo menstrual com mais de 8 dias e intervalos regulares
METRORRAGIA
- Sangramento menstrual irregular, com intervalos frequentes e quantidade variável
MENOMETRORRAGIA
- Sangramento prolongado ou excessivo com intervalos regulares
ALTERAÇÕES MENSTRUAIS
- LH- FSH- Estradiol- Testosterona- Androstenediona- Prolactina- TSH- 17OHP- USG pélvica
DISMENORRÉIA:
DEFINIÇÃOA dismenorréia é uma síndrome caracterizada por um ou mais
sintomas que se manifestam no período pré ou intra-menstrual. Essa cólica menstrual habitualmente inicia no abdômen inferior .
SINAIS E SINTOMASDor abdominalNáuseasVômitosPalidezCefaléiaVertigemDesmaio
TRATAMENTOACOAINES e analgésicos
CHEGANDO AO FIM...
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:DEFINIÇÃO
A síndrome dos ovários policísticos consiste na principal causa de hiperandrogenismo, anovulação crônica e ovários policísticos ao ultrassom
DIAGNÓSTICO
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:QUANDO INVESTIGAR SOP ??
Oligo/amenorréia que persiste por mais de 2 anos após a menarca
Sangramento uterino disfuncional com hiperplasia endometrialAcne e/ou hirsutismo gravesAcantose nigricans e adiposidade visceral; resistência insulínica
ou DM IIAntecedente de puberdade precoce ou adrenarca precoceHistórico familiar de SOP, CIUR ou baixo peso ao nascer
DIAGNÓSTICOAnamneseExame Físico
Medida de PA, altura e pesoCálculo do IMCGrau de HirsutismoSinais de resistência insulínica
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:DIAGNÓSTICO
Exames laboratoriais e de imagemUSG abdominal ou endovaginalFSH, LH, prolactina, TSH, T4 livre, anti TPO, anti
tireoglobulinaTestosterona total, SHBG, SDHEA, 17OH basalTOTG, insulinaTriglicerídeos, HDL, colesterol total, HDL
TRATAMENTOACO – irregularidade menstrualAnticoncepcionais com efeito anti androgênico – ciproteronaEflornitina – hirsutismo graveMetformina – Sd metabólica e resistência insulínica
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Manual FEBRASGO GINECOLOGIA INFANTO PUBERAL 2010.
SCHMIDT, Ellen y HERTER, Liliane Diefenthaeler. Dismenorréia em adolescentes escolares.Adolesc. Latinoam., ago. 2002, vol.3, no.1.
PEREIRA, José Paulo. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento, Porto Alegre , 2007.
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!!!!