BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI CIMAHI Nama Penderita : Sdr. Rinaldi Ruangan : XI No.Cat. Med : 330398 Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 14 tahun Agama : Islam Jabatan/Pekerjaan : Pelajar Bangsa : Indonesia Alamat : Asrama Kesatuan KODAM III Dikirim oleh : RS Sariningsih Tgl.Dirawat : 29 April 2013 Jam : 11.00 WIB Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 2 Mei 2013 Tgl. Keluar : - Jam : - Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain Penderita meninggal pada tgl. : - Jam : - Diagnosa/Diagnosa Kerja : Dokter : DHF Grade II Co-Ass : DHF Grade II A. ANAMNESA (Auto/Hetero) KELUHAN UTAMA : Panas badan ANAMNESA KHUSUS : 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI
CIMAHI
Nama Penderita : Sdr. Rinaldi Ruangan : XI No.Cat. Med : 330398
Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 14 tahun Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : Pelajar Bangsa : Indonesia
Alamat : Asrama Kesatuan KODAM III
Dikirim oleh : RS Sariningsih Tgl.Dirawat : 29 April 2013 Jam : 11.00 WIB
Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 2 Mei 2013
Tgl. Keluar : - Jam : -
Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain
Penderita meninggal pada tgl. : - Jam : -
Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter : DHF Grade II
Co-Ass : DHF Grade II
A. ANAMNESA (Auto/Hetero)
KELUHAN UTAMA : Panas badan
ANAMNESA KHUSUS :
6 hari yang lalu penderita mengeluh panas badan yang mendadak tinggi
dan dirasakan hampir terus menerus selama 2 hari berturut-turut dan suhu pagi
sama dengan malam. Demam sempat turun pada hari ke 3 namun naik kembali
pada hari ke 4. Keluhan demam disertai adanya sakit kepala, menggigil, pegal-
pegal, nyeri otot dan tulang terutama di sendi-sendi, perasaan mual disertai
muntah, nyeri ulu hati yang tidak berhubungan dengan makanan, nafsu makan
menurun sehingga penderita merasa lemah badan. Panas badan tidak didahului
dengan menggigil dan berkeringat banyak setelah panas badan. Keluhan panas
badan tidak disertai dengan nyeri sendi yang hebat yang menyebabkan penderita
1
tidak bisa berjalan. Panas badan tidak disertai adanya nyeri otot betis yang hebat
disertai mata dan kulit yang menjadi kuning.
3 hari yang lalu penderita mengeluh munculnya bintik-bintik merah di
kulitnya secara tiba-tiba terutama pada wajah, badan dan tangannya. Bintik-bintik
merah tersebut tidak gatal dan tidak hilang saat ditekan. Selama demam penderita
tidak pernah mengeluarkan darah dari hidung (mimisan) atau pun mengeluh
gusinya berdarah. Penderita tidak mengeluh adanya bengkak pada kedua kakinya,
perut membesar maupun sesak nafas. Keluhan juga tidak disertai adanya muntah
darah maupun buang air besar berwarna kehitaman. Buang air kecil penderita
tidak ada kelainan.
Penderita tidak mengeluh adanya batuk pilek dan sesak nafas ataupun
adanya unggas yang mati mendadak di daerah tempat tinggalnya. Penderita tidak
pernah berpergian ke daerah endemis malaria sebelumnya. Penderita belum
pernah mengalami penyakit demam berdarah sebelumnya. Selama beberapa
minggu ini orang yang tinggal serumah dengan penderita tidak ada yang terkena
demam berdarah tetapi dua minggu yang lalu tetangga penderita baru saja sembuh
dari demam berdarah.
Penderita telah berobat ke RS Sariningsih pada hari pertama panas badan
dan hanya diberikan obat penurun panas kemudian diminta kontrol pada 2 hari
kemudian. Setelah 2 hari kemudian, pada saat kontrol kembali penderita dirujuk
ke RS Dustira.
2
a. Keluhan keadaan umum :
Panas badan : Tidak ada
Tidur : Tidak ada keluhan
Edema : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Haus : Tidak ada
Nafsu makan : menurun
Berat badan : Tidak ada keluhan
b. Keluhan organ kepala :
Penglihatan : Tidak ada keluhan
Hidung : Tidak ada keluhan
Lidah : Tidak ada keluhan
Gangguan menelan : Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada keluhan
Mulut : Tidak ada keluhan
Gigi : Tidak ada keluhan
Suara : Tidak ada keluhan
c. Keluhan organ di leher :
Rasa sesak di leher : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada
d. Keluhan organ di thorax :
Sesak nafas : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
Nafas berbunyi : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Jantung berdebar : Tidak ada
e. Keluhan organ di perut :
Nyeri lokal : di ulu hati
Nyeri tekan : di ulu hati
Nyeri seluruh perut : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan :
- Makanan : Tidak ada
- BAB : Tidak ada
- Haid : Tidak ada
Perasaan tumor di perut : Tidak ada
Muntah-muntah : Tidak ada
Diare : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Tenesmi ad ani : Tidak ada
Perubahan dalam BAB : Tidak ada
Perubahan dalam miksi : Tidak ada
Perubahan dalam haid : Tidak ada
f. Keluhan tangan dan kaki :
Rasa kaku : Tidak ada
Rasa lelah : Tidak ada
Nyeri otot/sendi : tidak ada
Kesemutan/baal : Tidak ada
Patah tulang : Tidak ada
Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Luka/bekas luka : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada
g. Keluhan-keluhan lain :
Kulit : Tidak ada
Ketiak : Tidak ada
Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin :
1. Haid : Tidak ada keluhan
2. DM : Tidak ada
3. Tiroid : Tidak ada
4. Lain-lain : Tidak ada
ANAMNESA TAMBAHAN
a. Gizi : kualitas : Cukup
kuantitas : Cukup
b. Penyakit menular : Tidak ada
c. Penyakit turunan : Tidak ada
d. Ketagihan : Tidak ada
e. Penyakit venerik : Tidak ada
3
B. STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM :
a. Keadaan Umum
Kesadarannya : Compos Mentis
Watak : Kooperatif
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Pergerakan : Aktif
Tidur : Terlentang dengan 1 bantal
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 56 kg
Keadaan gizi
- Gizi kulit : Cukup
- Gizi otot : Cukup
Bentuk badan : astenikus
Umur yang ditaksir : Sesuai
Kulit : Anemis (-), ikterik (-), Turgor kembali cepat
b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah kanan : 110/70 mmHg kiri : 110/70 mmHg
Nadi kanan : 76 x/menit, regular, equal, isi cukup
kiri : 76 x/menit,regular, equal, isi cukup
Suhu : 37,2 0C
Pucat : Tidak ada
Keringat dingin : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
c. Keadaan Pernafasan :
Tipe : Abdominalthoracal
Frekwensi : 18 x/menit
Corak : Normal
Hawa/bau nafas : Tidak ada
Bunyi nafas : Tidak ada
4
II. PEMERIKSAAN KHUSUS :
a. Kepala :
1. Tengkorak :
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan
2. Muka :
- Inspeksi : Simetris, facial flushing (-)
- Palpasi : Tidak ada kelainan
3. Mata :
Letak : Simetris
Kelopak mata : Tidak ada kelainan, edema palpebra (-)
1. IgM dan IgG anti dengue (pemeriksaan dilakukan bersamaan, untuk mengatahui apakah pasien ini infeksi primer atau sekunder. IgM muncul pada hari ke-5 pada infeksi primer dan IgG muncul pada hari ke 14 pada infeksi primer)
2. Serial Hb, trombosit dan hematokrit (bila trombosit <50000 dilakukan 12 jam sekali, bila >50000 dilakukan 24jam sekali)
3. SGOT dan SGPT4. Ureum Kreatinin Plasma5. USG Abdomen6. Thorax foto PA
16
VIII. PENGOBATAN
1. Istirahat yang cukup2. IVFD Ringer Laktat 2L / 24 jam [ 1500+{20x(BB dalam kg-20)}
1500+{20x(56-20)}=1500+720=2220ml ]3. Paracetamol tablet 3x500 mg4. Vitamin B komplek tablet 3x1 ( untuk menjaga daya tahan tubuh penderita )5. Monitor suhu, jumlah trombosit serta kadar hematokrit sampai normal
kembali setiap 12 jam sekali (trombosit <50000, indikasi boleh pulang salah satunya trombosit >10000)
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam
17
DISKUSI
Diagnosis Demam Dengue didapatkan dari pertimbangan hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan laboratorium sederhana, tetapi untuk memastikannya
diperlukan dukungan pemeriksaan laboratorium yang lebih spesifik.
Diskusi keterangan umum
"Penderita berumur 14 tahun"
Demam Dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue yang
dapat menyerang semua umur.
Diskusi keluhan utama
“Panas Badan 6 hari yang lalu”
Panas badan yang terjadi kurang dari 7 hari kemungkinan besar disebabkan oleh
infeksi virus atau bakteri akut. Infeksi virus yang perlu dipikirkan yaitu yang sering
terjadi seperti Demam Dengue, Demam chikungunya, flu burung. Infeksi bakteri akut
seperti Leptospirosis ataupun parasit seperti malaria.
Diskusi Anamnesis khusus
Dari anamnesis khusus dicari gejala penyerta yang mendukung dan mengarah pada
kemungkinan diagnosis kerja ataupun menyingkirkan diagnosis diferensial.
“6 hari yang lalu penderita mengeluh panas badan yang mendadak tinggi dan
dirasakan hampir terus menerus selama 2 hari berturut-turut.”
Pada demam dengue panas badan terjadi secara akut, mendadak tinggi dan bersifat
kontinyu ( terus menerus ).
Dari onset panas sebenarnya belum terlalu khas untuk membedakan demam dengue
dengan infeksi virus lain seperti demam chikunganya yang onset demamnya sama
bersifat akut, mendadak tinggi tetapi masa demamnya lebih pendek dan suhunya
18
lebih tinggi dibanding demam dengue, tetapi untuk perbandingan tingginya suhu
tidak dapat digali dari penderita karena penderita tidak mangukur suhu tubuhnya saat
demam. Untuk memastikan perbedaannya perlu digali lebih lanjut dari keluhan
penyerta demam.
“Keluhan tersebut disertai adanya sakit kepala, menggigil, pegal-pegal, nyeri otot
dan tulang terutama di sendi-sendi, perasaan mual disertai muntah, nyeri ulu hati
yang tidak berhubungan dengan makanan, nafsu makan menurun sehingga penderita
merasa lemah badan. Demam sempat turun pada hari ke 3, tetapi naik lagi pada hari
ke 4 ”
Demam disertai sakit kepala, menggigil, pegal-pegal, nyeri otot,mual tidak terlalu
khas untuk demam dengue, infeksi virus lain pun dapat memberikan gejala serupa
yang disebut dengan “flu like syndrome “ ,tetapi jika terdapat nyeri otot dan tulang
terutama di sendi-sendi sampai penderita tidak dapat berjalan merupakan gejala yang
khas untuk demam chikungunya. Perasaan mual juga merupakan salah satu bagian
dari gejala infeksi virus secara umum hanya perlu diketahui muntah atau tidaknya,
jika muntah harus diketahui frekuensi, jumlah dan gambaran muntahnya untuk
menentukan ada tidaknya kemungkinan dehidrassi akibat muntah atau pada infeksi
virus dengue yang disertai perdarahan saluran cerna akan didapatkan muntah darah (
hematemesis ). Gejala khas yang mendukung ke arah infeksi virus dengue dimana
terjadinya demam yang bersifat bifasik, artinya ada periode penurunan demam yang
biasanya terjadi pada hari ke 3 atau ke 4 yang kemudian demam naik kembali
sehingga pada demam bifasik memiliki 2 puncak demam dalam 1 periode.
“3 hari yang lalu penderita mengeluh munculnya bintik-bintik merah di kulitnya
secara tiba-tiba terutama pada wajah, badan dan tangannya. Bintik-bintik merah
tersebut tidak gatal dan tidak hilang saat ditekan. Penderita tidak mengeluh adanya
bengkak pada kedua kakinya, perut membesar maupun sesak nafas. Keluhan juga
19
tidak disertai adanya muntah darah maupun buang air besar berwarna kehitaman.
Buang air kecil penderita tidak ada kelainan.”
Bintik-bintik merah yang tidak gatal dan tidak hilang saat ditekan yang muncul tiba-
tiba pada penderita demam dengue adalah ptechiae yang merupakan salah satu tanda
perdarahan spontan dibawah kulit. Keluhan bengkak,perut membesar, dan sesak nafas
penting ditanyakan untuk mengetahui secara klinis dari anamnesis ada tidaknya tanda
kebocoran plasma seperti edema,ascites ataupun efusi pleura yang penting untuk
membedaakan antara demam dengue dan demam berdarah dengue.
“Keluhan panas badan tidak didahului dengan menggigil dan berkeringat banyak
setelah panas badan serta penderita tidak pernah bepergian ataupun tinggal di
daerah endemik malaria.”
Dari anamnesis ini dimaksudkan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya panas
yang disebabkan oleh penyakit malaria. Pada penyakit malaria ditemukan gejala khas
“Trias Malaria” yaitu menggigil ( 15-10 menit ), panas ( 1-4 jam ), kemudian
berkeringat ( 1-3 jam ).
“Keluhan juga tidak disertai nyeri sendi dan nyeri tulang yang hebat yang
menyebabkan penderita tidak bisa berjalan. “
Hal ini dimaksudkan untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis demam
chikungunya.
“Penderita juga tidak mengeluh adanya batuk pilek dan sesak nafas ataupun adanya
unggas yang mati mendadak di daerah tempat tinggalnya. “
Hal ini dimaksudkan untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis flu burung
ataupun infeksi saluran nafas.
20
“Keluhan panas badan juga tidak disertai adanya nyeri otot betis yang hebat disertai
mata dan kulit yang menjadi kuning dan perdarahan pada mata serta penderita tidak
tinggal di daerah yang sering terkena banjir.”
Tidak adanya keluhan tersebut untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis kea rah
leptospirosis.
“Penderita belum pernah mengalami penyakit demam berdarah sebelumnya. Selama
beberapa minggu ini orang yang tinggal serumah dengan penderita tidak ada yang
terkena demam berdarah tetapi dua minggu yang lalu tetangga penderita baru saja
sembuh dari demam berdarah.”
Dari keterangan tersebut dapat menggambarkan cara penularan virus dengue yang
biasanya merupakan suatu wabah karena penularannya melalui vector nyamuk Aedes
aegypti yang jarak terbangnya berkisar antara 40-100 meter.
Dan sifat lingkungan tempat vector nyamuk tersebut biasanya pada dataran rendah
yang merupakan pamukiman padat penduduk.
Sifat Vektor :
- tropik & subtropik
- antropofilik (ada di sekitar manusia)
- nyamuk betina : multiple biters (menggigit orang secara bergantian dalam
waktu singkat)
- menggigit antara 1 – 2 jam dipagi hari dan saat mendekati senja
Diskusi Pemeriksaan fisik
Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran penderita compos mentis yang berarti penderita sadar sepenuhnya
dan memberi respon yang adekuat terhadap stimulus yang diberikan. Penderita
21
tampak sakit sedang yang berarti penderita terganggu aktivitasnya dan memerlukan
Kegagalan sirkulasi, nadi cepat + kecil, tekanan nadi menurun atau hipotensi, kulit
dingin, gelisah
• Derajat IV (Shock) :
Syok berat, nadi tidak teraba
Diskusi usul pemeriksaan
- IgM dan IgG anti Dengue
Merupakan pemeriksaan spesifik untuk virus dengue. IgM anti dengue
meningkat sejak 3-4 hari setelah infeksi dan bertahan selama 30-60 hari. IgG anti
dengue meningkat setelah 14 hari. Pada infeksi ulangan, IgG dapat diperiksa pada
hari ke 2 dan akan bertahan dalam kadar rendah seumur hidup.
Interpretasi hasil pemeriksaan IgM dan IgG :
25
1. Bila IgM (+) dan IgG (-) : penderita baru mengalami infeksi akut virus dengue
2. Bila IgM (+) dan IgG (+) : Penderita sedang mengalami infeksi akut virus dan
sebelumnya pernah mengalami infeksi virus Dengue oleh serotype yang
berbeda.
3. IgM (-) dan IgG (+) : penderita pernah terinfeksi virus dengue tetapi kini
tidak.
-Pemeriksaan serial Hb, Hematokrit dan trombosit
Hal ini dilakukan karena pada penderita infeksi virus dengue jika kadar
trombositnya terus turun dan hematokritnya naik merupakan tanda adanya perdarahan
dan kebocoran plasma yang harus diwaspadai dan ditangani secara cepat dan tepat
untuk mencegah penderita jatuh kedalam keadaan shock. Jika kadar trombosit <
100.000 /mm 3 pemeriksaan serial ini dilakkan setiap 12 jam sekali.
- Pemeriksaan SGOT dan SGPT dilakukan jika terjadi hepatomegali atau adanya
tanda-tanda infeksi virus menyerang hepar sehingga harus dilakukan uji fungsi hati.
Diskusi Pengobatan
1. Istirahat yang cukup ( tirah baring mungkin diperlukan selama penderita maih demam )
2. IVFD Ringer Laktat 2L / 24 jam ( hanya dilakukan jika penderita masih belum pasti ada atau tidaknya kebocoran plasma, infuse diberikan untuk maintenance dan menstabilkan keadaan penderita, mencegah terjadinya perburukan / shock. Tetapi jika penderita sudah dipastikan tidak ada kebocoran plasma maka infuse tidak perlu diberikan cukup pemberian cairan per oral 2 liter per hari )
3. Paracetamol tablet 3x500 mg ( hanya diberikan bila suhu lebih dari 38 o C )4. Vitamin B komplek tablet 3x1 ( untuk menjaga daya tahan tubuh penderita )5. Monitor suhu, jumlah trombosit serta kadar hematokrit smpai normal kembali.
Diskusi Prognosis
Pada penderita demam dengue selama diketahui dan ditangani dengan tepat dan
monitoringnya baik dapat sembuh sempurna.
26
TINJAUAN PUSTAKA
DENGUE
INFEKSI VIRUS DENGUE
Gambaran klinis dari demam Dengue sering tergantung dari usia pasien. Anak
yang lebih besar dan orang dewasa dapat mengalami baik sindrom demam atau
penyakit klasik yang melemahkan dengan awitan yang mendadak demam tinggi.
Kadang-kadang dengan dua puncak (saddle back), sakit kepala berat, nyeri di
belakang mata, nyeri otot dan tulang atau sendi, mual dan muntah, dan ruam.
Perdarahan kulit (ptekie) sudah umum ditemukan trombositopenia dan leukopenia.