CA Mammae Sinistra_new

REFLEKSI KASUSILMU PENYAKIT BEDAH

Okky Alfian Fatchrojiono01.209.5976

Fakultas Kedokteran UNISSULA

Identitas Pasien& Anamnesis

Nama : Ny. SUmur : 45 TahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku Bangsa : JawaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMAAlamat : Jl. Bugangan Timur 37, Semarang Timur, SemarangBangsal : NakulaTanggal Masuk: 24 Februari 2014No. CM : 280464

Identitas Pasien :

Keluhan Utama

Sesak nafas tak kunjung sembuh

AnamnesisAnamnesis diambil secara autoanamnesis &

alloanamnesis pada tanggal 4 Juni 2013

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Bedah Umum RSUD Kota

Semarang tanggal 24 Februari 2014 dengan keluhan terdapat benjolan keras pada payudara kiri, tidak nyeri, disertai dengan luka terbuka yang berbau tidak sedap dan terdapat sedikit nanah dan darah. Benjolan mulai muncul sejak 6 tahun yang lalu dengan diameter <1 cm dan tidak nyeri yang semakin lama semakin membesar. Pasien tidak memeriksakan ke dokter karena terbentur oleh biaya dan karena pasien juga tidak merasakan sakit pada benjolan payudara kiri sehingga pasien merasa tidak perlu untuk berobat ke dokter.

Namun sejak 5 bulan yang lalu benjolan pada payudara kiri akhirnya pecah dan terbentuk luka terbuka yang berada dekat dengan puting payudara kiri dan mengeluarkan bau tak sedap. Semakin lama luka tersebut semakin melebar dan disertai dengan sedikit nanah dan darah. Pasien tidak mengeluh sakit tulang, sakit punggung, maupun sesak nafas. Pasien juga tidak mengeluh benjolan terasa nyeri menjelang atau pada saat menstruasi.

RPK• Tidak ada keluarga yang sakit

serupa

R.SosEk

• Sanitasi rumah cukup baik• Pada tahun 2012 pernah

tinggal satu rumah dengan orang yang batuk-batuk lama

RPD

• Sakit serupa (-)• Riwayat hipertensi (-)• Diabetes Mellitus (-)• Alergi (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : BaikKesadaran : ComposmentisSuhu : 36,1o CTekanan Darah : 120/70 mmHgNadi : 88 x/menitLaju Nafas : 18 x/menitBB : 51 KgTinggi : 156 cmIMT : 20,99 kg/m2 (normoweight)Turgor Kulit : Normal

Warna kulit : Sawo matangKelenjar limfe : tidak ada pembesaranKepala : Normocephal, deformitas tidak adaRambut : Hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabutMata : CA -/- ; SI -/- ; pupil isokor ; Eksoftalmus -/-Hidung : Simetris, sekret -/- ; deviasi septum (-)Telinga : Normotia; serumen -/- ; discharge -/-Leher : simetris ; deviasi trachea (-), tidak ada pembesaran KGBMulut dan gigi : oral hygiene baik

• Paru– Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis– Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan

dan kiri sama– Perkusi : sonor pada hemithoraks kanan-kiri– Auskultasi : hemithoraks kanan-kiri vesikular, ronkhi

(-/-), wheezing (-/-).

• Jantung– Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat– Palpasi : iktus kordis teraba di ± 2 cm medial

linea mid clavicula sinistra ICS 5– Perkusi : batas-batas jantung dalam batas

normal– Auskultasi : S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen– Inspeksi : datar– Auskultasi : peristaltik 8x/menit (regio illiaca

dextra)– Perkusi : Timpani seluruh lapang

abdomen, pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-).– Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans

muskular (-), hepar dan lien tidak teraba.

• Ekstremitas :akral dingin (-), edema ekstremitas superior (-/-), edema ekstremitas inferior (-/-), tremor (-).

Status Lokalis : Glandula mammae sinistra

• INSPEKSITerdapat Tumor di glandula mammae sinistra dengan diameter ±10 cm di regio kwadran atas medial, kwadran atas lateral, kwadran bawah medial, kwadran bawah lateral, serta di regio puting susu (niple). Jumlah satu, bentuk bulat, berbatas tegas, warna kulit sedikit kemerahan dibanding dengan kulit sekitarnya disertai retraksi kulit di daerah tumor (peau d’orange). Terdapat ulserasi di regio kwadran atas bagian lateral sepanjang ± 2 cm, kedalaman ± 0,5 cm, dengan sedikit discharge berupa pus dan darah. Tidak didapatkan discharge yang keluar dari puting susu.

• PALPASI– Teraba Massa (+)

• Letak : glandula mammae sinistra dengan diameter ±10 cm di regio kwadran atas medial, kwadran atas lateral, kwadran bawah medial, kwadran bawah lateral, serta di regio puting susu (niple)

• Bentuk : Bulat• Ukuran : ±10 cm• Batas : tidak tegas

• Tepi : tidak rata• Warna kulit : sedikit kemerahan

dibanding sekitarnya• Permukaan : berbenjol-benjol/tidak rata• Konsistensi : keras• Fiksasi : imobile• Pain : Tidak Nyeri• Pulsasi : (-)• Jumlah : 1

• Suhu : sama dengan kulit sekitarnya• Undulasi : (-)• Indurasi : (+)• Fluktuasi : (-)• Nipple discharge: (-)• Pembesaran KGB Regional : (-)

• AUSKULTASI : Bruit (+), minimal

PemeriksaanPenunjang

Therapy

Diagnosis

• Ca mammae sinistra Stadium III B ( T4 No Mx)

Diagnosis banding• Kista Payudara• Fibroadenoma Mammae (FAM)• Mastitis Sel Plasma• Tumor Filoides

Resume

• Telah diperiksa pasien perempuan umur 45 tahun, status gizi baik dengan keluhan terdapat tumor pada glandula mammae sinistra dengan diameter ± 10 cm di regio kwadran atas medial, kwadran atas lateral, kwadran bawah medial, kwadran bawah lateral, serta di regio puting susu (niple), tidak nyeri. Jumlah satu, bentuk bulat, berbatas tegas, warna kulit sedikit kemerahan dibanding dengan kulit sekitarnya disertai retraksi kulit di daerah tumor (peau d’orange), . Terdapat ulserasi di regio kwadran atas bagian lateral sepanjang ± 2 cm, kedalaman ± 0,5 cm, dengan sedikit discharge berupa pus dan darah.

• Pasien tidak mengeluh sakit tulang, sakit punggung, maupun sesak nafas. Pasien juga tidak mengeluh benjolan terasa nyeri menjelang atau pada saat menstruasi.

• Pasien masuk RSUD Kota Semarang melalui poli bedah umum pada tanggal 24 Februari 2014 dengan diagnosa Ca Mammae Sinistra.

• Pada pemeriksaan status lokalis pada Glandula Mammae Sinistra ditemukan :

• InspeksiTerdapat Tumor di glandula mammae sinistra dengan diameter ±10 cm di regio kwadran atas medial, kwadran atas lateral, kwadran bawah medial, kwadran bawah lateral, serta di regio puting susu (niple). . Jumlah satu, bentuk bulat, berbatas tegas, warna kulit sedikit kemerahan dibanding dengan kulit sekitarnya disertai retraksi kulit di daerah tumor (peau d’orange). Terdapat ulserasi di regio kwadran atas bagian lateral sepanjang ± 2 cm, kedalaman ± 0,5 cm, dengan sedikit discharge berupa pus dan darah. Tidak didapatkan discharge yang keluar dari puting susu.

• Palpasi – Teraba Massa (+)

Letak : glandula mammae sinistra dengan diameter ±10 cm di regio kwadran atas medial, kwadran atas lateral, kwadran bawah medial, kwadran bawah lateral, serta di regio puting susu (niple)Bentuk : BulatUkuran : ±10 cmBatas : tegasTepi : tidak rataWarna kulit : sedikit kemerahan dibanding sekitarnyaPermukaan : berbenjol-benjol/tidak rataKonsistensi : keras

• Fiksasi : imobile• Pain : Tidak Nyeri• Pulsasi : (-)• Jumlah : 1• Suhu : sama dengan kulit sekitarnya• Undulasi : (-)• Indurasi : (+)• Fluktuasi : (-)• Nipple discharge: (-)• Pembesaran KGB Regional : (-)

• AUSKULTASI : Bruit (+), minimal

Terapi

• Non-operatif– Medikamentosa : - Cefadroxil 500 mg 3x1

• Operatif– Mastektomi

• Terapi adjuvan– Cefadroxil 500 mg 3x1– Na Diclofenac 50 mg 3x1– Radioterapi– Kemoterapi (CMF siklofosmfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil)

Quo ad vitam ` : ad malam harapan hidup 5 tahun kedepan sebesar 54% (sesuai Five-Year Survival Rate Ca mammae)

Quo ad sanam : ad malamQuo ad fungtionam : ad malam

Prognosis

•Metastasis melalui saluran limfe dan pembuluh darah ( tulang,pleura, paru-paru, hati, dan otak )

Komplikasi

TERIMA KASIH