Frastio saputra 1102012094 L.O. I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae a. definisi b. etiologi c. epidemiolgi d. klasifikasi e. patofisiologi f. manifestasi klinis g. diagnosis h. penatalaksanaan i. pencegahan j. komplikasi k. prognosis L.O. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat)
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Frastio saputra
1102012094
L.O. I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae
a. definisi
b. etiologi
c. epidemiolgi
d. klasifikasi
e. patofisiologi
f. manifestasi klinis
g. diagnosis
h. penatalaksanaan
i. pencegahan
j. komplikasi
k. prognosis
L.O. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat)
L.O. I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae
a. definisi
1.Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma atau merupakan proliferasi maligna dari sel epitel yang membatasi ductus dan lobulus payudara.
2. Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).
b. etiologi
Etiologi kanker mammae masih belum jelas, tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut :a. Konstitusi genetika Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu yaitu BRCA 1 dan BRCA 2,, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. Pada kembar monozygote, terdapat kanker yang sama. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. Seorang dengan klinifelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. b. Pengaruh hormon Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan sangat rendah. Pada usia di atas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik dapat meningkatkan kadar prolaktin yang berisiko karsinogenik bagi mammae. c. Reproduksi Nuliparitas Menarche pada umur muda. Menopause pada umur lebih tua dan kehamilan pertama pada umur tua. Bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara.d. Kelainan kelenjar mammae Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mammae sudah terkena kanker, mammae kontralateral risikonya
meningkat.e. Virogen Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Pada manusia belum terbukti.f. Diet dan gizi Diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae. Minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh. Wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas berisiko karsinoma mammae meningkat 50-70%.g. Radiasi daerah dada Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara
c. epidemiolgi
Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut. Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.Di U.S angka insidensi nya setelah umur 30 tahun 27/100.000. setiap tahun 43.000 wanita meninggal akibat penyakit ini.Kanker payudara menempati urutan pertama kanker pada perempuan dan menjadi penyebab utama kematian perempuan usia 40-44 tahun di Amerika Serikat. Kanker payudara mencakup 33% dari seluruh kanker pada perempuan dan menyumbang 20% kematian perempuan akibat kanker. Di Indonesia, kanker payudara menduduki peringkat kedua dan, seperti halnya di negara barat, terdapat kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan “Pathological Based Registration”, insidens relatif kanker payudara di Indonesia mencapai 11,5% dengan insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun dan 50% kasus ditemukan pada stadium lanjut.
d. klasifikasi
Klasifikasi Histologi WHO / Japanese Breast Cancer Society
Klasifikasi histologi kanker payudara yang digunakan adalah berdasarkan:
WHO Histological Classification of Breast Tumor
Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumor
Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*)
secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node.
Mikrometastasis (lebih dari 0.2 mm sampai 2.0 mm).
Metastasis pada kgb aksila 1-3 buah.
Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis
terdeteksi melalui diseksi sentinel node.
Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis
melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3
buah kgb aksila yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai
pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor)
pN2
pN2a
Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb
mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila.
Metastasis pada 4-9 kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2.0
mm).
pN2b
Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila.
pN3
pN3a
pN3b
pN3c
Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau metastasis kgb
mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif; atau pada
metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb
mamaria interna negatif; atau pada kgb supraklavikula.
Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih
dari 2.0 mm), atau metastasis pada kgb infraklavikula.
Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1
atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis
mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel
node yang secara klinis negatif.
Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.
Catatan: * Yang dimaksud dengan tidak terdeteksi secara klinis atau klinis negatif adalah tidak
terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.
M = metastasis jauh
Tabel 8. Klasifikasi Berdasarkan Metastasis
M Metastasis Jauh
MX Metastasis jauh belum dapat dinilai.
M0 Tidak terdapat metastasis jauh.
M1 Terdapat metastasis jauh.
Tabel 9. Pengelompokan Stadium TNM
Pengelompokan Stadium TNM
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1* N0 M0
Stadium IIA T0
T1*
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
Stadium IIB T2
T3
N1
N0
M0
M0
Stadium IIIA T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
Stadium IIIB T4
T4
T4
N0
N1
N2
M0
M0
M0
Stadium IIIC Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1
Catatan: *T1: termasuk T1mic
e. patofisiologi
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun :Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah
jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan
konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena,
adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun: Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-
cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,
kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi: Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane
sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4
berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun :Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran
ke tempat-tempat lain bertambah.
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.
1.Tahap Inisiasi
Terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas.
Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen,
yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak
semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam
sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu
karsinogen, bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk
mengalami suatu keganasan
2.Tahap Promosi
Suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum
melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa
faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).
3.Tahap Progresi/ metastase
f. manifestasi klinis
Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.
1. Erosi atau eksema puting susu :Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d’orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:
2. Pendarahan pada puting susu: Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).
3. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:
Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara) Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa Terdapat model parasternal Terdapat nodul supraklavikula Adanya edema lengan Adanya metastase jauh Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit,
kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain
4. Keluarnya cairan (Nipple discharge) :Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu.
Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:
1. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.2. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu
metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.6. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun
g. diagnosis
Salah diagnosis kanker payudara terhitung sebagai klaim malpraktik terbanyak. Pada wanita
muda (usia ≤ 45 tahun) dengan massa payudara dan temuan mamografi ekuivokal perlu
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan biopsi untuk mencegah terlambat diagnosa.
Anamnesis
Anamnesis untuk mendapatkan diagnosis kanker payudara harus mencakup seluruh
komponen sebagai berikut:
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
adalah terminal pertama metastasi limfogen dari karsinoma mamae, saat oprasi
dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe, di biopsy,
bila patologik negative maka oprasi di hentikan, bila positif maka dilakukan diseksi
kelenjar limfe aksilar.
Rehabilitasi dan Follow Up
Rehabilitasi :Rehabilitasi pra operatif meliputi latihan pernapasan dan latihan batuk efektif.
Rehabilitasi pascaoperasi meliputi:
Hari 1-2
o Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan
daerah yang dioperasi.
o Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh.
o Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik.
o Latihan relaksasi otot leher dan toraks.
o Aktif mobilisasi.
Hari 3-5
o Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap).
o Latihan relaksasi.
o Aktif dalam sehari-hari di mana sisi operasi tidak dibebani.
Hari 6 dan seterusnya
o Bebas gerakan
o Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah atau menghilangkan timbulnya limfedema.
Follow Up
Tabel 11. Follow Up Pasien Pascaoperasi
Jenis Tindakan Waktu
Kontrol
Tahun 1 dan 2
Tahun ke-3 sampai ke-5
Setelah tahun ke-³
Tiap 2 bulan
Tiap 3 bulan
Tiap 6 bulan
Pemeriksaan Fisik Tiap kali control
Foto Toraks Tiap 6 bulan
Pemeriksaan Laboratorium dan Tumor Marker Tiap 2-3 bulan
Mamografi Kontralateral Tiap tahun atau atas indikasi
USG Abdomen / Hati Tiap 6 bulan atau atas indikasi
Bone Scanning Tiap 2 tahun atau atas indikasi
i. pencegahan
Pencegahan primerPencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini
Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.
Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.
j. komplikasi
o Tamponade jantung o Efusi pleura o Sindroma vena kava superior o Sindroma penekanan tulang belakang o Sindroma hiperkalemik
Semakin dini semakin baik prognosisnyaStadium Angka
kelangsungan hidup 5 tahun
0IIIAIIBIIIAIIIBIV
100%98%88%76%56%49%16%
b. Tipe histopatologiCIS (Carsinoma in situ) mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan invasif
c. Reseptor hormoneKanker yang memiliki reseptor (+) dengan hormone memiliki prognosis lebih baik
L.O. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat)
KEMATIAN PASTI DATANG”Katakanlah bahwasannya kematian itu, yang kamu lari dari padanya, sesungguhnya ia pasti akan menemui kamu juga, kemudian kamu akan dikembalikan kepada (Tuhan) yang mengetahui yang ghaib dan yang nyata, lalu Ia khabarkan kepada kamu apa-apa yang telah kamu kerjakan.”(QS. Al-Jumu’ah): ”Dimana saja kamu berada kematian itu pasti akan menemui kamu,walaupun kamu berada di mahligai-mahligai yang amat kokoh.” (Qs An-Nisa’: 78)”Bimbinglah orang yang hendak mati mengucapkan (kalimat/perkataan): “tiada Tuhan selain Allah”” (HR.Muslim). ”Barangsiapa mati dan akhir perkataannya ”tidak ada Tuhan selain Allah”, maka ia masuk surga.” (Al-Hadits)Tindakan positif yang harus diambil pada pasien dalam stadium terminal:1. Meningkatkan kualitas hidup & menganggap bahwa kematian sebagai proses normal.2. Tidak mempercepat/menunda kematian.3. Menjaga keseimbangan psikologis dan spiritual.4. Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya.5. Merusaha mengatasi suasana duka cita keluarganya, jika penderita meninggal.6. Perawatan paliatif merupakan perawatan yang diberikan kepada penderita, yang secara medis sudah tidak mungkin disembuhkan, walaupun mungkin penderita masih sadar atau bahkan mungkin masih aktif.7. Tindakan perawatan yang perlu dilakukan adalah “hospice care” yaitu perawatan berbasis rumah sakit sampai ke rumah penderita.8. Tujuan: mengurangi rasa sakit, bantuan pernafasan, perubahan posisi, asuhan psikologik, dan spiritual pada penderita dan keluarganya.9. Dokter harus menolong penderita stadium terminal sampai meninggal dengan bermartabat.10. Apabila pasien yang sudah tidak mungkin ditolong lagi, sebaiknya diajarkan untuk bertawakal dan bertobat atas segala dosa-dosa nya.TawakalPerintah untuk bertawakalAllah ta’ala berfirman (yang artinya), “Dan bertawakallah hanya kepada Allah jika engkau beriman” (QS. al-Maa’idah : 23). Tawakal adalah bersandar kepada Allah subhaanahu wa ta’ala dalam rangka meraih apa yang diinginkan dan menolak hal-hal yang tidak disukai dengan dilandasi rasa percaya sepenuhnya kepada Allah, serta dengan menempuh cara-cara yang diperbolehkan oleh syari’at dalam rangka mewujudkannya.
Rukun tawakalUntuk bisa mewujudkannya diperlukan dua hal, yaitu :1. Bersandar kepada Allah dengan sungguh-sungguh2. Menempuh cara-cara yang diperbolehkan untuk mewujudkan keinginannyaBarangsiapa yang terlalu bersandar kepada cara/sarana yang ditempuh maka tawakalnya kepada Allah semakin berkurang. Sehingga hal ini membuatnya secara tidak langsung mencela kekuasaan Allah untuk bisa mengatasi segala problema. Yaitu tatkala seorang hamba menjadikan seolah-olah hanya cara itulah yang menjadi inti keberhasilan, agar apa yang diinginkan tercapai dan apa yang tidak disukai hilang.Barangsiapa yang membuat tawakalnya kepada Allah menyebabkan dirinya melalaikan cara/usaha maka sesungguhnya ia telah mencela hikmah Allah. Karena Allah menciptakan segala sesuatu memiliki sebab musabab. Sehingga orang yang semata-mata bersandar kepada Allah tanpa mau menjalani sebab maka tindakan tersebut merupakan bentuk celaan terhadap hikmah yang Allah tetapkan. Padahal Allah itu Maha bijaksana (Hakiim) yang mempertautkan sebab-sebab dengan akibat-akibatnya. Seperti contohnya orang yang menyandarkan dirinya kepada Allah demi mendapatkan anak tapi tidak mau menikah.Dua macam tawakal kepada AllahTawakal kepada Allah ada dua macam :1. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih kepentingan pribadi hamba berupa rezki, kesehatan dan lain sebagainya2. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih keridhaan-NyaTawakal jenis yang pertama memiliki tujuan yang baik meskipun bukan dinilai ibadah karena ia murni terkait dengan kepentingan pribadi (duniawi) seorang hamba. Maka bertawakal kepada Allah untuk meraih tujuan itu dinilai sebagai ibadah dan hal itu merupakan sumber berkembangnya kemaslahatan agama dan dunianya. Adapun jenis yang kedua maka tujuan yang hendak digapai adalah ibadah maka tidak ada cela sedikitpun padanya karena ia merupakan permintaan tolong kepada Allah untuk menggapai sesuatu yang diridhai-Nya. Oleh sebab itu pelaku tawakal jenis kedua ini adalah orang yang benar-benar merealisasikan makna Iyyaaka na’budu wa iyyaaka nasta’iin (lihat Hushul al-Ma’mul, hal. 84)Tobat nasuha Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran, "Ya Tuhan kami, kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak mengampuni kami, niscaya, pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi." (Q.S. al A'raaf [7] :23)."Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan kepada surga..." (Q.S. Ali Imran [3]:133).Ciri-ciri tobat nasuha.1. Menyesal.Adanya penyesalan setelah melumuri diri dengan dosa dan kenistaan; adanya penyesalan setelah berbicara kotor; penyesalan ketika mata melihat kemaksiatan; penyesalan ketika menyakiti orang, adalah sikap-sikap yang menunjukkan adanya kecenderungan tobat nasuha. Orang yang tidak menyesal, tidak termasuk tobat. Orang yang bangga pada dosa-dosa yang pernah dilakukannya, menunjukkan bahwa dia belum sungguh-sungguh bertobat.2. Memohon ampun kepada Allah.Memohon ampun kepada Allah bisa dilakukan dengan cara mengucapkan istigfar sebagaimana dicontohkan oleh Nabi Adam as dan Nabi Yunus as di dalam Alquran. Di samping itu, memohon ampun harus dilakukan secara sungguh-sungguh dari hati yang
paling dalam. Inilah salah satu tanda orang yang bersungguh-sungguh dalam tobatnya. Begitu pula dengan ungkapan sedih, derai air mata, dan menggigilnya perasaan adalah ekspresi dari penyesalan yang mendalam.3. Gigih untuk tidak mengulangi.Bukan sekadar tidak berbuat dosa, berpikir ke arah sana saja tidak boleh. Memang, kita dikaruniai kecenderungan untuk berbuat hal-hal yang negatif. Akan tetapi, bukan berarti harus dituruti. Namun, untuk dihindari, karena itulah yang akan membuat kita mendapatkan ganjaran dari Allah SWT.Ciri tobat yang diterima.Menurut Imam Al Ghazali dalam kitab "Muqasysyafatul Qulub", ada beberapa ciri yang menunjukkan tobat seseorang diterima, di antaranya:1. Orang tersebut terlihat lebih bersih dan lebih terjaga dari perbuatan maksiat. Hal itu terjadi karena dia lebih bisa menahan diri. Dia seolah-olah mempunyai rem yang pakem. Rem ini seakan membuat dirinya terhalang dari perbuatan dosa.2. Orang yang tobatnya diterima, hatinya selalu lapang dan gembira. Dia merasakannya baik dalam keadaan sendiri maupun ramai. Hati orang ini dihibur oleh Allah sehingga jernih dan lapang.3. Dia selalu bergaul dengan orang-orang saleh dan mencari lingkungan yang baik pula. Orang yang sudah bertobat, namun masih kembali ke lingkungan yang tidak baik berarti dia belum sungguh-sungguh melakukan tobat. Lain halnya jika ia kembali ke lingkungan yang sama dengan niat untuk mengubah lingkungan itu. Mencari lingkungan yang baik adalah salah satu bagian yang akan membuat agama kita terpelihara.4. Kualitas amalnya semakin meningkat. Selain menahan diri dari perbuatan maksiat, dia juga semakin meningkatkan kualitas salatnya, saumnya istikamah, malamnya dihidupkan dengan tahajud, dan sedekahnya terus meningkat. Inilah ciri orang yang tobatnya diterima.5. Dia senantiasa menjaga lidahnya. Dia juga sangat serius dalam menata amal-amalnya. Semakin hari, kualitas amalnya semakin terus bergerak ke arah yang lebih baik. Dia memiliki kualitas pengendalian lisan dan pikiran dengan baik. Ingatannya selalu kembali kepada Allah. Hal itu dia lakukan secara maksimal sehingga cinta dan kerinduannya kepada Allah semakin menggebu.Jadi, kalau saat ini kita masih senang melakukan maksiat; mulut kita sering menyakiti, tidak memilih pergaulan yang lebih terpelihara, hati selalu resah dan gelisah terhadap urusan dunia, jarang mengingat Allah, dan kualitas amal merosot, itu bisa jadi berarti, tobat kita baru sekadar tobat "sambal", artinya kita menyesal, tetapi hanya sekadar penyesalan yang emosional; belum sampai pada derajat takut kepada Allah. Na'udzubillahimindzalik.
DAFTAR PUSTAKA
Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5
Jong WD, Syamsu H. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta
http://www.breastcancer.org/symptoms/
http://www.cancerhelps.com/kanker-payudara.html
Kasper, Dennis L et al. 2005. Harrison’s Principles Of Internal Medicine 16th Ed. Mc-Graw Hill