Case CA Mammae

Carcinoma MammaeDisusun oleh :

Dr. Randi DwiyantoDokter Pendamping :Dr. Nurwan Saputra

Dokter Pembimbing :Dr. Nanang Salman Saleh, Sp.B

Program Internship Dokter IndonesiaRSUD Sukadana, Lampung Timur

2013

Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN• Nama Pasien : Nn. E• Umur : 30 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Pekerjaan : pembantu rumah tangga• Pendidikan : sma• Alamat : Desa bumi jawa• Status : belum menikah• Agama : Islam• No. MR : 079376• MRS : 2 September 2013

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu

• Pasien sebelumnya tidak pernah memiliki penyakit seperti ini. Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Alergi makanan (-), Alergi obat (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada keluarga pasien yang mengalami

penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat keluarga menderita penyakit keganasan (-). DM (-), Hipertensi (-), Asma (-)

Riwayat Haid(Menstruasi)

Riwayat Menikah

Belum menikah

Pemeriksaan fisikKesadaran : Compos mentisKeadaan umum : Tampak sakit beratBB : 47 kg

• Septum deviasi –• Sekret -/-

• Mukosa bibir tidak pucat

• KGB tidak teraba membesar• Tiroid tidak teraba

Hidung Hidung

Mulut Mulut

Leher Leher

Thorax Examination

EXTREMITAS

Status Lokalis

Regio Mammae Sinistra :•Inspeksi :

– Tidak tampak benjolan, peau de orange (-), nipple discharge (-), retraksi puting (-), jaringan parut (-). Pada payudara kiri tidak tampak benjolan ataupun kelainan lain.

•Palpasi :– Tidak teraba adanya massa

Regio Axilla Sinistra :– Inspeksi : terlihat adanya benjolan

berukuran kepalan tangan orang dewasa, kulit berwarna kemerahan.

– Palpasi : teraba massa tumor soliter dengan konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, batas tidak tegas, mobile (-), nyeri tekan (+), ukuran ± 25 x 17 cm.

Laboratorium

Hematologi Hasil Nilai normal

Hb 7,7 g/dL ( : 12 – 1♀ 6)

Ht 25,3% (37 – 43)

Leukosit 53.400/mm3 (5.000 – 10.000)

Trombosit 423.000/mm3 (200.000-500.000)

Golongan darah B (+)

CT - Scan Tanggal 6 – 3 – 2013Tanggal 6 – 3 – 2013

Resume• Pasien wanita, 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di

payudara kiri atas sejak 2 minggu SMRS. Sejak 10 bulan yang lalu pasien memiliki benjolan dipayudara kiri atas yang berukuran sebesar kelereng dan membesar dengan cepat dalam 6 bulan terakhir. Sekarang ukurannya sebesar kepalan tangan orang dewasa, nyeri (+), kulit berwarna kemerahan (+), dan teraba keras.

• Pada pemeriksaan fisik tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada status lokalis didapatkan inspeksi tampak benjolan berukuran kepalan tangan orang dewasa, kulit berwarna kemerahan, pada palpasi teraba massa tumor soliter dengan konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, batas tidak tegas, mobile (-), nyeri tekan (+), ukuran 20x17 cm. Pada payudara kiri tidak tampak benjolan ataupun kelainan lain.

• Pada hasil pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan kadar Hb yang menurun dan kadar Leukosit yang meningkat.

Diagnosa kerja

• Tumor mammae regio axilla sinistra suspek ganas stadium IIIC (T4N3M0)

Diagnosa Banding

• Lymphoma maligna• Kistosarkoma phylloides

Rencana Terapi

• IVFD RL 20 tpm• Ceftriaxone 2 x 1g• Ranitidin /12 jam• Ketorolac /8 jam• Rujuk ke RSAM untuk kemoterapi

Prognosis

• Ad Vitam : Dubia ad malam• Ad Sanationan : Dubia ad malam• Ad Fungtionam : Ad malam

CA MAMMAE

Anatomi payudara

Pendahuluan

•Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara berkembang. •Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae di diagnosis di amerika serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae insitu.

Epidemiologi

• Di seluruh dunia kanker payudara menempati urutan kelima penyebab kematian oleh karena kanker.

• Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut : Kanker No.2 (No.1.Cervix)

Etiologi

• Etiologi belum di ketahui dengan pasti namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen

• Faktor genetik - riwayat keluarga, kerusakan dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2

• Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13.

• Faktor hormonal - hormon estrogen endogen • Faktor lingkungan dan gaya hidup

Patofisiologi

Faktor resiko

Diagnosis

Anamnesis •Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada putting susunya

– Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak

– Puting susu terasa mengeras

•Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

– Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara– Puting susu tertarik ke dalam payudara– Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah,

bengkak atau mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

•Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

• Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri.

• Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.

• Tumor-tumor jinak, seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Kanker payudara dalam taraf permulaan pun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai.

Tanda-Tanda Tumor Ganas Mammae

Pemeriksaan fisik

• Inspeksi– Tampak dilatasi pembuluh-pembuluh

vena di bawah kulit – Edema kulit seperti gambaran kulit jeruk

(peau d’oranges)– Retraksi Puting susu, eksem pada puting

susu, edema, ulserasi, satelit tumor di kulit, atau nodul pada axilla

Pemeriksaan fisik

• Palpasi– Besar atau diameter serta letak dan

batas tumor dengan jaringan sekitarnya– Hubungan kulit dengan tumor apakah

masih bebas atau ada perlengketan– Hubungan tumor dengan jaringan di

bawahnya apakah bebas atau ada perlengketan,

– Kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan supraklavikular

Pemeriksaan fisik

C. MammaeB. KGB AxillaA. KGB Supra dan Infraclavicula serta leher

Teknik sadari

Pemeriksaan penunjang

Mammografi• Tanda-tanda malignitas yang dapat dideteksi dengan

mammografi adalah :– Adanya massa berstruktur stellate (massa dengan

tepi tidak rata, radial, seperti isi kedondong)– Mikrokalsifikasi, yang terdapat pada massa stellate

atau hanya mikrokalsifikasi saja. Tipe kalsifikasi dapat tersebar (cluster type)

– Adanya retraksi papilla yang terlihat pada mammografi

– Adanya infiltrasi pada subkutan, atau infiltrasi tumor pada kulit

– Pembesaran limfonodi di daerah aksilla

Pemeriksaan penunjang

Mammografi•memperlihatkan kelainan pada payudara dalam bentuk terkecil yaitu mikrokalsifikasi•akurasi sampai 90%

Ultrasonografi (USG)•membedakan benjolan berupa tumor padat atau kista•pada wanita usia muda (di bawah 30 tahun)

Magnetic Resonance Imaging (MRI)•MRI merupakan alat deteksi kanker yang lebih sensitif dari mammografi, tetapi MRI memiliki nilai positif palsu yang lebih tinggi

PET Scan•menggambarkan anatomi dan metabolisme sel kanker•digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CTscan, MRI

Biopsi•Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)•Core Biopsy•Biopsi Bedah

•HER2 (human epidermal growth factor receptor-2)•Kadar Ca 15-3 darah

Stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM

T (Tumor size),ukuran tumor : •T 0 : tidak ditemukan tumor primer•T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang•T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm•T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm•T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) : •N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla•N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan•N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan•N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

Metastase jauh (M)•Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai •M0 : Tidak terdapat metastase jauh•M1 : Dijumpai metastase jauh

Tabel Klasifikasi stadium carcinoma mammae

Tabel Klasifikasi stadium carcinoma mammae

Diagnosis Kerja

• Ca Mammae• penyakit neoplasma ganas yang berasal dari

parenchyma• biasanya kanker ini ditemukan pada umur 40-

49 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas

Differential diagnosis

Diagnosis Banding

• Fibroadenoma Mammae (FAM)– Suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar

dari tumor payudara. – Konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari

jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri.

– FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi tumornya.

• Penyakit fibrokistik (FCD)– Multipel dan bilateral– Disertai rasa nyeri terutama menjelang haid– Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh

dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal

– Tidak berbatas tegas, konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini

– Pengobatan FCD umumnya adalah medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.

• Cystosarcoma philloides– Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti

FAM yang besar– Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas

tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi

– Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.

– Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.

• Galactocele– Galaktokel bukan kelainan neoplasma

atau pertumbuhan baru melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi.

– Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang mengental.

• Mastitis–Mastitis adalah suatu infeksi pada

kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi abses.

Pembedahan•tergantung pada stadium penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi umum pasien.•mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagian payudara dan berkelenjar getah bening atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). •biasanya diikuti dengan terapi tambahan (adjuvan) seperti radiasi, hormon atau kemoterapi.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

1. Operasi– BCS (breast conserving surgery)– simple mastectomy– modified radical mastectomy– radical mastectomy (paling tua)

• Mastektomi radikal– Jenis operasi yang paling tua dari Halsted– Pada mastektomi radikal dilakukan

pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.

– Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.

• Mastektomi radikal modifikasi– Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai

digantikan oleh mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey

– Pada mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila.

– Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi.

• Mastektomi simple– Dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa

mengangkat limfonodus atau otot. – Pembesaran KGB aksila dirawat dengan radioterapi. – Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. – Bila dilakukan pengangkatan payudara

pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan.

– Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.

• Breast conserving surgery (BCS)– Pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara

– BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.

– Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).

– BCS secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.

• Indikasi BCS :• T: 3 cm (stadium I atau II)• Pasien ingin mempertahankan payudaranya

• Syarat BCS :– Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent– Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah

pengobatan– Tumor terletak tidak sentral– Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara

cukup baik untuk kosmetik pasca BCS– Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau

tanda keganasan lain yang difus (luas)– Tumor tidak multipel– Belum pernah terapi radiasi di dada– Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen– Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

Terapi Radiasi Adjuvan•sinar-X berintensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan. •efek samping pada kulit berupa: gatal, kemerahan, kulit kering dan kelelahan.Terapi Hormonal•tamoxifen atau penghambat aromatase menghambat efek pertumbuhan estrogen •dapat digunakan sebagai terapi ajuvan setelah operasi atau pada kanker payudara stadium lanjut (metastatik).

Penatalaksanaan

2. Radiasi– Radioterapi untuk kanker payudara

dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvan atau paliatif.

– Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.

– Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak operabel.

Penatalaksanaan

3. Hormonal– Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah

fakta bahwa 30-40% kanker payudara adalah hormon dependen.

– Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi hormonal mencapai 77%.

– Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik.

– Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih sedikit.

Kemoterapi•Obat kemoterapi bisa digunakan secara tunggal atau dikombinasikan untuk terapi kanker payudara yaitu:- Anthraycline : doxorubicin, epirubicin- Taxane : paclitaxel, docetaxel- Fluoropyrimidine : capecitabine, 5-fluorouracil (5 – fu)- Alkylating agent : cyclophosphamideTerapi Imunologik•trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2. •trastuzumab dapat menghambat pertumbuhan tumor dan mematikan sel tumor.

Penatalaksanaan4. Kemoterapi

– Salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif.

– Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.

– Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.

– Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.

Penatalaksanaan

5. Imunologik– Sekitar 15-25% tumor payudara

menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi.

– Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

Prognosis Kanker Payudara

Berdasarkan Stadium klinik

Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara

SADARI ( Periksa Payudara Sendiri)

1. Amati!

2. Rasakan!

Terima Kasih