62156381 Case Bedah CA Mammae

7/14/2019 62156381 Case Bedah CA Mammae

http://slidepdf.com/reader/full/62156381-case-bedah-ca-mammae-56327c2fa32d5 1/46

1

BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 Identifikasi

Nama : Ny. F

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Per empuan

Status : Menikah

Agama : Protestan

Bangsa : Indonesia

Alamat : Keramasan Seberang Ulu I, Palem bang

MRS : 30 A pril 2010

Pek erjaan : Penjual Kerupuk

No. MR : 298453

I.2 Autoanamnesis

Keluhan Utama:

Benjolan pada payudara kanan

R iwayat Perjalanan Penyakit:

Se jak 1 tahun yang lalu, penderita mengeluh tim bul benjolan pada payudara

kanan bagian bawah kira-kira sebesar k eler eng. Benjolan yang tera ba oleh

penderita hanya satu buah, k enyal, dapat digerakkan dan tidak terasa nyeri.

Penderita menyangkal k eluar cairan dari puting susu, dan kulit payudara di

daerah benjolan sama dengan kulit di sekitarnya. Penderita tidak mengeluh

tera ba benjolan ditempat lain. Kemudian, penderita bero bat k e dukun

kampung dan di beri jamu-jamuan, tetapi k eluhan tidak hilang.

Selama 8 bulan terakhir penderita mengeluh benjolan tersebut terasa makin

mem besar hingga sebesar bola pimpong, dapat digerakkan, tidak terasa nyeri,

tidak ada cairan yang k eluar dari puting susu ser ta tidak nyeri k etika haid. Saat

ini, benjolan tersebut kira-kira berukuran sebesar buah jam bu biji. Benjolan



2

tidak terasa nyeri saat ditekan. K ulit di sekitar benjolan menjadi merah.

Penderita juga mengeluh tera ba benjolan di daerah k etiak kanan dan kirinya.

Pada k etiak kanan, benjolan berukuran sebesar telur puyuh, jumlahnya satu

buah, tera ba k eras, tidak dapat digerakkan dan tidak nyeri saat ditekan.

Sedangkan, pada k etiak kiri, tera ba benjolan berjumlah satu buah, benjolan

berukuran sebesar kacang tanah, tera ba k eras, dapat digerakkan dan tidak

nyeri saat ditekan.

Se jak 1 minggu terakhir dirawat, penderita mengeluh sesak nafas.

Penderita tidak mengeluh rasa penuh di ulu hati ser ta nyeri k e pala hebat.

Fak tor R isiko

R iwayat menstruasi per tama sekitar usia 12 tahun, sik lus menstruasi

teratur setiap akhir bulan, masih menstruasi hingga sekarang.

R iwayat melahirkan anak per tama sekitar usia 20 tahun, penderita

memiliki 4 orang anak.

R iwayat menyusukan anak (+) pada k edua payudara.

R iwayat pemakaian KB bentuk susuk dan pil se jak melahirkan anak

per tama, berhenti sekitar 1 tahun yang lalu.

R iwayat pernah radiasi dinding dada disangkal.

R iwayat tumor jinak pada payudara disangkal.

R iwayat kank er payudara atau kank er lainnya pada k eluar ga disangkal.

I.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal 10 Mei 2010)

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Pernafasan : 32x/menit

Nadi : 80x/menit

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Suhu : 37 ºC



3

Berat Badan : 50 k g

Tinggi Badan : 160 cm

Keadaan Gizi : baik

Ke pala : K onjungtiva pucat -/-, sk lera ik terik -/-

Pupil : isokor , r ef leks cahaya +/+

Leher : JVP (5-2) cm H2O, tidak ada k elainan

Kelenjar getah bening : lihat status lokalis

Thorax : vesikular (+) N, ronkhi (-), wheezing (-), murmur (-),

gallop (-), gam baran tumor lihat status lokalis.

Ekstr emitas Superior : tidak ada k elainan

Ekstr emitas Inf erior : tidak ada k elainan

Performance (karnofsky scor e) : 60%

Status Lokalis



4

Regio Thoraks

Inspeksi :tampak payudara kiri dan kanan tidak simetris

Pal pasi :stemfr emitus paru kanan sama dengan kiri

Perkusi :sonor pada k edua hemithoraks

Auskultasi :suara napas vesikuler pada k edua hemithoraks

Regio Mamma dextra

Inspeksi : tampak benjolan sebesar buah jam bu biji dengan

warna kulit k emerahan disekitar benjolan, batas

tidak tegas, tidak tampak ulkus, tampak gam baran

peau d¶orange di sekitar papil, r etraksi puting (-).

Pal pasi : tera ba massa dengan konsistensi k eras, permukaan

berdungkul-dungkul, batas tidak tegas, terfiksir pada

jaringan di bawahnya, tidak ada nyeri tekan, ukuran

± 8 cm x 6 cm x 3 cm.

Regio Mamma Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Pal pasi : tidak tera ba massa

KGB Axilla Dextra

Inspeksi : tampak benjolan sebesar telur puyuh, warna

benjolan sama dengan kulit sekitarnya.

Pal pasi : tera ba massa satu buah, konsistensi k eras ,

permukaan rata, batas tegas, terfiksir pada jaringan

di bawahnya, nyeri tekan (-), ukuran ± 3 cm x 2 cm x

2 cm.

KGB Axilla Sinistra




5

Pal pasi : tera ba massa dua buah, konsistensi k eras,

permukaan rata, batas tegas, dapat digerakkan, nyeri

tekan (-), ukuran masing-masing ± 0,5 cm x 0,5 cm

x 0,5 cm.

KGB Suprak lavikula Dextra


Pal pasi : tera ba massa satu buah, konsistensi k eras,


tekan (-), ukuran ± 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm.

KGB Suprak lavikula Sinistra


Pal pasi : tera ba massa satu buah, konsistensi k eras ,


tekan (-), ukuran ± 0,3 cm x 0,3 cm x 0,3 cm.

KGB Mammaria interna dextra et sinistra


Pal pasi : tidak dapat dinilai

Regio Abdomen

Inspeksi : datar , lemas

Pal pasi : tidak tera ba pem besaran he par , nyeri tekan (-).

I.4 Diagnosis Sementara

Tumor mamma dextra suspect ganas yang sudah menginfiltrasi kulit, yang

sudah menginfiltrasi dinding dada, sudah metastasis k e KGB r egional

kontralateral (KGB supraclavicula), metastasis jauh belum dik etahui.

(T4c N3cMX)



6

I.5 Saran Pemeriksaan

- Pemeriksaan La boratorium

- Pemeriksaan histopatologi (biopsi insisi)

- Bone scanning (lum bosacral AP)

- R ontgen thorax

I.6 Hasil Pemeriksaan

a. Pemeriksaan La boratorium (Tanggal 1 Mei 2010)

Darah R utin:

Hemoglo bin : 11,3 g/dl ( 12 16 gr /dl )

Hematokrit : 33 vol% ( 37 43 vol%)

LED : 79 mm/ jam ( < 18 ml/ jam )

Leukosit : 9800/mm3 ( 5000 10000/mm3)

Trom bosit : 326.000/mm3( 200.000 500.000/mm3 )

Hitung jenis : 0/1/0/72/19/8 (0-1/1-3/50-70/20-40/2-8 % )

K imia Klinik :

BSS : 132 mg/dl ( < 200 mg/dl )

Ur eum : 28 mg/dl ( 18 39 mg/dl )

Cr eatinin : 1 mg/dl ( 0,6 10 mg/dl )

Na+

: 136 mmol/l ( 135 155 mmol/l )

K +

: 2,8 mmol/l ( 3,5 5,5 mmol/l )

b. Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (10 Mar et 2010)

Kesan : Invasive ductal car cinoma mamma dextra yang telah

metastase k e k elenjar getah bening axilla dextra dan sinistra.

c. R ontgen Thorax (Tanggal 1 Juni 2010)

Tampak gam baran efusi pleura pada lapangan basal paru kanan

Kesan: tampak proses metastase di paru



7

I.7 Diagnosis Kerja

Tumor mamma dextra suspect ganas yang sudah menginfiltrasi kulit, yang

sudah menginfiltrasi dinding dada, sudah metastasis k e KGB r egional

kontralateral (KGB supraclavicula), terdapat metastase jauh pada paru.

Stadium IV (T4c N3cM1 paru).

I.8 Penatalaksanaan

O2

Terapi paliatif

Kemoterapi

Terapi radiasi

Terapi hormonal

Bedah ї mastek tomi paliatif

I.9 Prognosis

Quo ad vitam : du bia ad malam

Quo ad functionam : malam



8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Pendahuluan

K ank er payudara merupakan salah satu masalah k esehatan di

dunia. Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000

wanita meninggal kar ena kank er payudara dan dari angka itu, 69%

k ematian terjadi di negara berk em bang. Pada tahun 2009, diperkirakan

192.370 kasus baru dari invasive car cinoma mammae didiagnosis di

amerika serikat dan 62.280 kasus baru car cinoma mammae insitu.1 Data di

Indonesia, kank er payudara menduduki tempat k edua (11,5%) setelah

kank er leher rahim. Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru

kank er payudara per tahun dan lebih dari 50% kasus berada dalam stadium

lanjut.2,3,4

Etiologi yang belum dik etahui dengan pasti, perjalanan penyakit

yang tidak dapat diperkirakan ser ta usaha pencegahan yang sulit dilakukan

ser ta adalah masalah yang sampai saat ini belum teratasi. Namun demikian

usaha-usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan baik dengan

mengikutser takan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu, k emajuan

dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan k emajuan terapi, baik teknik

operasi, radiasi, terapi hormonal ser ta khemoterapi, yang didasarkan pada

k ete patan penentuan stadium dan pengenalan sifat-sifat biologis kank er ,

semakin mem bawa harapan baru untuk penderita kank er payudara ini.

II.2 Embriologi payudara

Mammae sebagai k elenjar su bkutis mulai tum buh se jak minggu k e-

6 masa em brio berupa penebalan ek toderm se panjang garis yang disebut

garis susu yang ter bentang dari aksila sampai k e r egio inguinal. Pada

manusia, golongan primate gajah dan ikan duyung, dua per tiga kaudal dari

garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang

berk em bang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir



9

pada bayi dapat terjadi pem besaran mammae unilateral/bilateral diikuti

dengan sekr esi cairan k eruh (mastitis neonatorum). Hal ini diseba bkan

oleh berk em bangnya sistem duktus dan tum buhnya asinus (buah anggur )

ser ta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh

tingginya kadar estrogen i bu di dalam sirkulasi darah bayi. Namun, setelah

lahir kadar hormon menurun sehingga merangsang hipofisis memproduksi

prolaktin (hormon yang menim bulkan peru bahan mammae).5

II.3 Anatomi Payudara

Payudara dewasa normalnya ter letak di hemithoraks kanan dan kiri

dengan dasarnya ter letak dari kira-kira iga k edua sampai iga k eenam.

Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral se jajar

garis aksilaris anterior. Payudara meluas k e atas melalui suatu ekor aksila

ber bentuk piramid. Payudara ter letak di atas lapisan fascia otot pek toralis

mayor pada dua per tiga superomedial dan otot seratus anterior pada

se per tiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas k e

bawah garis te pi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus

dorsi.4

Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan

penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai

variasi normal. Setengah wanita mempunyai per bedaan volume 10%

antara payudara kiri dan kanan dan se per empatnya dengan per bedaan

20%. Payudara kiri selalu lebih besar di banding yang sebelah kanan.4

Payudara terdiri dari ber bagai struk tur yaitu par enkim e pitelial,

jaringan lemak , pem buluh darah, saraf , dan saluran getah bening ser ta otot

dan fascia. Par enkim e pitelial di bentuk oleh kurang lebih 15-20 lo bus.

Masing masing lo bus dialiri oleh sistem duk tus dari sinus lak tif erous

(bila distensi mempunyai diameter 5 8 mm) ter buka pada nipel, dan

masing-masing sinus menerima suatu duk tus lo bulus dengan diameter 2

mm atau kurang. Di dalam lo bus terdapat 40 atau lebih lo bulus. Satu

lo bulus mempunyai diameter 2 3 mm dan dapat ter lihat dengan mata



10

telanjang. Masing-masing lo bulus mengandung 10 sampai 100 alveoli

(acini) yang merupakan unit dasar sekr etori. Payudara di bungkus oleh

fascia pek toralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya

dihu bungkan oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6

A Ductus

B Lo bulus

C Sinus lactif erous

D Puting susu (nipple)

E Jaringan lemak

F Otot pectoralis mayor

G Tulang Iga

Pembesaran:

A sel normal

B mem brane basal

C lumen (saluran tengah)



11

Vaskularisasi Payudara2,4,5

a. Ar teri

Payudara mendapat perdarahan dari:

1. Ca bang-ca bang perforantes a. mammaria interna yang

memperdarahi te pi medial glandula mammae

2. R ami pek toralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula

mammae bagian dalam (deep surface)

3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi

bagian lateral payudara

Pem buluh darah lain yang juga penting ar tinya meskipun tidak

memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada

tindakan radikal mastek tomi perdarahan yang terjadi aki bat putusnya

ar teri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan ³the bloody

angle´.

b. Vena

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:

1. Ca bang ca bang perforantes v. mammaria interna

2. Ca bang-ca bang v. aksilaris

a. v. thorako-akromialis

b. v. thorako-dorsalis

c. v. thorako lateralis

3. Vena-vena k ecil yang bermuara pada v.interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. ver tebralis k emudian

bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat

langsung terjadi di paru).

Persarafan Payudara2,4,5

K ulit payudara dipersarafi oleh ca bang pleksus servikalis dan n.

interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh

sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal



12

dari nervus suprak lavikular (C3 dan C4) dari ca bang lateral nervus

interkostal torasik (3 4 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh ca bang

anterior nervus interkostal torasik. K uadran lateral atas payudara

dipersarafi terutama oleh nervus interkosto brakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes

dkk , 2000).

Pada mastek tomi dengan diseksi aksila n. interkosto brakialis dan n.

kutaneus brakius madialis yang mengurus sensi bilitas daerah aksila dan

bagian medial lengan atas sedapat mungkin diper tahankan agar tidak

terjadi mati rasa di daerah tersebut.

Sistem Limfatik Payudara2,4,6

a. Pem buluh getah bening

1. Pem buluh getah bening aksila

2. Pem buluh getah bening mamaria intena

3. Pem buluh getah bening di daerah te pi medial kuadran medial bawah

payudara

b. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup k elenjar getah bening aksila:

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Grup ini di bagi dalam dua k elompok :

i. Kelompok superior setinggi interkostal II-III

ii. Kelompok inf erior setinggi interkostal IV-VI

2. Kelenjar getah bening skapula

3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan k elenjar aksila yang ter besar dan

ter banyak jumlahnya, ter letak di dalam jaringan lemak di pusat k etiak.

Beberapa di antaranya ter letak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia

kira-kira pada per tengahan lipat k etiak sehingga r elatif paling mudah

dira ba.



13

1. Kelenjar getah bening interpek toral ( Rotter¶s nodes)

2. Kelenjar getah bening v. aksilaris

3. Kelenjar getah bening su bk lavikula

4. Kelenjar getah bening pr e pek toral

5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Metastasis K ank er Payudara1,3

Metastasis kank er payudara dapat terjadi melalui dua jalan:

a. Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kank er payudara dapat bermetastasis k e paru-

paru, ver tebra, dan or gan-or gan lain. V. mammaria interna

merupakan jalan utama metastasis kank er payudara k e paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis k e ver tebra terjadi melalui

vena-vena k ecil yang bermuara k e v.interkostalis yang selanjutnya

bermuara k e dalam v. ver tebralis.



14

b. Metastasis melalui sistem limf e

Metastasis melalui sistem limf e per tama kali akan mengenai KGB

r egional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes)

merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terk ena metastasis

sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang

terk ena. K ank er payudara juga dapat bermetastasis k e KGB aksila

kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep

lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui

kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi

metastasis k e k elenjar aksila kontralateral tanpa metastasis k e

payudara kontralateral.

Metastasis k e KGB suprak lavikula dapat terjadi secara langsung

maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui k elenjar

su bk lavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung

melalui sentinel nodes yang ter letak di sekitar grand central limfatik

terminus yang menyeba bkan stasis aliran limf e sehingga terjadi aliran

balik menuju k e KGB suprak lavikula. Metastasis k e he par selain

melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limf e. Keadaan

ini dapat terjadi bila tumor primer ter letak di te pi medial bagian

bawah payudara dan terjadi metastasis k e k elenjar pr e perikardial.

Selanjutnya terjadi stasis aliran limf e yang beraki bat adanya aliran

balik limf e k e he par.

II. 4 Etiologi Kanker Payudara

K ank er payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau

beberapa gen. Dua di antaranya ter letak pada kromosom 17. Gen yang

paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 ( pada lokus 17q21), yang

lainnya adalah gen p53 ( pada lokus 17 p13). Gen k etiga adalah BRCA-2

yang ter letak pada kromosom 13. Gen k eempat yang juga ter li bat adalah

gen r ese ptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhu bungan



15

dengan insiden kank er payudara pada pria. Etiologi kank er payudara

masih belum dik etahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling

diyakini sebagai penyeba b adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini

bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas se per ti lipid peroksidase

dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus

juga diduga sebagai penyeba b namun belum dapat di buk tikan pada

manusia.6,8

II.5 Faktor Resiko Kanker Payudara

Saat ini, penyeba b pasti kank er payudara belum dik etahui secara

pasti, namun ber bagai penelitian dan pengumpulan buk ti- buk ti

e pidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu fak tor-fak tor yang

meningkatkan risiko terk ena kank er payudara. Ber bagai fak tor itu antara

lain :

a. Usia

K ank er payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun

tapi insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun

(30,35%). Setelah usia 50 tahun fr ekuensinya tetap meningkat tapi

per lahan. Per bedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpr etasikan

sebagai ef ek dari hormon ovarium pada perk em bangan penyakit.2,3,4

Sekitar 1 hingga 8 k e jadian kank er payudara yang invasif

ditemukan pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan

2 hingga 3 k e jadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun k eatas.9

b. Geografi

Insiden kank er payudara sangat bervariasi di antara negara-

negara diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko k e jadian

kank er payudara yang lebih r endah daripada wanita afican-american.

Angka k e jadian kank er payudara di Amerika Utara sekitar lima kali

lebih tinggi daripada di Je pang. Bahkan di dalam satu negara insiden

kank er payudara ber beda- beda. Misalnya di Israel, k eturunan Jews



16

mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di

Italia terdapat per bedaan angka k e jadian sekitar dua kali lipat antara

daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih diseba bkan oleh

fak tor lingkungan daripada genetik kar ena penduduk yang bermigrasi

dari negara berisiko r endah k e negara berisiko tinggi mengalami

peningkatan fr ekuensi kank er payudara.2,7

c. Jenis k elamin

K ank er payudara 100 kali lebih sering terjadi pada per empuan

daripada laki-laki. Alasan utamanya adalah kar ena pada wanita, sel-sel

pada payudara lebih sering ter ekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi peer tumuhan sel-sel pada

payudara.9

Angka k e jadian kank er payudara pada laki-laki hanya 1 %.2

d. Menstruasi

Menar che pada usia dini dan menopause yang ter lam bat dapat

meningkatkan risiko kank er payudara. Menar che sebelum usia 12

tahun mempunyai risiko kank er payudara 20% lebih besar dari

menar che setelah usia 15 tahun. R isiko kank er payudara berkurang

sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun

di bandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. 2,3,6

Hal ini

mungkin diseba bkan kar ena eksposur e hormon estrogen dan

progesterone yang berk e panjangan yang mempengaruhi per tum buhan

sel-sel payudara.9

e. Re produksi

Status r e produksi juga mempengaruhi risiko terk ena kank er payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang

per tama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun

mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar di bandingkan

per empuan yang melahirkan anak per tamanya sebelum berusia 18

tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan



17

dengan berkurangnya risiko kank er payudara, tentunya setelah

memperhitungkan usia saat melahirkan anak per tama. Menyusui lebih

lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kank er payudara.2,4,6

f. Diet

Per bedaan insiden kank er payudara di ber bagai belahan dunia

menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam

perk em bangan kank er payudara. Buk ti- buk ti yang ada menyebutkan

bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak , daging dan alkohol dapat

meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur , buah,

vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negara-

negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi

sedangkan di Asia dan negara yang belum berk em bang dietnya lebih

banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita dari negara

Barat mempunyai risiko terk ena kank er payudara enam kali lebih

tinggi di bandingkan wanita-wanita Asia dan negara berk em bang

lainnya. R isiko ini akan beru bah jika penduduk dari negara berisiko

r endah migrasi k e negara berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan

di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden

kank er payudara tampaknya terjadi pada usia muda se per ti anak-anak

dan r emaja. Tidak ada data yang mem buk tikan bahwa peru bahan pola

makan dari diet tinggi lemak k e diet r endah lemak pada usia

per tengahan dan tua dapat menurunkan risiko kank er payudara.2,4,6

g. Ukuran tu buh

Ukuran tu buh yang mencerminkan status gizi dan pola makan

dengan sendirinya dapat mempengaruhi risiko terk ena kank er

payudara. Usia terjadinya menar che sangat dipengaruhi oleh ukuran

tu buh dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi

pada usia berapa menar che terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga

ditentukan oleh k eadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan



18

risiko kank er payudara terutama setelah menopause. Pada usia dewasa,

tu buh yang kurus dapat meningkatkan risiko kank er payudara sebelum

menopause sedangkan o besitas dapat meningkatkan risiko sesudah

menopause. Lemak tu buh adalah situs konversi androstenedione

menjadi oestradiol , satu-satunya sum ber endogenik estrogen setelah

menopause, mungkin inilah yang memediasi ef ek berat badan terhadap

risiko kank er payudara pada wanita post-menopause.2,4,6

h. R iwayat k eluar ga

Insiden orang-orang dalam satu k eluar ga besar terk ena kank er

payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar- benar

diwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan

demikian individu yang memiliki riwayat k eluar ga kank er payudara

berisiko tinggi untuk terk ena kank er payudara. Tingginya risiko ini

dipengaruhi oleh jumlah anggota k eluar ga yang menderita kank er

payudara, se jak usia berapa mer eka menderita kank er dan hu bungan

mer eka terhadap individu tersebut. R isiko kank er payudara meningkat

kira-kira dua kali pada anak per empuan yang i bunya menderita kank er

dan pada wanita yang saudara per empuannya menderita kank er.

K ank er familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan

bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar diseba bkan oleh pewarisan

gen-gen yang mempr edisposisi kank er payudara. Pada k eluar ga

berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota k eluar ga terk ena

kank er payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu

studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita

(6,2%) yang terk ena kank er payudara sebelum usia 35 tahun dan pada

15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kank er payudara pada

anggota k eluar ga tingkat per tama ( first-degree relatives). K ank er

payudara familial juga sering berhu bungan dengan k eganasan pada

or gan lain se per ti colon, ovarium dan uterus.2,4,6



19

i. Hormon

Fak tor menstruasi dan r e produksi yang telah dijelaskan

sebelumnya menunjukkan peran hormon seks dalam perk em bangan

kank er payudara. Hormon seks mempengaruhi prolif erasi sel-sel dan

jaringan payudara ser ta meningkatkan karsinogenesis payudara pada

hewan per co baan, namun buk ti- buk ti e pidemiologisnya pada manusia

masih merupakan konf lik. Mungkin hal ini diseba bkan oleh k esulitan

dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita

postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan

level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada

wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko r endah. Studi case-

control lain menunjukkan wanita dengan kank er payudara mempunyai

level progesterone yang lebih tinggi dari k elompok kontrol pada

analisis yang ter batas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen

dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk

perk em bangan tumor payudara pada hewan per co baan tapi perannya

pada kank er payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian

terdapat buk ti- buk ti yang meyakinkan bahwa level prolak tin

dipengaruhi oleh se jumlah even yang juga mempengaruhi risiko

kank er payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen

se per ti terapi pengganti hormon dan kontrase psi oral juga dianggap

berpengaruh terhadap risiko kank er payudara. Terapi pengganti

hormon meningkatkan risiko kank er payudara pada orang-orang yang

baru atau sedang menggunakan (dalam jangka wak tu lima tahun).

R isiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan.

K ontrase psi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko bila

digunakan jangka panjang. Pada penelitian ter buk ti kontrase psi oral

hanya sedikit meningkatkan risiko kank er payudara yaitu sebesar

1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada

orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6



20

j. R adiasi

Pada hewan per co baan ter buk ti adanya peranan sinar radiasi

sebagai fak tor penyeba b kank er payudara. Dari penelitian

e pidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang

setelah pajanan sinar rontgen, perana sinar ionisai sebagai fak tor

penyeba b pada manusia lebih jelas.2

II. 5 Diagnosis Kanker Payudara

a. Anamnesis

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita

secara lengkap dilanjutkan dengan k eluhan utama. Keluhan utama

penderita dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri;

k eluar cairan dari puting susu; r etraksi puting susu; adanya ekzema di

sekitar ar eola; k eluhan kulit berupa dimpling , venek tasi, ulserasi atau

adanya peau d¶orange; adanya benjolan di k etiak; edema lengan dan

tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (ver tebrae, f emur ), rasa

penuh di ulu hati, batuk , sesak , dan sakit k e pala hebat.2,3,6,8

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan

kank er payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan

kank er cenderung soliter , unilateral, padat, k eras, ir eguler , tidak dapat

digerakkan (nonmobile), ce pat mem besar dan tidak nyeri. Cairan yang

k eluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda

k edua yang paling umum dari kank er payudara. K arak ter nipple

discharge dapat mem bantu menegakkan diagnosis. Cairan se per ti susu

menandakan galak tor e, cairan purulen diseba bkan oleh inf eksi, dan

cairan multiwarna atau lengk et menandakan ek tasia duk tus

(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau se per ti

air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduk tal

(20%).6

Selain itu juga per lu ditanyakan mengenai pengaruh sik lus

menstruasi terhadap k eluhan tumor; menstruasi per tama pada usia



21

berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat per tama kali

melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kank er payudara atau

kank er lainnya dalam k eluar ga; riwayat pemakaian o bat-o bat

hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik;

dan riwayat radiasi di daerah dada. Fak tor-fak tor risiko ini per lu

ditanyakan agar dok ter dapat memper tim bangkan untuk melakukan

pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi

pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara

sendiri. Keluhan pasien di or gan lain yang berhu bungan dengan

metastasis per lu ditanyakan se per ti batuk , sesak , rasa penuh di ulu hati,

nyeri tulang, dan sakit k e pala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu

makan dan penurunan berat badan juga per lu ditanyakan.2,3

b. Pemeriksaan Fisik

Pada status generalis, selain tanda vital per lu juga diperiksa

performance status penderita. K ar ena payudara dipengaruhi oleh

fak tor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya

pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal

mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari per tama

menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, k ete patan

pemeriksaan untuk kank er payudara secara k linis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan2,4,10

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas ter buka

1. Posisi tegak (duduk )

Lengan penderita jatuh bebas di samping tu buh, pemeriksa

berdiri di de pan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada

inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan; peru bahan kulit

berupa peau d¶orange, k emerahan, dimpling , edema, ulserasi dan

nodul satelit; k elainan puting susu se per ti r etraksi, erosi, krusta dan

adanya discharge.



22

2. Posisi ber baring

Penderita ber baring dan diusahakan agar payudara jatuh

tersebar rata di atas lapangan dada, jika per lu bahu atau punggung

diganjal dengan bantal k ecil terutama pada penderita yang

payudaranya besar. Pal pasi dilakukan dengan memper gunakan

falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dik erjakan

secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga k edua sampai k e

distal setinggi iga k eenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah

sentral su bar eolar dan papil. Pal pasi juga dapat dilakukan dari te pi

k e sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan

pemeriksaan kalau ada cairan k eluar dengan menekan daerah

sekitar papil. Pemeriksaan dengan ra baan halus akan lebih teliti

daripada dengan ra baan kuat kar ena ra baan halus akan dapat

mem bedakan k e padatan massa payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan

kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial

bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter ter besar ),

konsistensi, permukaan, bentuk dan batas- batas tumor , jumlah

tumor ser ta mo bilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,

m.pek toralis dan dinding dada.

c. Pemeriksaan k elenjar getah bening r egional

1. Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk kar ena dalam posisi ini fossa

aksila jatuh k e bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih

banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan

kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu

kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri

pemeriksa. Dira ba k elompok KGB mammari eksterna di bagian

anterior dan di bawah te pi m.pek toralis aksila; KGB su bskapularis

di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB



23

apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada pera baan ditentukan

ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau

k e jaringan sekitarnya.

2. Supra dan infrak lavikula ser ta leher utama, bagian bawah dipal pasi

dengan cermat dan teliti.

Selain payudara dan KGB, or gan lain yang ikut diperiksa adalah paru,

tulang, he par , dan otak untuk mencari metastase jauh.

d. Pemeriksaan Penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft

tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kank er payudara.

Meskipun 15% kank er payudara tidak bisa divisualisasikan dengan

mammografi, 45% kank er payudara dapat dilihat pada

mammografi sebelum mer eka dapat dira ba. Adanya proses

k eganasan akan mem berikan tanda± tanda primer dan sekunder.

Tanda primer berupa fi brosis r eak tif , comet sign, mikrokalsifikasi,

de posit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear , dan

distorsi duk tus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa

ber tam bahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan

fi broglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan

untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining

har ganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selek tif

yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas

mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6

Ultrasonografi ber guna terutama untuk mem bedakan lesi

padat atau kistik juga untuk memandu F NAB dan core-needle

biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor

yang berukuran < 3cm.

Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun

1956. Dengan menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini



24

memanfaatkan per bedaan suhu di mana suhu kank er payudara

lebih tinggi di banding jaringan sekitarnya.

Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan

sistem pencitraan foto elek trik. Kete patannya mencapai 95,3%

dengan false positive ± 5%.

Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan

radionuk lir menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya

dalam menilai ak tifitas sel kank er payudara cukup tinggi.

Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan

adanya k eter li batan KGB r egional.

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan ( gold standard )

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk

menegakkan diagnosis pasti kank er payudara. Bahan pemeriksaan

dapat diam bil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor <

3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor opera bel dengan ukuran >

3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inopera bel)

yang k emudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi

k elainan yang tidak dapat dira ba se per ti temuan pada mammografi

dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu

pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder

jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik

biokimia.2,3,6

3. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan F NAB ( fine

needle aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis

k eganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila te pat cara pengam bilan

dan dieksper tise oleh ahlinya.2,3



25

4. Pemeriksaan la boratorium

Pemeriksaan la boratorium rutin dan kimia darah dilakukan

sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan

liver function tests untuk metastasis k e he par atau kadar kalsium

dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,6

5. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain se per ti foto thoraks, bone scanning

dan/atau bone survey, USG a bdomen, dan CT scan dilakukan untuk

mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang dir ekomendasikan oleh

PERABOI adalah foto thoraks dan USG a bdomen sedangkan bone

scanning dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau k linis sangat

mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas

indikasi.

Metastasis di par enkim paru pada foto rontgen

memper lihatkan gam baran coin lesion yang multipel dengan

ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai

pleura yang akan menim bulkan efusi pleura. Metastasis k e tulang

ver tebra akan ter lihat pada foto rontgen sebagai gam baran

osteolitik /destruksi yang dapat menyeba bkan frak tur patologis.2,3

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker ) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin

ber guna untuk memantau r espon terhadap terapi pada penyakit

yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia se per ti ER, PR,

c-er b-2 (HER -2 neu), cathe psin-D, dan p53 bersifat situasional.6

II.6 Klasifikasi Kanker Payudara

a. Sistem T NM2

Tumor primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai



26

T0 : Tidak terdapat tumor primer

Tis : K arsinoma insitu

y Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

y Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lo bular

y Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor

(Catatan: Paget penyakit yang terkait dengan tumor

dik lasifikasikan menurut ukuran tumor

T1 : Tumor 2cm

y T1a : Tumor 0,5 cm.

y T1b : Tumor 0,5 cm dan 1 cm.

y T1c : Tumor 1 cm dan 2 cm.

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3 : Tumor > 5cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung k e dinding

dada atau kulit.

y T4a : Ekstensi k e dinding dada tidak termasuk otot pek toralis

y T4b : Edema (termasuk peau d¶orange) atau ulserasi kulit

payudara, atau satelit nodul pada kulit.

y T4c : Ga bungan T4a dan T4b

y T4d : K arsinoma inf lamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening r egional/ Nodul ( N)

Nx : KGB r egional tidak bisa dinilai

N0 : Tidak terdapat metastase KGB r egional.

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2 : Tera ba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau

secara k linis ada pem besaran KGB mamari interna ipsilateral

tanpa adanya metastase k e KGB aksila.

y N2a :Tera ba KGB aksila yang terfiksasi atau

berkonglomerasi atau melekat k e struk tur lain.



27

y N2b : Secara k linis metastase hanya dijumpai pada KGB

mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat

metastase pada KGB aksila.

N3 : Metastase pada KGB infrak lavikula ipsilateral dengan atau

tanpa k eter li batan KGB aksila atau k linis terdapat metastase

pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara k linis

ter buk ti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya

metastase pada KGB suprak lavikula ipsilateral dengan atau

tanpa k eter li batan KGB aksila atau mamaria interna .

y N3a :Metastase pada KGB infrak lavikula ipsilateral

y N3b :Metastase pada KGB mamaria interna

ipsilateral dan KGB aksila

y N3c : Metastase pada KGB suprak lavikula

Metastase jauh (M)

Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terapat metastase jauh.

M1 : Dijumpai metastase jauh

Stadium k linis

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0



28

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

( American Joint Committee on Cancer , 2002)

b. Histopatologi

K ank er payudara mempunyai beberapa tipe histologi

khusus yang turut mempengaruhi prognosis, meskipun stadium

k linis lebih berpengaruh. Pada stadium I tanpa k eter li batan KGB

r egional 5-year survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duk tal

invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lo bular , koloid dan

comedocarcinoma. 2

Malignant (carcinoma)

1. N on invasive carcinoma

a. N on invasive ductal carcinoma

b. Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

a. Invasive ductal carcinoma

- papillobular carcinoma

- solid-tubular carcinoma

- schirrous carcinoma

b. Special types

- mucinous carcinoma

- medullary carcinoma

- invasive lobular carcinoma

- adenoid cystic carcinoma

- squamous cell carcinoma

- spindel cell carcinoma



29

- apocrine carcinoma

- carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

- tubular carcinoma

- secretory carcinoma

- others

c. Paget¶s disease

Tipe Histopatologi

In situ Paget¶s disease

NOS (no otherwise specified)

Intraductal

Paget¶s disease and intraductal

Invasive carcinomas

NOS

Ductal

Inflammatory

Medullary, NOS

Medullary with lymphoid stroma

Mucinous

Papillary (predominantly micropapillary pattern)

Tubular

Lobular

Paget¶s disease and infiltrating

Undifferentiated

Squamous cell

Adenoid cystic

Secretory

Cribriform

Gradasi histologis (G)

Gx : grading tidak dapat dinilai



30

GI : low grade

G2 : intermediate grade

G3 : high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kank er payudara:2,6

a. K arsinoma duk tal

K arsinoma duk tal invasif merupakan k elompok ter besar (78%)

dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak

prolif erasi anaplastik e pitel duk tus yang dapat memenuhi dan

menyum bat duk tus. K arsinoma duk tal noninvasif (karsinoma duk tal in

situ atau karsinoma intraduk tal) biasanya terjadi tanpa mem bentuk

massa kar ena tidak ada komponen scirrhous.

b. K arsinoma lo bular (9%)

Se paruh kasus karsinoma lo bular ditemukan in situ tanpa

tanda-tanda invasi lokal sehingga sering dianggap pr emaligna dan

disebut neoplasia lo bular. Secara histologi menunjukkan gam baran sel-

sel anaplastik yang semuanya ter letak di dalam lo bulus-lo bulus.

c. Comedocarcinoma (5%)

Duk tus yang diisi oleh tumor sel k ecil dan debris sentral.

d. K arsinoma medular (4%)

Gam baran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan

penuh berisi k elompok sel yang belum berdiff er ensiasi, tidak teratur

dan tidak jelas mem bentuk k elenjar atau per tum buhan kapiler.

Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di

dalam tumor.

e. K arsinoma koloid (3%)

Duk tus diham bat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal

berk em bang.

f. K arsinoma mukoid/musinus (3%)

Tumor ini tum buh per lahan-lahan dan secara mikroskopik sel

tumor yang menghasilkan musin tersusun mem bentuk asinus pada

beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).



31

g. K arsinoma skirus ( schirrous)

Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang

padat dengan k elompok sel e pitel yang ter le pas atau mem bentuk

k elenjar. Sel-sel ber bentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

h. K arsinoma inf lamasi (1%)

K arsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa

dipenuhi oleh tumor memicu peru bahan payudara dan kulit yang mirip

inf eksi.

i. Penyakit Paget (1%)

Merupakan karsinoma intraduk tus pada saluran ekskr esi utama

yang menyebar k e kulit puting susu dan ar eola, sehingga terjadi

k elainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan

ar eola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini

termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk

karsinoma duk tal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia

lebih tua dari penderita kank er payudara umumnya dan bersifat

unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan e pidermis oleh sel

ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

II.7 Diagnosis Banding Tumor Payudara2

a. Fi broadenoma

Fi broadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan

golongan ter besar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr.

Soetomo (Sukardja). Fi broadenoma mammae (FAM) ini secara k linis

dik etahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat k enyal,

dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, ber bentuk bulat lonjong dan

ber batas tegas. Per tum buhannya lam bat, tidak ada peru bahan pada

kulit, dan tidak diser tai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu

15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai

tumor jinak , tidak ada metastase r egional dan jauh, pengo batannya

cukup dengan eksisi tumornya.



32

b. Penyakit fi brokistik

F ibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral,

diser tai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat beru bah,

terasa lebih besar , penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil

ser ta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi kar ena FCD

dipengaruhi oleh k eseim bangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya

tidak ber batas tegas k ecuali kista soliter. K onsistensinya padat k enyal,

dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar di bedakan

dengan kank er payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa

massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara tera ba padat,

permukaan granular. Pengo batan FCD umumnya adalah

medikamentosa simptomatis. Namun apa bila medikamentosa tidak

menghilangkan k eluhan nyerinya dan ditemukan pada usia

per tengahan sampai tua diper lukan terapi operatif.

c. Cystosarcoma philloides

Gam baran k linis Cystosarcoma philloides dapat se per ti FAM

yang besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan ber benjol, batas

tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm. K onsistensinya dapat padat

k enyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak

ada per lekatan k e dasar atau kulit. K ulit payudara tegang, berkilat dan

tampak venek tasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase kar ena

ini adalah k elainan jinak tapi se jumlah k ecil (27%) ditemukan dalam

bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.

Pengo batannya adalah simple mastectomy untuk mencegah r esidif.

Pada orang muda atau belum berk eluar ga dapat diper tim bangkan untuk

mastekstomi su bkutan.

d. Galactocele

Galak tok el bukan k elainan neoplasma atau per tum buhan baru

melainkan suatu massa tumor kistik yang tim bul aki bat tersum batnya



33

duk tus lak tif erus pada i bu-i bu yang sedang atau baru selesai masa

lak tasi. Tumor ini ber batas tegas, bulat dan kisteus kar ena berisi air

susu yang mengental.

e. Mastitis

Mastitis adalah suatu inf eksi pada k elenjar payudara yang

biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan

tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi a bses.

II.8 Terapi Kanker Payudara

a. Modalitas terapi

Untuk kank er payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa

dipilih:

1. O perasi 2,3,,7

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS

(breast conserving surgery), simple mastectomy, modified radical

mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis

operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastek tomi radikal

k lasik dari Halsted. Pada mastek tomi radikal dilakukan

pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya,

m.pek toralis mayor , m.pek toralis minor , dan semua k elenjar k etiak

sekaligus. Pem bedahan ini merupakan standar baku se jak awal

a bad k e-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang

dilakukan k ecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan

melekat k e otot pek toralis.

Setelah tahun 60-an mastek tomi radikal mulai digantikan

oleh mastek tomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada

mastek tomi radikal modifikasi ini m.pek toralis mayor

diper tahankan sehingga suplai persarafannya tidak ter ganggu dan

ef ek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan

mastek tomi radikal dapat dikurangi. M.pek toralis minor dapat pula



34

diper tahankan, atau diangkat, atau dir etraksi untuk mendapatkan

akses k e aksila. Buk ti- buk ti menunjukkan tidak ada per bedaan

pada tingkat r ekur ensi lokal dan survival antara mastek tomi radikal

dan mastek tomi radikal modifikasi.

Pada mastek tomi simpel dilakukan pengangkatan payudara

saja tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pem besaran KGB

aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh

MacWhir ter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara

per tim bangkan k emungkinan r ekonstruksi mammae dengan

implantasi prostesis atau cangkok f lap muskulokutan. Rekonstruksi

ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa

wak tu setelah radioterapi atau k emoterapi adjuvan. Bila hal ini

tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.

Sekarang, biasanya dilakukan pem bedahan kuratif dengan

memper tahankan payudara yang disebut dengan breast conserving

surgery (BCS). BCS merupakan satu pak et yang terdiri dari tiga

tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpek tomi luas atau

tumor ek tomi atau segmentek tomi atau kuadrantek tomi) ditam bah

diseksi k elenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.

Penyinaran diper lukan untuk mencegah kam buhnya tumor di

payudara dari jaringan tumor yang ter tinggal atau dari sarang

tumor lain (karsinoma multisentrik ). BCS secara kosmetik lebih

baik dari mastek tomi bahkan yang telah dir ekonstruksi sekalipun.

Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dik erjakan kar ena otot-otot

pek toral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga

pem bukaan lapangan operasi aksila terham bat.

Indikasi BCS:

y T: 3 cm (stadium I atau II)

y Pasien ingin memper tahankan payudaranya

Syarat BCS:

y Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent



35

y Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengo batan

y Tumor ter letak tidak sentral

y Per bandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik

untuk kosmetik pasca BCS

y Mammografi tidak memper lihatkan mikrokalsifikasi atau tanda

k eganasan lain yang difus (luas)

y Tumor tidak multipel

y Belum pernah terapi radiasi di dada

y Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

y Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. R adiasi 2,3,6,7

R adioterapi untuk kank er payudara dapat di berikan sebagai

terapi primer , adjuvan atau paliatif. R adioterapi kuratif tunggal

tidak begitu ef ek tif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.

R adioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk wak tu

ter batas bila tumor sudah tidak opera bel.

R adioterapi adjuvant di berikan bila ditemukan k eadaan

sebagai berikut:

y Setelah tindakan operasi ter batas (BCS)

y Te pi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor

y Tumor sentral atau medial

y KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pem berian radioterapi:

y Pada dasarnya di berikan radiasi lokor egional ( payudara dan

aksila beser ta suprak lavikula) k ecuali:

- pada k eadaan T T2 bila c N = 0 dan pN, maka tidak

dilakukan radiasi pada KGB aksila suprak lavikula

- pada k eadaan tumor di medial/sentral di berikan tam bahan

radiasi pada mammaria interna



36

y Dosis lokor egional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan

sebagai berikut:

- pada yang potensial terjadi r esidif ditam bahkan 10 Gy

(misalnya te pi sayatan dekat tumor atau post BCS)

- pada yang terdapat massa tumor atau r esidu post op

(mikroskopik atau makroskopik ) maka di berikan booster

dengan dosis 20 Gy k ecuali untuk aksila 15 Gy

3. Kemoterapi 2,3,6,7

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang

dapat digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi

adjuvan dapat di berikan pada pasien pascamastek tomi yang pada

pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau

beberapa k elenjar. Kemoterapi juga dapat di berikan sebelum

pem bedahan pada kank er payudara yang besar namun masih

opera bel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian

k emoterapi yang disebut k emoterapi neo adjuvan ini dapat

mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pem bedahan.

Kemoterapi paliatif dapat di berikan pada pasien yang telah

menderita metastasis sistemik. Obat k emoterapi di berikan dalam

bentuk kom binasi se per ti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi

adjuvan di berikan sebanyak 6 sik lus, paliatif 12 sik lus dan

neoadjuvan 3 sik lus praterapi primer ditam bah 3 sik lus pascaterapi

primer.

4. Hormonal2,3,6,7

Dasar dari pem berian terapi hormonal adalah fak ta bahwa

30-40% kank er payudara adalah hormon de penden. Terapi ini

semakin berk em bang dengan ditemukannya r ese ptor estrogen dan

progesteron. K ank er payudara dengan r ese ptor estrogen dan

progesteron yang mer espons positif terapi hormonal mencapai



37

77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di

samping k emoterapi kar ena k edua-duanya merupakan terapi

sistemik. Terapi hormonal biasanya di berikan sebelum k emoterapi

kar ena ef ek terapinya lebih lama dan ef ek sampingnya lebih

sedikit.

Sebelum pem berian terapi hormonal dilakukan uji r ese ptor

(estrogen r ece ptor /ER positif atau progesteron r ece ptor /PR positif )

dan diper tim bangkan status hormonal penderita ( pr emenopause, 1-

5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat

ditentukan apakah terapi hormonal akan di berikan secara additif

atau a blatif. Terapi additif berupa pem berian o bat-o batan

(antiestrogen, aromatase inhi bitor , megestrol acetate dan androgen

atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang

ter golong antiestrogen adalah tamoxif en citrate, tor emif ene, dan

raloxif ene tapi raloxif ene lebih banyak digunakan untuk

pengo batan osteoporosis. Aromatase inhi bitor se per ti anastrozole

dan letrozole mengham bat konversi androgen menjadi estrogen.

Terapi a blatif berupa ovar ek tomi bilateral, dilakukan bila tanpa

pemeriksaan r ese ptor , pada wanita pr emenopause dan wanita yang

sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang

bersifat slow growing dan intermediate growing .

5. Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya

protein pemicu per tum buhan atau HER2 secara ber lebihan dan

untuk pasien se per ti ini, trastuzumab, anti bodi yang secara khusus

dirancang untuk menyerang HER2 dan mengham bat per tum buhan

tumor , bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani

tes HER2 untuk menentukan k elayakan terapi dengan trastuzumab.



38

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium opera bel) sifat

pengo batan adalah kuratif dengan pem bedahan sebagai terapi primer ,

terapi lainnya hanya bersifat adjuvan. Semakin ce pat dilakukan

pem bedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III

akhir dan IV sifat pengo batannya adalah paliatif yaitu terutama untuk

mengurangi penderitaan pasien dan memper baiki kualitas hidup.

1. K ank er payudara stadium 0

Dilakukan BCS atau mastek tomi simpel. Terapi definitif

pada T0 ter gantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya

didasarkan pada hasil pemeriksaanimaging .

2. K ank er payudara stadium dini/opera bel

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastek tomi

radikal modifikasi atau mastek tomi radikal dengan atau tanpa

terapi adjuvan. Terapi adjuvan di berikan berdasarkan ada atau

tidaknya metastase k e k elenjar getah bening aksila, r ese ptor

estrogen atau r ese ptor progesteron, dan usia pr emenopause atau

postmenopause atau usia tua.

Ta bel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi

negatif )

Status menopause Rese ptor hormonal R isiko tinggi

Pr emenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke



39

Ta bel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi

positif )

Status menopause Rese ptor hormonal R isiko tinggi

Pr emenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) dan / PR (-)

Ke + Tam

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Tam + Kemo

Ke

3. K ank er payudara lokal lanjut/ locally advanced

a. O perable locally advanced

Mastek tomi simpel/MRM + radiasi kuratif + k emoterapi

adjuvant + terapi hormonal

b. Inoperable locally advanced

- R adiasi kuratif + k emoterapi + terapi hormonal

- R adiasi + operasi + k emoterapi + terapi hormonal

- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + k emoterapi + radiasi +

hormonal terapi

4. K ank er payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik

yaitu terapi hormonal dan k emoterapi. Terapi lokor egional

se per ti radiasi dan pem bedahan hanya dilakukan bila per lu.

R adiasi kadang diper lukan untuk paliasi pada daerah-daerah

tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada

tumor bed yang berdarah, difus, dan ber bau yang mengganggu

sekitarnya.



40

II.9 Prognosis Kanker Payudara

Prognosis kank er payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa fak tor

yaitu6:

a. Stadium k linik

Ta bel 3. Prognosis kank er payudara berdasarkan stadium k linik

Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 > 90 90

I 80 65

II 60 45

IIIA 50 40

IIIB 35 20

IV 10 5

b. Keter li batan histologik KGB aksila

Ta bel 4. Prognosis kank er payudara berdasarkan k eter li batan histologik

KGB aksila

KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada

1-3 KGB

> 3 KGB

80

65

30

65

40

15

c. Ukuran tumor

Ta bel 5. Prognosis kank er payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

< 1

3-4

5-7,5

80

55

45



41

d. Histologi

K ank er yang poor differentiated , metaplasia dan grade tinggi

mempunyai prognosis yang lebih buruk di bandingkan kank er yang

well differentiated.

e. Rese ptor hormon

Pasien dengan kank er yang bersifat ER positif mempunyai

wak tu survival yang lebih lama di bandingkan pasien dengan kank er

yang bersifat ER negatif.

II.10 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara

K ank er payudara ter golong dalam k eganasan yang dapat

didiagnosis secara dini. American Cancer Society (ACS)

mer ekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan2,9:

a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination

Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kank er payudara

dik etahui atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh kar ena itu

penting bagi wanita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang

benar agar bila ada suatu k elainan dapat dik etahui segera. SADARI

sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal

sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7

hingga 10 hari dari hari per tama menstruasi terakhir. Untuk wanita

yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama

setiap bulan.

b. Pemeriksaan oleh tenaga k esehatan atau clinical breast examination

Pemeriksaan oleh dok ter secara lege ar tis sebaiknya

dilakukan setiap 3 tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap

tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun.



42

c. Mammografi

Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali

baseline mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya

melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari

50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.



43

BAB III

ANALISIS KASUS

Seorang wanita berusia 40 tahun datang dengan k eluhan benjolan pada

payudara kanan bawah. Se jak 1 tahun yang lalu, penderita mengeluh tim bul

benjolan pada payudara kanan bawah kira-kira sebesar k eler eng. Benjolan yang

tera ba oleh penderita hanya satu buah, k enyal, benjolan dapat digerakkan, dan

tidak terasa nyeri saat ditekan. Penderita menyangkal k eluar cairan dari puting

susu, dan kulit payudara di daerah benjolan sama dengan kulit di sekitarnya.

Penderita tidak mengeluh tera ba benjolan ditempat lain. Penderita bero bat k e

dukun, di beri jamu-jamuan namun k eluhan tidak hilang.

Selama 8 bulan terakhir penderita mengeluh benjolan tersebut terasa

makin mem besar hingga sebesar bola pimpong, dapat digerakkan, tidak terasa

nyeri, tidak ada cairan yang k eluar dari puting susu ser ta tidak nyeri k etika haid.

Saat ini, ukurannya lebih kurang sebesar buah jam bu biji, tidak terasa nyeri saat

ditekan, kulit di sekitar benjolan menjadi merah. Penderita juga mengeluh tera ba

benjolan di daerah k etiak kanan dan kirinya. Pada k etiak kanan, benjolan

berjumlah satu buah, ukuran kira-kira sebesar telur puyuh, tera ba k eras, dapat

digerakkan dan tidak nyeri saat ditekan, sedangkan pada k etiak kirinya, benjolan

tera ba satu buah, ukuran kira-kira sebesar kacang tanah, tera ba k eras, dapat

digerakkan dan tidak nyeri.

Se jak 3 bulan terakhir SMRS, penderita mengeluh terasa nyeri di daerah

pinggang yang hilang tim bul.

Se jak 1 minggu terakhir dirawat, rasa nyeri di daerah pinggang semakin

ber tam bah hebat selain itu penderita juga mengeluh sesak nafas.

Pada pemeriksaan fisik r egio mammae dextra didapatkan; tampak benjolan

sebesar buah jam bu biji, batas tidak tegas, warna kulit lebih merah daripada

sekitar , tidak tampak ulkus, peau d¶orange (+), r etraksi puting (-). Pada pal pasi,

tera ba massa dengan konsistensi k eras, permukaan berdungkul-dungkul, batas

tidak tegas, terfiksir pada jaringan di bawahnya, nyeri tekan (-), ukuran ± 8 cm x 6

cm x 3 cm. Sementara pada r egio axilla dextra, tera ba massa satu buah,



44

konsistensi k eras, permukaan rata, batas tegas, terfiksir pada jaringan di

bawahnya, nyeri tekan (-), ukuran ± 3 x 2 x 2 cm. Pada r egio axilla sinistra, tera ba

massa dua buah, konsistensi k eras, permukaan rata, batas tegas, dapat digerakkan,

nyeri tekan (-), masing-masing ukurannya 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm. Selain itu,

didapatkan juga massa pada r egio supraclavicula dextra dan sinistra. Pada r egio

supraclavicula sinistra didapatkan massa berjumlah satu buah, konsistensi k eras,

permukaan rata, batas tegas, dapat digerakkan, nyeri tekan (-), ukuran ± 0,3 cm x

0,3 cm x 0,3 cm, sedangkan pada r egio supraclavicula dextra didapatkan massa

berjumlah satu buah, konsistensi k eras, permukaan rata, batas tegas, dapat

digerakkan, nyeri tekan (-), ukuran ± 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik , pasien ini dapat di diagnosis

sebagai tumor mammae dextra suspek ganas kar ena karak teristik benjolannya

yang khas untuk tumor ganas dan terdapat tanda-tanda metastasis k e jaringan

sekitarnya. Diagnosis FAM dapat disingkirkan kar ena karak teristik benjolannya

padat k enyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, ber batas tegas,

per tum buhannya lam bat, tidak ada peru bahan pada kulit, dan tidak diser tai rasa

nyeri. Diagnosis FCD juga dapat disingkirkan kar ena benjolannya biasanya

multipel dan bilateral. Ukurannya dapat beru bah, terasa lebih besar , penuh dan

nyeri menjelang haid dan akan mengecil ser ta nyeri berkurang setelah haid selesai

kar ena FCD dipengaruhi oleh k eseim bangan hormonal. FCD umumnya tidak

ber batas tegas k ecuali kista soliter dan konsistensinya padat k enyal, dapat pula

kistik. Diagnosis cystosar coma philloides dapat pula disingkirkan kar ena pada

cystosar coma philloides tidak didapati adanya per lekatan pada kulit.

Untuk menegakkan diagnosis pasti kank er payudara maka pasien

dir encanakan dilakukan pemeriksaan histopatologi, pada pasien ini hasilnya

adalah invasive ductal car cinoma mamma dextra.

Setelah diagnosis ditegakkan per lu ditentukan stadium dari kank er

payudara ini. Penentuan stadium dilakukan berdasarkan sistem T NM. Untuk

tumor primer (T), pada pasien ini didapatkan benjolan yang berukuran 8 x 6 x 3

cm, sudah terjadi peru bahan warna kulit menjadi merah yang berar ti kank er sudah

menginfiltrasi kulit dan massanya sudah terfiksir yang berar ti kank er sudah



45

menginfiltrasi dinding dada. Dengan demikian stadium T-nya adalah T4. Untuk

nodul ( N), pada pasien ini telah ditemukan pem besaran KGB supraclavicula

kotralateral dengan ukuran 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm, konsistensi k eras, dapat

digerakkan, permukaan rata, batas tegas dan tidak nyeri tekan sehingga stadium

N-nya adalah N3. Untuk metastase (M), dari hasil pemeriksaan fisik didapati

k eluhan sesak nafas pada pasien yang didukung dengan buk ti foto thoraks yang

menunjukkan gam baran efusi pleura pada lapangan basal paru kanan yang

menyatakan adanya metastase k e paru-paru. Sehingga, stadium M-nya adalah M1

paru. Jadi stadium kank er payudara pada pasien ini adalah Stadium IV (T4c N3cM1

paru).

Disarankan untuk dilakukan pemeriksaan USG a bdomen untuk melihat

ada/tidak proses metastase k e hati.



DAFTAR PUSTAKA

1. Wor ld Health Or ganization. Breast cancer : Prevention and Control .2009.

Availa ble from : www.who.int.

2. R amli, Muchlis. K anker Payudara. Soelar to Reksoprodjo dkk (editor ).

K umpulan K uliah Ilmu Bedah. Edisi Per tama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm:

342-364.

3. Albar , Zafiral Azdi dkk (editor ). Protokol PE RA BO I 2003. PERABOI.

Jakar ta. Edisi Per tama. 2004. Hlm: 2-15.

4. Asrul. H ubungan antara Besar Tumor dan Tipe H istologi K anker Payudara

dengan Adanya Metastase pada K elenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu

Bedah Fakultas Kedok teran Universitas Sumatera Utara. 2003. Availa ble

from: htt p://www.usu.ac.id.

5. De Jong, Wim . Buku A jar Ilmu Bedah . EGC. Jakar ta. Edisi Per tama . 2005 .

Hlm : 387-402.

6. Manua ba, T jakra W. Payudara. R . S jamsuhidajat dan Wim de Jong (editor ).

Buku A jar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

7. Hask ell, Char les M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer . Dennis A.

Casciato and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology.

Lippincott Williams and Wilkins. Philadel phia. 2000. Page: 11.

8. Souhami, R o ber t L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.

Oxford Pr ess. Page: 110-116

9. American Cancer Society . Detailed Guide : Br east Cancer . 2009. Availa ble

from : www.acs.or g.

10. Makhoul, Issam. Br east Cancer: Overview. 2006 Availa ble from:

htt p://www.emedicine.com.

11. Yuliana. Deteksi Dini Efektif Melacak K anker Payudara. Availa ble from:

htt p://www.info-sehat.com.

12. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection

62156381 Case Bedah CA Mammae

Documents