Case Bedah CA Mammae

BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 Identifikasi

Nama : Ny. Aisyah

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Bukit Gg Dago 11 RT 09/03/10 Makasar

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

No. MR : 01000727

I.2 Autoanamnesis

Keluhan Utama :

Benjolan pada payudara kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 2 tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara

kanan bagian bawah kira-kira sebesar kelereng. Benjolan yang teraba oleh

penderita hanya satu buah, kenyal, tidak dapat digerakkan dan tidak terasa

nyeri. Penderita menyangkal keluar cairan dari puting susu, dan kulit payudara

di daerah benjolan berwarna merah. Penderita tidak mengeluh teraba benjolan

ditempat lain.

Selama 4 bulan terakhir penderita mengeluh benjolan tersebut terasa makin

membesar hingga sebesar bola pimpong, tidak dapat digerakkan, tidak terasa

nyeri, tidak ada cairan yang keluar dari puting susu serta tidak nyeri ketika

haid. Benjolan membesar pada saat haid, dan mengecil setelah haid. Benjolan

tidak terasa nyeri saat ditekan. Kulit di sekitar benjolan menjadi merah.

1

Keluhan tidak disertai dengan demam, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu

hati, maupun nyeri pada tulang punggung maupun paha.

Faktor Risiko

• Riwayat menstruasi pertama sekitar usia 12 tahun, siklus menstruasi

teratur setiap akhir bulan, berhenti pada umur 45 tahun.

• Riwayat melahirkan anak pertama sekitar usia 28 tahun, penderita

memiliki 2 orang anak.

• Riwayat menyusukan anak (+) pada kedua payudara.

• Riwayat pemakaian KB bentuk susuk dan pil sejak melahirkan anak

pertama.

• Riwayat pernah radiasi dinding dada disangkal.

• Riwayat tumor jinak pada payudara disangkal.

• Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung maupun

pengobatan TB.

Riwayat operasi :

Pasien belum pernah operasi pada daerah dada maupun organ reproduksi

Riwayat pengobatan :

Pasien tidak mengkonsumsi obat rutin apapun.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.

Riwayat alergi :

Tidak ada alergi makanan dan obat.

2

I.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 84x/menit

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Suhu : 36,5 ºC

Berat Badan : 56 kg

Tinggi Badan : 160 cm

Keadaan Gizi : baik

Status Generalis

a. Pemeriksaan kepala

Rambut : warna putih beruban, mudah dicabut

Mata : SI -/-, CA -/-, pupil isokor, R.cahaya +/+

Hidung : tidak ada secret, tidak ada deviasi.

Bibir : mukosa bibir basah, sianosis -

Gigi : terdapat ada caries

b. Pemeriksaan leher:

Tidak ada pembesaran KGB, thyroid dan tidak ada peningkatan JVP

c. Pemeriksaan thoraks

a. Paru-paru :

Depan:

Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertingaalan nafas,

Tampak massa di mammae sinitra (lihat status

Lokalis)

Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak ada krepitasi.

3

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : vesikuler +/+. Rh -, wh -.

Belakang :

Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertinggalan nafas.

Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak teraba massa.

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : vesikuler +/+, suara tambahan -/-

b. Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : tidak teraba ictus cordis, massa -

Perkusi : batas jantung : normal, tidak ada pembesaran

Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal

dextra

Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikularis

sinistra

Batas jantung atas : ICS II linea parasternal

sinistra

Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra

Auskultasi : BJ I dan II murni reguler

d. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : Bising usus normal, tidak ada bunyi tambahan.

Palpasi : Soepel, tidak teraba massa, defans muscular -, nyeri tekan-

Perkusi : Tympani seluruh lapang abdomen

e. Pemeriksaan ekstrimitas

Kekuatan otot : 5555 5555Sensibilitas : dextra dan sinistra tidak ada kelainanRefleks fisiologis : (+/+)Refleks patologis : (-/-)Edema : (-/-)

4

STATUS LOKALIS :

Pemeriksaan mammae sinistra :

Inspeksi : Tampak massa

Regio Mamma Sinistra

Inspeksi : tampak benjolan sebesar bola pimpong dengan

warna kulit kemerahan disekitar benjolan, batas

tidak tegas, tidak tampak ulkus, tampak gambaran

peau d’orange di sekitar papil, retraksi puting (-).

Palpasi : teraba massa dengan konsistensi keras, permukaan

berdungkul-dungkul, batas tidak tegas, terfiksir

pada jaringan dibawahnya, ada nyeri tekan, ukuran

± 7 cm x 5 cm.

Regio Mamma Dextra

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

I.4 Diagnosis Sementara

Suspect Ca Mammae Sinistra grade IIb

I.5 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 29 Oktober 2015)

Darah Rutin:

Hemoglobin : 13,8 g/dl ( 12 – 16 gr/dl )

Hematokrit : 44 vol% ( 37 – 43 vol%)

Leukosit : 9300/mm3 ( 5000 – 10000/mm3)

Trombosit : 222.000/mm3( 200.000 – 500.000/mm3 )

Eritrosit : 4,9 juta/mm3 (3,8 – 5,2 juta/mm3)

5

b. Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (7 November 2015)

Kesan :Karsinoma mammae duktal invasif grade 3

I.7 Diagnosis Kerja

Karsinoma mammae duktal invasif grade 3

I.8 Penatalaksanaan

Radikal Mastektomi

Rujuk ke RS. Dharmais

I.9 Prognosis

ad vitam : dubia ad malam

ad functionam : malam

ad sanationam : dubia ad malam

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Karsinoma mammae adalah pertumbuhan sel-sel dari jaringan

payudara yang tidak terkontrol. Karsinoma payudara mengacu pada tumor

maligna yang berasal dari sel-sel di payudara.

II.2 Epidimiologi

Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di

dunia. Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000

wanita meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69%

kematian terjadi di negara berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan

192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae didiagnosis di

amerika serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae insitu.1 Data di

Indonesia, kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah

kanker leher rahim. Di Indonesia pada tahun 2012 diketahui bahwa kanker

payudara merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus baru

tertinggi, yaitu sebesar 43,3%, dengan persentase kematian sebesar 12,9%.

Pada tahun 2013 diketahui penderita kanker payudara diseluruh Indonesia

sebesar 61.682 jiwa.2,3,4

7

8

II.3 Anatomi Payudara

Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri

dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam.

Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar

garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila

berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis

mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada

sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas ke

bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus

dorsi.4

Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan

penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai

variasi normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10%

antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan

20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.4

Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial,

jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot

dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus.

Masing – masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous

(bila distensi mempunyai diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan

masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2

mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu

lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat terlihat dengan mata

telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli

(acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh

fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya

dihubungkan oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6

9

A Ductus

B Lobulus

C Sinus lactiferous

D Puting susu (nipple)

E Jaringan lemak

F Otot pectoralis  mayor

G  Tulang Iga

Pembesaran:

A  sel normal

B membrane basal

C lumen (saluran tengah)

Vaskularisasi Payudara2,4,5

a. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari:

1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang

memperdarahi tepi medial glandula mammae

10

2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula

mammae bagian dalam (deep surface)

3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi

bagian lateral payudara

Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak

memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada

tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya

arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan “the bloody

angle”.

b. Vena

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:

1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna

2. Cabang-cabang v. aksilaris

a. v. thorako-akromialis

b. v. thorako-dorsalis

c. v. thorako lateralis

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian

bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat

langsung terjadi di paru).

Persarafan Payudara2,4,5

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.

interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh

sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal

dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus

interkostal torasik (3–4 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang

anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara

dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes

dkk, 2000).

11

Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n.

kutaneus brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan

bagian medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak

terjadi mati rasa di daerah tersebut.

Sistem Limfatik Payudara2,4,6

a. Pembuluh getah bening

1. Pembuluh getah bening aksila

2. Pembuluh getah bening mamaria intena

3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah

payudara

b. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

i. Kelompok superior setinggi interkostal II-III

ii. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

2. Kelenjar getah bening skapula

3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan

terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.

Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia

kira-kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling mudah

diraba.

1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

2. Kelenjar getah bening v. aksilaris

3. Kelenjar getah bening subklavikula

4. Kelenjar getah bening prepektoral

5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

12

Metastasis Kanker Payudara1,3

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:

a. Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-

paru, vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna

merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke paru-paru

melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui

vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya

bermuara ke dalam v. vertebralis.

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB

regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes)

13

merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terkena metastasis

sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang

terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila

kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep

lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui

kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi

metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke

payudara kontralateral.

Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung

maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar

subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung

melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik

terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran

balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain

melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan

ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian

bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.

Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran

balik limfe ke hepar.

II. 4 Etiologi

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau

beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang

paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang

lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2

yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah

gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan

dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara

masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling

diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini

14

bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase

dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi.6,8

II.5 Faktor Resiko

Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara

pasti, namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti

epidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu faktor-faktor yang

meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai faktor itu antara

lain :

a. Usia

Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun

tapi insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun

(30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi

perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan

sebagai efek dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4

Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif

ditemukan pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan

2 hingga 3 kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas.9

b. Geografi

Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-

negara diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian

kanker payudara yang lebih rendah daripada wanita afican-american.

Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali

lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden

kanker payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews

mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di

Italia terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara

daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh

faktor lingkungan daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi

15

dari negara berisiko rendah ke negara berisiko tinggi mengalami

peningkatan frekuensi kanker payudara.2,7

c. Jenis kelamin

Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan

daripada laki-laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel

pada payudara lebih sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen

dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada

payudara.9 Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.2

d. Menstruasi

Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12

tahun mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari

menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang

sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun

dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. 2,3,6 Hal ini

mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan

progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan

sel-sel payudara.9

e. Reproduksi

Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker

payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang

pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun

mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan

perempuan yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18

tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan

dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah

16

memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih

lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

f. Diet

Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia

menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam

perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan

bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat

meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah,

vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negara-

negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi

sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih

banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita dari negara

Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih

tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang

lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko

rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan

di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden

kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-anak

dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa perubahan pola

makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia

pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

g. Ukuran tubuh

Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan

dengan sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker

payudara. Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran

tubuh dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi

pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga

ditentukan oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan

risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada usia dewasa,

17

tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum

menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah

menopause. Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione

menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen setelah

menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap

risiko kanker payudara pada wanita post-menopause.2,4,6

h. Riwayat keluarga

Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker

payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar

diwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan

demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara

berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini

dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker

payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan

mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker payudara meningkat

kira-kira dua kali pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker

dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker.

Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan

bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan

gen-gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga

berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena

kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu

studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita

(6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun dan pada

15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada

anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker

payudara familial juga sering berhubungan dengan keganasan pada

organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6

i. Hormon

18

Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan

sebelumnya menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan

kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan

jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada

hewan percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia

masih merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan

dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita

postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan

level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada

wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-

control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai

level progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada

analisis yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen

dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk

perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya

pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian

terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin

dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko

kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen

seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap

berpengaruh terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti

hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang yang

baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun).

Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan.

Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko bila

digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral

hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar

1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada

orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6

j. Radiasi

19

Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi

sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian

epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang

setelah pajanan sinar rontgen, perana sinar ionisai sebagai faktor

penyebab pada manusia lebih jelas.2

II. 6 Diagnosis

a. Anamnesis

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita

secara lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama

penderita dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri;

keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di

sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau

adanya peau d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan

tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa

penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan

kanker payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan

kanker cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat

digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang

keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda

kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple

discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu

menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan

cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus

(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti

air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal

(20%).6

Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus

menstruasi terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia

berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali

20

melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau

kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat

hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik;

dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu

ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan

pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi

pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara

sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan

metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati,

nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu

makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3

b. Pemeriksaan Fisik

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa

performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh

faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya

pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal

mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama

menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan

pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan2,4,10

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa

berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada

inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit

berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan

nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan

adanya discharge.

2. Posisi berbaring

21

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh

tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung

diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang

payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan

falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan

secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke

distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah

sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi

ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan

pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah

sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti

daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat

membedakan kepadatan massa payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan

kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial

bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar),

konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah

tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,

m.pektoralis dan dinding dada.

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft

tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara.

Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan

mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada

mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses

keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder.

Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi,

deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan

distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa

22

bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan

fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan

untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining

harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif

yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas

mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi

padat atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle

biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor

yang berukuran < 3cm.

Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun

1956. Dengan menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini

memanfaatkan perbedaan suhu di mana suhu kanker payudara

lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.

Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan

sistem pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3%

dengan false positive ± 5%.

Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan

radionuklir menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya

dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi.

Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan

adanya keterlibatan KGB regional.

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk

menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan

dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor <

3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran >

3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel)

yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi

kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi

23

dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu

pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder

jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik

biokimia.2,3,6

3. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine

needle aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis

keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan

dan diekspertise oleh ahlinya.2,3

4. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan

sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan

liver function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium

dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,6

5. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning

dan/atau bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan

untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang

direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG

abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila

sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan

CT scan dilakukan atas indikasi.

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen

memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan

ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai

pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang

vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran

osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

24

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin

berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit

yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR,

c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

II.7 Klasifikasi Kanker Payudara

a. Sistem TNM 2

Tumor primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor

(Catatan: Paget penyakit yang terkait dengan tumor

diklasifikasikan menurut ukuran tumor

T1 : Tumor ≤ 2cm

T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.

T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.

T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3 : Tumor > 5cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding

dada atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit

payudara, atau satelit nodul pada kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai

25

N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau

secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral

tanpa adanya metastase ke KGB aksila.

N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau

berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB

mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat

metastase pada KGB aksila.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau

tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat

metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara

klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau

adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral

dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria

interna .

N3a :Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

N3b :Metastase pada KGB mamaria interna

ipsilateral dan KGB aksila

N3c : Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)

Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terapat metastase jauh.

M1 : Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

26

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

b. Histopatologi

Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi

khusus yang turut mempengaruhi prognosis, meskipun stadium

klinis lebih berpengaruh. Pada stadium I tanpa keterlibatan KGB

regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duktal

invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan

comedocarcinoma. 2

Malignant (carcinoma)

1. Non invasive carcinoma

a. Non invasive ductal carcinoma

b. Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

a. Invasive ductal carcinoma

- papillobular carcinoma

- solid-tubular carcinoma

27

- schirrous carcinoma

b. Special types

- mucinous carcinoma

- medullary carcinoma

- invasive lobular carcinoma

- adenoid cystic carcinoma

- squamous cell carcinoma

- spindel cell carcinoma

- apocrine carcinoma

- carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

- tubular carcinoma

- secretory carcinoma

- others

c. Paget’s disease

Tipe Histopatologi

In situ Paget’s disease

NOS (no otherwise specified)

Intraductal

Paget’s disease and intraductal

Invasive carcinomas

NOS

Ductal

Inflammatory

Medullary, NOS

Medullary with lymphoid stroma

Mucinous

Papillary (predominantly micropapillary pattern)

Tubular

Lobular

Paget’s disease and infiltrating

28

Undifferentiated

Squamous cell

Adenoid cystic

Secretory

Cribriform

Gradasi histologis (G)

Gx : grading tidak dapat dinilai

GI : low grade

G2 : intermediate grade

G3 : high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6

a. Karsinoma duktal

Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%)

dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak

proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan

menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in

situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk

massa karena tidak ada komponen scirrhous.

b. Karsinoma lobular (9%)

Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa

tanda-tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan

disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-

sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.

c. Comedocarcinoma (5%)

Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

d. Karsinoma medular (4%)

Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan

penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur

dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler.

29

Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di

dalam tumor.

e. Karsinoma koloid (3%)

Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal

berkembang.

f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)

Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel

tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada

beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous)

Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang

padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk

kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

h. Karsinoma inflamasi (1%)

Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa

dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip

infeksi.

i. Penyakit Paget (1%)

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama

yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi

kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan

areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini

termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk

karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia

lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat

unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel

ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

II.8 Terapi Kanker Payudara

a. Modalitas terapi

30

Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa

dipilih:

1. Operasi 2,3,,7

Lumpektomy:  Merupakan pembedahan untuk mengangkat

tumor payudara dan sedikit jaringan normal di sekitarnya. 

Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan

sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di sekitar tumor.

Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan

mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-

excision.

Partial mastektomy: pembedahan untuk mengangkat bagian

payudara yang memiliki kanker dan beberapa jaringan normal

di sekitarnya. Lapisan atas otot-otot dada di bawah kanker juga

dapat dihapus. Prosedur ini juga disebut mastektomi segmental.

Total mastektomy: Mengangkat seluruh payudara, kulit, otot

mayor dan minor, nodus limfe aksila dan jaringan lemak

disekitarnya.

31

Modified radical mastectomy: seperti mastektomi radikal tetapi

otot pektoralis mayor dipertahankan. MRM memberikan trauma

yang lebih ringan daripada mastektomi radikal, dan saat ini banyak

dilakukan di Amerika. Dengan MRM, seluruh payudara akan

diangkat beserta pembuluh limfe di bawah ketiak, tetapi otot

pectoralis mayor masih tetap dipertahankan. Kulit dada dapat

diangkat dapat pula dipertahankan, Prosedur ini akan diikuti

dengan rekonstruksi payudara yang akan dilakukan oleh dokter

bedah plastik.

2. Radiasi 2,3,6,7

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai

terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal

32

tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.

Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu

terbatas bila tumor sudah tidak operabel.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan

sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan

aksila beserta supraklavikula) kecuali:

- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak

dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula

- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan

radiasi pada mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan

sebagai berikut:

- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy

(misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)

- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op

(mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster

dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15 Gy

3. Kemoterapi 2,3,6,7

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang

dapat digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi

adjuvan dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada

pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau

beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum

33

pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih

operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian

kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat

mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah

menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam

bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi

adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan

neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi

primer.

4. Hormonal 2,3,6,7

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa

30-40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini

semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan

progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan

progesteron yang merespons positif terapi hormonal mencapai

77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di

samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi

sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi

karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih

sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor

(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif)

dan dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-

5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat

ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif

atau ablatif.

Terapi additif berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen,

aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen)

dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong

34

antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene

tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan

osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole

menghambat konversi androgen menjadi estrogen.

Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila

tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita

yang sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit

yang bersifat slow growing dan intermediate growing.

5. Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya

protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan

untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus

dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan

tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani

tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

b. Terapi Berdasarkan Staging:

1. Tahap I, Tahap II, Tahap IIIA, dan Tahap IIIC Kanker Payudara

Operable:

• Operasi konservasi payudara untuk mengangkat kanker dan hanya

beberapa jaringan payudara di sekitarnya, diikuti oleh diseksi

kelenjar getah bening dan terapi radiasi.

• Modified radical mastectomy dengan atau tanpa operasi rekonstruksi

payudara.

• Biopsi kelenjar getah bening sentinel diikuti dengan operasi.

• Terapi yang ditargetkan sebagai terapi neoadjuvant (untuk

mengecilkan tumor sebelum operasi).

2. Tahap IIIB, IIIC dioperasi Tahap, Tahap IV, dan metastatik Kanker

Payudara:

35

• Kemoterapi.

• Kemoterapi yang diikuti oleh operasi (operasi konservasi payudara

atau total mastectomy), dengan diseksi kelenjar getah bening diikuti

dengan terapi radiasi. Terapi tambahan (kemoterapi, terapi hormon,

atau keduanya) dapat diberikan.

• Uji klinis pengujian obat baru antikanker, kombinasi obat baru, dan

cara-cara baru memberikan pengobatan.

3. Tahap IV dan kanker payudara metastatik:

• Terapi hormon dan/atau kemoterapi dengan atau tanpa Trastuzumab.

• Terapi antibodi monoklonal dengan Trastuzumab dan Pertuzumab

dikombinasikan dengan kemoterapi.

• Terapi konjugat antibodi-obat dengan Ado-Trastuzumab Emtansine.

• Terapi Inhibitor Tirosin Kinase dengan Lapatinib dikombinasikan

dengan Capecitabine.

• Dikombinasikan dengan pengobatan Trastuzumab dan Lapatinib.

• Terapi radiasi dan/atau operasi untuk menghilangkan nyeri dan

gejala lain.

• Obat Bifosfonat untuk mengurangi penyakit tulang dan nyeri ketika

kanker telah menyebar ke tulang.

4. Terapi ajuvan (pengobatan yang diberikan setelah operasi untuk

menurunkan risiko kanker akan kembali) mungkin termasuk yang

berikut:

• Terapi radiasi ke kelenjar getah bening dekat payudara dan dinding

dada setelah modified radical mastectomy.

• Kemoterapi dengan atau tanpa terapi hormon.

• Terapi hormon.

• Terapi antibodi monoklonal dengan Trastuzumab dikombinasikan

dengan kemoterapi.

36

II.9 Prognosis Kanker Payudara

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor

yaitu6:

a. Stadium klinik

Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik

Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 > 90 90

I 80 65

II 60 45

IIIA 50 40

IIIB 35 20

IV 10 5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik

KGB aksila

KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada

1-3 KGB

> 3 KGB

80

65

30

65

40

15

c. Ukuran tumor

Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

< 1

3-4

5-7,5

80

55

45

37

d. Histologi

Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi

mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang

well differentiated.

e. Reseptor hormon

Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai

waktu survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker

yang bersifat ER negatif.

II.10 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat

didiagnosis secara dini. American Cancer Society (ACS)

merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan2,9:

a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination

Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara

diketahui atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu

penting bagi wanita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang

benar agar bila ada suatu kelainan dapat diketahui segera. SADARI

sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal

sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7

hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita

yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama

setiap bulan.

b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination

Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya

dilakukan setiap 3 tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap

tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun.

38

c. Mammografi

Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali

baseline mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya

melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari

50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.

39

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009.

Available from : www.who.int.

2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor).

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm:

342-364.

3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI.

Jakarta. Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15.

4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara

dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available

from: http://www.usu.ac.id.

5. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 .

Hlm : 387-402.

6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor).

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

7. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A.

Casciato and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology.

Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.

8. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.

Oxford Press. Page: 110-116

9. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available

from : www.acs.org.

10. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:

http://www.emedicine.com.

11. Yuliana. Deteksi Dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from:

http://www.info-sehat.com.

40

12. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early

Detection of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.

41