BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajiandigilib.unimus.ac.id/files/disk1/103/jtptunimus-gdl-asuhankepe... · 24 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian pada tanggal 4 Mei 2009,

24

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian pada tanggal 4 Mei 2009, di Ruang C3L1 Rumah Sakit

Kariadi Semarang.

1. Biodata

a. Identitas pasien

Nama : Ny. S

Umur : 54 tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Lampongsari

No. Register : 53888

Dx. Medis : Efusi Pleura

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. K

Umur : 44 tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

25

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Lampongsari

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Klien mengatakan sesak nafas disertai batuk-batuk, secret sulit

dikeluarkan.

2. Riwayat penyakit sekarang

Kurang lebih 1 minggu klien sesak nafas terus menerus, sesak bertambah

jika dibuat aktivitas, klien juga mengeluh demam nglemeng dan keringat

sering keluar pada malam hari.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak pernah sakit jantung, gagal ginjal, asma atau

keganasan di daerah paru, klien hanya sakit ringan seperti batuk, pilek

kurang lebih 5 hari.

4. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti klien

dikeluarganya.

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan kesehatan sangat penting karena kalau sakit tidak bisa

melakukan kegiatan apapun, klien atau keluarga jika ada yang sakit

dibawa ke pelayanan kesehatan.

26

2. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit : klien makan 3 kali sehari dengan nasi lauk pauk habis 1

porsi, tidak ada mual, muntah, minum ± 5-7 gelas air putih per hari.

Setelah dirawat : klien makan 3 kali sehari, makan habis ± ¼ porsi nasi,

lauk pauk, nafsu makan turun, mual, tidak ada nyeri saat menelan, BB

sebelum sakit : 55 kg, selama sakit 45 kg, TB 150,LL 20, minum ± 1-2

gelas air putih.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit : klien BAB 1 kali sehari setiap pagi konsistensi lembek,

warna kuning bau khas, BAK ± 5-6 kali sehari warna kuning, bau khas.

Setelah dirawat : klien BAB seminggu sekali konsistensi keras, BAK ± 3-5

kali sehari, warna kuning, bau khas ± 600 cc, terpasang kateter.

4. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : klien tidak pernah tidur siang, pada malam hari klien tidur

± 7-9 jam, tidak ada kesulitan tidur.

Setelah dirawat : klien sering tidur siang ± 1 jam, terbangun sebentar dan

tidur lagi, pada malam hari klien tidur ± 7-9 jam, tidak ada kesulitan tidur.

5. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : klien bekerja sebagai petani di sawah, aktivitas bisa

dilakukan sendiri tanpa bantuan.

Setelah dirawat : klien hanya tiduran di tempat tidur karena badan klien

terasa lemah, aktivitas dibantu keluarga.

27

6. Pola persepsi dan kognitif

Klien mengatakan nyeri saat bernafas sampai perut bawah, skala nyeri 5,

nyeri meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti

ditusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai ke perut.

7. Pola reproduksi dan seksual

Klien seorang ibu rumah tangga, klien tidak mempunyai masalah dalam

reproduksi dan seksual, klien mempunyai 1 anak laki-laki yang sudah

menikah.

8. Pola hubungan dengan orang lain

Hubungan klien dengan orang lain, perawat dan keluarga baik, klien

kooperatif.

9. Persepsi diri dan konsep diri

Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga.

Konsep diri:

a. Citra diri/body image : Klien menerima semua dari bagian

tubuhnya

b. Identitas : Klien seorang perempuan dan bangga

sebagai perempuan

c. Peran : Klien adalah seorang ibu rumah tangga

d. Ideal diri : Klien berharap ingin cepat sembuh dan

bisa berkumpul dengan keluarga

e. Harga diri : Klien bangga terhadap dirinya

28

10. Pola mekanisme koping

Klien kalau ada masalah selalu menceritakan dan musyawarah dengan

keluarganya.

11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

Klien beragama Islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu saat sakit

klien tidak sholat, hanya berdoa agar klien cepat sembuh.

D. Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg

N : 120 x/mnt

RR : 28

S : 390C

4. Antropometri : BB : 45

TB : 150

LL : 20

5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka

6. Rambut : Hitam ada yang beruban, ikal, lembab, kotor

7. Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak

menggunakan alat bantu pernafasan

8. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip

29

9. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran

baik

10. Mulut : Bibir kering, tidak ada sianosis, gigi kotor

11. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

12. Dada : Simetris

13. Paru-paru :

I : Dada simetris, tampak sesak nafas

Pa : Stem fremitus kiri menurun daripada yang

kanan

Pe : Pekak pada paru kiri

Au : Bunyi nafas menghilang pada paru kiri,

suara nafas ronchi

14. Jantung :

I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba pada intercosta v2 cm

Media linia media clavicula sinistra

Pe : tidak ada bunyi tambahan

Au : BJ 1-11 murni

15. Abdomen :

I : perut membuncit

Au : bising usus 20-25 x/menit

Pe : tympani, ada cairan massa di perut sebelah

kiri

Pa : nyeri tekan di kuadran kiri bawah

30

16. Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan pada alat reproduksi

17. Ekstremitas : Lengan sebelah kanan terpasang infus RL 20

tetes/menit, tidak ada edema di ekstremitas atas

dan bawah

18. Kulit : Sawo matang, capilary refille < 3 detik, turgor baik

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah tanggal 3-5-2009

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Ket

Hematologi

1. Hemoglobin 10,40 gr% 12.00-15.00 L

2. Hematokrit 32,9 % 55.0-47.0 L

3. Eritrosit 3,63 jt/mmk 3.90-5.60 L

4. MCH 28,70 pg 27.00-32.00 -

5. MCV 90,60 fl 76.00-96.00 -

6. MCHC 31,60 g/dl 29.00-36.00 -

7. Leukosit 15,00 rb/mmk 4.00-11.00 H

8. Trombosit 47,0 rb/mmk 150.0-400.0 L

9. RDW 21,30 % 11.60-14.00 H

Kimia klinik

1. Glukosa sewaktu 76 mg/dl 1.0 L

2. Ureum 16 mg/dl 39 -

3. Creatinin 0.54 mg/dl 1.30 L

4. Elektrolit - - - -

5. Natrium 132 mmol/L 136-145 L

31

6. Kalium 3.8 mmol/L 3.5-5.1 -

7. Klorida 103 mmol/L 98-107 -

Analisa gas darah

1. Temperature 38.0 C - -

2. Hemoglobin 10.40 g/dl - -

3. F1O2 21.00 % - -

4. PH 7.500 - - -

5. PCO2 25.0 mmHg - -

6. PO2 59.0 mmHg - -

7. PH (corrected) 7.490 - 7.35-7.40 H

8. PCO2 (corrected) 26.0 mmHg 35.0-45.0 L

9. PO2 (corrected) 63.0 mmHg 83.0-108.0 -

10. HCO3 19.5 mmol/L 18.0-23.0 L

11. TCO2 20.30 - - -

12. Base excess -1.3 mmol/L 2.0-3.0

13. BE effective -3.30 - - -

14. 5BC 23.8 mmol/L - -

15. O2 saturasi 93.0 - 95.0-98.0 L

16. A-ADO2 54.00 mmol/L - -

17. R1 0.90 % - -

32

Tes sputum tanggal 05-05-2009

Pemeriksaan Hasil

sdiplococcupengecatan

(+) / positif

BTAnelsenzieh pengecatan

( - ) / negatif

cellyeast jamur pengecatan

(+) / positif

Therapy :

1. Infus D5%

2. Cefotaxim 3x1 gram/hari

3. Gentamisin 1x80 mg

4. Dulcolax supp 0-0-1

5. Spironolactune 1x200 mg

6. Diit lunak 1700 kkal

7. BC 3x1 tablet

33

F. Analisa Data

No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

1 Senin

4-5-2009

DS : klien mengatakan sesak

nafas dan sering batuk

sekret sulit keluar.

DO : terpasang O2 nasal 3

liter/menit, klien lemah,

terdengar suara ronchi

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

Peningkatan

jumlah sekret,

akumulasi sekret

2 Senin

4-5-2009

DS : klien mengatakan dadanya

terasa nyeri saat batuk

P : nyeri timbul saat

batuk

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri sampai ke perut

S : skala nyeri 5

T : ± timbul 20 detik

DO : klien lemah dan sering

berkeringat

Gangguan rasa

nyaman nyeri

Batuk menetap

3 Senin

4-5-2009

DS : klien mengatakan susah

BAB, BAB cuma seminggu

sekali

Gangguan

eliminasi BAB :

Konstipasi

Penurunan

aktivitas fisik

34

DO : perut klien kelihatan

membuncit, bising usus 20-

25 x/mnt, terdapat massa di

perut sebelah kiri di colon

sigmoid

4 Senin,

4- 5, 2009

DS : Klien mengatakan

badannya panas.

DO : Klien lemah, Suhu klien

390 C

Hipertermia

Peningkatan

tingkat

metabolisme

5 Senin,

4- 5 2009

DS : Klien mengatakan nafsu

makan menurun, terasa

mual, muntah.

DO : Makanan habis ¼ porsi,

BB : 45, TB:150 mmHg,

HB:10,40 g%, Konjungtiva

anemis, sklera tidak ikterik,

klian pucat, Diet bubur tim

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Berhubungan

dengan intake

tidak adekuat

35

G. Pathway Kasus

Iritasi membran mukosa dalam saluran pernafasan

Nyeri dada

Gg. Rasa nyaman nyeri

Sputum

Mengalir ke tenggorok

Bau sputum tertinggal dimulut

Akumulasi sputum

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Mual

Muntah

Tidak nafsu makan

Anoreksia

Feses keras

Konstipasi

Panas ↑

Sel-sel maligna tidak mempunyai enzim untuk memperbaiki DNA

Metabolisme ↑

Hipertermia

Serosa jernih dalam rongga pleura meningkat

Pengumpulan cairan dalam rongga pleura

Ekspansi paru menurun

Pertukaran O2 dialveoli ↓

Dyspnea

Batuk

EFUSI PLEURA

36

H. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan jumlah secret,

akumulasi secret

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan batuk menetap

3. Gangguan eliminasi BAB konstipasi behubungan dengan penurunan

aktifitas fisik

4. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metaboliame

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak

adekuat

37

I. Intervensi

Tanggal No.Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional

4-5-2009 1 Tujuan : Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24

jam maka

jalan nafas

menjadi

efektif

KH :

- Tidak ada

pengumpulan

sekret

- Tidak ada

penggunaan

alat bantu

pernafasan

- Tidak ada

dyspnea

a. Observasi

karakteristik

batuk, mis:

menetap, batuk

pendek, basah.

Bantu tindakan

untuk

memperbaiki

keefektifan upaya

batuk

b. Ajarkan batuk

efektif

c. Berikan pasien

posisi semi fowler

d. Kolaborasi

pemberian oksigen

- Batuk dapat menetap

tetapi tidak efektif.

Batuk paling efektif

pada posisi duduk

tinggi atau kepala di

bawah setelah perkusi

dada

- Membantu

mengeluarkan sekret

- Membantu

memaksimalkan

ekspansi paru dan

menurunkan upaya

pernafasan

- Dapat meningkatkan

intake oksigen

4-5-2009 2 Tujuan : Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24

jam maka

nyeri

berkurang

a. Kaji

perkembangan

nyeri

b. Ajarkan klien

teknik relaksasi

c. Beri posisi yang

nyaman

- Untuk mengetahui

terjadinya komplikasi

- Untuk meringankan

nyeri

- Untuk memberikan

kenyamanan klien

38

KH :

- Keluhan nyeri

berkurang

- Skala nyeri

menurun

d. Ciptakan

lingkungan yang

tenang

e. Kolaborasi

pemberian

analgesik

- Untuk meringankan

nyeri

- Untuk mengurangi rasa

sakit

4-5-2009

4 – 5 –

2009

3

4

Tujuan : Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24

jam tidak

terjadi

konstipasi

KH :

- Pasien

nyaman

- BAB normal

Tujuan : Setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

3x24 jam suhu tubuh

turun.

a. Observasi warna

feces, konsistensi

dan frekuensi

b. Awasi masukan dan

haluaran dengan

perhatian khusus

pada makanan/

cairan

c. Kaji kondisi kulit,

perianal, catat

perubahan dalam

kondisi kulit/ mulai

kerusakan

d. Berikan pelembek

feces, stimulan

ringan atau enema

sesuai indikasi

a. Pantau suhu pasien

( derajat panas)

b. Beri kompres

hangat.

c. Ajari pentingnya

mempertahankan

- Membantu

mengidentifikasi

penyebab/ faktor

pemberat

- Dapat mengidentifikasi

dehidrasi

- Mencegah ekskorlasi

kulit dan kerusakan

- Mempermudah

defekasi bila konstipasi

terjadi

- Pola demam dapat

membantu diagnosis

- Membantu

menurunkan demam.

- Untuk mencegah

dehidrasi.

39

4- 5-

2009

5

KH : Tidak terjadi

infeksi

Suhu tubuh normal.

Tujuan : Setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

3x24 jam maka

kebutuhan nutrisi akan

terpenuhi.

KH :

- Nafsu makan

meningkat

- Porsi habis.

- BB tidak turun

masukan cairan

yang adekuat.

d. Pantau suhu

lingkungan, batasi

atau tambahkan

linen tempat tidur

sesuai indikasi.

e. Berikan antipiretik

misalnya aspirin,

asetaminofen.

a. Buat tujuan berat

badan minimum

dan kebutuhan

nutrisi harian

b. Beri makan klien

sedikit tapi sering

c. Beri tahu klien

pentingnya nutrisi

d. Pemberian diet

TKTP

- Suhu ruangan atau

jumlah selimut harus di

ubah untuk

mempertahankan suhu

mendekati normal.

- Digunakan untuk

menurunkan demam.

- Perbaikan status nutrisi

meningkatkan

kemampuan berfikir

dan kerja psikologis

- Meningkatkan

masukan secara

perlahan

- Klien dapat memahami

dan mau meningkatkan

masukan nutrisi

- Peningkatan energi dan

protein pada tubuh

sebagai pembangun

40

J. Implementasi

Tgl No Dx Implementasi Respon Klien TTD

4-5-09 1, 2, 3 - Mengkaji keadaan umum klien DS : Klien mengatakan sesak nafas dan

batuk

DO : - Klien lemah

- Terpasang O2 nasal 3 liter

09.00 1, 2, 3 - Mengganti balutan DS : Klien mau diganti

DO : Tidak ada tanda-tanda infeksi

Balutan sudah bersih

12.00 4 - Mengukur TTV DS : Klien mengatakan mau diukur

DO : TD : 100/70

N : 120 x/mnt

RR : 89,2

Suhu : 39,20C

5-5-09

09.00

1, 2, 3

- Mengkaji keadaan umum klien

DS : Klien mengatakan masih sesak nafas

dan batuk

DO : Klien lemah

09.15 3 - Memberi obat pelembek feses ( supositoria) DS : Klien mengatakan sakit ga suster

DO : Klien posisi miring dan menarik napas

41

09.30 1, 2, 3 - Mengganti linen DS : Klien mengatakan mau diganti spreinya

DO : Tempat tidur rapi dan bersih

10.00 1, 2, 3 - Mengganti balutan DS : Klien mengatakan mau diganti

DO : Tidak ada tanda-tanda infeksi

Balutan bersih

10.30 - Memberi obat injeksi 1 gr cefotaxim DS : Klien mengatakan terima kasih suster

DO : Tidak terjadi alergi

11.00 - Memberikan lingkungan yang tenang dan

nyaman

DS : Klien mengatakan bisa istirahat

DO : Klien tersenyum

13.00

3 - Monitor TTV

DS : Klien mengatakan terima kasih suster

DO : TD : 90/0

RR : 28

N : 85

S : 360C

13.30 3 - Menganjurkan klien untuk selalu

mengkonsumsi buah segar, sayur dan diet serat

DS : Klien mengatakan apa saja yang harus

dimakan

DO : Perawat menjelaskan kepada klien

42

Rabu

6-5-09

08.00

1, 2, 3 - Mengganti linen DS : Klien mengatakan mau diganti

DO : Tempat tidur rapi dan bersih

08.40 1 - Mengajarkan batuk efektif DS : Klien mengatakan mau mengikuti

suster

DO : Klien kooperatif

10.00 1, 2, 3 - Memberikan injeksi cefotaxim 1 gr DS : Klien mengatakan terima kasih suster

DO : Obat masuk, tidak terjadi alergi

10.15 2 - Membantu klien untuk duduk DS : Klien mengatakan nyeri berkurang

DO : Klien rileks, klien sudah bisa

mengontrol

11.00 1,2, 3 - Memberikan lingkungan yang nyaman pada

klien

DS : Klien bisa istirahat

DO : Klien tertidur

12.00 4

- Mengukur TTV

DS : Klien mengatakan berapa tensinya

suster

DO : TD : 100/60, N : 84 x/mnt, S : 360C,

RR : 28

43

12.15 5 - Memberikan bubur pada klien DS : Klien mengatakan mau makan

DO : Klien makan habis ¼ porsi

13.00 1,2 - Membuang cairan pada selang WSD DS : Klien mengatakan terima kasih suster,

maaf ngrepotin

DO : Cairan WSD 130 cc

Kamis

7-5-09

08.30

1,2, 3 - Mengganti linen DS : Klien mengatakan terima kasih suster

DO : Linen bersih dan rapi

09.00 1,2, 3 - Mengganti balutan DS : Klien mengatakan terima kasih suster

DO : Tidak ada tanda-tanda infeksi

Balutan sudah diganti dan kelihatan

bersih

10.00 1,2, 3 - Memberikan injeksi cefotaxim DS : Klien mengatakan terima kasih suster

DO : Obat masuk tanpa ada alergi

44

11.00 4 - Mengukur TTV DS : Klien mengatakan terima kasih suster,

tensi saya berapa sus

DO : Klien tersenyum, TD : 100/60 mmHg, N

: 85 x/menit, S : 36,50 C, RR : 30 x/mnt

12.50 1,2 - Memberi posisi semi fowler DS : Klien mengatakan terima kasih suster

DO : Klien tidur, kepala diganjal bantal

Jumat

8-5-09

14.00

1,2 - Mengkaji KU pasien DS : Klien mengatakan masih sesak

DO : Klien lemah

15.00 5 - Mengganti infus NaCl DS : Klien mengatakan terima kasih suster

DO : Tetesan infus 20 tpm

16.00 4 - Monitor TTV DS : Klien mengatakan berapa tensi saya

suster

DO : TD : 110/70

N : 86

S : 36,5

RR : 30 x/mnt

45

K. Evaluasi

Tgl No

Dx Evaluasi TTD

9-5-09

14.30

1 S : Klien mengatakan masih sesak nafas dan batuk

O : Terpasang O2 nasal 2 liter/menit, RR : 30 x/mnt, klien

gelisah, masih terdengar suara ronchi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Observasi pernafasan klien

- Atur posisi yang nyaman

9-5-09

16.00

2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

O : Klien rileks, klien bisa mengontrol nyeri dengan nafas dalam

yang sudah diajarkan perawat, skala nyeri 2

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Kaji perkembangan nyeri

9-5-09

17.00

3

S : Klien mengatakan bisa BAB

O : Tidak terdapat massa di perut sebelah kiri di colon sekmoid,

feces lunak, klien rileks

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

9 – 5-

09

17.15

4 S : Klien mengatakan panasnya sudah turun

O : Suhu 36,5

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

9-5-09

17.30

5 S : Klien mengatakan sudah mau makan

O : Klien makan habis 1 porsi

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi