20 BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian 1. Identitas Pengkajian dilakukan pada hari senin, tanggal 13 mei 2019. Pada pukul 16.00 WIB klien masuk rumah sakit pada tanggal 11 mei 2019. Nama klien Tn.M dengan nomor rekam medis 132863, klien berumur 65 tahun dirawat diruang penyakit dalam (Freesia 301) RSU.Handaayni Kotabumi Lampung Utara, Tn.M beralamat desa sabuk indah, kecamatan abung kunang, Lampung Utara, status perkawinan sudah menikah, beragama islam, pendidikan terakhir sekolah dasar (SD), dengan pekerjan seorang petani. 2. Data Medik Klien dikirim oleh Unit Gawat Darurat (UGD) RSU.Handayani dengan diagnosa medis Congestive Heart Failure (CHF). 3. Riwayat Kesehatan masuk RS Pada tanggal 11 Mei 2019 pukul 17.00 WIB klien datang dengan keluarganya dengan keluhan sesak nafas 1 hari semalam, sesak napas membuat nyeri dada, nafsu makan menurun, badan lemah. Klien memiliki riwayat hipertensi 5-6 tahun yang lalu, didapatkan hasil tekanan darah : 200/100 mmHg, nadi :121 x/m, pernafasan :32x/m, suhu : 36, 8 0 C. klien dipindahkan ke ruang perawatan yaitu ruang penyakit dalam kamar Freesia 301.
23
Embed
BAB III LAPORAN STUDI KASUS - repository.poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1059/6/BAB III.pdf · LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian 1. Identitas Pengkajian dilakukan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
20
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
Pengkajian dilakukan pada hari senin, tanggal 13 mei 2019. Pada
pukul 16.00 WIB klien masuk rumah sakit pada tanggal 11 mei 2019.
Nama klien Tn.M dengan nomor rekam medis 132863, klien berumur 65
tahun dirawat diruang penyakit dalam (Freesia 301) RSU.Handaayni
Kotabumi Lampung Utara, Tn.M beralamat desa sabuk indah, kecamatan
abung kunang, Lampung Utara, status perkawinan sudah menikah,
beragama islam, pendidikan terakhir sekolah dasar (SD), dengan pekerjan
seorang petani.
2. Data Medik
Klien dikirim oleh Unit Gawat Darurat (UGD) RSU.Handayani
dengan diagnosa medis Congestive Heart Failure (CHF).
3. Riwayat Kesehatan masuk RS
Pada tanggal 11 Mei 2019 pukul 17.00 WIB klien datang dengan
keluarganya dengan keluhan sesak nafas 1 hari semalam, sesak napas
membuat nyeri dada, nafsu makan menurun, badan lemah. Klien memiliki
riwayat hipertensi 5-6 tahun yang lalu, didapatkan hasil tekanan darah :
Data subjektif : 1. Klien merasa lemah 2. Klien merasa tidak
nyaman setelah beraktivitas ringan
Data objektif : 1. Kekuatan otot 4
Intoleransi sktivitas Kelemahan
Data Subjektif 1. Klien menegatakan
badannya terasa
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Resistensi insulin
2. lemas
Data Objektif :
1. Klien tamapak
lemah
Kadar glukosa dalam
darah tinggi : 314 mg/dl
B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload ditandai dengan Klien mengatakan sesak setalah dan saat aktivitas, Klien klien mengeluh lemah, Tachikardia, Gambaran EKG aritmia, Tekanan darah meningkat
28
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ditandai dengan Klien mengatakan sesak, Po2 menurun, tachikardia, klien tampak gelisah, klien tampak pucat, RR :32 x/menit
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan d.d klien
mengatakan lemas
4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi
insulin ditandai dengan klien mengatakan lemas, dan kadar glukosa
klien 291 mg/dl.
29
C. Rencana Keperawatan Tabel 3.5
Rencana keperawatan
No Diagnosa keperawatan NOC NIC 1 2 3 4
1.
Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload Data subjektif :
a. Klien mengatakan sesak setalah dan saat aktivitas
b. Klien klien mengeluh lemah
Data objektif : a. Tachikardia b. Gambaran EKG
aritmia c. Tekanan darah
meningkat d. TD: 180/110mmhg
N:124x/menit RR: 32x/menit S: 36,7°C
Keefektifan pompa jantung Kode 0400, Hal 115 a. Dyspnea dengan aktivitas ringan
b. Tidak kelelahan
c. Tekanan darah, denyut nadi
dalam batas normal (TD:120/80mmHg, Nadi:60-100x/menit)
Perawatan jantung Kode 4040, Hal 365 a.1 Kaji status pernafasan terkait dengan adanya
gejala gagal jantung a.2 Kaji kelelahandan sesak nafas a.3 Lakukan terapi relaksasi sebagaimana mestinya b.1 Anjurkan aktivitas yang lebih ringandengan
waktu istirahat yang sering b.2 Susun waktu latihan dan istirahat untuk
7. mengamati tanda-tanda hipoventilasi induksi okesigen, tidak ada tanda-tanda hipoventilasi seperti kebiruan
Pukul, 20.00 WIB S: 1. klien mengatakan sesak sudah berkurang 2. klien mengatakan sudak bias melepas
oksigen saat makan O: 1. klien tampak lebih rileks dari hari
sebelumnya 2. SPo2: 86% 3. RR: 26 A: masalah hari kedua sebagian teratasi P: lanjutkan inervensi
1. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
2. Monitor aliran oksigen 3. Monitor saturasi oksigen 4. Atur dan ajarkan pasien mengenai
pengguanaan perangka oksigen yang memudahkan mobilitas
38
1 2 3 4
Sumarlia
3 Rabu 15 mei 2019
Pukul 16.30 WIB
1. Memonitor waktu dan lama tidur/istirahat pasien: pasien tidur 6 jam dalam sehari, malam 4 jam, siang 1 jam, sore 1jam
2. Menganjurkan kien tidur disiang hari: dengan menambah jumlah jam tidur siang 2-3 jam
3. Membantu klien dalam aktivitas fisik: berjalan dan berpindah
4. Menganjurkan klien untuk beraktivitas sehari-hari seperti: perawatan diri, mandi dan makan
5. Meredemonstrasi bersama keluarga kegiatan pengalihan yang menenangkan untuk meningkatkan relaksasi: klien dapat berkomunikasi dengan keluarga dan keluarga mampu mendampingi klien saat membaca koran
Pukul 20.00 WIB
S: 1. klien mengatakan Dapat beraktivitas fisik
berjalan dan berpindah 2. Belum dapat melakukan aktivitas rutin 3. Sesak berkurang saat beraktivitas.
O: 2. RR: 26x/menit 3. Klien sudah sedikit bertenaga
A: masalah hari kedua sebagian teratasi P:lanjutkan intervensi
1. Monitor waktu dan lama tidur/ istirahat pasien
2. Anjurkan klien untuk beraktivitas sehari-hari
3. Demonstrasikan bersama keluarga kegiatan pengalihan yg menenagkan untuk menigkatkan relaksasi
Sumarlia
39
1 2 3 4
4 Rabu, 15 mei 2019
Pukul 17.00 WIB
1. memberikan kalium sesuai resep 2. membatasi aktivitas ketika kadar glukosa lebih
dari 250 mg/dl, khususnya jika ketonurin terjadi
3. memonitor kadar glukosa darah GDS: 291 mg/dl
4. memberikan insulin, sesuai resep
Pukul 20.00 WIB
S:klien mengatakan merasa lemas O: GDS : 263 mg/dl A: masalah hari pertama belom teratasi P: Lanjutkan intervensi
1. membtasi aktivitas ketika kadar glukosa lebih dari 250 mg/dl, khususnya jika ketonurin terjadi
2. monitor kadar glukosa 3. berikan insuin, sesuai resep.
Sumarlia
40
Tabel 3.8 Implementasi hari ketiga
No dx Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
1 2 3 4 1. Kamis , 16
mei 2019 Jam: 09.00 WIB Perawatan Jantung
1. Menyusun waktu latihan dan istirahat: Latihan berjalan selama 30 menit dengan waktu istirahat 30 menit
2. Mengkaji Tanda-tanda vital a. Mengukur Tekanan darah: 130/80mmHg b. Mengukur Nadi: 100x/menit c. Mengukur Frekuensi nafas: 24x/menit d. mengukur Suhu tubuh: 37,5oC
3. memberikan terapi obat dengan baik dan benar
a. Irbersertan 1x 300 mg b. Spirola 3 x 1 mg c. Amlodipine 1x10 mg d. Digosin 2x ½ mg e. Furosemide 3 x 1 mg
Jam: 10.15 WIB S: Klien mengatakan:
1. sesak saat beraktivitas ringan 2. Sudah bertenaga
O: 1. TD: 160/90 mmHg 2. N: 94x/menit 3. Rr: 24x/menit A: masalah sebagian teratasi P : lanjutkan intervensi
1. Menyususn waktu latihan 2. Mengkaji ttv 3. Berikan terapi obat
Sumarlia
41
1 2 3 4
2 Kamis 16 mei 2019
Pukul 09.00 WIB
1. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
2. Monitor aliran oksigen 3. Monitor saturasi oksigen. 4. Atur dan ajarkan pasien mengenai pengguanaan
perangka oksigen yang memudahkan mobilitas
Pukul 14.00 WIB S: klien memgatakan sudah tdiak sesak O: RR: 24 x/m SPo2 : 89 % A: malasah hari ketiga sudah teratasi P: hentikan intervensi Sumarlia
3 Kamis, 16 mei 2019
Pukul 09.30 WIB
1. Memonitor waktu dan lama tidur/istirahat pasien: pasien tidur 6 jam dalam sehari, malam 4 jam, siang 1 jam, sore 1jam
2. Menganjurkan kien tidur disiang hari: dengan menambah jumlah jam tidur siang 2-3 jam
3. Membantu klien dalam aktivitas fisik: berjalan dan berpindah
4. Menganjurkan klien untuk beraktivitas sehari-hari seperti: perawatan diri, mandi dan makan
5. Meredemonstrasi bersama keluarga kegiatan pengalihan yang menenangkan untuk meningkatkan relaksasi: klien dapat berkomunikasi dengan keluarga dan keluarga mampu mendampingi klien saat membaca koran
Pukul : 14.00 WIB S: 1. klien mengatakan masih lemas, 2. Klien belum bias melakukan aktivitas rutin 3. Sudah tidak sesak saat melakukan aktivitas
ringan O:
1. RR: 24 x/menit 2. Klien sedikit bertenaga
A: masalah hari ke tiga sebagian teratasi P: lanjutkan intervensi
1. Monitor waktu dan lama tidur/ istirahat pasien
2. Anjurkan klien untuk beraktivitas sehari-hari
42
1 2 3 4
Sumarlia
4 Kamis 16 mei 2019
Pukul 10.00 WIB
1. membatasi aktivitas ketika kadar glukosa lebih dari 250 mg/dl, khususnya jika ketonurin terjadi
2. memonitor kadar glukosa darah GDS: 291 mg/dl
3. memberikan insulin, sesuai resep
Pukul 14.00 WIB S: klien mengatakan badan lemas O: GDS : 236 mg/dl A: masalah hari ketiga sebagian teratasi P: lanjutkan intervensi
1. monitoring jadar glukosa dalam darah 2. memberikan insulin , sesuai resep.