BAB III LAPORAN KASUS A. Pengkajian Penulis melakukan pengkajian dengan metode auto anamnesa dan allo anamnesa yaitu pengumpulan data dan menggunakan teknik pengumpulan data melalui studi kepustakaan dengan mempelajari isi literatur-literatur yang berhubungan dengan karya tulis ini. Studi kasus menggunakan proses keperawatan dengan pendekatan observasi dan wawancara selain itu melakukan pengamatan langsung dan pemeriksaan secara langsung dengan metode per sistem melalui inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. Hasil pengkajian penulis sajikan sebagai berikut 1. Identitas Klien Klien bernama Tn AS berjenis kelamin laki- laki dengan umur 44 tahun berstatus belum kawin , Tn AS bertempat tinggal Di desa Wurahabake Kec Wolio , beragama Islam, perkerjaan Buruh , Tn As di diagnose Tuberkulosis Paru .Saat di rawat di Puskesmas Bukit Wolio Indah yang bertanggung jawab adalah Ny Nw yang merupakan adik kandung dari Tn AS berumur 40 tahun berkerja sebagai Pegawai Negeri Sipil 2. Riwayat kesehatan Tn AS masuk Puskesmas Bukit Wolio Indah dengan keluhan Batuk kadang mengeluarkan darah di sertai dengan sesak nafas dan dada nyeri saat batuk
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Pengkajian
Penulis melakukan pengkajian dengan metode auto anamnesa dan allo
anamnesa yaitu pengumpulan data dan menggunakan teknik pengumpulan data
melalui studi kepustakaan dengan mempelajari isi literatur-literatur yang
berhubungan dengan karya tulis ini. Studi kasus menggunakan proses keperawatan
dengan pendekatan observasi dan wawancara selain itu melakukan pengamatan
langsung dan pemeriksaan secara langsung dengan metode per sistem melalui
inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. Hasil pengkajian penulis sajikan sebagai
berikut
1. Identitas Klien
Klien bernama Tn AS berjenis kelamin laki- laki dengan umur 44 tahun
berstatus belum kawin , Tn AS bertempat tinggal Di desa Wurahabake Kec
Wolio , beragama Islam, perkerjaan Buruh , Tn As di diagnose Tuberkulosis
Paru .Saat di rawat di Puskesmas Bukit Wolio Indah yang bertanggung jawab
adalah Ny Nw yang merupakan adik kandung dari Tn AS berumur 40 tahun
berkerja sebagai Pegawai Negeri Sipil
2. Riwayat kesehatan
Tn AS masuk Puskesmas Bukit Wolio Indah dengan keluhan Batuk kadang
mengeluarkan darah di sertai dengan sesak nafas dan dada nyeri saat batuk
Pada saat pengkajian klien mengeluh sesak nafas dan dada nyeri saat batuk,
klien mengatakan batuk kadang mengeluarkan darah, klien mengeluh susah
bernafas dan dada terasa sakit sehingga mengganggu aktivitasnya, klien juga
mengeluh tidak bisa tidur karena batuk batuk dan banyak mengeluarkan
keringat di malam hari , klien mengatakan tidak nafsu makan sehingga klien
merasa badannya sangat lemah, klien mengatakan sudah pernah melakukan
pemeriksaan dahak 2 hari yang lalu( tanggal 10 maret 2019 )sebelum di rawat
di Puskesmas Bukit Wolio Indah Kota BauBau, tetapi hasilnya belum ada
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius, klien tidak
mempunyai riwayat alergi baik makanan maupun obat obatan, klien
mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
sedang di deritanya saat ini, klien mengatakan ibunya mempunyai penyakit
keturunan yaitu Diabetes Melitus dan Tekanan Darah Tinggi
4. Genogram
Keterangan :
U
k
t
w
e
f
v
1
/
7
g
U
k
t
w
e
f
v
1
/
7
g
: laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Hasil observasi dan pemeriksaan fisik keadaan umum: klien tampak
lemah,. TB: 170 cm, BB: 60 kg, tanda-tanda vital: didapatkan hasil
tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 88 kali/menit, pernafasan 30
kali/menit, dan suhu 37,2oC.
b. Sistem Pernafasan
Pemeriksaan sistem pernapasan inspeksi: hidung tampak simetris kiri
dan kanan, tidak terdapat luka atau benjolan pada hidung, tidak terdapat
polip, tidak terdapat sekret pada lubang hidung, klien batuk berdahak
kadang klien terasa sesak nafas, dada tampak simetris kiri dan kanan,
tampak bantuan otot-otot bantu pernapasan, tidak ada kelainan bentuk
dada dan tulang belakang. Hasil palpasi: pergerakan dada teraba sama
kiri dan kanan, tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan. Hasil perkusi:
suara perkusi sonor pada area paru, redup pada area jantung dan pekak
pada area hati. Hasil auskultasi: terdengar suara napas tambahan:
ronchi pada paru kiri (ICS III).
c. Sistem Persyarafan
U
k
t
w
e
f
v
1
/
7
g
Pemeriksaan sistem persarafan kesadaran composmentis, GCS 15
(verbal: 5, Eyes: 4, dan Motorik: 6), tidak terdapat sakit kepala, reaksi
pupil mengecil saat terkena cahaya, tidak terdapat gangguan
keseimbangan.
d. Sistem Kardiovaskular
Pemeriksaan sistem kardiovaskular konjungtiva tampak anemis, bibir
pucat, tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 88 kali/menit, tidak ada
peningkatan tekanan vena jugularis.
e. Sistem Pencernaan
Pemeriksaan sistem pencernaan mukosa bibir tampak pucat, bibir
kering, gigi tampak kuning , lidah tampak kotor.
f. Sistem Perkemihan
Pemeriksaan sistem perkemihan frekuensi berkemih 6-67kali/hari,
tidak terdapat darah dalam urine, tidak nyeri saat berkemih.
g. Sistem Penginderaan
Pemeriksaan sistem penginderaan pada saat dikaji, sklera tampak putih,
mata simetris kiri dan kanan, tidak terdapat gangguan penglihatan(
rabun), penciuman baik, klien mampu membedakan bau, keadaan
telinga bersih, tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada daerah telinga,
pendengaran baik, perabaan baik, dapat merasakan sentuhan dan
tekanan.
h. Sistem Intergumen
Pemeriksaan sistem integumen kulit berwarna sawo matang, tidak
terdapat luka dan benjolan, akral teraba dingin, suhu tubuh 37,2oC,
turgor kulit baik, kuku bersih.
i. Sistem Muskuloskletal
Pemeriksaan sistem muskuloskletal tidak terdapat kekakuan otot, tidak
terdapat fraktur atau dislokasi pada tulang, kekuatan otot ekstremitas
atas dan bawah normal.
j. Sistem Endokrin
Pemeriksaan sistem endokrin tidak terdapat pembesaran kelenjar
tyroid.
k. Sistem Reproduksi
Pemeriksaan sistem reproduksi tidak terdapat peradangan pada daerah
genitalia.
l. Sistem Imun
Pemeriksaan sistem imun tidak ada alergi, tidak ada penyakit, atau
obat-obatan yang dikonsumsi yang dapat menekan sistem imun.
6. Pola aktifitas sehari sehari
a. Pola nutrisi
klien mengatakan sebelum sakit selera makannya baik, biasanya
makan nasi 3 kali/hari serta tidak ada makanan pantanganklien
mengatakan berat badannya sebelum sakit 65 kg . Pada saat dikaji,
klien mengatakan tidak nafsu makan, makan 2-3 kali/ sehari dalam
porsi kecil kadang makanan tidak di habiskan Klien mengatakan
sebelum sakit, selain air putih klien biasa minum kopi. Jumlah minum
dalam seharinya 1 agua(setara dengan 1200 ml) dan tidak ada
minuman pantangan. Pada saat sakit, klien mengatakan minum hanya
setengah dari biasanya ( setara 600 ml ) .
b. Pola eliminasi
klien mengatakan sebelum sakit, klien biasanya buang air kecil
dikamar mandi tanpa bantuan, tetapi saat sakit ia terpaksa harus
dibantu oleh keluarganya, frekuensi bak sebelum sakit 4-5 kali sehari
setelah sakit 4-5 kali sehari atau tidak ada perubahan. Tidak adanya
nyeri pada saat berkemih, klien mengatakan sebelum sakit klien
biasanya bab di kamar mandi tanpa bantuan tetapi pada saat sakit ia
terpaksa harus dibantu oleh keluarganya. Frekuensi bab sebelum sakit
setiap hari sedangkan setelah sakit bab 2 hari sekali. Tidak ada
kesulitan saat bab dengan konsistensi lunak.
c. Pola istrirahat dan tidur
klien mengatakan sebelum sakit jarang tidur siang dan tidur malam
selama 8 jam yaitu pukul 22.00-06.00. saat pengkajian klien
mengatakan sulit tidur, tidur tidak nyenyak serta sering terbangun dan
kadang tidak tidur karena batuk dan mengalami sesak nafas
d. Pola kebersihan/personal higiene
klien mengatakan sebelum sakit biasanya mandi 2 kali sehari, cuci
rambut setiap hari, selalu gunting kuku dan selalu gosok gigi, sejak
dirawat klien mengatakan tidak pernah mandi hanya di seka
mengunakan air hangat , tidak pernah keramas, tidak pernah gunting
kuku, klien tetap gosok gigi
e. Pola aktifitas
klien mengatakan sebelum sakit klien biasanya berkerja sebagai buruh
sedangkan setelah sakit hanya berbaring ditempat tidur saja karena
merasa lemas.
7. Terapi medis
Infus Ringer lactate 28 tts/ menit
Ceftriaxone 2 gr/iv/12 jam
Ranitidine 1 amp/iv/12 jam
Ambroxol 3X1 tablet
Dexametasone 3x1 tablet
sampai dengan pengkajian klien belum mendapatkan obat anti Tuberkulosis
(OAT) karena belum ada hasil BTA
8. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
HB 13,8 g/dl ( tanggal12 maret 2019 )
BTA Positif (+)( hasil tanggal 13 maret 2019 di karenakan
Pemeriksaan BTA belum bisa dilakukan di Puskesmas Bukit Wolio Indah,
)
b. Pemeriksaan rontgen (10 maret 2019)
Rontgen toraks PA, kesan : KP duplex aktif
B. Data Fokus
Data subyektif
1. Klien mengatakan batuk kadang mengeluarkan darah sudah lebih dari 1 bulan
2. Klien mengeluh nyeri dada ketika batuk
3. klien mengeluh susah bernafas
4. klien mengatakan pada saat malam hari batuk bertambah parah disertai dengan
keringat dingin
5. Klien mengatakan susah tidur karena terganggu oleh batuk dan susah untuk
bernapas
6. klien mengeluh pusing karena tidak bisa tidur
7. klien mengatakan sering terbangun dari tidur
8. Klien mengatakan tidak ad anafsu makan, makan hanya dalam porsi sedikit
kadang makanan tidak di habiskan
9. Klien mengatakan tidak pernah mandi, tidak pernah keramas, tidak pernah
potong kuku
10. klien mengatakan selama sakit tidak bisa berkerja dan hanya berbaring saja di
tempat tidur
Data obyektif
1. Klien tampak lemah
2. TB: 170 cm BB: 60 kgTD: 120/80 mmHg Nadi : 88 x / menitRR: 30 x /
menitSuhu badan : 37,20C
3. Terdengar suara napas tambahan ronchi pada paru kiri ICS III
4. Klien tampak sesak napas
5. Klien tampak batuk berdahak kadang bercampur darah
6. Konjungtiva anemis
7. klien hanya berbaring saja di tempat tidur
8. Mukosa bibir tampak pucat dan kering
9. HB : 13,8 g/dl
10. BTA positif
11. Rontgen kesan KP duplex aktif
C. Analisis Data
Tabel 3.2 Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS:
Klien mengatakan batuk
berdahak sudah lebih
dari 1 bulan
Proses peradangan
pada jaringan paru
Mekanisme
pertahanan
Ketidak efektifan Bersihan
jalan napas
Klien mengatakan serin
g mengeluarkan darah
saat batuk
DO:
1. RR: 30 x / menit
2. Terdengar suara napas
tambahan ronchi pada
paru kiri ICS III
3. Klien tampak sesak
napas
4. tampak batuk
berdahak bercampur
darah
5. BTA positif
6. Rontgen kesan KP
duplex aktif
tubuh terhadap
mikroorganisme
Peningkatan produksi
mukus di jalan napas
Ketidak efektifan
Bersihan jalan napas
DS:
Klien mengatakan tidak
bisa tidur karena batuk
dan sesak napas
Klien mengeluh pusing
karena tidak bisa tidur
Klien mengatakan sering
terbangun dari tidur
DO:
1. Klien sering batuk
2. klien tampak gelisah
pada saat tidur
Peningkatan produksi
mukus di jalan napas
Peningkatan frekuens
i penumpukan sputum
dan batuk
Merangsang SSO
Peningkatan aktifitas
RAS
Aktitifas REM
menurun
Klien terus terjaga
Gangguan pola tidur
Gangguan pola tidur
DS:
Klien mengatakan tidak
nafsu makan, hanya
makan dalam porsi kecil
kadang makanan tidak di
habiskan
Klien mengatakan berat
badannya sebelum sakit
65 kg
DO:
1. TD 170 CM
2. Klien tampak lemas
3. BB pada saat di rawat
: 60 Kg
4. Mukosa bibir tampak
pucat dan kering
5. IMT sebelum sakit :
22,49
6. IMT saat di rawat :
20,76
7. Berat badan ideal : 70
invasi
microbacterium
tuberculosis dalam
tubuh
Peningkatan aktifitas
seluler
Peningkatan
metabolisme dalam
tubuh
Pemecahan energi
yang lebih banyak
diikuti nafsu makan
menurun
BB terus menurun
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubu
Ketidak seimbangan nutris
i kurang dari kebutuhan
tubuh
D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan Bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret pada jalan
napas.
2. Gangguan pola tidur b.d Proses penyakit
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan