BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian ini dilakukan pada hari Selasa tanggal 27 April 2010 pukul 10.00 WIB di Ruang Mata ( A4 ) RSUP Dr. Kariadi Semarang. 1. Identitas Klien Nama : Tn.M Umur : 56 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Purwosari Comal, Pemalang Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai swasta Pendidikan : SMA Tanggal masuk : 23 April 2010 No. Register : 6276455 Diagnosa Medis : Post Op.Katarak Sinilis matur hari ke 1 2. Penanggung Jawab Nama : Ny. S Umur : 43 tahun 1
22
Embed
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas Kliendigilib.unimus.ac.id/files/disk1/108/jtptunimus-gdl-sitiuswath... · Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada mata kiri
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian ini dilakukan pada hari Selasa tanggal 27 April 2010 pukul 10.00
WIB di Ruang Mata ( A4 ) RSUP Dr. Kariadi Semarang.
1. Identitas Klien
Nama : Tn.M
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Purwosari Comal, Pemalang
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk : 23 April 2010
No. Register : 6276455
Diagnosa Medis : Post Op.Katarak Sinilis matur hari ke 1
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
1
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Purwosari Comal, Pemalang
Hubungan dengan Anak : Istri
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri post operasi hari petama pada mata sebelah kiri.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih 5 bulan yang lalu yaitu pada bulan September 2009
klien mengeluh kedua matanya kabur seperti tertutup oleh kabut putih dan
makin lama semakin kabur. Tajam penglihatannya terus menurun.Keluhan
tidak disertai mual, terasa kemeng atau nyeri di bawah mata. Kemudian
klien memeriksakan ke RSUP Dr. Kariadi Semarang, oleh dokter klien
didiagnosa katarak dan disarankan untuk melakukan operasi.
Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada mata kiri Post
Operasi hari 1,karena pada tanggal 26 April 2010 jam 09.15 WIB klien
menjalani operasi katarak (EKEK dan IOL ). Klien mengatakan badannya
terasa panas, klien tampak gelisah
Post Op hari ke 1.Pada saat pengkajian klien mendapatkan therapy :
1. C. xitrol : 6 x 9 tetes (os)
2. Amoxilin : 3 x 500 mg
3.Asam Mefenamat : 3 x 500 mg
2
4. Vit BC : 3 x 1 tablet
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
± Sejak tahun 2002 klien mulai menggunakan kacamata di
karenakan pandangan klien mulai kabur. Kemudian sebanyak 4-5 kali
ganti kacamata sampai bulan September 2009.
Klien tidak mempunyai penyakit DM, hipertensi, jantung,trauma.
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti
TBC,hepatitis, PMS dll.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien menagatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit
katarak yaitu bibi klen. Klien juga mengatakan tdak ada anggota
keluarganya yang mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi, asma, dan
penyakit menular lainnya seperti hepatitis, TBC dll.
Genogram :
Tn.M Ny.S
Nn.M Tn.Y Nn.W Nn.D
3
Keterangan :
: Meninggal
: Laki- Laki
: Perempuan
: Klien
: Keluarga klien yang mengalami katarak
: Tinggal serumah
Klien mengatakan tinggal serumah dengan istri dan keempat anaknya.
4. Pola Kesehatan (Gordon)
a. Persepsi terhadap Kesehatan
Biasanya jika klien sakit seperti batuk, pilek terbiasa pergi ke
mantri atau jika kecapekan klien pergi ke tukang pijit dan klien jarang
untuk membeli obat-obatan di warung.
b. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk rumah sakit klien dapat melakukan aktivitas secara
mandiri klien bekerja di pabrik tekstil.
Selama di RS post Op hari ke 1, Klien dan keluarga mengatakan
klien harus bedrest total selama 24 jam, klien juga mengatakan takut
beraktivitas.Klien sangat membutuhkan bantuan untuk aktivitas terutama
pada saat BAK dan BAB, klien membutuhkan pengawasan dari keluarga
atau perawat, karena mata kiri klien diperban. Klien lebih sering di tempat
tidur.
4
c. Pola Istirahat Tidur
Sebelum di RS klien mengatakan selalu dapat tidur dengan
nyenyak. Klien biasanya tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00
WIB. Klien terkadang tidur siang jika tidak sibuk di pabrik.
Selama di RS klien mengatakan meskipun di RS klien masih dapat
tidur dengan nyenyak. Biasanya klien tidur pada pukul 22.00 WIB dan
bangun pukul 04.00 WIB dan klien juga dapat tidur siang tetapi kadang-
kadang klien tidak biasa siang tidur karena merasa nyeri pada luka post.op.
d. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum dirawat di RS pola makan klien teratur sehari 3x.Klien
tidak mempunyai makanan berpantang.
Untuk pengkajian nutrisi klien mengatakan tidak ada gangguan
dalam nafsu makannya. Porsi makan yang disediakan RS habis dalam 1
porsi. Klien mendapatkan diit TKTP.
e. Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien biasa BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi
lembek, warna kuning, bau khas. Klien BAK 5-6x/ hari, ± 1500 cc dengan
bau khas, warna kuning jernih.
Selama di RS klien mengatakan BABhanya 1x dalam 2 hari
dengan konsistensi lunak, bau khas. Klien BAK 5-6 x perhari dengan bau
khas, kuning jernih, ± 1500 cc.
5
f. Pola Konsep Diri
Klien mengatakan merasa sedih dan minder dengan keadaanya
yang sekarang karena matanya tidak dapat berfungsi dengan normal lagi.
Klien lebih sering diam dan jarang berkomunikasi dengan perawat.
g. Pola Reproduksi seksual
Klien mempunyai 1 orang istri dan 4 orang anak.
h. Pola Persepsi Sensori dan kognitif
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri terjadi pada saat istirahat dan beraktivitas
Q : Nyeri cekot-cekot
R : Mata kiri
S : 5
T: Nyeri dirasakan terus-menerus
Klien mengeluh penglihatannya terganggu tidak nyaman dengan
adanya balutan dan mengeluh ada benda yang mengganjal pada mata
sebelah kiri. Klien juga mengatakan belum mengetahui hal- hal yang
dilarang setelah proses pembedahan.Klien tampak bingung dan cemas.
Klien mengatakan nyeri berkurang ketika dialihkan dengan berbincang
bersama anggota keluarga.
i. Pola Mekanisme Koping
Jika klien mempunyai masalah biasanya klien berdiskusi dan
meminta nasehat istri dan anak-anaknya. Selama di RS klien lebih banyak
berdoa serta lebih banyak diam.
6
j. Pola Peran Berhubungan
Selama di RS klien lebih banyak diam dan jarang berkomunikasi
dengan klien lain.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit klien sangat rajin beribadah.
Selama di RS klien masih tetap menjalankan sholat walaupun
sholatnya dengan berbaring. Klien menganggap sakitnya yang dialami
adalah ujian dari Allah dan klien bersabar serta ikhlas menghadapinya.
5. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 27 April 2010 pukul 10.00 WIB
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : Composmenthis
- Keadaan : Sadar, baik
b. Tanda- tanda Vital ( Tanggal 27 April 2010 pukul 10.00 )
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80x / menit
RR : 24x / menit
Suhu : 36,4 º C
c. Pemeriksaan Fisik
1) Rambut : hitam, bersih, tidak berbau
2) Kepala : mesocephal
Pemeriksaan Oftalmologi sebelum operasi :
OD : VOD : 3/60
7
Palpebra : Oedem (-), Spasme (-)
Konjungtiva : Hiperemis (-)
Lensa : Keruh tak rata
OS : VOS : 1/60
Palpebra : Oedem (-), Spasme (-)
Konjungtiva : Hiperemis (-)
Lensa : Keruh tak rata
3) Mata :Tidak ada lesi, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis.
Kondisi mata kiri post op. katarak hari 1 :
- Tidak kemerahan, panas di sekitar mata (+), drainase (-), tampak
secret pada daerah sekitar mata kiri, terpasang balutan dan dop, ada
luka jahitan di kornea, tampak oedem.
4) Telinga : simetris, sistem pendengaran baik,
5) Hidung : simetris, tidak ada kotoran dan nafas cuping hidung (-)
6) Leher : tidak ada pembengkakan leher, kel. Tyroid tidak teraba
7) Rongga mulut : gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran
tonsil,bibir tidak sianosis, simetris, mukosa bibir
merah muda.
8) Thorak dan abdomen :
a) Paru
Inspeksi : simetris, otot bantu nafas (-)
Palpasi : tidak ada benjolan
8
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler diseluruh lapang paru, suara
nafas tambahan (-)
b) Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : teraba IC pada inter costa ke 5 sinistra mid
clavikula
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 dan S2 reguler.
c) Abdomen
Inspeksi :tidak ada hematom, luka, jejas maupun asites