BAB III
BAB ILAPORAN KASUS
I. Identifikasi
Nama: Ny. MWUmur: 51 tahunJenis kelamin: Perempuan Alamat: Jl.
Sudirman, RT 02, RW 06 kecamatan Lematang. Palembang Pekerjaan:
Swasta Agama: IslamBangsa: IndonesiaMRS: 06 Oktober 2010
II. Anamnesis (Autoanamnesis Tanggal 12 Oktober 2010 )Keluhan
UtamaNyeri perut kanan atasRiwayat Perjalanan Penyakit 2 bulan
Sebelum Masuk Rumah Sakit, penderita mengeluh nyeri perut kanan
atas semakin berat, nyeri hilang timbul, nyeri menjalar ke bahu
kanan dan punggung belakang, mual dan muntah (+), demam (+),
menggigil (-). Nafsu makan berkurang, BAK warna teh (+), BAB
Berwarna dempul (-),selaput bola mata berwarna kekuningan (+),
gatal-gatal pada kulit (+). Penderita berobat ke RS Bunda,
didiagnosa suspek hepatitis, diberi obat disarankan untuk
pemeriksaan USG.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh nyeri perut kanan
atas semakin berat, nyeri hilang timbul, nyeri menjalar ke bahu
kanan dan punggung belakang, mual dan muntah (+), demam (+),
menggigil (-). Nafsu makan berkurang, BAK warna teh (+), BAB
Berwarna dempul (+), penurunan berat badan (+). Os juga mengeluh
selaput bola mata semakin kuning, menyebar ke perut dan seluruh
tubuh. Os lalu berobat ke poli RSMH Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit hepatitis (-) Riwayat
transfusi darah (-) Riwayat meminum alkohol (-) Riwayat trauma
tumpul (-)Riwayat Penyakit dalam KeluargaRiwayat penyakit yang sama
dalam keluarga disangkal.
III. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 12 Oktober 2010)A. Status
GeneralisKeadaan umum: BaikKesadaran: compos mentisTekanan Darah:
110/70 mmhgNadi: 80 x/menitPernapasan: 18 x/menitSuhu: 36,7
0CKepala: Konjungtiva palbebra pucat -/-, sclera icteric +/+Pupil:
Isokor, refleks cahaya +/+Leher: Tidak ada kelainanDada: Tidak ada
kelainanAbdomen: Lihat status lokalisGenitalia: Tidak ada
kelainanAnal: Tidak ada kelainanEkstremitas atas: Tidak ada
kelainanEkstremitas bawah: Tidak ada kelainan
B. Status LokalisRegio AbdomenInspeksi : DatarPalpasi: Lemas,
nyeri tekan perut kanan atas (+), murphys sign (+), hepar teraba 2
jari di bawah angulus costae, Lien tidak terabaPerkusi:
TympaniAuskultasi: Bising usus (+) normal
Rectal Toucher (TSA baik, mukosa licin, ampula tidak kolaps,
feses (+)warna dempul.
IV. Pemeriksaan LaboratoriumV. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal
31 Agustus 2010)HematologiHemoglobin: 12,1 g/dl (14-18
g/dl)Leukosit: 7.900 /mm3(5.000-10.000/ mm3)Differential count:
0/2/3/61/32/2(0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)
Kimia Klinik Natrium: 140 mmol/l(135-155 mmol/l)Kalium: 3,0
mmol/l(3,5-5,5 mmol/l)Bilirubin direct: 26,36 mg/dl(< 0,25 mg/dl
)Bilirubin indirect:6,34 mg/dl(0,75 mg/dl)Bilirubin total: 32,72
mg/dl(0,1-1,0 mg/dl)Alkaline phospatase : 212U/l(