Sindromes mielodisplasicos

HOSPITAL CARLOS MAC GREGOR SANCHEZ NAVARRO

SINDROMES MIELODISPLASICOS

ME. Cindy Ledesma de la cruz 03.10.2016

Caso clínico

Tabaquismo positivo desde los 17 años, etilismo ocasional.

FI masculino de 41 años de edad, residente del DF, ocupación ayudante general, escolaridad secundaria, católico.

• PADECIMIENTO ACTUAL

• Inicia su padecimiento actual en septiembre del 2014 con presencia de nausea y vómito, que mejora parcialmente con medicamentos automedicados (omeprazol), en abril

del 2015 presenta astenia, adinamia, disnea de grandes a medianos esfuerzos, por lo que al presentar esta

alteración acude a particular hasta el mes de junio quien realiza estudios con BH en la cual evidencia alteraciones y

decide envío a tercer nivel, acude INNSZ en donde realizan diferentes estudios hasta su diagnóstico.

• Exploración física:

• TA 100/70mmHg, FC 88xm FR 18xm

• Paciente de edad a la cronológica, orientado, con palidez de piel y mucosas, cavidad oral pálida, cardiorespiratorio sin alteraciones, abdomen sin palpar visceromegalias, extremidades sin alteraciones. No se palparon adenopatías en ningún sitio.

Laboratorios

Biometría Hemática

• Hb 7.1g/dl

• Htc 20.7%

• VCM 122 fl

• HCM 37 pg

• CHCM 32 g/dl

• Plaquetas 68mm3

• Leucocitos 3.4 mm3

• Neutrófilos 2.0 mm3

• Linfocitos 1.0 mm3

Química sanguínea y Electrolitos séricos• Glucosa 103 mg/dl

• Urea 23.4mg/dl

• Creatinina 0.88 mg/dl

• Na 139 mEq

• K 3.7 mEq

• Cl 107 mEq

• AU 7.8mg/dl mg/dl

• BT 1.98 mg/dl

• BI 1.55mg/dl

• BD 0.43mg/dl

• Hierro 233 ug/dl

• Acido fólico 18.35ng/ml

• Vitamina B12 989pg/ml

• Sangre oculta negativo

• VIH negativo

• VHB Y VHC negativo

• Endoscopia normal

DIAGNÓSTICOS• Síndrome anémico

• Pancitopenia

• -Anemia macrocítica

• -Leucopenia leve

• Trombocitopenia

• Aspirado de médula ósea• Displasia de las tres líneas con

hiperplasia de la línea eritroide y blastos mieloides de 8%.

• Cariotipo 46 XY

DEFINICIÓNGrupo heterogéneo de enfermedades clonales (neoplásicas), adquiridas de las células progenitoras hematopoyéticas de la

médula ósea, que se caracterizan por una hematopoyesis inefectiva con alteraciones funcionales y morfológicas de los

progenitores, desarrollo de citopenias periféricas y la posibilidad de evolucionar a leucemia mieloide aguda

Cellular and Molecular Life SciencesMay 2015, Volume 72, Issue 10, pp 1959–1966

HISTORIA

• Giovanni Guglielmo y otros desde 1920-1940 comentan la existencia de anormalidades graves en la sangre en algunos

pacientes anémicos.

• British Journal of Haematology, 2003, 120, 939–943

• Hamilton Paterson 1940 observa que algunos pacientes con anemia fueron refractarios a

vitamina b12 y posteriormente

desarrollaron LA.

• 1973 Saarni y Linman identifican características clínicas comunes.

• 1976-1982 La FAB realiza la primera clasificación

• Cogle y colaboradores realizan una serie de algoritmos para identificar diferentes subtipos de

mielodisplásicos.

• Ann Med. 2014 Aug;46(5):283-9

EPIDEMIOLOGÍA• Se estima que la incidencia de SMD es de 4 12 x 100 000 por año

• 30 x 100 000 en los individuos mayores de 70 años

• La aparición en la edad pediátrica y en el adulto joven es rara y con poca frecuencia

• Predominio sexo masculino, con una proporción de 2:1 SMD.

• En México no tenemos información estadística debido a la carencia de estudios epidemiológicos, sin embargo, las

estimaciones en el país son similares a lo reportado en otros países

• Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Mielodisplásico, México: Secretaría de Salud, 2010

• Prerrequisitos esenciales• Hemoglobina menor de 11g/dl

• 1.Serie granulocítica (neutrófilos < 1.5x109/l) o megacariocítica (plaquetas <100x10/ul).

• 2. Exclusión de otras enfermedades, hematológicas o no, como causa primaria de la citopenia/displasia.

Patologías de diagnóstico diferencialDeficiencia de Vitamina B12 y ácido fólicoTratamiento con fármacos como metotrexate.Alcoholismo, enfermedades autoinmunes, virales PB19, VIH, tratamiento con FEC-G.Enfermedades mieloproliferativasOtros síndrome de falla medular como HPN, AAEnfermedad mieloproliferativa crónica asociada a DownAnemia de Fanconi.

• Criterios decisivos

• 1. Displasia en al menos 10% de la celularidad medular en al menos una de las líneas celulares eritroide, granulocítica y/o megacariocítica o >15% de sideroblastos en anillo.

• 2. Porcentaje de blastos en el aspirado medular entre 5-19%.

• 3. Anomalías cromosómicas recurrentes características de SMD (por citogenética o por Fish).

MedicamentosCitostáticos

Inhbidores de topoisomerasaAntracíclinas, alquilaltes.

Etiology and Epidemiology of MDS.David T. Bowen. Chapter 3.

Tabla de causas potenciales de síndromes

mielodisplasicos

Riesgo estudios

DefinidosQuimioterapia citotóxica (alquilaltes)

ProbablesBencenoRadiaciones ionizantesTabaco

PosiblesTinte para cabelloPesticidassolventes

100 veces más(Pedersen-Bjergaard, 2002)

1.7 veces más(Yin et al. 1996)

1.1 veces más (West at al. 1995)

2.8 veces más peróxido 1.0 veces más0.9 veces mas

Etiología Célula Hematopoyética

normalSusceptibilidad

genética

Transformación de esta célula

Cambios de mielodisplasia

Leucemia aguda Falla medular progresiva

Evento A

Evento B

Evento C

Etiology and Epidemiology of MDS.David T. Bowen. Chapter 3.

Alteraciones epigenéticas

Teorías actuales de alteraciones inflamatorias

• Cell. Mol. Life Sci. (2015) 72:1959–1966

Cuadro clínico

• La sintomatología de anemia es la más común

• Manifestaciones hemorrágicas o infecciosas

Disgranulopoyesis

DISERITROPOYESIS

DISMEGACARIOPOYESIS

Clasificación actual 2016 OMSSubtipo Alteraciones en sangre Alteraciones en médula ósea

SMD con displasia unilinaje Simple o bicitopenia Diaplasia en >10% de las líneas celulares, <5% blastos

SMD con sideroblastos en anillo Anemia, sin blastos >15% de precursores sideroblastos, o >5% si mutación SF3B1

SMD displasia multilinaje Citopenia<1x109 monocitos

Displasia en >10% de células en más de 2 líneas, >15%

sideroblastos, <5% de blastosSMD con exceso de blastos-1 Citopenia

<2-4blastos, <1x109monocitosDisplasia uni-multilinaje. 5-9% de

blastos, sin cuerpos de Auer

SMD con exceso de blastos 2 5-19%1x109 monocitos

Displasia uni-multinlinaje, 10-19% de blastos , +- cuerpos de Auer

SMD no clasificable Citopenias +-1% blastos en 2 ocasiones

Displasia unilinaje o no, pero citogenética de SMD, <5% de

blastosSMD deleción 5q Anemia. Cuenta de plaquetas

normal o aumentadasDisplasia eritroide aislada, del

5q,<5% de blastos

Citopenia refractaria en niños Citopenias <2% de blastos Displasia en 1-3 linajes, <5% de blastos

SMD con exceso de blastos en transformación

Citopenias 5-19% baltos

Displasia multilinaje, 20-29% blastos, +-cuerpos auer

IPSS DE SINDROMES MIELODISPLASICOS

VARIABLE 0 0.5 1 1.5 2 3 4

CITOGENETICA Muy buena

- buena - intermedio

pobre Muy pobre

Blastos en MO <2 - >2<5 - 5-10 >10Hb >10 - 8-<10 <8plaquetas >100 50-100 <50neutrofilos >0.8 <0.8

IPSS-R PUNTUACIÓN % S EN AÑOS 25% PLA

Muy bajo <1.5 8.8 SA

Bajo >1.5-<3.0 5.3 10.8 a

Intermedio >3.0<4.5 3.0 3.2 a

alto >4.5 a 6 1.6 1.4 a

Muy alto >6 0.8 0.7 a

TRATAMIENTOBAJO RIESGO• Manejo de soporte• Terapia transfusional• Factores estimulantes• .Eritropoyetina• Factor estimulante de

granulocitos y mmonocitos

• Lenalidomida• Azacitidina , decitabina

Alto riesgo• Terapia de soporte• Apoyo transfusional• Azacitidina, decitabina• Quimioterapia intensa• Transplante

Aspirado actual

Cariotipo actual

Conclusión • El diagnóstico de mielodisplasia es

complejo. El hematólogo deberá evaluar los antecedentes, la clínica del paciente, la sangre periférica y la médula ósea en cuanto a su morfología.