sindromes nefrologicos

SINDROMES NEFROLOGICOS

Dr. Hans Müller O.2007

DADAÑÑO RENALO RENAL Niveles

• Glomérulos• Túbulos• Vasos sanguíneos• Intersticio renal

...........................................................

SINDROMES NEFROLOGICOSSINDROMES NEFROLOGICOS•FUNCIÓN GLOBAL: Insuficiencia Renal Aguda/Crónica

•GLOMERULARES: S.nefrítico/ S. Nefrótico/ GNRP Proteinuria/ hematuria aisladas

•ENF. VASCULARES: Nefropatía Isquémica/ Vasculitis Microangiopatías

trombóticas/ HTA

•ENF. OBSTRUCTIVA: Aguda o crónica

•ENF. INTERSTICIAL: PNA/ PNCr/ NIA/ NICrónica

•ENF. TUBULARES: Mieloma Múltiple/ Enfermedades quística/ Enf. Tubular Aguda

•UROLITIASIS

SINDROMES GLOMERULARES

• SÍNDROME NEFRÍTICO

•SÍNDROME NEFRÓTICO

•GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTEPROGRESIVA (GNRP)

•PROTEINURIA AISLADA

•HEMATURIA AISLADA

CONCEPTOS DE HEMATURIA CONCEPTOS DE HEMATURIA Y PROTEINURIAY PROTEINURIA

HEMATURIA

•

Presencia en cantidad patológica de glóbulos rojos en la orina (>

3 por campo mayor)

•

No válido para pacientes cateterizados/menstruación•

Signo inequívoco de enfermedad renal o de vías urinarias

•

Micro-Macroscópica (“té”

o “Coca Cola”)•

Hematuria glomerular (del glómérulo) v/s “urológica”

(vía urinaria)

Diagnóstico Diferencial de Hematuria

Glomerular•

Color oscuro (lavado de carne, coca-cola).

•

Total (toda la micción).•

Indolora.

•

Sin coágulos.•

Proteinuria >

500 mg/día

••

Cilindros Cilindros hemhemááticosticos yyGlGl. Rojos . Rojos dismdismóórficosrficos: Presencia de dismorfismo

>

20% (acantocitos >

5%)

Urológica.•

Color rojo.

•

Parcial.•

Dolorosa.

••

Con CoCon Coáágulos.gulos.•

Proteinuria menor a 500 mg/dl

•

Glóbulos rojos indemnes.

HEMATURIA Causas más frecuentes (adultos)

–Infecciones.......................30 %–Litiasis..............................20%–Glomerulopatías...............20%–Neoplasias........................15%–Patología prostática..........10%–Idiopática............................5%

PROTEINURIAPROTEINURIA•

99% de las proteínas filtradas presentan reabsorción tubular proximal.

•

Excreción normal: < 150 mg/día (adultos)•

50% plasmático (Albúmina → 5-30 mg/dl)

•

50% tubular y tracto urinario inferior: Tamm-Horsfall•

Detección:Tiras reactivas / Métodos turbidométricos

••

Proteinuria patolProteinuria patolóógica: > 300 mg/dgica: > 300 mg/díía y persistentea y persistente•

(requiere recolección de 24 hrs)

•

Microalbuminuria: >

30-300 mg/24 hrs•

Predictor

desarrollo de nefropatía diabética

•

Predictor

de riesgo cardiovascular•

Medición por radioinmunoensayo/ELISA

¿¿QUQUÉÉ CLASE DE PROTEINURIA ES EXCRETADA?CLASE DE PROTEINURIA ES EXCRETADA? IdentificaciIdentificacióón de la proteinurian de la proteinuria

1.-

Proteinuria glomerular:•

Es el resultado de daño estructural o funcional de la barrera de filtración glomerular. Ej, proteinurias de las glomerulopatías.

•

Corresponde a Albúmina o proteínas de mayor PM•

Cuantía variable, pudiendo ser nefrótica.

2.-

Proteinuria tubular:•

Resulta de un defecto en la reabsorción tubular de proteínas. Ej, Toxicidad por metales pesados (Mercurio), AINES, toxicidad por aminoglucósidos, etc.

•

En general no sobrepasa los 2 gr/día.3.-

Proteinuria por sobrecarga filtrada:

•

Ocurre cuando ↑

la concentración plasmática de una proteína de bajo PM. Ej, cadenas livianas en el Mieloma, Mioglobina en destrucciones musculares, Hemoglobina en las hemólisis, amilasa en pancreatitis, etc

•

Rango variable, pudiendo ser nefrótica4.-

Proteinuria tisular:

•

Por inflamación o neoplasias del tracto urinario inferior. Ej, Cistitis aguda.•

Generalmente no excede los 500 mgs/día.

CONSIDERACIONES

•

Para asegurar que la proteinuria/24 hrs es correcta, no olvidar medir la creatininuria/kg/día, la que debe tener un valor adecuado.

•

Falsos positivos: •

Orinas muy concentradas

•

Orinas muy alcalinas•

Hematuria macroscópica

CONSIDERACIONESOjo con…

•

Proteinuria ortostática

(2-5%)–

Generalmente en adolescentes y es <

1 g/día

–

Aparece en posición erguida y deambulación–

Desaparece en decúbito

–

Pronóstico benigno–

Patogenia desconocida

•

Proteinuria transitoria

(4-7%)•

Actividad física intensa

•

fiebre•

Infecciones

•

Insuficiencia cardiaca•

Convulsiones

PROTEINURIA PATOLOGICA

•

> 300 mg/día y persistente:–

LEVE:

300 mg/24 hrs-1 gr/día

–

MODERADA: 1-3,0 grs/día–

SEVERA: > 3,0 grs/día → proteinuria nefrótica

•

Cociente proteína (mg/dl) ÷

creatinina (mg/dl):•

Se realiza con muestra aislada de orina

•

Alternativa a proteinuria 24 hrs (niños o ancianos)

•

Valores: > 3,0: proteinuria nefrótica< 0,2: proteinuria < 200 mg/24 hrs

DATO CLINICO IMPORTANTEDATO CLINICO IMPORTANTE “La proteinuria persistente causa daño renal, el que es

mayor a mayor proteinuria”

Injuria renal

Hipertensión intraglomerular

Aumento filtración de proteínas plasmáticas

↑

reabsorción tubular

Activación de receptores específicos de proteínas y factores de transcripción (NF-kB)

Infiltrado inflamatorioIntesticial

Proliferación fibroblastos

Fibrogénesis

Aumento de permeabilidad a macromoléculas

Proteinuria

Reducción n° nefrones

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍA DE LA PROGRESIA DE LA PROGRESIÓÓN DEL DAN DEL DAÑÑO RENALO RENAL

Nefrol Clín, 2003

ANG IIANG IIProgresiProgresióón IRCn IRC

ANG II: EVOLUCION DE UN ANG II: EVOLUCION DE UN ““CONCEPTOCONCEPTO””

CLASICO →Péptido vasoactivo que regula la presión arterial.

ULTIMA →DECADA

Factor de crecimiento comprometido en laregulación de la proliferación y fibrosis celular.

ACTUAL →Verdadera citoquina que participa en larespuesta inflamatoria e inmune.

CTGFSudan IV

Candido et al. Circulation 2002;106:246-253

Model of unilateral ureteral obstruction

CTGFmRNA

(n-fold)

0

2

4

6

Obs

trui

do

Qui

napr

il

Con

tral

ater

al

Losa

rtan

8*

#

#

Esteban et al., J Am Soc Nephrol 15:1514,2004

CTGF CTGF OverexpressionOverexpression is decreased is decreased by by AngiotensinAngiotensin II modulatorsII modulators

Control

Diabetic

Diabetic +

perindopril

Diabetes-associated atherosclerosis

SINDROME NEFRITICO AGUDOSINDROME NEFRITICO AGUDO

•

Insuficiencia Renal Aguda asociada con hematuria de origen glomerular o tubular, con grados variables de Hipertensión Arterial y edema (existe ávida retención de Na en los túbulos y expansión intravascular), disminución de la diuresis (oliguria), y proteinuria, siempre menor a 3 grs/día.

SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICO Causas (entre otras)

•

Postinfecciosa

(postestreptocócica)•

Glomerulonefritis Membranoproliferativa

•

Lupus Eritematoso Sistémico•

Endocarditis Infecciosa

-----------------------------------------------------------•

Enfermedad de Berger

•

GNRP•

Vasculitis (Wegener, Poliarteritis

microscópica)

Complemento bajo

Complemento normal

SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICO Tratamiento

•

Manejo estricto de volúmenes y diuréticos de asa si hay edema, oliguria y/o HTA significativas

•

Soporte diálítico

si hay “urgencia nefrológica”•

Tratamiento de la causa de base: medidas específicas: antibióticos, esteroides, citostáticos, etc.

SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO•

Proteinuria Nefrótica:–

Hay aumento de la permeabilidad selectiva glomerular a proteínas, lo que lleva a una proteinuria mayor de 3,0 gr/24 hrs/1.73 m2. (algunos autores ≥

3,5 gr/24 hrs).

•

Síndrome Nefrótico:–

Proteinuria nefrótica asociada a grados variables de hipoalbumunemia (por pérdidas urinarias que no son compensadas por suficiente síntesis hepática), edema (retención renal de Na y por ↓

albúmina), hiperlipidemia

(↑

síntesis hepática de lipoproteínas)

y lipiduria (grasa en la orina).

–

Puro/impuro: si tiene asociado un sedimento de orina “inflamatorio”

o “activo”

(con hematuria) o no y/o HTA.

SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO Causas (entre otras)

•

Glomerulopatías primarias: •

Nefrosis lipoídea, GN Membranosa (generalmente “puros”)

•

Glomerulopatías secundarias:•

Lupus Eritematoso sistémico

•

Púrpura de Schönlein

–Henoch (generalmente “impuros”)

•

Nefropatía diabética (generalmente “puro”)•

Amiloidosis (generalmente “puro”)

•

Drogas: •

Sales de oro, Captopril, Penicilamina, etc.

•

Mieloma múltiple

SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO Mecanismos de daño en S. nefróticos “no inflamatorios”

••

DaDañño en co en céélula del epitelio visceral: lula del epitelio visceral: –

Nefrosis lipoídea

••

FormaciFormacióón de complejos inmunes y activacin de complejos inmunes y activacióón del n del complemento en espacio complemento en espacio subepitelialsubepitelial::–

GN membranosa

••

Enfermedades de depEnfermedades de depóósito en la membrana basal:sito en la membrana basal:–

Nefropatía diabética (generalmente “puro”)

–

Amiloidosis (generalmente “puro”)

SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO Complicaciones

••

InfeccionesInfecciones: : Sepsis Sepsis ••

HipoproteinemiaHipoproteinemia, p, péérdida de complemento, rdida de complemento, trastornos trastornos fagocitariosfagocitarios

••

Complicaciones Complicaciones tromboembtromboembóólicaslicas: 10 %: 10 %••

↑↑

viscosidad, fibrinviscosidad, fibrinóógeno, protegeno, proteíína C, von na C, von

Willebrand y factor V, Hiperagregabilidad Willebrand y factor V, Hiperagregabilidad plaquetariaplaquetaria

•

Alteraciones tiroideas: •

↓

T3, T4

•

Alteraciones del metabolismo del Calcio:•

↓

de vitamina D activa,↓

calcio total

•

Hiperlipemia:•

↓

remoción de quilomicrones y VLDL, Aumento

síntesis hepática de lípidos y apolipoproteínas

Causas más frecuentes de morbimortalidad

SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO Tratamiento

•

Específicas,dependiente de la causa: esteroides/citostáticos•

Medidas generales:–

Dieta hiposódica

(1 a 4 grs/día), 1 a 1.5 gr/Kg/día

proteínas, hipograsa, hipercalórica–

Diuréticos: en edemas severos. Preferentemente de asa

–

Fármacos hipolipemiantes–

Aporte de Calcio/vitD

–

Anticoagulación: HBPM profiláctica con Albúmina menor de 2 gr/l

–

Infecciones: antibióticos. Profilaxis cuidadosa de procedimientos invasivos. Vacunación contra neumococo y hemóphilus.