Presus Skizo Paranoid
Post on 19-Feb-2016
234 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
LAPORAN KASUS
Oleh:
Karina FK YARSI 1102010139
Muhammad Fajri FK UMJ
Pembimbing:
dr. H. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ, MARS
KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
JAKARTA
03 AGUSTUS 2015 – 05 SEPTEMBER 2015
STATUS PSIKIATRI
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. AU
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 6 April 1982.
Usia : 33 Tahun.
Agama : Islam.
Alamat : Jl. Penggilingan Raya Perum Angke Blok A 10/I.
Kelurahan : Penggilingan. Kecamatan Cakung.
Jakarta Timur
Suku Bangsa : Makasar.
Pendidikan terakhir : D3.
Status pernikahan : Sudah Menikah.
Pekerjaan : Berhenti Bekerja.
Tanggal masuk RSIJ : 19 Juli 2015.
Tanggal pemeriksaan : 8 Agustus 2015.
Tempat wawancara : Ruang perawatan RSIJ Klender.
Rawat Inap : 19 Juli 2015.
Diperoleh data dari : Kakak pasien.
Nama (inisial) : Ny. A.
Pendidikan terakhir : Sarjana.
Pekerjaan : PNS.
Hubungan dengan Pasien: Kakak kandung.
II. Riwayat Psikiatrik
Berdasarkan :
Autoanamnesis :
Diambil pada tanggal : 8 Agustus 2015 (pukul 13.00 WIB)
Alloanamnesis :
Diambil pada tanggal : 8 Agustus 2015 (pukul 10.00 WIB).
Diperoleh data dari : Kakak pasien.
1
Nama (inisial) : Ny. A.
Pendidikan terakhir : S1.
Pekerjaan : PNS.
Hubungan dengan pasien : Kakak pasien.
2
STATUS PSIKIATRIA. Keluhan Utama
Pasien mengamuk, membanting dan melempar barang – barang tanpa
sebab sejak 4 jam SMRS.
B. Keluhan Tambahan
Pasien jarang merawat diri, tidak bisa tidur, tidak mau makan.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Satu bulan SMRS pasien mengalami perubahan perilaku yang parah.
Pasien suka berbicara sendiri, marah marah tanpa sebab dan pasien
mengatakan bahwa ia mendengar bisikan – bisikan dari laki – laki. Suara
laki – laki tersebut terdengar di kedua kuping pasien. Menurut pasien suara
tersebut tidak bersumber dari satu orang, namun setiap pasien mencoba
mencari sumbernya ia tidak menemukan satu orangpun. Suara tersebut
besar dan dalam seperti orang dewasa. Bisikan – bisikan tersebut
menyuruh pasien untuk membenci istrinya, bisikan – bisikan itu
mengatakan bahwa istri pasien meninggalkannya karena telah
berselingkuh. Pasien mendengar bisikan – bisikan ini lebih kurang setiap 3
jam sekali. Setiap bisikan – bisikan itu datang pasien menjadi marah dan
berteriak. Menurut kakak pasien, itu hanya berada dalam persepsi pasien,
karena istri pasien meninggalkannya akibat lelah dengan perilaku pasien
selama satu tahun belakangan ini yang semakin memburuk (gila).
Tiga minggu SMRS bisikan – bisikan yang didengar pasien semakin
sering terdengar, kurang lebih setiap 2 jam. Tidak hanya bisikan, ketika
pasien termenung pasien juga mendengar orang – orang tertawa namun ia
tidak menemukan sumber suara tersebut. Bisikan dan tawa tersebut berupa
hinaan tentang bagaimana pasien pantas hidup sendirian, orang tua pasien
yang telah meninggal memang sengaja meninggalkannya hidup di bumi ini
karena bosan dan lelah menghadapi pasien sebagai anak, dan istri pasien
berselingkuh karena pasien tidak becus menjadi suami. Hal ini membuat
3
pasien marah, berteriak dan meronta – ronta. Pasien terkadang mecoret 0
coret dinding kamarnya, coretan tersebut berisi curahan hati pasien, namun
menurut kakaknya coretan pasien sulit untuk dibaca. Pasien jadi suka
mengurung diri di kamar, jarang mau makan dan jarang mau mandi.
Pasien sulit untuk diajak bicara dan sulit untuk diajak solat.
Dua minggu SMRS pasien menjadi gelisah dan sulit tidur. Menurut
kakak pasien, pasien suka marah – marah dengan mata mendelik, ia
membentak kakak pertama nya “dasar kau penipu serakah!” “Pergi kau
lintah!” sambil menunjuk – nunjuk kakaknya itu. Menurut pasien, ia yakin
kakak pertamanya adalah orang yang serakah dan berusaha
mencuranginya. Sekalipun pasien sudah pernah diajak duduk bersama
dengan kedua kakakya untuk memusyawarahkan mengenai pembagian
harta warisan itu secara adil, namun keyakinan pasien terhadap kecurangan
kakaknya tidak tergoyahkan. Pasien merasa ditipu, dan menuduh kakaknya
sengaja membuat hidupnya menderita dengan mengambil semua harta
warisan tersebut. Saat pasien tidak sedang marah, pasien menarik diri,
jarang berbicara, lebih suka berbicara sendiri. Saat kakak kedua pasien
mencoba membangun komunikasi dengan pasien, pasien membentak,
mengatakan bahwa kakaknya cerewet, orang yang munafik dan tidak usah
mencampuri urusan hidupnya. Pasien sudah tidak mau mengerjakan solat
dan beribadah lainnya.
Satu minggu SMRS perilaku pasien bertambah parah. Pasien merasa
bisikan – bisikannya datang hampir setiap waktu, hal ini membuat pasien
marah, mengamuk dan membanting barang – barang di sekitarnya.
Menurut kakak pasien, perilaku seperti itu dilakukan pasien sekitar 1 jam,
kemudian setelah lelah pasien kembali diam dan mencoret – coret tembok.
Pasien jarang merawat dirinya, ia tidak mau mandi dan tidak memiliki
kemauan untuk beraktivitas.
Tiga hari SMRS pasien kabur dari rumah menggunakan sepedanya ke
Cianjur. Pasien kabur karena bisikan – bisikan di kuping pasien
menyuruhnya untuk pergi menjauh dari rumah agar tidak membebani
kakaknya. Pasien juga merasa tubuhnya dikendalikan oleh suatu kekuatan
4
yang memaksa dirinya bersepeda dan kabur dari rumah. Pasien kembali
pulang dalam 2 hari berikutnya karena ia tidak tahu arah tujuan dan tidak
punya tempat tinggal. Selama kabur pasien tidak makan dan tidur
dipinggir jalan. Sepulangnya pasien dari Cianjur pasien tetap tidak mau
makan, tidak mau mandi, tidak mau beribadah dan tidak bisa tidur.
Empat jam SMRS pasien tiba – tiba mengamuk sambil membanting
perabotan ruamh tangga dan melempar barang – barang kearah kakak
pertamanya tanpa sebab, kakak pasien mencoba menenagkan pasien dan
mengurung pasien di kamar. Saat itu kedua kakak pasien memutukan
untuk membawanya ke RS Islam Jiwa Klender.
Pasien tidak pernah merasa pikirannya disiarkan dengan antenna
seperti radio sehingga orang – orang tahu isi pikirannya. Pasien tidak
pernah merasa ada kekuatan yang menarik pikirannya keluar.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tahun 2011 pasien pernah bekerja sebagai pegawai pabrik kapas
selama 2 tahun, namun kemudian pasien terkena PHK. Pasien di PHK
karena saat itu pabrik tersebut sedang mengurangi jumlah pegawai besar –
besaran. Setelah di PHK pasien tidak mendapat pekerjaan dan menjadi
pengangguran selama 1 tahun. Pasien saat itu tinggal bersama kedua orang
tuanya. Menurut pengakuan kakak pasien, karena sulitnya mendapat
pekerjaan, pasien yang tadinya sering berbicara menjadi menarik diri dan
pendiam. Setiap dibahas topik tentang pekerjaan pasien menjadi marah
dan tidak mau membahasnya lebih lanjut. Selama di rumah, pasien lebih
sering berada di kamar dan jarang melakukan kegiatan di luar rumah. Hal
tersebut menurut pengakuan kakak pasien terjadi selama kurang lebih
setengah tahun. Selama itu pasien juga mulai tidak nyambung setiap di
ajak bicara.
Tahun 2012, pasien jadi mulai sering marah – marah tanpa sebab
bahkan memaki ibunya dengan alasan ibu pasien cerewet. Pasien juga
pernah mengamuk dan melemparkan barang ke kaca rumah setelah marah
– marah tanpa sebab. Setelah di tanyakan alasan pasien melakukan hal
5
tersebut, pasien mengatakan bahwa ada yang terus menerus bicara hal
buruk dalam kepalanya mengenai kondisi pasien yang tidak bekerja,
mengatakan bahwa pasien manusia tidak berguna apalagi jika
dibandingkan dengan kakaknya. Pasien juga mengatakan dan yakin bahwa
yang berbicara tersebut adalah kakaknya dan kemudian dikirimkan dalam
pikirannya. Pasien juga terus mengatakan bahwa kakaknya orang yang
jahat dan pantas masuk neraka. Pasien juga mengaku kadang saat dia
sedang termenung terdengar suara tertawa dan bisik – bisik, dan pasien
tidak menemukan sumber suara tersebut. Pasien juga yakin itu merupakan
suara kakaknya dan orang – orang lain yang senang melihat dirinya gagal.
Pasien kemudian menjadi sangat marah dan mulai membanting – banting
barang. Biasanya kemarahan pasien mereda setelah 1 – 2 jam saat pasien
merasa lelah. Akhirnya pasien dibawa ke RS Islam Jiwa Klender dan di
rawat dengan diagnosis skizofrenia paranoid.
Setelah 2 minggu dirawat akhirnya pasien dipulangkan dan rawat
jalan. Pasien cukup rajin kontrol dan minum obat. Pada tahun 2013 pasien
kembali mendapat pekerjaan. Pasien menjadi sibuk dengan pekerjaannya
dan jarang minum obat, namun menurut pengakuan pasien keluhan –
keluhan yang dulu sudah tidak dirasakan lagi.
Pada awal tahun 2015, ibu pasien meninggal dunia, sejak saat itu
pasien berubah memiliki sikap kasar, egois, dan suka menuntut. Pasien
menuntut untuk menikah. Pasien menikah dari hasil perjodohan dan dari
pernikahannya pasien dikaruniai seorang anak perempuan. Pasien
memiliki istri yang seusia dengannya, dan istrinya tidak mengetahui
riwayat kejiwaan pasien.
Enam bulan yang lalu, ayah pasien jatuh sakit dan dirawat di ICU
selama 2 minggu sampai dinyatakan meninggal. Pasien tinggal bersama
kakak keduanya. Menurut kakaknya sejak kehilangan kedua orang tuanya
perilaku pasien semakin berubah. Pasien jadi malas bekerja, pasien
bertingkah laku seperti anak kecil. Pasien minta dibelikan sepeda dan
skateboard, tidak mau bekerja dan lebih memilih menghabiskan waktunya
untuk bermain sepeda dan skateboard. Pasien suka menyendiri,
6
mengurung diri di dalam kamar. Pasien malas berkomunikasi dengan
keluarganya. Pasien suka menulis di dinding untuk mencurahkan isi
hatinya hingga dinding kamarnya penuh dengan coretan. Menurut kakak
pasien, hubungan pasien dengan istrinya menjadi renggang, karena setiap
istri pasien mencoba membangun komunikasi dengan pasien dan bertanya
mengenai keluhan dan masalah yang ada di pikirannya pasien tidak pernah
mau menceritakannya, pasien justru menyuruh istrinya diam dan tidak ikut
campur.
Perilaku pasien yang aneh ini sudah berlangsung selama 5 bulan.
Karena keluhan yang dialami pasien semakin parah, akhirnya kakak pasien
menceritakan riwayat kejiwaan pasien kepada istrinya. Istri pasien tidak
dapat menerimanya dengan baik dan memutuskan untuk meninggalkan
suaminya dan membawa serta anaknya.
E. Riwayat Penyakit Sistemik
Pasien menyangkal adanya riwayat kejang saat kecil/epilepsi,
kehilangan kesadaran, trauma kepala, penyakit saraf, tumor otak,
kebingungan yang bersifat mendadak dan sementara maupun nyeri kepala
berlebih.
F. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan mengkonsumsi minuman
beralkohol sejak usia 25 tahun dan semakin banyak sejak ibunya
meninggal.
G. Riwayat Hidup
a. Masa prenatal dan perinatal
Menurut keterangan kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien
dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan lahir secara normal
dibantu oleh dokter dan bidan di Rumah Sakit. Pada saat lahir bayi
langsung menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki
7
orangtuanya. Pasien merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara. Tidak
pernah ada sakit kejang demam atau penyakit lainnya yang bermakna.
b. Masa kanak - kanak ( 0 – 3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya terutama ibunya. Pasien
memiliki hubungan yang sangat dekat dengan kedua orang tuanya.
Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan. Perkembangan fisik pasien
cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti
kebanyakan anak yang normal. Pasien dapat berjalan saat berumur 10
bulan. Tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat
itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tiba–tiba. Pada usia ini
pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Pasien aktif mengajak
bicara orang-orang disekitarnya.
c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 – 11 tahun)
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Menurut ibu pasien,
ia memiliki beberapa teman. Pasien mulai masuk sekolah dasar (SD)
ketika berusia 6 tahun. Semasa SD, pasien dinilai tidak banyak
bertingkah laku buruk dan memiliki banyak teman. Teman-temannya
sering main ke rumah pasien. Pasien selalu naik kelas. Pasien tidak
pernah terlibat perkelahian dengan temannya di sekolah. Pasien
menyelesaikan sekolah dasarnya selama enam tahun.
d. Masa remaja
I. Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan orang-orang sekitarnya
cukup baik. Pasien senang berteman dengan teman-temannya
sebayanya. Pasien sering kumpul-kumpul dengan teman- temannya
dan bermain bersama di rumahnya.
II. Riwayat pendidikan
Pasien sering membolos saat SMA. Pasien berhasil lulus dari SMA
dengan prestasi yang biasa – biasa saja. Pasien melanjutkan
pendidikannya ke perguruan tinggi dan meraih D3.
III. Perkembangan Motorik dan Kognitif
8
Dalam Perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak ada
gangguan. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam hal
keterampilan intelektual maupun motorik.
IV. Perkembangan Emosi dan Fisik
Pasien termasuk orang yang pendiam, tidak terbuka, dan bisa
bersosialisasi terhadap semua orang. Pertumbuhan fisiknya juga
sama sepereti pada umumnya.
e. Masa dewasa
I. Riwayat pekerjaan
Setelah meraih gelar D3 pada awalnya pasien tidak mendapat
pekerjaan selama 1 tahun, selama itu pasien lebih banyak
menghabiskan waktunya di rumah dengan ibunya. Pasien
mendapat pekerjaan sebagai pegawai pabrik selama 2 tahun, lalu di
PHK dan kembali menjadi pengangguran selama 1 tahun,
kemudian pasien mendapat pekerjaan sabagai pegawai mini market
selama 4 tahun dan saat ini pasien bekerja sebagai pegawai di
bengkel. Pasien berpindah kerja karena sudah merasa bosan dengan
pekerjaannya.
II. Riwayat perkawinan/berpasangan
Pasien sudah menikah, memiliki isteri berusia sebayanya. Pasien di
karuniai seorang anak perempuan.
III. Riwayat beragama
Pasien adalah seorang yang beragama Islam. Pasien selalu
melaksanakan solat 5 waktu dan rajin mengaji, namun sekarang
tidak mau solat dan membaca Al-quran.
IV. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah terlibat kasus hukum, pasien juga tidak pernah
ditahan atau dipenjara.
H. Riwayat Keluarga (Family Tree)
9
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki Meninggal
Perempuan Meninggal
Pasien
Pasien merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara. Dari sejak
lahir, pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Sejak kecil, pasien tidak
pernah mengalami gangguan pada perilakunya. Pasien dapat sekolah
hingga perguruan tinggi. Pada keluarga tidak ada yang memiliki perilaku
yang sama seperti pasien. Dalam keluarga yang lain tidak ada riwayat
kencing manis, alergi atau penyakit berat lainnya.
10
I. Situasi Kehidupan Sekarang
Sejak ayah dan ibu pasien meninggal, pasien tinggal dengan
kakaknya. Pasien sudah tidak bekerja. Pasien jarang merawat dirinya,
tidak mau makan dan lebih sering tidur.
III. Pemeriksaan Status Mental (8 Agustus 2015)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berkulit sawo matang, berusia 33 tahun, dengan
tinggi sekitar 170 cm berbadan kurus, memakai baju kaos berlengan
pendek, bercelana pendek, tanpa sendal jepit. Pasien tampak sesuai
usianya.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama dilakukan wawancara pasien menunjukkan perilaku
wajar, pasien duduk tenang, pasien terkadang tampak melamun,
aktivitas psikomotor pasien normal.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dan bersahabat selama wawancara,
berperilaku wajar, berbicara jelas. Pasien menjawab setiap pertanyaan
dengan lambat dan kadang pertanyaan harus diulang. Kontak mata
pasien dengan pemeriksa baik selama wawancara. Pasien duduk
tampak tenang, terkadang pasien menunjukkan rasa bosan.
4. Pembicaraan
Cara berbicara : Spontan
Volume berbicara : Sedang
Irama : Teratur
Kelancaran berbicara : Lancar
Kecepatan berbicara : Sedang
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.
11
B. Aspek dan Ekspresi Afektif
1. Mood : Eutimik
2. Afek : Terbatas
3. Kesesuaian : Serasi
C. Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)
1. Halusinasi
o Auditorik : Ada
o Visual : Tidak ada
o Taktil : Tidak ada
o Olfaktorik : Tidak ada
o Gustatorik : Tidak ada.
2. Ilusi : Tidak ada.
3. Depersonalisasi : Tidak ada.
4. Derealisasi : Tidak ada.
D. Gangguan Pikir
1. Proses pikir
a. Proses pikir primer:
b. Kontinuitas
Blocking : Tidak Ada
Asosiasi Longgar : Tidak Ada
Inkoherensi : Tidak Ada
Flight of idea : Tidak Ada
Word Salad : Tidak Ada
Neologisme : Tidak Ada
Sirkumstansialitas : Tidak Ada
Tangensialitas : Tidak Ada
2. Isi pikir
Produktifitas : Normal
Preokupasi : Ada (Pasien ingin pulang)
Waham
Waham bizzare : Tidak Ada
12
Waham sistematik : Tidak Ada
Waham Kebesaran : Tidak Ada
Waham Kejar : Tidak Ada
Waham Rujukan : Tidak Ada
Thought Echo : Tidak Ada
Thought Broadcasting : Ada
Thought Withdrawal : Tidak Ada
Thought Insertion : Tidak Ada
Thought Control : Tidak Ada
Waham cemburu : Tidak Ada
Gagasan Bunuh Diri : Tidak Ada
Obsesi : Tidak ada
Kompulsif : Tidak Ada
Fobia : Tidak Ada
E. Fungsi Kognitif dan Kesadaran
1. Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
2. Orientasi : Baik
a. Waktu baik (pasien benar menyebutkan hari, bulan, tahun saat
di wawancara).
b. Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang
berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta,).
c. Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh
dokter muda).
3. Daya ingat : Baik
a. Daya ingat.
i. Daya ingat sementara baik (pasien dapat mengingat nama
dokter yang merawatnya saat ini).
ii. Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat
menu sarapan tadi pagi dan tadi malam).
iii. Daya ingat sedang baik (pasien mampu mengingat hari
masuk ke RSJI-Klender)
13
iv. Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat
tempat pasien bekerja tujuh tahun yang lalu).
4. Konsentrasi dan perhatian
Baik
5. Kemampuan visuospasial
Baik
6. Kemampuan membaca-menulis
Baik
7. Pikiran abstrak
Baik (pasien tahu arti buah tangan dan panjang tangan)
8. Kemampuan informasi dan intelegensi
Baik (pasien mengetahui nama presiden RI saat ini)
F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial: Baik.
Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan maupun
laki-laki, pasien juga bersikap sopan kepada perawat dan pasien
lainnya.
2. Uji daya nilai : Baik.
Baik, pasien tahu hal yang benar dan salah. (Misalnya, jika pasien
menemukan dompet yang akan dilakukan oleh pasien yaitu
mengembalikan kepada pemiliknya)
G. Reality Test Ability (RTA)
Terganggu
H. Tilikan : Derajat
Tilikan 1
I. Taraf dapat Dipercaya.
o Dapat dipercaya.
Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan kesimpulan jawaban
yang sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh kakaknya.
14
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Status generalis
Keadaan umum : Tampak sehat
Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
Tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Suhu : afebris
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
Kepala : Normocephal
Thorax :
- Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-
- Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstermitas : Tidak ada kelainan
2. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : tidak ada
Mata :
gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada,
nistagmus(-)
Persepsi : Baik
Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor
Rangsang Cahaya : Reaksi cahaya (+/+)
Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinator : Baik
Refleksi : Baik
15
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Keluhan utama:
Pasien mengamuk dan membanting barang – barang disektiranya,
pasien juga jarang merawat diri, tidak mau makan dan tidak bisa
tidur.
Riwayat Penyakit Sekarang:
1,5 tahun yang lalu ibu pasien meninggal, pasien berperilaku
lebih kasar, egois dan suka menuntut. Pasien menuntut untuk
dinikahkan, dari hasil pernikahannya ia dikaruniai seorang anak. 6
bulan SMRS ayah pasien meninggal. pasien bertingkah laku seperti
anak kecil, minta dibelikan sepeda dan skateboard, malas bekerja dan
lebih senang menghabiskan waktu seharian bermain sepeda dan
skateboard. Ketika dirumah pasien lebih suka menyendiri,
mengurung diri dikamar, mencoret dinding kamarnya hingga penuh
dan malas untuk berkomunikasi dengan keluarga. Hubungan pasien
dengan istrinya menjadi renggang. 4 bulan SMRS perilaku pasien
bertambah parah, pasien suka berbicara sendiri, tidak mau mandi,
pasien terkadang kabur dari rumahnya keluar kota dengan
menggunakan sepedanya. Ketika di tanya oleh istrinya pasien
membentak dan memarahi istrinya. Istri pasien kemudian
meninggalkannya dan membawa serta anaknya. Pasien juga tidak
mau diajak solat dan beribadah oleh keluarganya. 1 bulan SMRS
pasien mendengar bisikan – bisikan dari laki – laki yang mengatakan
bahwa istri pasien telah berselingkuh darinya karena ia tidak becus
sebagai suami dan bahwa orang tuanya pergi meninggalkannya
karena lelah tinggal bersamanya. Bisikan dan tawa tersebut membuat
pasien marah dan membanting barang – barang. Pasien jadi gelisah
dan tidak bisa tidur. Pasien merasa bahwa isi pikirannya dapat di
baca oleh orang sekitarnya. 3 hari SMRS pasien kembali kabur dari
rumahnya ke Cianjur dengan menggunakan sepeda, saat kembali
16
pasien tidak mau beraktivitas, tidak mau mandi, tidak mau makan
hanya mengurung diri dikamar. 1 hari SMRS pasien mengamuk
tanpa sebab dan membanting barang – barang di sekitarnya.
Riwayat penyakit dahulu:
Tahun 2012 pasien pernah didiagnosis dengan skizofrenia
paranoid dan menjalani perawatan selama 2 minggu di RS Islam
Jiwa Klender. Pasien kemudian rawat jalan, rajin kontrol dan minum
obat. Keluhan – keluhan pasien berangsur membaik. Pada tahun
2013 pasien tidak meneruskan pengobatan, ia mengatakan bahwa
keluhannya sudah tidak ada pada saat itu.
Pemeriksaan Status Mental:
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Mood : Eutimik
3. Afek : Terbatas
4. Keserasian : Serasi
5. Gangguan isi pikir : Thought broadcasting (+)
6. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik (+)
7. RTA (Reality Testing Ability) : Terganggu
8. Tilikan : Derajat 1
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,
pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.
17
Pada pasien tidak pernah menderita penyakit yang secara fisiologis
mengganggu fungsi otak, seperti cedera/trauma kepala atau penyakit lainnya
yang berhubungan dengan gangguan jiwa. Pada pemeriksaan fisik dan
neurologis juga tidak ditemukan keadaan yang dapat menunjukan gangguan
fungsi otak. Oleh sebab itu, diagnosis gangguan mental organik (F00-F09)
dapat disingkirkan.
Dari autoanamnesis dan alloanamnesis, diketahui pula bahwa tidak
terdapat :
Riwayat penggunaan zat psikoaktif ataupun alkohol, sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, tetapi tidak
ditemukan adanya proses pikir mengalami Disorganisasi dan
pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren, tidak terdapat
adanya kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), tidak
terdapatnya afek yang inappropriate, tidak adanya cekikikan
(giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri (self
absorbed smiling),sikap tinggi hati (lofty manner), dan tertawa
menyeringai (Grimaces). Sehingga diagnosis Skizofrenia Hebefrenik
(F20.1) dapat disingkirkan.
Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, tetapi tidak
ditemukan adanya Rigiditas, stupor, gaduh gelisah, negativisme,
ataupun fleksibilitas cerea. Sehingga diagnosis Skizofrenia Katatonik
(F20.2) dapat disingkirkan.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit sejak tahun 2014 hingga
agustus 2015 ada beberapa kriteria untuk menegakkan diagnosis, yaitu :
Gejala karakteristik :
Gejala yang ditemukan pada pasien berupa adanya halusinasi dan waham
yang menonjol, adanya suara-suara halusinasi auditorik yang mendorong
pasien untuk melakukan hal-hal tidak benar, yaitu bisikan – bisikan menghina
18
mengenai isteri pasien yang telah berselingkuh darinya dan pergi
meninggalkannya karena ia tidak berkompeten sebagai seorang suami, dan
bagaimana orang tua pasien meninggalkannya dari muka bumi ini karena
mereka lelah menghadapi perilaku pasien. Hal ini memicu kebencian pasien
terhadap istrinya dan menimbulkan kemarahan pada pasien. Serta waham
paranoid berupa waham dikendalikan yaitu adanya thought broadcasting
dimana pasien merasa bahwa pikirannya dapat diketahui oleh orang lain,
tersiar di udara. Dari uraian tersebut diatas, kriteria diagnostik menurut
PPDGJ III pada ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan dalam
Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II :
Tidak ditemukan adanya retardasi mental.
Aksis III :
Pada pasien tidak ditemukan adanya permasalahan.
Aksis IV :
Ditemukan masalah berupa kehilangan kedua orang tuanya dalam rentang
waktu yang berdekatan, dan istri yang meninggalkannya membawa serta
anaknya.
Aksis V :
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assessment
Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, untuk saat ini didapatkan 50,
dimana terdapat beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
VI. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ada permasalahan
19
B. Psikologis
1. Berpikir : penilaian realitas terganggu (ada halusinasi)
2. Perilaku : tidak wajar karena adanya penurunan fungsi dalam
aktivitas sehari-hari
3. RTA : terganggu
4. Tilikan (Insight) : derajat 1
C. Lingkungan & Sosioekonomi
Adanya masalah dalam lingkungan keluarga berupa pasien merasa
hidupnya ditinggal sendirian akibat kehilangan kedua orang tuanya dan
istri yang pergi meninggalkannya.
VII. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada retardasi mental
Aksis III : Tidak ada (none)
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF Current 50, dimana terdapat beberapa disabilitas
dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
VIII. RENCANA TERAPI
1. Rencana Psikoterapi :
a. Psikoterapi Suportif
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang
dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur
agar gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien
tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat.
b. Psikoterapi Ventilasi
Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk
menceritakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya
berkurang.
20
c. Terapi berorientasi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar
keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung
kesembuhan pasien.
d. Sosial budaya
Terapi kerja : memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi
atau pekerjaan yang bermanfaat.
Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.
e. Religius
Memotivasi pasien agar rajin dan selalu beribadah, membaca quran
dan berdzikir mengingat Allah SWT.
2. Rencana Farmakoterapi :
a. Risperidone 3 x 2mg
b. Clozepine 1 x 2 mg
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
X. DISKUSI
Pada pasien dapat ditemukan adanya kriteria diagnostik Skizofrenia
Paranoid karena berdasarkan PPDGJ-III untuk kriteria Skizofrenia Paranoid
adanya gejala khas pada pasien yaitu halusinasi dan waham yang menonjol,
adanya halusinasi dan waham yang menonjol, adanya suara-suara halusinasi
auditorik yang mendorong pasien untuk melakukan hal-hal tidak benar, yaitu
bisikan – bisikan menghina mengenai isteri pasien yang telah berselingkuh
darinya dan pergi meninggalkannya karena ia tidak berkompeten sebagai
seorang suami, dan bagaimana orang tua pasien meninggalkannya dari muka
bumi ini karena mereka lelah menghadapi perilaku pasien. Hal ini memicu
kebencian pasien terhadap istrinya dan menimbulkan kemarahan pada pasien.
Serta waham paranoid berupa waham dikendalikan yaitu adanya thought
21
broadcasting dimana pasien merasa bahwa pikirannya dapat diketahui oleh
orang lain. Pada pasien di temukan juga gejala kurang kooperatif dan sulit
untuk kerjasama, agresif dan mudah marah yang merupakan ciri dari tipe
paranoid Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III diagnosis Skizofrenia
Paranoid dapat ditegakkan.
Terapi yang diberikan adalah anti-psikotik, diberikan pada pasien
dalam kasus ini yang bertujuan untuk menghilangkan/mengurangi gejala
psikosis dominan gejala positif seperti halusinasi dan waham yang menonjol.
Adanya gangguan asosiasi pikiran (inkoherensia) dan juga gangguan perasaan
yang tidak sesuai situasi dan perilaku yang tidak terkendali dapat juga
dikurangi oleh obat ini. Dalam memilih obat antipsikotik harus
dipertimbangkan gejala psikotik yang dominan dan efek sampingnya.
Pada pasien ini, untuk antipsikotik diberikan Risperidone yang
merupakan golongan anti-psikotik termasuk ke dalam kelompok
benzisoxazole . Dipilih karena efektif dalam menghilangkan gejala positif
seperti halusinasi dan waham. Risperidone merupakan antagonis kuat baik
terhadap serotonin (terutama 5-HT2A) dan reseptor D2. Risperidone juga
mempunyai afinitas kuat terhadap a1 dan a2 tetapi afinitas terhadap β-
reseptor dan muskarinik rendah. Walaupun dikatakan ia merupakan antagonis
D2 kuat, kekuatannya jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan
haloperidol. Akibatnya, efek samping ekstrapiramidalnya lebih rendah
dibandingkan dengan haloperidol. Dosis berkisar antara 4 – 16 mg tetapi
dosis yang biasa digunakan berkisar antara 4 – 8 mg.
Clozapine juga di berikan pada pasien ini. Obat ini merupakan
antipsikotika pertama yang efek samping ekstrapiramidalnya dapat diabaikan,
Dibandingkan dengan obat – obat generasi pertama, semua APG-II
mempunyai rasio blockade serotonin (5 hidroksitriptamin) (5-HT) TIPE 2 (5-
HT2) terhadap reseptor dopamine tipe 2 (D2) lebih tinggi. Metabolisme
utama obat ini di liver dan GIT. Bioavibilitas absolut setelah pemberian oral
berkisar antara 27 % - 47 %. Sekitar 80% clozapine yang diberikan
ditemukan dalam urine dan feses dalam bentuk metabolitnya yaitu N-
demethyl dan N-Oxide. Konsentrasi plasma clozapine berkisar antara 10 – 80
22
hg/mL per mg obat yang diberikan per kilogram berat badan (BB). Respons
klinik baru didapat bila konsentrasi plasma lebih dari 350 hg/ml. Bila dengan
konsentrasi plasma 250 hg/mL tidak berespons setelah 6 minggu, dosis obat
harus dinaikkan sampai konsentransi 350 hg/mL tercapai.
Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan
dosis awal, dinaikkan secara cepat sampai mencapai dosis efektif, dinaikkan
secara gradual sampai mencapai dosis optimal dan dipertahankan untuk
jangka waktu tertentu sambil disediakan terapi yang lain, kemudian
diturunkan secara gradual sampai mencapai dosis pemeliharaan, yaitu dosis
terkecil yang masih mampu mencegah kambuhnya gejala.
Perlu diperhatikan bahwa selain psikofarmaka, juga dibutuhkan
psikoterapi berupa penjelasan yang komunikatif, edukatif, dan informatif
tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga, sehingga pasien punya
bekal untuk menghadapi penyakitnya, juga keluarga diharapkan dapat
mendukung usaha pengobatan pasien, terutama dalam hal kepatuhan minum
obat dan keluarga lebih suportif mengenai masalah kehidupan pribadi pasien
(membantu mengatasi atau memberi nasehat), sehingga pasien sebagai
individu dapat berfungsi secara optimal.
23
top related