LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama: Nn. Theresia Lionora EmorUmur: 55
tahunJenis kelamin: PerempuanStatus perkawinan: Belum
kawinPendidikan terakhir: SMAPekerjaan: Tidak adaSuku bangsa:
MinahasaAgama: Kristen ProtestanAlamat sekarang: Jl. Ahmad Yani
No.14Tanggal MRS: 11 April 2012Cara MRS: Pasien datang diantar
keluargaTanggal pemeriksaan: 18 Juni 2013Tempat pemeriksaan: Ruang
Maengket RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
II. RIWAYAT PSIKIATRIKRiwayat psikiatri diperoleh dari catatan
medik dan autoanamnesis pada tanggal 18 Juni 2013, di ruangan
Maengket RS Ratumbuysang :A. Keluhan utama :Memberontak dan
marah-marahB. Riwayat gangguan sekarangPasien memiliki keluhan
sering memberontak dan suka marah-marah tidak jelas. Menurut pasien
keluhan suka memberontak dan marah-marah, namun pasien tidak
mengungkapkan dengan jelas cerita yang mendasari terjadinya
keluhan.Pasien juga sering mengalami keluhan mendengar seseorang
membisikkan sesuatu. Suara ini diakui pasien sering
memanggil-manggil namanya. Pasien tidak bisa mengingat dengan
jelas. Keluhan ini telah dialami pasien sejak tahun 2011. Pasien
dulunya juga pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan
menggantung diri. Setelah itu pasien kemudian dirawat di RS
Ratumbuysang. Pasien sempat pulang dengan keadaan cukup tenang,
pasien rajin berobat rawat jalan. Kemudian pada bulan April 2012
pasien kembali masuk RS dengan keluhan yang sama. Kira-kira 2 hari
sebelum pasien dirawat pada April 2012, pasien kembali memberontak
dan marah-marah tanpa alasan yang jelas, pasien membanting barang
dirumah. Pasien berbicara kacau dan mengaku sering mendengar
bisikan-bisikan dari seseorang memanggil-manggil namanya. Pasien
juga mengeluh susah untuk tidur. Selang beberapa tahun kemudian,
pasien sempat mengalami masa-masa dimana dia tidak mau berbicara
banyak, tidak suka bergaul, pasien lebih suka duduk sendiri di
belakang rumah dan menghayal. Namun pada saat anamnesa dilakukan
pasien sudah jauh lebih baik, pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan cukup baik dan tenang.
Faktor Stresor Psikososial :Faktor stressor pasien dikecewakan
oleh pacar.
Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya
:Gangguan dulu lebih berat dari sekarang.
C. Riwayat gangguan sebelumnya.1. Riwayat gangguan psikiatrik
sebelumnya.Pasien diketahui pernah mengalami sakit yang sama pada
tahun 2002. Pasien sempat pulang dengan keadaan cukup tenang,
pasien rajin berobat rawat jalan. April 2012 pasien kembali masuk
RS dengan keluhan yang sama.2. Riwayat gangguan medis.Trauma
kapitis (-), malaria (-), digigit binatang berbisa (-)3. Riwayat
penggunaan zat psikoaktif. Alkohol (+), merokok (+)
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.1. Riwayat prenatal dan
perinatal.Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan, pasien
anak kelima dari tujuh bersaudara.2. Riwayat masa kanak awal (usia
1 3 tahun)Tidak terdapat penyakit psikiatrik pada orang tua anak.
Kedua orang tua pasien yang merawat semasa pasien kecil. Pasien
memiliki 4 kakak kandung dan 2 adik kandung. Hubungan pasien dengan
keluarga baik.3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11
tahun)Pasien tidak memiliki teman dekat (sahabat) semasa kecil,
akan tetapi pasien tetap memiliki teman bermain. 4. Riwayat masa
remaja dan dewasaa. Riwayat pendidikan.Pasien bersekolah sampai
bangku SMA, disekolah pasien termasuk anak yang suka bergaul.b.
Riwayat pekerjaan.Pasien biasanya bekerja menjadi Sales Promotion
Girl produk bir bintang dan buku.c. Riwayat psikoseksual. Pasien
pernah berhubungan seksual dengan pacar pasien, kemudian hamil tapi
digugurkan karena pasien mendapat informasi kalau pacarnya sudah
memiliki istri dan anak. Semenjak itu pasien sudah tidak mau
menikah. d. Riwayat perkawinan.Pasien belum menikah. Pasien tidak
memiliki anak.e. Kehidupan beragama.Pasien seorang yang beragama
Kristen Protestan dan rajin mengikuti ibadah.f. Aktifitas
sosial.Pasien mengaku hubungan dengan keluarga baik. g. Riwayat
pelanggaran hukum.Tidak mendapat informasi yang akurat dari
pasien.h. Situasi kehidupan sekarangPasien sekarang tinggal dengan
adiknya, namun pasien mengaku sudah pernah masuk rumah sakit
sebelumnya, selama pasien dirawat di rumah sakit dia sering
dikunjungi oleh adiknya. biaya hidup pasien ditanggung oleh
pemerintah.i. Riwayat keluarga. Orang tua pasien sudah meninggal
pada saat pasien berusia 27 tahun. Pasien adalah anak kelima dari
tujuh bersaudara. Tidak ada dikeluarga yang menderita seperti
ini.
SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM
KETERANGAN : = ayah pasien
= ibu pasien
= pasien
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALISA. Deskripsi umum1)
PenampilanPasien adalah seorang perempuan, usia 55 tahun sesuai
dengan usia, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi menggunakan
baju kaos berwarna kuning dan celana pendek berwarna cokelat tua,
menggunakan alas kaki, rambut disisir rapi, kuku panjang dan kotor.
Ekspresi wajah normal.
2) Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama wawancara, pasien
duduk tenang. Pasien dapat merespon saat diucapkan salam, pasien
dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas dirinya, pasien juga
dapat menjawab pertanyaan lainnya, walaupun dengan jawaban yang
agak kacau atau tidak berhubungan dengan sesekali terdiam.
3) Sikap terhadap pemeriksa.Pasien cukup kooperatif (pasien
cukup tepat menjawab pertanyaan, walaupun ada kalanya tidak
berhubungan).
B. Mood dan Afek Mood: relatif eutimik Afek: sesuai Keserasian:
serasi
C. Karakteristik bicaraSelama wawancara pasien menyimak
pertanyaan dan menjawab pertanyaan dengan jawaban yang cukup tepat.
Artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh
saat dipanggil namanya.
D. Gangguan persepsiAda gangguan persepsi halusinasi auditorik,
dimana pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan yang
memanggil-manggil namanya.
E. Pikiran Bentuk pikiran : tidak ada gangguan spesifik pada
bentuk pikiran Isi pikir : tidak ada waham F. Kesadaran dan fungsi
kognitif1. Tingkat kesadaran : Kompos mentis Orientasi Orientasi
waktu : baik Orientasi tempat : baik Orientasi orang : baik Daya
konsentrasi : cukup Perhatian : pada saat wawancara pasien mampu
memusatkan perhatian dan tidak mudah teralih, namun sesekali
jawaban yang diberikan tidak berhubungan.2. Daya ingat : Jangka
panjang : baik Jangka pendek : baik Segera : baikG. Daya nilaiDaya
nilai sosial :baikUji daya nilai :baikPenilaian realitas : baik
H. TilikanDerajat VII. Taraf dapat dipercaya Dapat
dipercayaPEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan
fisikKeadaan umum : Tampak sehatKesadaran : Compos MentisTanda
vital : T : 120/80 mmHg, N : 82x/m, R : 22x/m, S : 36,3CKepala :
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-Thoraks : Rhonki -/-,
Wheezing -/-Abdomen : Datar, lemas, peristaltik (+) normal
Hepar/Lien : Tidak terabaEkstremitas : Edema (-), turgor kembali
cepat, akral hangat
B. Pemeriksaan neurologisGCS : E4M6V5TRM : Tidak adaMata :
Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya
+/+Pemeriksaan Nervus Kranialisa. Nervus Olfaktorius (N.I)Tidak
dilakukan evaluasib. Nervus Optikus (N.II)Tidak dilakukan
evaluasic. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV),
dan Nervus Abducens (N.VI)Selama wawancara berlangsung dapat
diamati bahwa pasien memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien
mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu,
bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan
atas-bawahd. Nervus Trigeminus (N.V)Selama wawancara berlangsung
terlihat pasien dapat tersenyum, dan wajah simetris.
e. Nervus Facialis (N.VII)Selama wawancara berlangsung terlihat
bahwa pasien dapat tersenyum dan wajah simetrisf. Nervus
Vestibulokoklearis (N.VIII)Selama wawancara berlangsung, pasien
mampu untuk menjawab pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan
bahwa pendengaran pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat
stabil dan tidak terjatuhg. Nervus Glossofaringeus (N.IX)Tidak
dilakukan evaluasih. Nervus Aksesorius (N.XI)Selama wawancara
berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan kepalanya ke
kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius
pasien dalam keadaan normal
Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal
(Tremor, Bradikinensia, Rigiditas)
C. Pemeriksaan penunjangTidak dilakukan pemeriksaan
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.Berdasarkan anamnesis (secara
autoanamnesis dan beberapa data diperoleh dari rekam medik)
didapatkan pasien perempuan berumur 55 tahun, alamat Jl. Ahmad Yani
No.14, agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir SMA. Keluhan
saat ini adalah keluhan memberontak dan marah-marah tanpa alasan
jelas, dengan keluhan sering mendengar suara-suara orang membisikan
sesuatu.Riwayat penyakit sebelumnya : keluhan suka memberontak dan
marah-marah awalnya dialami pasien sejak 11 tahun yang lalu (tahun
2002), riwayat berbicara kacau (+), riwayat halusinasi auditorik
(+). Tidak mau berbicara banyak, tidak suka bergaul, pasien lebih
suka duduk sendiri di beranda rumah dan menghayal. Dulu juga diakui
pasien kalau dia pernah mencoba untuk bunuh diri dengan cara
menggantung diri.Pasien bekerja sebagai sales promotion girl yang
menawarkan produk bir bintang dan buku, pasien mengakui memiliki
hubungan yang baik dengan keluarga, orang tua pasien sudah
meninggal pada saat pasien berusia 27 tahun, pasien belum menikah
sampai sekarang, karena pasien pernah memiliki kenangan buruk
dengan pacar pasien, dimana dia menyayangi pacarnya, tapi ternyata
sang pacar sudah memiliki istri dan anak.Pasien tenang dan cukup
kooperatif menjawab, artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi
jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya. Pemeriksaan status
mental didapatkan mood pasien relatif eutimik dan tenang, afek
sesuai. Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik. Arus
pikiran tidak ditemukan gangguan hanya saja kadang sedikit lupa
untuk ingatan jangka pendek. Isi pikir tidak ditemukan adanya
waham. Orientasi tempat, waktu dan orang baik. Penilaian realitas
baik. Tingkat tilikan ditemukan pasien sadar dirinya sakit dan
perlu pengobatan . Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan
fisik.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I : Skizofrenia residual (F
20.5)Aksis II : Tidak ada diagnosisAksis III : Tidak ada
diagnosisAksis IV : Tidak ada diagnosisAksis V : GAF 90-81 gejala
minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian yang biasa.
VIII. PROBLEMA. Organobiologi : Tidak adaB. Psikologi :
Halusinasi auditorikC. Lingkungan dan sosial ekonomi: Penderita
sering dijenguk oleh Keluarga.
IX. PERENCANAAN TERAPIA.Psikofarmako Haloperidol 2 mg 3x1 tablet
/ hariB. Psikoterapi dan intervensi psikososial Dalam bentuk
psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai
kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan
selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi
serta keluarga harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak
berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan
sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk
minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala
kekambuhan. Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk
menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian
kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan
penyakit.
X. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad
sanationam : dubia ad malam
XI. ANJURAN Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi
pasien sehingga pasien mengkonsumsi obatnya dengan teratur.
Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari
hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada
keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan
penyakit.
XII. DISKUSI Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan
dengan Skizofrenia residual. Gejalanya didahului dengan gejala
positif, dan dalam waktu minimal 1 tahun telah timbul gejala
negatif. Dalam kasus ini dapat dilihat bahwa, awalnya saat keluhan
muncul pasien sering memberontak dan marah-marah tidak jelas,
pasien suka membanting barang-barang dirumah, bicara kacau, bahkan
mendengar bisikan-bisikan dari seseorang yang memanggil-manggil
namanya, gejala ini merupakan gejala positif dari pasien
Skizofrenia. Beberapa tahun kemudian pasien menjadi pasif dalam
beberapa hal, baik dalam berbicara ataupun dalam tingkah laku (suka
menyendiri, tidak suka bergaul, lebih suka duduk sendiri di beranda
rumah). Pasien juga mempunyai riwayat satu episodik psikotik yang
jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis
Skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah sakit seperti ini pada tahun
2002, dan sudah dinyatakan bisa rawat jalan.Berdasarkan PPDGJ III,
pedoman diagnostik Skizofrenia Residual harus memenuhi persyaratan
yaitu mempunyai gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol,
sedikitnya ada riwayat satu episodik psikotik yang jelas di masa
lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia,
sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas
dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah
sangat berkurang dan timbul sindrom negatif dari skizofrenia, tidak
terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi
kronik atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas
negatif tersebut. Pada pasien diberikan Haloperidol 2 mg 3x1 tablet
/ hari. Haloperidol dalam kasus ini berperan sebagai obat anti
psikosis untuk mengatasi gejala positif dan negatif.Selain itu juga
edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu diberikan. Untuk pasien
agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat
muncul, kemudian yang penting juga ialah meningkatkan kesadaran
dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat.Keluarga pasien juga
diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa
penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit
yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat
memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol
secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara
dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat penting, terutama
dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien merasa nyaman
tinggal.
XIII. WAWANCARA PSIKIATRIWawancara dilakukan di ruang Maengket
RS Prof.dr.V.L. Ratumbuysang pada tanggal 18 Juni 2013.
Keterangan :A: PemeriksaB: Pasien
A : Selamat siang...B : Selamat siang dokterA: Perkenalkan saya
dokter muda Yuni, ada mo tanya-tanya ne pa ibu. Boleh ?B: oh
boleh..A: Sapa dang ibu punya nama?B: Theresia EmorA: Umur berapa
dang?B: 55 tahun dokterA: Tinggal dimana ibu?B: Jl. Ahmad Yani
No.14A: Ibu Treis asal mana dang?B: TonseaA: Tadi ibu Treis ada
menyanyi kang?? Hobi menyanyi brarti?B: (diam) cuman sukaA: berapa
basudara dang ibu?B: 7 dokterA: oh... ibu Treis dang anak ke
berapa? B: anak ke 5... A : Ibu Treis p sudara yang tua laki-laki
ato perempuan?B : Perempuan, perempuan, laki-laki, laki-laki,
perempuan, laki-laki, laki-laki A: oo.. dulu ada sekolah? B:
ada...A : Sekolah SD dimana dang?B : Di RK 13 dulu kong pindah di
GMIM 30A : Tahun brapa ibu lulus?B : Tahun 73 so SMP pokoknya...A :
SMP mana dang bu? Kong da lulus taong brp?B : SMP Negeri I Manado,
taong 75A : Oohh..klo SMA dang dimana?B : Imanuel ManadoA: ibu
Treis so kaweng?B: Nyanda......(diam) nimau kaweng...A: ohh..kiapa
kong nimau kaweng dang?B: Yah mo bilang apa ee...kita pernah mo
kaweng mar kita tolak. Kita pe paitua kwa so ada anak deng
parampuang laeng. Kembar kwa dorang....(diam)... kong yah kurang da
pigi pa dokter kita deng kita pe sudara... so nda perawan
kita...(diam)... kong sudah no, biar jo bagini trus.. Pieter deng
Paul depe nama..A : Ooh..yang ibu p cowo sapa dang?B : Pertama
Pieter kong abis itu deng Paul..Paul no yang da beking itu pa
kita..A : Oo.. jadi ibu deng Pieter dulu kong abis itu jadi deng
Paul dang?? Lebe sayang mana dang?B : (Pasien tertawa kecil)...
Paul..A : Kiapa dang kong lebe sayang pa Paul?B : ... Yaahh..dia
lama di jakarta le kwa to...(bicara tidak berhubungan)A : Jadi ibu
so nda kaweng karna trauma so tasalah?B : (menganggukan kepala)...
kong kita pe kakak le meninggal hamil, mo melahirkan mar ada dapa
saki liver..A : Mmm.. kong sapa dang yang datang bawa kamari pa
ibu?B : Yang bawa kita kamari tp ade dokter A: Ibu Treis ada maso
rumah sakit sini karena kiapa?? B: (terdiam sejenak)... ada
lempar-lempar barang di rumah..kita so salalu dirawat disini kwaA:
jadi dulu so pernah maso sini dang?? B: io so pernah...A: kapan itu
da maso ulang dang ??B: Tahun lalu..april..A: ada beking apa dang
kong sampe bawa disini??B: ada marah-marah kong banting- banting
barang.. kita bicara-bicara asal-asal pa ade.. A: kiapa marah-marah
dang?? Kong kiapa suka ba banting barang? B: (terdiam sejenak) kita
so nintau le dok kiapa kita marah-marah, kage-kage kwa nintau kiapa
kong kita nimbole mo kontrolA : Kong ibu Treis ada ja badengar
suara-suara aneh? ato liat-liat sesuatu bagitu?B : ada..rupa ada
yang ja bapangge-bapangge kita pe nama..A: sapa dang itu?? Dia yang
ja suru pa ibu banting-banting barang??B: (menggeleng kepala)... A:
setiap hari ja dengar itu ato?B: nyanda salalu..tiap minggu pasti
mo badengar mar nyanda tiap hari A: oh ia.. jadi dulu dang suka ba
marah deng ba banting barang-barang dang? Mar sekarang so nda to?B:
io so nda.... kita le dulu ada suka-suka duduk di teras rumah, kita
nemau orang mo ganggu... A: ohhh.. kapan itu?? Berarti waktu pas so
pulang dirumah ato??B: io.. pas so pulang..A: mar ada minum-minum
obat to??B: io ada kita jaga minum.....A: kalo di rumah dang ja
beking apa?? So kerja?B: kita lalu sebelum sakit ada no kerja dok.
Sales Promotion Girl, jual bir bintang, buku. Mar pas saki kita nda
kerja, Cuma dirumah kong bantu-bantu kase bersih rumah noh.A:
ohhh....ibu treis ba rokok dang?B: io.....ba rokok dok..A : Kalo
minuman beralkohol dang ja minum?B : hehehe...ada sadiki-sadiki
dokter... kalo so stres..A : oo... ibu Treis dang kalo malam ja
susah tidor?biasa brapa lama ja tidor?B : eehh..kan normalnya 8 jam
to dok..(terdiam sejenak)... yah bagemana e kita mo blg...cukup
dang..A : Kira-kira brapa lama dang ja tidor? B : 4 5 jam..mar
belakangan so nda dokter...so tidor enak..A : da tasono jam brapa
dang?kong tabangun jam brapa?B : kemarin da tidor jam 8 kong da
tabangun so jam 5 pagi..A : ooo.. kong ibu Treis da mo tanya
dang..kalo ibu pernah mo coba bunuh diri?B : io pernah dokter...
(terdiam sejenak) qt pernah mo coba gantung diri 2 kali..A : Kiapa
dang kong mo bunuh diri?B : ...... (pasien tidak menjawab)A : kong
skarang dang masih tapikir le?B : o so nyanda dokter..A: Ibu Treis
tau dang skarang ada dimana? B : Tau dokter..Rumah sakit
Ratumbuysang sarioA : Kong ibu Treis tau dang kiapa da dapa bawa
kamari?B : io tau dokter.. da marah-marah kong lempar barang.. A :
Ibu Treis tau dang kalo ibu ada gangguan kejiwaan?B : (pasien
menganggukkan kepala)A: ohh begitu, mar ada to yang ja datang lia
pa ibu disini??B: ada. kita pe ade...salalu tiap minggu..A: ok
dang... itu jo dulu ne tu mo tanya-tanya...B: (pasien tertawa
kecil).. io....A : ibu Treis so makan?? B : belum dokter, so lapar
no iniA : ouw io?? makan jo dang duluB : io dokterA: makase banyak
ne ibuB: io dokter..sama-sama..