Laporan Jaga Igd 26agt

LAPORAN JAGA IGDRABU, 26 AGUSTUS 2015TIM JAGA:M.Faza Naufal Satria Wisnu MurtiYasinta Putri AstriaKiky Rizki Arinda

Identitas pasien • Nama : Tn. Apid bin Guna Wijaya• Tanggal lahir : 02 Februari 1947• Alamat : Desa Bangun Sari Kab. Banyuasin• Pendidikan : SD• Agama : Islam• Pekerjaan : Petani• No. Medrec : 909522

• KU : Nyeri perut sejak 3 hari SMRS KT : mual muntah tiap makan dan minum• RPP :

7 hari SMRS os mengeluh nyeri perut hilang timbul, nyeri seperti diremas-remas, mual muntah (+) 1x sebanyak 1 gelas, nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, berkurang dengan makan, badan lemas (+), pusing (-), berkunang-kunang (-). Os sudah BAB, BAB keras (+), BAB biasa os belum berobat

3 hari SMRS, os mengeluh nyeri perut bertambah, seperti diremas-remas, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) 3x banyaknya 1 gelas. Os tidak nafsu makan, hanya 2 sendok bubur, BAB (-), BAK biasa, os ke IGD RSMH.

• R/ hipertensi (+) tidak makan obat• R/ DM (-)• R/ gatal-gatal pada selangkangan-perut bawah (+) kurang lebih 2

bulan.

• Keadaan umum• Kesadaran : compos mentis• Tekanan darah : 130/80 mmHg• Nadi : 79x/menit• suhu: : 37,8oC• Pernafasan : 20x/menit• Vas : 2• BSS : 84

• Status lokalis:• Kepala : normocephali, deformitas (-)• Mata: konj. Pal pucat(-), sklera ikterik (-)• Mulut : bibir kering (+), • Leher : JVP (5-2) cmH20, perbesaran KGB (-)• Thorak :

Paru• Inspeksi : statis dinamis simetris, bentuk dada normal• Palpasi : stem fremitus normal dan simetris kanan=kiri• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-)Jantung• Inspeksi : iktus kordis terlihat (-)• Palpasi : iktus kordis teraba (-)• Perkusi : batas jantung normal• Auskultasi : BJ I-II (+) N, murmur (-) gallop (-)

• Abdomen : • Inspeksi : datar• Palpasi : lemas, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : tympani• Auskultasi : BU (+) Normal

• Ekstremitas : edema pretibia (-), palmar pucat (-)

• Diagnosis sementara : Sindrom dispepsia • Diagnosis banding : Konstipasi, tinea korporis • Pengobatan :• Non farmako:

• Istirahat • Diet bubur biasa• Edukasi• Assesment kulit

• Farmako :• IVFD RL gtt xx/menit• Inj. Omeprazole 2x40 iv• Sucralfat 4x1 C• Dulcolax sups 1x

Identitas Pasien• Nama : Mariam Zanariah• Jenis Kelamin : Perempuan• Tanggal Lahir : 03 Januari 1938• Alamat : siring Agung Ilir Barat I Palembang• Pendidikan : SLTA• Pekerjaan : Pensiunan PNS• Agama : Islam• No. Medrec : 806345

• KU : Badan lemas sejak 4 jam SMRS• RPP :

4 hari SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran karena kekurangan kadar gula dalam darah4 jam SMRS os dikatakan lemas, pandangan berkunang-kunang, telinga berdenging (-), keringat dingin (+), mual (+), muntah(-), nyeri dada (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan

R/ sakit Leuporesis 2 tahun, os tidak berjalan sudah 2 tahunR/ hipertensi (+) 10 tahunR/ DM (+) 3 tahun

• Keadaan umum• Kesadaran : compos mentis• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 100x/menit• suhu: : 36,6oC• Pernafasan : 20x/menit• Vas : 0

• Status lokalis:• Kepala : normocephali, deformitas (-)• Mata: konj. Pal pucat(-), sklera ikterik (-)• Mulut : bibir kering (+), • Leher : JVP (5-2) cmH20, perbesaran KGB (-)• Thorak :

Paru• Inspeksi : statis dinamis simetris, bentuk dada normal• Palpasi : stem fremitus normal dan simetris kanan=kiri• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-)Jantung• Inspeksi : iktus kordis terlihat (-)• Palpasi : iktus kordis teraba (-)• Perkusi : batas jantung normal• Auskultasi : BJ I-II (+) N, murmur (-) gallop (-)

• Abdomen : • Inspeksi : cembung• Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : tympani• Auskultasi : BU (+) Normal

• Ekstremitas : kaki kiri os mengalami atrofi

• Diagnosis sementara : Hipoglikemi Post penurunan kesadaran ec hipoglikemi• Diagnosis sekunder:DM tipe II overweight uncontrolledGeriatri problem • Pengobatan :• Non farmako:

• Istirahat • Diet DM 1900 kkal• Edukasi• Cek DR, DK• Rontgen Thorak PA

• Farmako :• IVFD D10 gtt X/menit• Inj. D40% 2 flsh iv• Follow up BSS/15menit

Identitas Pasien• Nama : Tamin Bin Ahmad Tubun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tanggal Lahir : 16 Agustus 1951• Alamat : Sungai Kedukan Banyuasin• Pendidikan : SD• Pekerjaan : Buruh• Agama : Islam• No. Medrec : 909530

• KU : sesak nafas yang bertambah sejak 3 hari SMRS• RPP :

1 bulan SMRS, os mengeluhkan sesak nafas dirasakan saat os beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. 3 hari SMRS, sesak bertambah terus menerus, demam tinggi, batuk (+), dahak berwarna hijau, darah (-), nyeri dada (-), mual (+), muntah (+), frekuensi setiap makan. Kemudian os ke RSMH

R/ merokok (+) 3 bungkus/ hari sudah 2 bulan ini os tidak merokok

R/ hipertensi (+)R/ DM (+)

• Keadaan umum• Kesadaran : compos mentis• Tekanan darah : 130/90 mmHg• Nadi : 97x/menit• suhu: : 37,7oC• Pernafasan : 30x/menit• Vas : 0• BSS : 153

• Status lokalis:• Kepala : normocephali, deformitas (-)• Mata: konj. Pal pucat(-), sklera ikterik (-)• Mulut : bibir kering (+), • Leher : JVP (5-2) cmH20, perbesaran KGB (-)• Thorak :

Paru• Inspeksi : statis dinamis simetris, bentuk dada normal• Palpasi : stem fremitus normal dan simetris kanan=kiri• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : vesikuler (+) N, ronkhi basah halus (+) di basal paru,

wheezing (-)Jantung• Inspeksi : iktus kordis terlihat (-)• Palpasi : iktus kordis teraba (-)• Perkusi : batas jantung normal• Auskultasi : HR :104x/m, BJ I-II (+) N, murmur (-) gallop (-)

• Abdomen : • Inspeksi : datar• Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : tympani• Auskultasi : BU (+) Normal

• Ekstremitas : edema pretibia (-)

• Diagnosis sementara : CAP• Diagnosis Sekunder :Geriatri Problem• Pengobatan :• Non farmako:

• Istirahat • Diet • O2 8-10L/m• Edukasi

• Farmako :• IVFD RL gtt xx/m• Inj. Ceftriaxone 2x1gr iv• Azitromycin 1x500 po• Ambroxol syr 3x1 C

Identitas Pasien • Nama : Adli Bin Umar Hasan• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tanggal Lahir : 01 Juli 1955• Alamat : Tanjung Eran Pendopo Kab. Empat

Lawang• Pendidikan : SLTA• Pekerjaan : Swasta• Agama : Islam• No. Medrec : 909505

• KU : sembab seluruh tubuh bertambah sejak 2 minggu SMRS

• RPP : Sejak 2 bulan SMRS os mengeluh sembab. Sembab pagi hari terlihat pada mata yang semakin siang sembab turun ke kaki. Sembab timbul di seluruh tubuh perut kaki, kantong buah zakar. Os mengeluh BAK warna kuning tua, berbusa-busa disangkal. Sesak (-), tidur dengan 1 bantal.Sejak 2 minggu SMRS os mengeluh sembab makin bertambah, sembab timbul di tangan, perut, kaki dan kemaluan.

R/ sakit kuning (-)R/ DM

• Keadaan umum• Kesadaran : compos mentis• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 88x/menit• suhu: : 36,2oC• Pernafasan : 20x/menit• Vas : 0• BSS : 160

• Status lokalis:• Kepala : normocephali, deformitas (-)• Mata: konj. Pal pucat(-), sklera ikterik (-)• Mulut : bibir kering (+), • Leher : JVP (5-2) cmH20, perbesaran KGB (-)• Thorak :

Paru• Inspeksi : statis dinamis simetris, bentuk dada normal• Palpasi : stem fremitus normal dan simetris kanan=kiri• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : vesikuler (+) N, ronkhi basah halus (+) di basal paru,

wheezing (-)Jantung• Inspeksi : iktus kordis terlihat (-)• Palpasi : iktus kordis teraba (-)• Perkusi : batas jantung normal• Auskultasi : HR :88x/m, BJ I-II (+) N, murmur (-) gallop (-)

• Abdomen : • Inspeksi : cembung• Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : shifting dullness (+)• Auskultasi : BU (+) Normal

• Ekstremitas : edema (+)• Genitalia : edema skrotum (+)

• Diagnosis sementara : Edema Anasarka ec susp Sindroma Nefrotik• Pengobatan :• Non farmako:

• Istirahat • Diet protein 40 gr• Edukasi

• Farmako :• IVFD D5 gtt X/menit• Inj. Furosemid 2x20 mg

Identitas pasien • Nama : Yunus bin Tolip • Jenis Kelamin : Laki-laki • Usia : 68 tahun• Alamat : jln Sanjaya Alang lebar • Pekerjaan : Pensiunan PNS• Agama : Islam • No Medrec : 398392

• KU : Nyeri dada kiri sejak 7 hari SMRS • RPP :

Sejak 7 hari SMRS, os mengeluh nyeri dada kiri (+), menjalar ke lengan kiri dan bahu kiri (+), terasa seperti tertimpa benda berat, lamanya >15 menit, berkeringat dingin (+), badan terasa lemah (+), os dirawat di Charitas selama 7 hari lalu dirujuk di RSMH.

RPD :Riwayat hipertensi (+), sejak 10 tahun Riwayat DM (+), sejak 10 tahun

• Keadaan umum• Kesadaran : compos mentis• Tekanan darah : 160/100 mmHg• Nadi : 80x/menit• suhu: : 36,2oC• Pernafasan : 20x/menit• Vas : • BSS : 127

• Status lokalis:• Kepala : normocephali, deformitas (-)• Mata: konj. Pal pucat(-), sklera ikterik (-)• Mulut : bibir kering (+), • Leher : JVP (5-2) cmH20, perbesaran KGB (-)• Thorak :

Paru• Inspeksi : statis dinamis simetris, bentuk dada normal• Palpasi : stem fremitus normal dan simetris kanan=kiri• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : vesikuler (+) N, ronkhi (-) , wheezing (-)Jantung• Inspeksi : iktus kordis terlihat (-)• Palpasi : iktus kordis teraba (-)• Perkusi : batas jantung normal• Auskultasi : HR :80• x/m, BJ I-II (+) N, murmur (-) gallop (-)

• Abdomen : • Inspeksi : datar• Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : tympani• Auskultasi : BU (+) Normal

• Ekstremitas : edema pretibia (-)• Genitalia : tidak diperiksa

• Diagnosis sementara : CAD• Pengobatan :• Non farmako:

• Istirahat • Diet jantung IV• O2 3L/m• Edukasi

• Farmako :• IVFD RL gtt xx/m• ISDN 5mg (K/P)• Aspillet 1x80 mg• Clopidogrel 1x75 mg• Amlodipin 1x5 mg