Transcript
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 1/52
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. U DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERKEMIHAN : POST PROSTATEKTOMY
AKIBAT BENIGNA PROSTATE HYPERTHROPYDIRUANG III RSU KOTA TASIKMALAYA
Tanggal 02 s/d 0 !an"a#$ 200%
STUDY KASUS
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan
Program D III Keperawatan
D$s"s"n &l'( :
RUSTIADI
NIM.P2020)0*0+,
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEHNIK KESEHATAN TASIKMALAYAPROGRAM STUDI KEPERAWATAN TASIKMALAYA
200%
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 2/52
BAB III
TIN!AUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. TINAUAN KASUS
!. P"N#KAIAN
a. B$&da-a
!$ Identitas Klien
Nama % Tn. U
Umur % &' tahun
enis Kelamin % (aki ) laki
Agama % Islam
Status Perkawinan % Kawin
Suku * +angsa % Sunda * Indonesia
Pendidikan % S,
Pekerjaan % +uruh
Alamat % Kp. -idonong ,T /* ,0 '1
Ds. Tanjungsari Ke2. Salawu
Ka3. Tasikmalaya.
Diagnosa Medis % Benigna Prostate Hipertrophy
Tanggal Masuk ,umah Sakit % & Desem3er ''4
5
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 3/52
Tanggal Pengkajian % ' anuari ''&
No -atatan Medik % 16'&&
$ Identitas Penanggung awa3
Nama % Ny. 7
Umur % 4' tahun
enis Kelamin % Perempuan
Agama % Islam
Suku * +angsa % Sunda * Indonesia
Pekerjaan % I3u ,umah Tangga
8u3ungan dengan Klien % Istri
Alamat % Kp. -idonong ,T /* ,0 '1
Ds. Tanjungsari Ke2. Salawu
Ka3. Tasikmalaya.
. R$aa- 1's'(a-an
!$ Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada luka operasi di perut 3agian 3awah.
$ ,iwayat Kesehatan Sekarang
Menurut penuturan klien 9 ! minggu se3elum masuk: klien
mengalami susah +AK: keluar sedikit;sedikit: 2ampur darah: nyeri
he3at : sakit pinggang dan panggul: juga terjadi kelemahan: lalu pada
tanggal ' Desem3er ''4 klien di3awa oleh istri dan anaknya ke
Puskesmas terdekat: namun dokter Puskesmas menyarankan untuk
5/
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 4/52
dirujuk ke ,SU Tasikmalaya. Dan selanjutnya klien masuk ,umah
Sakit pada tanggal & Desem3er ''&. Pada saat dilakukan pengkajian
pada tanggal ' anuari klien sudah dilakukan operasi prostate2tomy:
luka operasi yang ke 4 hari: panjang luka 9 4 2m: luka tampak 3asah:
tampak kemerahan dan klien mengeluh nyeri di area luka operasi
seperti ditusuk;tusuk dan linu. Nyeri 3ertam3ah 3ila 3atuk dan 3anyak
3ergerak: nyeri 3erkurang apa3ila diistirahatkan: skala nyeri 1 atau
nyeri sedang pada rentang ';!'.
/$ ,iwayat Kesehatan Dahulu
Kurang le3ih /:1 tahun yang lalu:klien mengalami gangguan sukar
3erkemih: urine susah keluar: nyeri perut 3agian 3awah: kemudian
klien datang ke dokter Puskesmas terdekat untuk mendapatkan
pengo3atan tetapi 3elum pernah dirawat apalagi tindakan operasi.
5$ ,iwayat Kesehatan Keluarga
Klien dan istrinya mengatakan 3ahwa tidak ada anggota keluarga
lainnya yang mengalami penyakit yang klien alami sekarang atau
penyakit yang mem3ahayakan anggota keluarga lainnya: seperti
penyakit menular <T+-$ atau penyakit yang 2enderung diturunkan
seperti asma: DM dan penyakit jantung.
55
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 5/52
. A1-$3$-as s'(a#$4(a#$
Ta3el /.!Pola akti=itas sehari ) hari
N7 P7(A AKTI>ITAS DI,UMA8 DI ,UMA8 SAKIT<!$
!
<$
Pola Nutrisi
a. Makan enis
>rekuensi
Porsi Pantangan
Ke3iasaan
3. Minum
enis
>rekuensi
Ke3iasaan
Parenteral
</$
Nasi: lauk pauk: sayur
) / ? * hari
! porsi ha3isTidak ada pantangan
Menurut keluarga: klien
kurang menyukai sayuran
Air putih : air teh
9 1 ) 4 gelas ukuran
sedang< 9 !'' ) !1'' 22 $Keluarga mengatakan klien
jarang minum
;
<5$
Diet Tim: lau pauk sayur
/ ? * hari
@ porsi ha3is;
;
Air putih
1 ) 4 gelas ukuran sedang
< 9 !1' ) !1'' 22 * hari $;
In=us ,( ';/' tetes* menit
. Pola "liminasi
a. +A+ >rekuensi
Konsistensi
0arna
+au 3. +AK
>rekuensi
0arna
+au
umlah
! ; ? * hari
Semi padat
Kuning
Khas
Sejak satu minggu yang lalu
klien +AK menetes * sedikit
) sedikitKuning jermih
Khas urine
9 /'' ) 5'' 22 * hari *4 jam
! ? sejak dioperasi
(em3ek
Kuning
Khas
Terpasang in dwelling
kateterKuning pekat
Khas urine
9 !1'' *hari/. Pola Istirahat Tidur
Siang
MalamKualitas
!; jan* hari
9 6 jam* hari Nyenyak
;/ jam* hari
4;& jam* hari Nyenyak
567 527 587 5*7
55
51
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 6/52
5. Personal 8ygiene
Mandi
#osok gigi
-u2i ram3ut#anti pakaian
Potong kuku
-ara
?* hari
;/?* hari
?* minggu?* hari
!?* minggu
Mandiri
?* hari <di lap$
;
;!?* hari
;
Dengan 3antuan
d. P'9'#$1saan $s$1
!$ Keadaan Umum
Kesadaran % Komposmentis
Penampilan Umum % (emah
+erat 3adan % 5& kg
Tinggi 3adan % !11 2m
Tanda;tanda ital %
T % !1'*6' mm8g
P %B'C* Menit
, % '?* mwnit
S % /4.1'-
$ Sistem Perkemihan
Terdapat luka operasi pada supra pu3ik: terdapat nyeri tekan pada
daerah luka: tampak kemerahan disekitar luka: tidak terdapat suara
3ruit pada arteri renalis: produksi urine 9 !.1'' ml* hari: warna kuning
pekat: 3au amoniak: terpasang indwelling kateter dan slang drainage
dan terdapat 2airan warna merah 9 / 22.
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 7/52
/$ Sistem ,eproduksi
,am3ut pu3is warna hitam: penye3aran merata: 3erdasarkan
penuturan klien didapatkan 3ahwa selama menderita pem3esaran
prostate klien mengeluh agak terasa sakit 3ila 3erhu3ungan seksual
sehingga kualitas hu3ungan seks menjadi menurun: keluhan =ungsi
seksual saat ini tidak ada.
5$ Sistem Perna=asan
+entuk hidung simetris antara lu3ang kiri dan kanan: tidak
terdapat septum deiasi: tidak terdapat perna=asan 2uping hidung: otot
perna=asan menggunakan diapragma dan otot perut: 3unyi perna=asan
esikuler <inspirasi ekspirasi: nada 3unyi ekspirasi rendah: intensitas
3unyi ekspirasi lem3ut: lokasi se3agai area paru;paru kanan dan kiri$:
perkusi sonor: keluhan kalau malam ada 3atuk. >rekuensi na=as '?*
menit
1$ Sistem Kardioaskuler
Tekanan darah !1'*6' mm8g: nadi B'?* menit: nadi karotis:
radialis tera3a: 3unyi jantung normal S I < (u3 $ dan S II < Du3 $: 2hest
pain tidak ada: palpasi tidak ada: dispnoe tidak ada: oedema tidak ada:
keluhan tidak ada.
4$ Sistem Neurologis
a$ Tes >ungsi Nerus -ranial
54
5&
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 8/52
<!$ 7l=aktorius < N I$
Klien dapat men2ium 3e3auan dengan 3aik ter3ukti dengan
mata tertutup dapat mem3edakan 3au al2ohol dan kayu putih.
<$ 7ptikus < N II $
>ungsi penglihatan 3aik yaitu dengan menghitung jari dengan
jarak 9 1' 2m: lapang pandang tidak menyempit: mata dapat
mem3uka dan menutup dengan 3aik.
</$ 7kulomotorius: Troklearis: A3dusen < N III: IE: EI $
Klien dapat menggerakan mata ke segala arah: mampu
mengedip spontan: pupil kontraksi saat dapat rangsangan
2ahaya: menutup dan mem3uka mata dengan 3aik.
<5$ Trigeminus < N E $
Klien mampu mem3uka rahang 3awah dan atas dengan 3aik
sehingga tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah.
<1$ >a2ialis < N EII$
Klien dapat teresenyum: dapat mengernyitkan kening dan
mampu mem3edakan rasa asin dan manis.
<4$ Auditorius < N EIII $
>ungsi pendengaran klien sudah menurun: tetapi dengan suara
yang keras klien dapat mendengar dengan 3aik
<&$ #laso=aringeus: Eagus < N IC: C $
5B
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 9/52
Klien dapat menelan dengan 3aik: 3i2ara 2ukup jelas meskipun
ter3ata;3ata
<B$ Aksesorius <N CI $
Klien dapat menahan tekanan dari pemeriksa dan mengangkat
3ahu dengan 3aik. Klien dapat menengok kearah sisi kiri dan
kanan serta dapat mnahan tarikan pemeriksa.
<6$ 8ipoglosus < N. CIII$
(idah simetris: klien dapat menggerakan lidah ke kanan dan ke
kiri
3$ Tes >ungsi Sensoris
Sensasi kulit klien 3aik ter3ukti: klien dapat merasakan nyeri
ketika diangkat plester dari 3alutan luka operasi dan dapat
merasakan dingin ketika al2ohol disentuhkan pada kulitnya.
&$ Sistem Muskuloskeletal
<a$ "kstermitas atas
+entuk simetris: kontraktur tidak ada: tonus otot tidak terjadi
kontraksi a3normal dan tremor : kekuatan otot tangan kanan
dengan nilai skala 5 dimana gerakan penuh: menentang gra=itasi
dengan sedikit penahanan karena dipasang in=us: sedangkan
kekuatan otot tangan kiri 3aik: dimana nilai skala 1 dimana
gerakan normal penuh menentang graitasi dengan penahanan
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 10/52
penuh . Tidak ditemukan adanya de=ormitas: oedema atau nyeri
tekan.
<3$ "kstermitas 3awah
+entuk simetris: kontraktur tidak ada. tonus otot tidak
ditemukan adanya kontraksi a3normal dan tremor: kekuatan otot
operasi di perut se3elah 3awah: <supra pu3ik$: ditemukan adanya
sedikit oedem : karena kurang mo3ilisasi: tidak ditemukan adanya
de=ormitas dan nyeri tekan. 5 1
1 1
B$ Sistem Pen2ernaan
<a$ ,ongga Mulut
+i3ir tampak merah tua: tidak 2yanosis dan tidak stomatitis:
tampak gigi kotor warna kuning ke2oklatan: ada karies: warna gusi
merah kehitaman: re=lek menelan 3aik.
<3$ +entuk datar: tampak adanya luka operasi 9 4 2m pada supra
pu3ik: adanya nyri disekitar luka:3ising usus 1 ?* menit: 3unyi
perkusi timpani: pem3esaran lien danlimpa tidak ada: distensi
urine tidak ada: tidak terdapat haemoroid.
6$ Sistem Integumen
0arna ram3ut hitam se3agian putih: penye3aran merata : kulit kepala
tampak kotor 3anyak ketom3e: permukaan jari;jari kulit 3ersih ekstermitas
terlihat kering dan 3esisik: turgor kulit 3aik ter3ukti waktu di2u3it ! detik
56
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 11/52
dapat kem3ali kesemula. 0arna dasar kuku merah muda 3entuk 2em3ung:
tekstur kasar keadaan pendek agak kotor.
'. Da-a Ps$1&l&g$s Dan S;$#$-"al
!$ Penampilan
Penampilan klien kurang rapi: ekspresi wajah murung: klien
kooperati= dalam 3erkomunikasi klien merasa khawatir terhadap
kesem3uhan penyakitnya sehingga sering 3ertanya;tanya tentang
penyakitnya. Klien 3erharap penyakitnya akan sem3uh dalam waktu
yang singkat < 9 ! 3ulan $ sehingga dapat menjalankan peran dan
=ungsi semestinya dimana ia tinggal.
$ Status Sosial
"mosi klien tampak sta3il: sa3ar dalam menghadapi penyakitnya.
/$ Konsep Diri
<a$ #am3aran Diri
Klien menyukai semua anggota tu3uhnya
<3$ 8arga Diri
Klien menganggap 3ahwa keadaan dirinya ini 3ukan penghalang
untuk 3ergaul dank lien tidak minder.
<2$ Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sem3uh dan 2epat pulang
<d$ Peran Diri
Klien menerima perannya se3agai orang yang dirawat
1'
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 12/52
<e$ Identitas Diri
Klien mengetahui nama: umur dan alamatnya.
<=$ Interaksi Sosial
Klien dapat 3erinteraksi dengan 3aik: 3aik itu dengan petugas:
dengan pasien lain dan dengan keluarga.
5$ Data Spiritual
Klien 3eragama Islam: se3elum sakit selalu melakukan sholat 1
waktu: selama sakit klien hanya 3ias 3erdoFa untuk kesem3uhannya.
Klien merasa keadaan ini adalah se3agai 2o3aan dari Alloh S0T.
<. Da-a P'n"n=ang
!$ 8asil (a3oratorium Tanggal & Desem3er ''&
Ta3el /. 8asil Pemeriksaan (a3oratorium Klien
N7. 8A"MAT7(7#I 8ASI( N7,MA(!.
.
/.
5.
1.
4.
&.
B.
8aemoglo3in
(eu2o2yt
Trom3o2yt
8aematokrit
("D
Ureum
Kreatinin
Kalsium
!!:6 gr * dl
&.B'' * ul
!!.''' * ul
/' G
/! * 5 mm * jam
55 mg * dl
!:'' mg * dl
&: mg mol * l
! ) !4 gr * dl
1.''' ) !'.''' * ul
!1'.''';/1'.''' * ul
( 5';1'G P /1;5' G
H ' mm * jam
' ) 5' mg * dl
':1;':6 mg * dl
B:! ) !':B mg mol * l
1!
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 13/52
$ US# % Ditemukan prostate ukuran 9 :' 2m: konsistensi kenyal dan
permukaan rata.
/$ "K# % Dalam 3atas normal
5$ ,ontgent % Pada thora? AP tak jelas ada kelainan
1$ Thera=i % ; In=us Assering /';5' gtts
; Spoling
; -iel ? '' mg * in=use
; -epota?im ? ! gram IE
; Kalnek ta3 / ? ! per oral
; +e2omet ! ? ! per oral
; -airan Na -l J Sagestan B' mg untuk kompres luka
; Diet porsi TKTP
1
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 14/52
2. ANALISA DATA
Ta3el /. /
Analisa DataN&. S9;-&9 E-$&l&g$ Masala(
5)7 527 587 5*7!. DS.
Klien mengeluh luka oprasi masih
sakitD7.
; (uka tampak 3asah dan sekitar
luka ada kemerahan
; (uka tampak panjang 9 4 -m; Saat dilaksanakan perawatan luka
klien tampak meringis.
; Nyeri yang dirasakan skala 1 *
nyeri sedang.T % !1' * 6' mm 8g
P % B' C * menit
, % ' C * menit
S % /4:1 G -
Prostate2tomy
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Merangsang reseptor nyeri
<3radikinin: prostaglandin:
serotonin$
Impuls disampaikan ke
thalamus
Kortek 2ere3ri
dipersepsikan nyeri
Nyeri akut
Nyeri
akut
. DS %; Klien menyatakan nyeri 3ila
3eraktiitas dan 3erkurang jika
3eristirahat
; Klien mengatakan engganmelakukan aktiitas diluar tempat
tidur
D7 %
; Klien tampak selalu ditempat tidur ; Tampak terpasang in=us ditangan
kanan: drain dan indwelling
kateter
Pemasangan alat eksternal<in=us: drain dan indwelling kateter$
Mempengaruhi ke3e3asan
klien untuk 3eraktiitas
Kerusakan mo3ilitas =isik
Kerusakanmo3ilitas=isik
5. DS %; Klien mengatakan sejak di ,umah
Sakit 3elum pernah mandi hanyadi lap ? * hari: 3elum pernah
gosok gigi dan keramas
D7 %
; #igi klien kotor dan 3anyak
Tindakan operasi prostatektomi
Nyeri
De=isitPerwatan
Diri
5)7 527 587 5*7
1/
15
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 15/52
-aries
; ,am3ut dan kulit kepala tampak
agak kotor
Klien dan keluarga
khawatir melakukan
tindakan
Perawatan diri tidak
dilakukan drngan maksimal
De=isit Perawatan Diri
5. DS % ;
D7 %
;Terdapatnya luka operasi
prostatektomi yang tertutupdengan per3an
; ;Terpasang drainage pada perut
3agian kanan; Terpasang indwelling kateter ; 0arna urin kuning pekat
; 7ut put urine 9 !.1''
ml*hari
; (euko2it &.B''*ul
Terputusnya kontinuitas
jaringan aki3at tindakan
operasi prostate2tomy
Terdapat luka
Kemungkinan
pertum3uhan 3akteri
,esiko in=eksi
,esiko
in=eksi
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a Nyeri akut 3erhu3ungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan aki3at
tindakan oprasi yang ditandai dengan %
DS %
; Klien mengeluh luka oprasi masih sakit
D7 %
; (uka tampak 3asah: ada kemerahan disekitar luka
; (uka tampak panjang 9 4 -m
; Saat dilaksanakan perawatan luka: klien meringis
; Nyeri yang dirasakan skala 1 * nyeri sedang
; T % !1' * 6' mm8g
11
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 16/52
; P % B' C * menit
; , % ' C * menit
; S % /4:1 G -
3. Kerusakan mo3ilitas =isik 3erhu3ungan dengan pemasangan alat eksternal
yang ditandai dengan %
DS %
; Klien mengatakan nyeri 3ila 3erakti=itas dan 3erkurang jika
diistirahatkan
; Klien mengatakan nggan melakukan akti=itas di luar tempat tidur
D7 %
; Klien tampak selalu di tempat tidur
; Tampak terpasang in=us ditangan kanan: terpasang drain dan in
dwelling kateter
2. De=isit perawatan diri 3erhu3ungan dengan nyeri pada luka oprasi
prostate2tomy: yang ditandai dengan %
DS %
; Klien mengatakan sejak dirawat di ,umah Sakit 3elum
pernah mandi hanya dilap C * hari dan 3elum pernah gosok
gigi dan keramas.
D7 %
; #igi klien tampak kotor dan 3anyak 2aries
; ,am3ut dan kulit kepala klien tampak kotor
14
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 17/52
d. ,esiko tinggi terhadap in=eksi 3erhu3ungan dengan luka oprasi
prostate2tomy: yang ditandai dengan %
DS % ;
D7 %
; Terdapat luka oprasi prostate2tomy yang tertutup er3an
; Terpasang drain dan in dwelling kateter
; 0arna urine kuning pekat
; 7ut put urine 9 !1'' ml * hari
; (eu2o2yt &.B'' *ul
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 18/52
d. Sistem Pernapasan d. Sistem Pernapasan
+entuk hidung simetris antara lu3ang kiri dan kanan: tidak terdapat septum +entuk hidung simetris antara lu3ang kiri dan kanan: tidak terdapat septum
deiasi: tidak terdapat pernapasan 2uping hidung: otot pernapasandeiasi: tidak terdapat pernapasan 2uping hidung: otot pernapasan
menggunakan diagprama dan otot perut: 3unyi pernapasan esikuler <inspirasimenggunakan diagprama dan otot perut: 3unyi pernapasan esikuler <inspirasi
ekspirasi: nada 3unyi ekspirasi rendah: intensitas 3unyi ekspirasi lem3ut: ekspirasi: nada 3unyi ekspirasi rendah: intensitas 3unyi ekspirasi lem3ut:
lokasi se3agia area paru;paru kanan dan kiri$: perkusi sonor: keluhan kalaulokasi se3agia area paru;paru kanan dan kiri$: perkusi sonor: keluhan kalau
malam ada 3atuk. >rekwensi napas ' C * menit.malam ada 3atuk. >rekwensi napas ' C * menit.
e. Sistem Kardioaskuler e. Sistem Kardioaskuler
Tekanan darah !1'* 6' mm8g: nadi B' C * menit: nadi karotis radialis tera3a:
3unyi jantung normal S I < (u3 $ dan S II < Du3 $: 2hest pain tidak ada:
palpitasi tidak ada: dispnoe tidak ada: oedema tidak ada: keluhan tidak ada.
=. Sistem Neurologis=. Sistem Neurologis
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 19/52
!. Tes =ungsi Nerus -ranial !. Tes =ungsi Nerus -ranial
Kurang le3ih dua 3ulan yang lalu: klien mengeluh +AK menetes *
sedikit sedikit dan nyeri pada waktu +AK: kemudian klien di3awa
3ero3at ke
puskesmas setempat dipasang dower kateter dan di 3eri o3at: setelah
!'
hari klien 2ontrol dan kateter di3uka: klien merasa +AK lan2ar tidak
ada keluhan . Dua minggu kemudian : klien mengeluh sakit +AK
men sedikit ) sedikit dan seha3is +AK terasa panas: daerah suprapu3i2
panas dan nyeri. 7leh keluarganya klien di3awa 3ero3at ke ,umah sakit
51
umum Tasikmalaya < ruang I#D $. Setelah dilakukan pemeriksaan:
klien
dianjurkan untuk dirawat: kemudian klien dirawat di ,uang III
pada
tanggal 1 Desem3er ''4.
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 20/52
Pada saat dikaji tanggal ' anuari ''& jam 'B.'' wi3: klien
mengeluh
3ahwa dirinya sudah dioperasi pada tanggal B anuari ''&:
klien
mengatakan masih terasa nyeri pada luka operasi di3agian
a3domen
3awah dengan skala nyeri 1 < dari skala ' ) !' $. Nyeri yang
dirasakan
klien seperti disayat ) sayat: nyeri menjalar ke daerah pinggang dan
panggul
* 3okong. Nyeri hilang tim3ul: nyeri 3ertam3ah 3ila klien 3anyak
3ergerak
dan 3erkurang 3ila diistirahatkan: klien tampak meringis menahan
sakit.
d. ,iwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturan klien dan keluarga : klien tidak pernah
menderita
penyakit menular seperti T32 dan Ken2ing manis : klien hanya
sering
menderita sakit kepala .
e. ,iwayat Kesehatan Keluarga
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 21/52
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
mengalami
penyakit yang sama dengan klien: dan tidak ada anggota keluarganya
yang
mempunyai penyakit menular maupun keturunan.
=. Data +iologis
!$. Penampilan Umum % Klien tampak sakit
sedang
54
$. Pola akti=itas sehari hari
Ta3el /.!
Pola akti=itas sehari ) hari
N7 P7(A AKTI>ITAS DI,UMA8 DI ,UMA8 SAKIT!
!
Pola Nutrisia. Makan
enis
>rekuensiPorsi
Pantangan
Ke3iasaan
3. Minum
enis
>rekuensi
Ke3iasaan
/
Nasi: lauk pauk: kadang
3uah ) 3uahan
) / ? * hari
! porsi ha3isTidak ada pantangan
Menurut keluarga: klien
kurang menyukai sayuran
Air putih : susu
5 ) 1 gelas ukuran sedang< 9 !'' ) !1'' 22 $
Keluarga mengatakan klien
5
Diet Tim TKTP: 3uah )
3uahan
/ ? * hari
@ porsi ha3is;
;
Air putih
1 ) 4 gelas ukuran sedang< 9 !1' ) !1'' 22 * hari $
;
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 22/52
Keluhan
jarang minum
; ;
. Pola "liminasi
a. +A+ >rekuensi
Konsistensi
0arna
Keluhan
3. +AK
>rekuensi
0arna
+au umlah
! ? * hari
(em3ek
Kuning ke2oklatan
Tidak ada nyeri saat +A+
Sejak dua 3ulan yang lalu
klien +AK menetes * sedikit ) sedikit
Kuning jermih
Khas urine9 /'' ) 5'' 22 * hari *4 jam
/ ) 5 ?*hari
-air < sejak / hari yang
lalu$
KuningSudah / hari +A+ 2air:
Tidak ada mules .
Terpasang dower kateterdan 3lass spooling Na2l
':6G 5' tts * menit
Kuning muda jernihKhas urine9 !1'' *hari*B jam
5&
! / 5
/. Pola Istirahat Tidur
a. Tidur malam
Ke3iasaan
3. Tidur Siang
4 ) & jam * hari
Menurut klien sekitar jam'/.'' wi3 klien kadang
3angun untuk melaksanakan
sholat sunahKadang ) kadang < ! ) jam $
1 ) 4 jam * hari
Klien mengatakan dapat tidurnyenyak: klien selalu 3erdoFa
se3elum tidur
Kadang ) kadang < ! ) jam $
5. Personal 8ygiene
Mandi
#osok gigi#anti pakaian
-u2i ,am3ut
#unting kuku
? * hari
; < sudah tdk punya gigi $! ) ? * hari
/ ? seminggu
! ? * seminggu
; ? * hari < pagi:sore $ di waslap
oleh keluarga
; < sudah tdk punya gigi $ ? * hari < pagi: sore $
; +elum pernah
; ,am3ut 3erketom3e; +elum pernah; ari tangan dan kaki kukunya
panjang dan kotor
1. Akti=itas dan latihan Menurut klien: klien dapat
melaksanakan akti=itas sehari
; Kilen tampak tiduran di tempat
tidur.
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 23/52
) hari se2ara mandiri ; Akti=itas se3agian di3antu oleh
keluarga.
; Terdapat keter3atasan
pergerakan karena nyeri daerah luka operasi dan
pemasangan kateter : drain.
/$. Pemeriksaan =isik
a$. Keadaan Umum % Kesan sakit sedang: 3adan agak
lemah
3$. Tanda tanda Eital
; Tekanan Darah % !' * B' mmhg
; Nadi % 4B ? * menit
; ,espirasi % !4 ? * menit
5B
; Suhu % /&:! -
2$. Tingkat Kesadaran
; Kesadaran % Composmentis
d$. ,e=lek ; re=lek
; ,e=lek 3isep % Nilai J < Normal $
; ,e=lek Trisep % Nilai J < Normal $
; ,e=lek Patela % Nilai J<Normal$ De?tra dan
Sinistra
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 24/52
; ,e=lek a2hiles % Nilai J < Normal $ De?tra
dan
sinistra.
; ,e=lek +a3insksi % Nilai negati=e < Normal $ De?tra
dan
sinistra.
e$. Nerus -ranial
<!$. Nervus Olfaktorius ( Nervus Cranialis I )
Klien dapat mem3edakan 3au ; 3auan. Klien
dapat
menye3utkan 3au minyak kayu putih dan 3au kopi ketika
di
untuk menutup mata.
<3$ . Nervus Optikus ( Nervus Cranialis II )
Tidak ada oedeme pada palpe3ra: tidak ada nyeri
pada
la2rimalis: 2onjungtia tidak anemis: skelra tidak
iketrik.
Penglihatan klien 3aik: klien dapat mem3a2a papan
nama
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 25/52
perawat pada jarak 9 /' 2m: tetapi kadang ;
kadang
56
menggunakan alat 3antu ka2a mata 3ila
mem3a2a
,e=lek kornea 3aik di3uktikan 3erkedip ketika
disentuh
pilinan kapas pada mata 3agian luar.
<2$. Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, A!usen
( Nervus Cranial III, I", "I )
-elah kelopak mata 3aik : klien dapat memandang
lurus ke
depan. ,e=lek pupil 3aik: pada waktu disinari pupil
menge2il:
gerakan 3ola mata 3aik.
<d$. Nervus Trigeminus ( Nervus Cranial " )
Klien dapat merapatkan giginya: dapat
merasakan
sentuhan: dapat mem3edakan panas dan dingin.
<e$. Nervus #asialis ( Nervus Cranial "II )
Klien dapat tersenyum dengan raut muka simetris :
klien
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 26/52
dapat mengerutkan dahi.
<=$. Nervus "estiulo $okhlearis ( Nervus Cranial "III )
Klien dapat mendengar dengan 3aik: di3uktikan klien
dapat
3erkomunikasi dengan perawat : test rine positi= : test
s%aa&h
3aik di3uktikan dengan mem3andingkan pendengaran
klien:
dan pendengaran perawat pada waktu garpu tala
digetarkan.
<g$. Nervus 'lsofaringeus, "agus ( Nervus Cranial I, )
Klien mampu mem3uka mulut: suara klien normal:
re=lek
menelan 3aik: tidak nyeri saat menelan : klien
dapat
1'
menggerakan lidah ke semua arah.
<h$. Nervus Asessorius ( Nervus Cranial I )
7tot sterno kloi!omastoi!eus 3aik: di3uktikan dengan
tidak
ada nyeri tekan: klien dapat menoleh ke kiri dan ke
kanan:
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 27/52
otot trapeeus 3aik: di3uktikan dengan tidak ada nyeri pada
3ahu.
<i$. Nervus Hipoglosus ( Nervus &ranial II )
(idah simetris: klien dapat menggerakan lidah ke kiri
dan
ke kanan dan dapat menjulurkan lidah.
g. Motorik
Klien dapat makan dan minum sendiri: dapat melakukan
pergerakan
pergerakan walaupun se3agian masih di 3antu.
h. Sensorik
Klien dapat merasakan panasnya air.
i. Sistem Perna=asan
+entuk hidung simetris: tidak ada nyeri tekan pada sinus =rontalis
dan
Sinus maksilaris: tidak ada pem3engkakan: tidak ada polip: simetris:
tidak
ada de=ormitas. Pola na=as !4 ? * menit. +unyi na=as vesikuler
< inspirasi
le3ih panjang dari ekspirasi$ . Taktil premitus tera3a 3ergetar
seim3ang di
kedua paru ) paru
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 28/52
j. Sistem Kardioaskuler
Tidak terdapat pem3esaran ena jugularis: 3unyi S!: S
terdengar
regular: tidak terdengar 3unyi tam3ahan. Tekanan darah !'*B'
mmhg
1!
nadi 4B ? * menit: &rt < kavilary rafil time $ H L < detik $:
konjungtia
merah muda: tidak ada 2ianosis.
!!. Sistem #astro Intestinal
Mulut dan kerongkongan tidak ada pem3engkakan: re=lek menelan dan
mengunyah 3aik : mukosa mulut lem3a3: 3entuk a3domen datar simetris: 3ising
usus B ? * menit: terdapat luka operasi pada a3domen 3awah kurang le3ih !' 2m:
terpasang drain dan terdapat nyeri tekan
!. Sistem Perkemihan
#injal tidak tera3a: tidak terdapat distensi kandung kemih: urine keluar lan2er
< dipasang 3lass spooling dengan Na2l ':6 G 5' tetes * menit $: Dower kateter
terpasang no !B: warna urine jernih.
!/. Sistem Muskuloskeletal
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 29/52
"kstrimitas atas dan 3awah 3entuk simetris: tidak terdapat oedema: tidak terdapat
nyeri tekan : tidak terdapat kekakuan pada sendi: pergerakan 3e3as: kekuatan
otot
1 1 < Keterangan % 1 Klien dapat menahan graitasi dan melawan
tahanan
1 1 ma?imal dari pemeriksa $
!5. Sistem "ndokrin
Tidak terdapat pem3esaran kelenjar tiroid: tinggi 3adan dan 3erat 3adan tidak
terkaji : warna kulit < tidak ada hiperpigmentasi $.
!1. Sistem Integumen
Turgor 3aik : tekstur halus: lem3a3 : oedema tidak ada: kuku jari tangan dan kaki
kotor dan panjang : warna ram3ut hitam dan 3eru3an: distri3usi merata ram3ut
tidak mudah di 2a3ut keadaan 3anyak ketom3e: suhu /&:! O - .
!4. Sistem #enetalia
Terpasang dower kateter no !B: aliran urine lan2er.
g. Data Psikososial Spiritual
!. Psikososial
a$ Eer3al % Klien dapat 3erkomuniasi dengan jelas dan lan2er
1
3$ Non Eer3al % "kspresi wajah klien tampak meringis
2$ Status "mosi % Klien tampak tenang dan kooperati=
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 30/52
d$ Konsep diri %
; +ody Immage % Klien menganggap tidak ada kekurangan pada 3agian
tu3uhnya : klien mensyukuri atas pem3erian Tuhan
pada
dirinya.
; 8arga diri % Klien merasa tidak ada yang kurang pada 3agian
tu3uhnya: klien mensyukuri atas pem3erian
Tuhan kepadanya. Klien menyadari 3ahwa sakit
adalah 2o3aan
Tuhan.
; Ideal diri % Klien menginginkan kesem3uhan atas penyakitnya
dan dapat kem3ali normal.
; Peran diri % Se3agai suami dan kepala rumah tangga dan se3agi
klien yang dirawat di ,umah Sakit.
; Identitas diri % Klien merasa se3agai laki ) laki
h. Interaksi so2ial
Klien dapat 3erkomunikasi dengan keluarga: perawat: tim kesehatan lain dan
kooperati= terhadap tiap tindakan perawatan dan pengo3atan.
. Spiritual
Klien 3eragama Islam dank lien tetap melakukan i3adah sesuai dengan
kemampuanya: klien selalu 3erdoa untuk kesem3uhanya.
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 31/52
1/
I. Data Penunjang
!. Pemeriksaan
8asil pemeriksaan (a3oratorium tanggal & Desem3er ''4
Ta3el /.8asil Pemeriksaan (a3oratorium
N7 "NISP"M",IKSAAN
8ASI( N7,MA( INT",P,"TASI
!..
/.
5.1.
4
.&.
B6.
!'
8aemoglo3ineumlah leu2osit
("D
8ematokritTrom3osit
S#7T
S#PT
#lukosa SewaktuUreum
Kreatinin
!/:'!gr*dl!/.'''*ul
4/*&/* ! jam
/&:6G/5'.'''*ul
!6*ul
*ul
6Bmg*ul1mg*dl
!:'1*mg*dl
!:';!&:5 gr*dl1.''';!'.'''*ul
H !1 mm*jam
/4:';1:' G!1'.'''*5''.'''*E(
!';/5u*l*/& O -
6;54 u*l*/& O -
H !' mg*dl!';1'mg*dl
':1;!:! mg*dl
Normal Naik
Naik
Normal Normal
Normal
Normal
Normal Normal
Normal
8asil Patologi Anatomi tanggal /' Desem3er ''4
Makro % Dua 3uah jaringan prostate masing ) masing 3erukuran 5?: 1? 2m
dan :1 ? 2m: 1 ? 2m: 3erat 9 5' gr: permukaan li2in: putih
ke2oklatan: kenyal. Pada lamalesi tampak masa padat putih
kekuningan sedikit 3erongga ) rongga.
Mikro % Sediaan dari prostate seluruhnya terdiri dari stroma jaringan
=i3romaskuler yang hiperplastis diantaranya tampak kelenjar
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 32/52
dilapisi epitel tora* yang hiperplastis: papili=er dengan inti
dalam 3atas normal.
(umen mengandung 2orpora amyla2eae. Tidak tampak tanda )
tanda ganas.
15
. ,adiologi tanggal 4 Desem3er ''4
a. Thora? PA
Dari ,ontgen thora? PA ditemukan pem3esaran jantung * -ardiomegali.
3. +N7
Dari ,ontgen +N7 tidak ditemukan multiple esi2olithiasis.
/. Therapi
; -e=ota?ime ? ! gram IE
; Kalne? ta3let / ? ! ta3
; In=us Asering ' tetes * menit.
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 33/52
. ANA(ISA DATA
Ta3el /./
Da=tar Analisa Data
N7 DATA K"MUN#KINAN
P"N"+A+
MASA(A8
!. DS %
; Klien mengeluh nyeri pada daerah (uka operasi di e3domen 3awah
; Klien mengeluh nyeri yang dirasakan Seperti disayat ) sayat.
; Klien mengeluh nyeri 3ertam3ah 3ila
3ergerak dan 3erkurang 3iladiistirahat
kan.
; Skala nyeri 1 < dari rentang skala
nyeri !' $
D7 %
; Adanya luka operasi pada a3domen
3awah 9 !' 2m dan drain padaa3domen.
; Adanya nyeri tekan sekitar luka
operasi.
; Klien tampak meringis menahan sakit
Tindakan operasi
< Prostate2tomy $
Q
Terputusnya kontinuitas jaringanQ
Merangsang pengeluaran at
asoakti= histamine: 3radikinindan serotonin
Q
Sera3ut syara= menghantarkan
nyeri ke medula spinalisQ
-orte? 2ere3ri
menginterpretasikan impuls
Q Nyeri dipersepsikan
Nyeri A2ut
. DS %; Klien mengatakan takut melakukan
pergerakan karena nyeri daerah luka
operasi.
Tindakan operasiQ
Nyeri luka operasi
Q
Kerusakanmo3ilitas =isik
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 34/52
D7 %
; Klien tampak tiduran di tempat tidur
; AD( se3agian di 3antu
Akti=itas klien di3antu
Q
Kerusakan mo3ilitas =isik
/. DS % ;
D7 %
; Terdapat luka operasi pada a3domen 3awah .
; Terpasang kateter dan 3lass spooling
; Terpasang drain pada a3domen
; 8asil (a3oratorium < leukosit !/.''' *ul: ("D 4/*&/
(uka operasi: pemasangan
kateter dan drain
Q
Menjadi media * tempat 3erkem3ang3iaknya 3akteri
Q
,esiko in=eksi
,esiko terjadinya
in=eksi
14
/. DIA#N7SA P",A0ATAN +",DASA,KAN P,I7,ITAS MASA(A8
!. Nyeri akut 3erhu3ungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan aki3at luka
operasi yang ditandai dengan %
DS %
; Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi di a3domen 3awah
; Klien mengeluh nyeri yang di rasakan seperti di sayat ) sayat.
; Skala nyeri 1 < dari rentang skala nyeri !' $.
; Klien mengeluh nyeri 3ertam3ah 3ila 3anyak 3ergerak dan 3erkurang 3ila
diistirahatkan.
D7 %
; Adanya luka operasi pada a3domen 3awah 9 !' 2m dan drain pada
a3domen.
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 35/52
; Adanya nyeri tekan di sekitar luka operasi.
; Klien tampak meringis menahan sakit.
. Kerusakan mo3ilitas =isik 3erhu3ungan dengan nyeri akut aki3at luka operasi
yang di
tandai dengan %
DS %
; Klien mengatakan takut melakukan pergerakan karena nyeri daerah luka
operasi.
D7 %
; Klien tampak tiduran ditempat tidur.
; AD( se3agian di3antu
1&
/. ,esiko terjadinya in=eksi 3erhu3ungan dengan adanya luka operasi: pemasangan
Kateter : drain yang ditandai dengan %
DS % ;
D7 %
; Terdapat luka operasi pada a3domen 3awah 9 !' 2m.
; Terpasang kateter dan 3lass spooling.
; 8asil la3oratorium < leukosit !/.'''*ul dan ("D 4/*&/*ul $.
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 36/52
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 37/52
5. P,7S"S K"P",A0ATAN
Nama % Tn. Diagnosa Medis % +P8
Umur % B1 tahun No. -M % 1B61!
Tanggal Masuk % 1 Desem3er ''4 Tanggal pengkajian % ' an. ''&
No DIA#N7SA K"P",A0ATAN
P","N-ANAAN
IMP("M"NTASI "EA(UASITUUAN INT",E"NSI ,ASI7NA(
) 2 8 * , %
!. Nyeri akut 3erhu3ungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan
aki3at luka operasi yang di tandai
dengan %
DS %
; Klien mengeluh nyeri pada
daerah luka operasi di a3domen
3awah.
; Klien mengeluh nyeri yang
dirasakan seperti di sayat ) sayat.
; Klien mengeluh nyeri 3ertam3ah
3ila 3ergerak dan 3erkurang 3ila
diistirahatkan.
; Skala nyeri 1
D7 %; Adanya luka operasi pada
a3domen 3awah 9 !' 2m dan
drain pada a3domen.
; Ada nyeri tekan sekitar luka
operasi.
; Klien tampak meringis
Setelah 1 hari
dilakukan perawatan
nyeri 3erkurang atau
hilang dengan
2riteria %
; Klien dapat
melakukan
management nyeri
se2ara mandiri.
; Skala nyeri '
; Tidak ada nyeri
tekan pada daerah
sekitar luka operasi
; "kspresi rileks.
; Klien tidak
mengeluh nyeri pada luka operasi.
; Kaji nyeri
perhatikan lokasi
intensitas
< Skala ' ) !' $
; Pertahankan
patensi kateter
dan system
drainase:
pertahankan selang
3e3as dari lekukan
; Tingkatkan
pemasukan sampai
/.''' ml*hari
sesuai toleransi
; Nyeri tajan
intermiten dengan
dorongan 3erkemih
menunjukan
spasme kandung
ken2ing.
; Mempertahankan
=ungsi kateter dan
system drainase:
menurunkan resiko
distensi*spasme
kandung kemih.
; Menurunkan iritasi
dengan
mempertahankan
aliran 2airan
konstan ke mukosa
kandung kemih
Tgl: ';'!;''&
am '6.'' 0I+
; Mengkaji tingkat
nyeri < ' ) !' $:
skala nyeri 1
lokasi nyeri pada
daerah luka operasi
< Suharto $
; Memperhatikan
dan mempertahan
kan selang kateter
dari system
drainase dari
lekukan
< Suharto $
; Memasukan 2airan
Tgl. ' ) '! ) ''&
am !5.'' 0I+
S %
; Klien masih
mengeluh nyeri
pada daerah luka
operasi.
; Skala nyeri 1
7 %
; Terdapat luka
operasi pada
a3domen 3awah
9 !' 2m.
; Kateter dan sistem
drainase masih
terpasang; Nyeri tekan di
Sekitar luka
operasi
; "kspresi wajah
klien terkadang
masih meringis
1B
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 38/52
No DIA#N7SA K"P",A0ATAN
P","N-ANAAN
IMP("M"NTASI "EA(UASITUUAN INT",E"NSI ,ASI7NA(
) 2 8 * , %
. ; +erikan tindakan
Kenyamanan
< sentuhan terapiu tik meru3ah
posisi $.
; Kola3orasi dengan
dokter dalam
pem3erian o3at
analgetik %
Kalne? / ? ! ta3
; Menurunkan
tegangan otot
mem=okuskan kem3ali perhatian
dan dapat
meningkatkan
kemampuan
koping.
; Di3erikan untuk
menghilangkan
nyeri dan relaksasi
mental dan =isik
; Mem3erikan
Tindakan
Kenyamanandengan mengajak
klien 3er3i2ara
setelah mem3antu
menempatkan
klien pada posisi
yang nyaman.
< Suharto $
; +erkola3orasi
dalam pem3erian
o3at analgetik
kalne? / ? ! ta3
< Suharto $
A %
; Masalah 3elum
teratasi
P %
; (anjutkan
interensi.
< Suharto $
16
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 39/52
ORMAT BIMBINGAN
Nama Mahasiswa % ,USTIADI NIM % P'4'!'5'61
No TAN##A(
MAT",I AN# DIK7NSU(KAN
SA,AN
P"M+IM+IN#
TANDA
TAN#ANMA8ASIS0A
TANDA
TAN#ANP"M+IM+IN#
MASUK K"(UA,
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 40/52
ORMAT BIMBINGAN
Nama Mahasiswa % RUSTIADI NIM % P2020)0*0+,
No TAN##A(MAT",I AN# DIK7NSU(KAN
SA,ANP"M+IM+IN#
TANDATAN#AN
MA8ASIS0A
TANDATAN#AN
P"M+IM+IN#
MASUK K"(UA,
Pem3im3ing Tasikmalaya: anuari ''&Mahasiswa:
KUSMIYATI>SK;>MK's RUSTIADI
NIP : )*0 2,2 *80 NIM : P2020)0*0+,
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 41/52
No DIA#N7SA K"P",A0ATAN
P","N-ANAAN
IMP("M"NTASI "EA(UASITUUAN INT",E"NSI ,ASI7NA(
) 2 8 * , %
. Kerusakan mo3ilitas =isik
3erhu3ungan dengan nyeri aki3at
luka operasi yang di tandai dengan
%
DS %
; Klien mengatakan takut
melakukan pergerakan karena
nyeri pada daerah luka operasi
D7 %
; Klien tampak tiduran di tempat
tidur
; AD( se3agian masih di3antu
Setelah 1 hari
dilakukan perawatan
klien
memperlihatkan
tindakan untuk
meningkatkan
mo3ilitas: dengan
2riteria %
; Klien dapat
melakukan
mo3ilitas se2ara
mandiri .
; Ajarkan klien
2ara * tehnik
am3ulasi
; 8indari 3er3aring
atau duduk pada
posisi yang sama
dalam waktu yang
lama.
; +erikan
rein=or2hment
positi= terhadap
tindakan yang dilakukan klien
Men2egah terjadi
nya kekakuan otot
dalam pergerakan
mem3antu
melan2arkan
peredaran darah ke
daerah yang luka
men2egah
deku3itus.
; Akan terjadi
kekakuan otot dan
peredaran darah
tidak lan2er.
; Memungkinkan
klien untuk
menerima
kenyataan dan menguatkan
keper2ayaan pada
pem3eri perawatan
dan pem3eri
in=ormasi.
Tgl. ' ) '! ) ''&
am !'.'' 0I+
; Mengajarkan klien
2ara tehnik
am3ulasi duduk
dan am3ulasi
3erdiri
< Suharto $
; Mem3eritahu
kepada klien untuk
menghindari
3er3aring * duduk
dengan posisi yang
sama dalam waktu
yang lama
< Suharto $
; Mem3erikan
rein=o2hment
< pujian $ ketika
klien mampududuk dan
3erdiri
< Suharto $
Tgl. ' ;'! ) ''&
am !5.'' 0I+
S %
; Klien mengatakan
sudah men2o3a
duduk di tempat
tidur: tapi masih
takut.
7 %
; Klien tampak
3erusaha
melakukan
mo3ilisasi dan
am3ulasi duduk
dan 3erdiri.
; AD( masih
di3antu.
A %
; Masalah 3elum
teratasi.
P %; (anjutkan
interensi.
< Suharto $
4'
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 42/52
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 43/52
No DIA#N7SA K"P",A0ATAN P","N-ANAAN
IMP("M"NTASI "EA(UASITUUAN INT",E"NSI ,ASI7NA(
) 2 8 * , %
/. ,esiko terjadinya in=eksi
3erhu3ungan dengan adanya luka
operasi : pemasangan drain dan
kateter yang ditandai dengan %
DS % ;
D7 %
; Terdapat luka operasi pada
daerah a3domen 3awah 9 !' 2m
; Terpasang kateter: 3lass spooling
; 8asil la3oratorium < leukosit
!/.''': ("D 4/*&/ * ! am $.
Setelah 1 hari
dilakukan perawatan
in=eksi tidak terjadi
dengan 2riteria %
; (uka operasi tidak
menunjukan tanda
tanda in=eksi
< kalor : dolor:
Tumor: ru3or dan
>unsiolaesa $
; umlah leukosit
noramal 1''' )
!'.''' *
; 73serasi tanda
tanda ital
; (akukan perawat
an tiap hari dengan
mempertahankan
tehnik septi2 dan
anti septik
; 73serasi drainase
dari luka: sekitar
kateter suprapu3is
; Kola3orasi dengan
dokter untuk
pem3erian anti3io
tik 2e=ota?im ! gr
? ! gr
; Mendeteksi gejala
in=eksi sejak dini
hypertermi
menunjukan
adanya in=eksi
; +alutan 3asah
menye3a3kan kulit
iritasi dan mem3eri
kan media untuk
pertum3uhan
3akteri: peningkat
an resiko in=eksi
; Adanya drain:
insisi suprapu3is
meningkatkan
resiko untuk
in=eksi yang di indikasikan eritem
drainase purulen
; Meningkatkan
sistim imun
sehingga
men2egah terjadi
nya in=eksi
Tgl. ' ) '! ;''&
am !!.'' 0I+
; Mengo3serasi
tanda ) tanda
ital: tekanan
darah !'*B' mmhg
suhu /&:! -:
nadi 4B ?*menit
respirasi !4 ?*mnt
< Suharto $
; Melakukan
perawatan luka
< luka 3ersih dan
kering $
< Suharto $
; Mengo3serasi
drainase dari luka
sekitar kateter
suprapu3is
< Suharto $
; Mem3erikan
therapy anti3ioti2
2e=ota?im ! gr
? ! gr * hari
< Suharto $
Tgl. ' ) '! ) ''&
am % !5.'' 0I+
S % ;
7 %
; (uka 3ersih tidak
ada tanda ) tanda
in=eksi
; Kateter: 3las
spooling masih
terpasang
; TD !'*B' mmhg
suhu /&:! -
; Therapi oral
masuk.
A %
; Masalah tidak
terjadi.
4!
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 44/52
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 45/52
4
1. -ATATAN P",K"M+AN#AN
TAN##A( DIA#N7SA
K"P",A0ATAN
-ATATAN P",K"M+AN#AN P"(AKSANA
'/;'!;''& DC % I
Nyeri akut 3erhu3ungan dengan
terputusnya
kontinuitas jaringan
aki3at luka operasiyang di tandai
dengan %
DS %
; Klien mengeluhnyeri pada
daerah luka operasi
di a3domen
3awah.; Klien mengeluh
nyeri yang
dirasakan seperti di
sayat ) sayat.; Klien mengeluh
nyeri 3ertam3ah
3ila 3ergerak dan
3erkurang 3ila diistirahatkan.
; Skala nyeri 1
D7 %
; Adanya luka operasi pada a3domen 3awah
9 !' 2m dan drain
pada a3domen.; Ada nyeri tekan
sekitar luka operasi.
; Klien tampak
meringis
S %; Klien masih mengeluh nyeri pada
daerah luka operasi di a3domen 3awah
; Skala nyeri 5 < dari rentang skala nyeri
!' $.
7 %; Terdapat luka operasi pada a3domen
3awah 9 !' 2m dan terpasang drain
; (uka operasi kering
; Klien masih tampak meringis; Masih terdapat nyeri tekan pada daerah
sekitar luka operasi
A %; Masalah 3elum teratasiP %
; (anjutkan interensi tgl ';'!;''&
; Pertahankan patensi kateter dan
system drainase: pertahankan selang 3e3as dari lekukan dan 3ekuan
; Pertahankan pemasukan 2airan
.1'';/.''' ml * hari
; +erikan tindakan kenyamanan ; (akukan tehnik manajemen nyeri
; Kola3orasi untuk pem3erian o3at
analgetik
I % am '6.'' 0I+; Mengukur tanda ) tanda ital Tekanan
darah !'*B' mmhg: nadi & ?*menit
respirasi ' ? * menit : suhu /4:B -; Mempertahnakan patensi selang kateter
dan siklus drainase 3e3as dari 3ekuan
dan lekukan
; Mempertahankan input 2airan .1'' ; /.''' ml * hari
; Mengajarkan tehnik manajemen nyeri
dengan latihan na=as dalam
; Mem3erikan tindakan kenyamanan dengan mem3antu klien meru3ah
posisi sesuai keinginan
; +erkola3orasi dengan pem3erian o3at
analgetik.; Melakukan perawatan luka
" % am !5.'' 0I+
; Klien mengatakan nyeri pada luka
operasi 3erkurang; Skala nyeri 5
Penulis
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 46/52
4/
TAN##A( DIA#N7SA
K"P",A0ATAN
-ATATAN P",K"M+AN#AN P"(AKSANA
; Masih terdapat nyeri tekan pada sekitar luka operasi
; TD !'*B' mmhg: nadi & ? * menitrespirasi ' ? * menit: suhu /4:B -
Penulis
'/)'!;''&
'/;'!;''&
DC % IIKerusakan mo3ilitas
=isik 3erhu3ungan
dengan nyeri aki3at
luka operasi yang ditandai dengan %
DS %
; Klien mengatakan
takutmelakukan
pergerakan karena
nyeri pada daerah
luka operasi
D7 %
; Klien tampak tiduran
di tempat tidur ; AD( se3agian masih
di3antu
DC % III,esiko terjadinya
in=eksi 3erhu3ungandengan adanya luka
operasi : pemasangan
drain dan kateter yang
ditandai dengan %DS % ;
D7 %
; Terdapat lukaoperasi pada
daerah a3domen
3awah 9 !' 2m; Terpasang kateter:
3lass spooling
; 8asil la3oratorium <
leukosit
!/.''': ("D 4/*&/ *! am $
S %; Klien mengatakan telah melakukan
am3ulasi duduk di tempat tidur dan
men2o3a 3erdiri.
7 %
; Klien tampak masih meringis menahan
sakit saat meru3ah posisi
A %
; Masalah teratsai tetapi perlu
pemeliharaan akti=itas se2ara kontinyu
P %
; (anjutkan interensi tgl ';'!;''&
I % am '6.'' 0I+; Mem3erikan Pen Kes am3ulasi
pada klien dan keluarga
; Mem3erikan tindakan kenyamanan
dengan meru3ah posisi tidur
S % ;7 %
; Terdapat luka operasi didaerah a3domen 3awah 9 !' 2m
; Terdapat dower kateter
; 8asil la3oratorium < leukosit
!/.''': ("D 4/*&/ * ! am $A %
; In=eksi tidak terjadi
P %
; Pertahankan dan lanjutakn interensiI % am '6.'' 0I+
; Pem3erian anti3ioti2 2e=ota?im ! gram
; Melakukan perawatan luka dengan Na2l ':6 G dan so=ratul; Meli3atkan keluarga untuk pem3erian
o3at.
" %
; (uka masih tampak jahitan 3enang; Terpasang drain dan D-
; Tangan kanan terpasang in=us asering
Penulis
Penulis
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 47/52
45
TAN##A( DIA#N7SA
K"P",A0ATAN
-ATATAN P",K"M+AN#AN P"(AKSANA
'5;'!;''& DC % I Nyeri akut
3erhu3ungan denganterputusnya
kontinuitas jaringan
aki3at luka operasi
yang di tandaidengan %
DS %
; Klien mengeluh
nyeri padadaerah luka operasi
di a3domen
3awah.
; Klien mengeluhnyeri yang
dirasakan seperti di
sayat ) sayat.
; Klien mengeluhnyeri 3ertam3ah
3ila 3ergerak dan
3erkurang 3ila
diistirahatkan.; Skala nyeri 1
D7 %
; Adanya luka operasi
pada a3domen 3awah9 !' 2m dan drain
pada a3domen.
; Ada nyeri tekansekitar luka operasi.
; Klien tampak
meringis
S %; Klien masih mengeluh nyeri pada
daerah luka operasi; Skala nyeri / < dari rentang skala nyeri
!' $.
7 %
; Terdapat luka operasi pada a3domen 3awah 9 !' 2m dan terpasang drain
; (uka operasi kering
; Klien tidak tampak meringis
; Masih terdapat nyeri tekan pada daerah sekitar luka operasi
A %
; Masalah 3elum teratasiP %; (anjutkan interensi tgl '/;'!;''&
; Pertahankan patensi kateter dan
drainase: pertahankan selang
3e3as dari lekukan dan 3ekuan ; +erikan tindakan kenyamanan
; Anjurkan selalu untuk melakukan
tehnik manajemen nyeri
; Kola3orasi untuk pem3erian o3at analgetik
I % am 'B.'' 0I+
; Mempertahnakan patensi kateter
; Mem3uka drainase; Mem3erikan tindakan kenyamanan
dengan meru3ah posisi tidur < semi
powler 51 $
; Mengajarkan tehnik manajemen nyeri dengan na=as dalam atau klien selalu
diajak 3i2ara oleh keluarganya
; +erkola3orasi dengan pem3erian o3at
analgetik." % am !5.'' 0I+
; Klien mengatakan nyeri 3erkurang
; Skala nyeri /
; Klien tampak nyaman
Penulis
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 48/52
41
TAN##A( DIA#N7SA
K"P",A0ATAN
-ATATAN P",K"M+AN#AN P"(AKSANA
'5)'!;''&
'5;'!;''&
DC % II
Kerusakan mo3ilitas=isik 3erhu3ungan
dengan nyeri aki3at
luka operasi yang di
tandai dengan %DS %
; Klien mengatakan
takut
melakukan pergerakan karena
nyeri pada daerah
luka operasi
D7 %
; Klien tampak tiduran
di tempat tidur
; AD( se3agian masihdi3antu
DC % III
,esiko terjadinyain=eksi 3erhu3ungan
dengan adanya luka
operasi : pemasangan
drain dan kateter yang
ditandai dengan %DS % ;
D7 %; Terdapat luka
operasi pada
daerah a3domen
3awah 9 !' 2m; Terpasang kateter:
3lass spooling
; 8asil la3oratorium <
leukosit!/.''': ("D 4/*&/ *
! am $
S %
; Klien mengatakan telah melakukan am3ulasi duduk di tempat tidur dan
men2o3a 3erdiri.
7 %
; Klien tidak tampak meringisA %
; Masalah teratsai tetapi perlu
pemeliharaan akti=itas se2ara kontinyu
P %
; (anjutkan interensi tgl '/;'!;''&
I % am 'B.'' 0I+; Mem3antu klien untuk latihan am3ulasi
3erdiri dan 3erjalan
; Klien ren2ana pulang
; Mem3erikan Penkes untuk perawatan di rumah.
S % ;
7 %
; Terdapat luka operasi didaerah
a3domen 3awah 9 !' 2m
; Terdapat dower kateter
A %
; In=eksi tidak terjadi
P %
; Pertahankan dan lanjutakn interensi
I % am 'B.'' 0I+; Melakukan perawatan luka
; Mem3erikan pengo3atan sesuai adis
dokter < Pem3erian -e=ota?im ! gr $
; Mem3uka in=us
Penulis
Penulis
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 49/52
44
TAN##A( DIA#N7SA
K"P",A0ATAN
-ATATAN P",K"M+AN#AN P"(AKSANA
'1;'!;''& DC % I Nyeri akut
3erhu3ungan denganterputusnya
kontinuitas jaringan
aki3at luka operasi
yang di tandaidengan %
DS %
; Klien mengeluh
nyeri padadaerah luka operasi
di a3domen
3awah.
; Klien mengeluhnyeri yang
dirasakan seperti di
sayat ) sayat.
; Klien mengeluhnyeri 3ertam3ah
3ila 3ergerak dan
3erkurang 3ila
diistirahatkan.; Skala nyeri 1
D7 %
; Adanya luka operasi
pada a3domen 3awah9 !' 2m dan drain
pada a3domen.
; Ada nyeri tekansekitar luka operasi.
; Klien tampak
meringis
S %; Klien masih mengeluh nyeri pada
luka 3ekas operasi; Skala nyeri < dari rentang skala nyeri
!' $.
7 %
; Terdapat luka operasi pada a3domen 3awah 9 !' 2m
; (uka operasi kering
; Klien tampak rileks
; Masih terdapat nyeri tekan pada lukaA %
; Masalah teratasi se3agian
P %; (anjutkan interensi tgl '5;'!;''& ; Mempertahnakan patensi kateter
; Mem3uka drainase
; Mem3erikan tindakan kenyamanan
dengan meru3ah posisi tidur < semi powler 51 $
; Mengajarkan tehnik manajemen nyeri
dengan na=as dalam atau klien selalu
diajak 3i2ara oleh keluarganya ; +erkola3orasi dengan pem3erian o3at
analgetik.
I % am !'.'' 0I+ $un+ungan rumah; Mempertahankan patensi kateter
; Mem3erikan tindakan kenyamanan
dengan meru3ah posisi tidur < semi
powler 51 $; Mengajarkan tehnik manajemen nyeri
dengan na=as dalam atau klien selalu
diajak 3i2ara oleh keluarganya
; Melanjutkan pengo3atan; Melakukan perawatan luka
; Mem3uka jahitan
" %
; Tidak dilakukan
Penulis
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 50/52
4&
TAN##A( DIA#N7SAK"P",A0ATAN -ATATAN P",K"M+AN#AN P"(AKSANA
'1)'!;''&
'1;'!;''&
DC % II
Kerusakan mo3ilitas
=isik 3erhu3ungan
dengan nyeri aki3atluka operasi yang di
tandai dengan %
DS %
; Klien mengatakantakut
melakukan
pergerakan karena nyeri pada daerahluka operasi
D7 %
; Klien tampak tidurandi tempat tidur
; AD( se3agian masih
di3antu
DC % III
,esiko terjadinya
in=eksi 3erhu3ungan
dengan adanya lukaoperasi : pemasangan
drain dan kateter yang
ditandai dengan %
DS % ;
D7 %
; Terdapat luka
operasi padadaerah a3domen
3awah 9 !' 2m
; Terpasang kateter:
3lass spooling; 8asil la3oratorium <
leukosit!/.''': ("D 4/*&/ *
! am $
S %
; Klien mengatakan telah melakukan
am3ulasi duduk dan men2o3a 3erdiri.
7 %; Klien tidak tampak meringis
; klien terlihat rileks
A %
; Masalah teratsai tetapi perlu pemeliharaan akti=itas se2ara kontinyu
P %; (anjutkan interensi tgl '5;'!;''&
I % am !'.'' 0I+ $un+ungan rumah
; Mem3antu klien untuk latihan am3ulasi
3erdiri dan 3erjalan; Mem3erikan Penkes untuk perawatan
3erkala
; Menganjurkan klien untuk kontrol
S % ;
7 %
; Terdapat luka operasi didaerah a3domen 3awah 9 !' 2m
; Terdapat dower kateter
; Tampak 3enang jahitan pada luka
A %
; In=eksi tidak terjadi
P %; (anjutakn interensi tgl '5;'!;''&
I % am !'.'' 0I+ $un+ungan rumah
; Melakukan perawatan luka; Menganjurkan untuk perawatan
3erkala dan kontrol" %; Tidak dilakukan
Penulis
Penulis
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 51/52
4B
TAN##A( DIA#N7SA
K"P",A0ATAN
-ATATAN P",K"M+AN#AN P"(AKSANA
'4;'!;''& DC % I Nyeri akut
3erhu3ungan denganterputusnya
kontinuitas jaringan
aki3at luka operasi
yang di tandaidengan %
DS %
; Klien mengeluh
nyeri padadaerah luka operasi
di a3domen
3awah.
; Klien mengeluhnyeri yang
dirasakan seperti di
sayat ) sayat.
; Klien mengeluhnyeri 3ertam3ah
3ila 3ergerak dan
3erkurang 3ila
diistirahatkan.; Skala nyeri 1
D7 %
; Adanya luka operasi
pada a3domen 3awah9 !' 2m dan drain
pada a3domen.
; Ada nyeri tekansekitar luka operasi.
; Klien tampak
meringis
S %; Klien masih mengeluh nyeri sedikit
luka 3ekas operasi; Skala nyeri ! < dari rentang skala nyeri
!' $.
7 %
; Terdapat luka operasi pada a3domen 3awah 9 !' 2m
; (uka operasi kering
; Klien tampak rileks
; Tidak terdapat nyeri tekan pada lukaA %
; Masalah teratasi
P %; (anjutkan interensi tgl '1;'!;''& am !'.'' 0I+ $un+ungan rumah
; Mempertahankan patensi kateter
; Mem3erikan tindakan kenyamanan
dengan meru3ah posisi tidur < semi powler 51 $
; Mengajarkan tehnik manajemen
nyeri dengan na=as dalam atau klien
selalu diajak 3i2ara oleh keluarganya ; Melanjutkan pengo3atan
; Melakukan perawatan luka
; Mem3uka jahitan
" %; Tidak dilakukan
I % am !'.'' 0I+ $un+ungan rumah; Mempertahankan patensi kateter
; Mem3erikan tindakan kenyamanan
dengan meru3ah posisi tidur < semi
powler 51 $; Mengajarkan tehnik manajemen nyeri
dengan na=as dalam atau klien selalu
diajak 3i2ara oleh keluarganya
; Melanjutkan pengo3atan; Melakukan perawatan luka
; Mem3uka jahitan" %; Tidak dilakukan
Penulis
7/26/2019 Askep Ato Bab III
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ato-bab-iii 52/52
46
TAN##A( DIA#N7SA
K"P",A0ATAN
-ATATAN P",K"M+AN#AN P"(AKSANA
'4)'!;''&
'4;'!;''&
DC % II
Kerusakan mo3ilitas=isik 3erhu3ungan
dengan nyeri aki3at
luka operasi yang di
tandai dengan %DS %
; Klien mengatakan
takut
melakukan pergerakan karena
nyeri pada daerah
luka operasi
D7 %
; Klien tampak tiduran
di tempat tidur
; AD( se3agian masihdi3antu
DC % III,esiko terjadinya
in=eksi 3erhu3ungan
dengan adanya luka
operasi : pemasangan
drain dan kateter yangditandai dengan %
DS % ;
D7 %
; Terdapat luka
operasi pada
daerah a3domen 3awah 9 !' 2m
; Terpasang kateter:
3lass spooling
; 8asil la3oratorium <leukosit
!/.''': ("D 4/*&/ *! am $
S %
; Klien mengatakan telah melakukan am3ulasi duduk dan 3erdiri
; Klien mengatakan sedang latihan jalan
7 %
; Klien senyum dan terlihat 3er2anda; klien terlihat rileks
A %
; Masalah teratasi
P %
; (anjutkan interensi tgl '1;'!;''&
I % am !'./' 0I+ $un+ungan rumah; Mem3antu klien untuk latihan am3ulasi
3erdiri dan 3erjalan
; Mem3erikan Penkes untuk perawatan
3erkala; Menganjurkan klien untuk kontrol
S % ;
7 %
; Terdapat luka operasi didaerah
a3domen 3awah 9 !' 2m
; Terdapat dower kateter ; Tampak 3enang jahitan pada luka
A %; In=eksi tidak terjadi
P %
; (anjutakn interensi tgl '1;'!;''&
I % am !'.'' 0I+ $un+ungan rumah
; Melakukan perawatan luka
; Menganjurkan untuk perawatan 3erkala dan kontrol
" %; Tidak dilakukan
Penulis
Penulis
top related