BAB 4TINJAUAN KASUSDalam bab 4 ini penulis membahas tentang
asuhan keperawatan pada klien dengan Gastritis Kronis yang
dilakukan di rumah (Home Care) pada tanggal 23 April 2014 sampai
dengan 02 Mei 2014. Dalam asuhan keperawatan ini penulis
menggunakan pendekatan yaitu :A. PENGKAJIAN1. IDENTITASa. Biodata
KlienNama: Ny. RJenis Kelamin: PerempuanUmur: 38 tahunAgama:
IslamSuku / Bangsa: Jawa / IndonesiaPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu
Rumah TanggaAlamat: Patoman Rt 06 Rw 02 Keboharan, Krian
b. Penanggung JawabNama: Tn. SUmur: 43 tahunJenis Kelamin:
Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: SwastaHubungan dengan Klien: Suami
klienAlamat: Patoman Rt 06 Rw 02 Keboharan, Krian
2. RIWAYAT KESEHATANa. Keluhan UtamaKlien mengeluh nyeri ulu
hati, mual, dan muntah.b. Riwayat Penyakit SekarangKlien mengatakan
sering makan telat, suka makan pedas, perut terasa kenyang sehingga
makan sehari hanya 1-2x saja, dan bila stress klien sering tidak
mau makan sehingga sekarang sakit maag klien kambuh. Klien mengeluh
perut terasa nyeri di ulu hati, sering mual dan muntah tiap kali
makan. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan
menyebar diseluruh bagian perut. Menurut klien nyeri yang dirasakan
termasuk nyeri berat dengan skala nyeri 9. Nyeri bertambah parah
bila dibuat aktivitas seperti menyapu dan mencuci pakaian, nyeri
sedikit berkurang bila dibuat istrahat. Menurut klien, nyeri
bertambah parah saat malam hari sehingga klien tidak bisa tidur.c.
Riwayat Penyakit DahuluKlien mengatakan sudah dari umur 8 tahun
mempunyai sakit maag. Klien mengatakan sudah sering opname di
puskesmas karena sakit maagnya kambuh. Klien mengatakan tidak
mempunyai penyakit menurun dan menahun seperti Diabetes Mellitus
dan Hipertensi.d. Riwayat Penyakit KeluargaKlien mengatakan saudara
(kakak kandung) ada yang sakit seperti klien juga yaitu gastritis
kronis. Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai sakit
menurun dan menahun seperti Diabetes Mellitus dan Hipertensi.
3. POLA AKTIFITAS SEHARI HARIa. NutrisiMakan : bubur / lontong /
roti, habis porsi, 1-2 x/hariMinum : air putih 300 cc/harib.
EliminasiBAK : 3x/hari, warna kuning bening, jumlah tidak
terobservasiBAB : 1x/hari, warna kuning kadang-kadang sedikit
hitam, padat lembekc. Istirahat TidurKlien susah tidur karena nyeri
perut. Sehari hanya tidur 1-2 jam saja.d. Aktifitas FisikKlien
seorang ibu rumah tangga, dalam melakukan aktifitas dilakukan
secara mandiri tetapi klien membatasi aktifitas yang dapat membuat
perutnya semakin sakit.e. Personal HygieneKlien mandi 2x sehari,
sikat gigi 2x sehari, keramas 2 hari sekali, ganti baju 2x
sehari
4. DATA PSIKOSOSIALa. Stasus EmosiEkspresi wajah klien cemas
(klien sering bertanya tentang penyakitnya), klien mengatakan takut
bila keadaannya bertambah parah, klien juga sering memegangi bagian
perut yang sakit.b. Konsep Diri1) Body Image Klien mengatakan ia
menyukai semua anggota tubuhnya dan ia selalu percaya diri, klien
mengatakan sedih terhadap kondisinya sekarang karena tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya2) Self IdealHarapan klien akan
penyakitnya adalah ingin cepat sembuh dan bisa melakukan aktivitas
seperti biasa.3) Self EsteemKlien mengatakan diperlakukan baik oleh
keluarga, klien mengatakan keluarganya selalu memberi semangat agar
ia cepat sembuh.4) RoleKlien sebagai ibu rumah tangga. Di rumah
klien tinggal dengan suami dan 2 anaknya serta orang tua klien.5)
Self IdentityKlien bernama Ny. R dengan usia 38 tahun yang
beralamatkan di Patoman Rt 06 Rw 02 Keboharan, Krianc. Interaksi
SosialOrang yang paling dekat dengan klien adalah orang tua (ibu)
klien. Kesehariannya klien menggunakan Bahasa Jawa dan Bahasa
Indonesia. Hubungan klien dengan keluarga baik. Klien juga
kooperatif dan dapat berinteraksi dengan tenaga kesehatan.d.
SpiritualKlien mengatakan beragama Islam. Klien setiap hari
melakukan sholat 5 waktu. Klien menyerahkan sepenuhnya keadaan ini
kepada Tuhan dan memohon kepada Tuhan agar diberi kesembuhan.
5. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan Umum: Keadaan umum klien cukupb.
Kesadaran: Composmentis, GCS 4-5-6c. Tanda Tanda Vital:1) TD :
100/70 mmHg- N : 78 x/menit2) RR : 20 x/menit- S : 364oC3) BB : 48
kg- TB : 155 cmd. Kepala1) Ekspresi wajah: Wajah terlihat
menyeringai dan pucat saat menahan sakit, tampak cemas.2)
Rambut:Warna hitam, pendek, sedikit kotor3) Mata:Simetris, pupil
isokor, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak memakai alat
bantu untuk melihat, terdapat garis hitam di bawah kelopak mata dan
mata terlihat merah.4) Telinga: Simetris, sedikit kotor, tidak ada
gangguan pendengaran, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak
ada nyeri telinga, terdapat bekas operasi dibelakang telinga
kiri.5) Hidung: Simetris, sedikit kotor, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret, fungsi pembauan baik.6)
Mulut:Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, terdapat caries
gigi, fungsi mengunyah baik.7) Leher: Tidak terdapat benjolan,
tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran vena jugularis dan
kelenjar tyroid.
e. Dada1) Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi,
pergerakan dada kanan dan dan kiri sama.2) Palpasi: Tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, fremitus paru
merata dan tidak teraba ictus cordis.3) Perkusi: Suara paru-paru
sonor, suara jantung redup.4) Auskultasi: Suara paru vesikuler,
suara jantung S1 S2 tunggal.f. Abdomen1) Inspeksi: Terdapat lesi
dan bekas luka operasi caesar.2) Auskultasi:Bising usus 7x/menit.3)
Palpasi: Terdapat nyeri tekan diperut bagian tengah atas (ulu hati)
dengan skala nyeri 9 (nyeri berat), abdomen supel, tidak ada
pembesaran hepar.4) Perkusi: Suara abdomen tympani.g. Ekstermitas1)
Atas: Simetris kanan dan kiri, jari lengkap, CRT < 2 detik,
turgor kulit baik, akral hangat.2) Bawah: Simetris kanan dan kiri,
jari lengkap, CRT < 2 detik, turgor kulit baik, akral hangat.h.
Genetalia: Nyeri saat kencing, tidak terpasang kateter.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Pemeriksaan Gastroskopi /
Endoskopi tanggal 19 April 2014 ESOPHAGUS:Upper third: NormalMiddle
third: NormalLower third: Erosi (+)STOMACH:Cardia: NormalFundus:
NormalCorpus: NormalAntrum: Mukosa edema, hiperemiPylorus: Mukosa
edema, hiperemiDUODENUM:1st part: Normal2nd part: NormalKESIMPULAN:
Esofagitis Gastritis superfisialis antral
7. TERAPI DAN PENATALAKSANAANP.O :Lansoprazole 30 mg2x1Ulsidex
(Sucralfate 500 mg)3x1Acyclovir 400 mg5x1
B. ANALISA DATADari data pengkajian di atas kemudian penulis
menyusun analisa data. Adapun hasil analisa data yang diperoleh
adalah sebagai berikut :1. Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri
perut sebelah kiri atas dan ulu hati, nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan menyebar diseluruh bagian perut,
serta klien mengatakan tidur hanya 1-2 jam/hari.Data Objektif :
Keadaan umum klien cukup Skala nyeri 9 (nyeri berat) Ekspresi wajah
menyeringai dan pucat menahan sakit Terdapat nyeri tekan di perut
bagian atas (ulu hati) Klien sering memegangi bagian perut yang
sakit Terdapat garis hitam di bawah kelopak mata dan mata terlihat
merah Hasil Pemeriksaan Gastroskopi / Endoskopi tanggal 19 April
2014 ESOPHAGUS:Lower third: Erosi (+)STOMACH:Antrum: Mukosa edema,
hiperemiPylorus: Mukosa edema, hiperemiKESIMPULAN: Esofagitis,
Gastritis superfisialis antralPenyebab : mukosa lambung yang
teriritasiMasalah : Gangguan rasa nyaman : nyeri2. Data Subjektif
:Klien mengatakan setiap makan rasanya mual dan kadang-kadang
muntah.Data Objektif : Keadaan umum klien cukup Tanda-tanda vitalTD
: 100/70 mmHgN : 78 x/menitRR : 20 x/menitS : 364oC Membran mukosa
bibir kering Minum 500 cc/hari Produksi urin 3x/hari BAB : 1x/hari,
warna kuning kadang-kadang sedikit hitam, padat lembekPenyebab :
output cairan yang berlebihan (muntah, perdarahan) dan intake
cairan yang tidak adekuatMasalah : Kekurangan volume cairan 3. Data
Subjektif : Klien bertanya, apakah sakitnya bertambah parah.Data
Objektif : Keadaan umum klien cukup Klien terlihat cemas Klien
sering bertanya tentang penyakitnyaPenyebab : timbulnya rasa
nyeriMasalah : Kecemasan/ketakutan4. Data Subjektif :Klien
mengatakan makan hanya 1-2x/hari, tidak habis 1 porsi, dan tidak
nafsu makan.Data Objektif : Keadaan umum klien cukup Mual, muntah
tiap kali makan Makan habis porsi BB : 48 kgPenyebab : intake
untrisi tidak adekuatMasalah : Resiko tinggi nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
C. DIAGNOSA KEPERAWATANAdapun setelah dilakukan analisa data
kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan sebagai berikut :1.
Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan mukosa lambung yang
teriritasi, ditandai dengan :Data Subjektif : Klien mengatakan
nyeri perut sebelah kiri atas dan ulu hati, nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan menyebar diseluruh bagian perut,
serta klien mengatakan tidur hanya 1-2 jam/hari.Data Objektif :
Keadaan umum klien cukup Skala nyeri 9 (nyeri berat) Ekspresi wajah
menyeringai dan pucat menahan sakit Terdapat nyeri tekan di perut
bagian atas (ulu hati) Klien sering memegangi bagian perut yang
sakit Terdapat garis hitam di bawah kelopak mata dan mata terlihat
merah Hasil Pemeriksaan Gastroskopi / Endoskopi tanggal 19 April
2014 ESOPHAGUS:Lower third: Erosi (+)STOMACH:Antrum: Mukosa edema,
hiperemiPylorus: Mukosa edema, hiperemiKESIMPULAN: Esofagitis,
Gastritis superfisialis antral2. Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan output cairan yang berlebihan (muntah,
perdarahan) dan intake cairan yang tidak adekuat, ditandai dengan
:Data Subjektif :Klien mengatakan setiap makan rasanya mual dan
kadang-kadang muntah.Data Objektif : Keadaan umum klien cukup
Tanda-tanda vitalTD : 100/70 mmHgN : 78 x/menitRR : 20 x/menitS :
364oC Membran mukosa bibir kering Minum 500 cc/hari Produksi urin
3x/hari BAB : 1x/hari, warna kuning kadang-kadang sedikit hitam,
padat lembek3. Kecemasan/ketakutan berhubungan dengan timbulnya
rasa nyeri, ditandai dengan :Data Subjektif : Klien bertanya,
apakah sakitnya bertambah parah.Data Objektif : Keadaan umum klien
cukup Klien terlihat cemas Klien sering bertanya tentang
penyakitnya4. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat, ditandai dengan
:Data Subjektif :Klien mengatakan makan hanya 1-2x/hari, tidak
habis 1 porsi, dan tidak nafsu makan.Data Objektif : Keadaan umum
klien cukup Mual, muntah tiap kali makan Makan habis porsi BB : 48
kg
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANSetelah merumuskan masalah dalam
diagnosa keperawatan, kemudian penulis menyusun rencana asuhan
keperawatan seperti di bawah ini :1. Gangguan rasa nyaman : nyeri
berhubungan dengan mukosa lambung yang teriritasi.Tujuan : setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah gangguan rasa
nyaman : nyeri teratasi. (3 hari)Kriteria hasil :a. Rasa nyeri
berkurangb. Keadaan klien tampak rileksc. Klien dapat tidurd. Skala
nyeri : 0-2Rencana tindakan :a. Kaji dan catat keluhan nyeri,
termasuk lokasi, lamanya, dan intensitasnya (dengan skala nyeri
0-10).Rasional : untuk menentukan intervensi dan mengetahui efek
terapi.b. Berikan makan dalam porsi sedikit tapi sering.Rasional :
makanan sebagai penetralisasi asam lambung.c. Jelaskan agar klien
menghindari makanan yang dapat merangsang lambung, seperti makanan
pedas dan asam.Rasional : makanan yang merangsang dapat mengiritasi
mukosa lambung.d. Atur posisi tidur yang nyaman bagi klien.Rasional
: posisi yang nyaman dapat menurunkan nyeri.e. Anjurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi, seperti menarik napas dalam,
mendengarkan musik, menonton TV, dan membaca.Rasional : teknik
relaksasi dapat mengalihkan perhatian klien sehingga dapat
menurunkan nyeri.f. Kolaborasi dalam pemberian analgetik dan
antasid.Rasional : untuk menghilangkan nyeri lambung.2. Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan output cairan yang berlebihan
(muntah, perdarahan) dan intake cairan yang tidak adekuat.Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pemenuhan
kebutuhan cairan adekuat. (2 hari)Kriteria Hasil :a. Pengeluaran
urin adekuatb. TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, N : 60-100
x/mnt, RR : 16-20x/mnt, S : 36,5-37,5 oC)c. Membran mukosa lembabd.
Turgor kulit baike. Pengisian kapiler < 3 detikRencana tindakan
:a. Catat karakteristik muntah dan drainase.Rasional : untuk
membedakannya dengan gejala distres gaster.b. Observasi tanda-tanda
vital.Rasional : perubahan tekanan darah dan nadi sebagai indikator
terjadinya dehidrasi.c. Monitor tanda-tanda dehidrasi (membran
mukosa, turgor kulit, pengisian kapiler).Rasional : untuk
mengidentifikasi terjadinya dehidrasid. Observasi masukan (intake)
dan pengeluaran (output) cairan.Rasional : untuk mengetahui
keseimbangan cairan tubuh.e. Pertahankan tirah baring.Rasional :
untuk menurunkan kerja gaster sehingga mencegah terjadinya
muntah.f. Berikan cairan peroral 2 liter/hari.Rasional : untuk
menetralisir asam lambung.g. Berikan cairan intravena sesuai
program terapi medikRasional : untuk penggantian cairan sesuai
derajat hipovolemi dan kehilangan cairan.h. Kolaborasi dalam
pemberian terapi antibiotik, antasida, dan vitamin K.Rasional :
untuk mengatasi masalah gastritis dan hematemisis.3.
Kecemasan/ketakutan berhubungan dengan timbulnya rasa nyeri.Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan rasa cemas
teratasi. ( 1 hari)Kriteria hasil : kecemasan (ansietas)
berkurang.Rencana tindakan :a. Awasi respon fisiologis, misalnya
takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi
kesemutan.Rasional : dapat menjadi indikator untuk menilai derajat
takut yang dialami klien. Tetapi, respon ini dapat juga berhubungan
dengan kondisi fisik/status syok.b. Dorong klien untuk mau
menyatakan perasaan takut dan kecemasan yang ia hadapi dengan
memberikan umpan balik.Rasional : membuat sebuah hubungan
terapeutik.c. Berikan informasi yang akurat.Rasional : melibatkan
klien dalam rencana asuhan keperawatan dan menurunkan kecemasan
yang tak perlu akibat ketidaktahuan klien.d. Berikan lingkungan
tenang untuk klien beristirahat.Rasional : memindahkan klien dari
pengaruh stresor luar, meningkatkan relaksasi, serta dapat
meningkatkan keterampilan koping.e. Dorong orang terdekat untuk
tinggal dengan /sering menemani klien.Rasional : membantu
menurunkan rasa takut karena segala sesuatu tidak harus dihadapi
seorang diri.f. Tunjukkan teknik relaksasi.Rasional : belajar
cara-cara untuk rileks, sehingga dapat membantu menurunkan rasa
takut dan cemas pada klien.4. Resiko tinggi nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak
adekuat.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
pemenuhan kebutahan nutrisi adekuat. ( 1 hari)Kriteria hasil :a.
Nafsu makan bertambahb. Mual dan muntah berkurangc. Makan habis 1
porsid. Berat badan bertambah secara bertahape. Hasil laboratorium
: Albumin normal Hb normalRencana tindakan :a. Kaji status nutrisi
dan pola makan klien.Rasional : sebagai dasar untuk menentukan
intervensi.b. Puasakan klien selama fase akut.Rasional : menurunkan
rangsangan lambung sehingga mencegah muntah.c. Berikan nutrisi
enteral atau parenteral, jika klien dipuasakan.Rasional : untuk
pemenuhan kebutuhan nutrisi.d. Berikan minum peroral secara
bertahap, jika fase akut berkurang. Rasional : untuk merangsang
kerja gaster secara bertahap.e. Berikan makan peroral secara
bertahap, mulai dari makanan saring.Rasional : mencegah terjadinya
iritasi pada mukosa lambung.f. Jelaskan agar klien menghindari
minuman yang mengandung kafein.Rasional : kafein dapat merangsang
aktivitas gaster.g. Timbang berat badan klien setiap hari dengan
alat ukur yang sama.Rasional : untuk mengetahui status nutrisi
klien.h. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
multivitamin dan antasid sesuai program.Rasional : untuk
meningkatkan nafsu makan dan menghilangkan mual.i. Kolaborasi
dengan ahli giziRasional : menentukan diit makanan yang tepat.
E. TINDAKAN KEPERAWATANTindakan keperawatan berikut adalah
realisasi dari rencana asuhan keperawatann di atas. Diuraikan
sesuai dengan uaraian prioritas dalam taham perencanaan yaitu
sebagai berikut :1. a. Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman
: nyeri berhubungan dengan mukosa lambung yang teriritasi.b.
Pelaksanaan : (tanggal 23 April 2014 pukul 09.30)1) Mengkaji dan
catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, dan intensitasnya
(dengan skala nyeri 0-10) : nyeri di ulu hati, nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan menyebar diseluruh bagian perut,
skala nyeri 9 (nyeri berat).2) Memberikan makan dalam porsi sedikit
tapi sering : makan bubur atau lontong dengan selingan roti atau
biskuit tiap 3 jam sekali.3) Menjelaskan agar klien menghindari
makanan yang dapat merangsang lambung, seperti makanan pedas dan
asam.4) Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien : posisi tidur
miring ke kiri.5) Menganjurkan klien untuk melakukan teknik
relaksasi : menarik nafas dalam, menonton TV, memberi minyak kayu
putih pada daerah perut2. a. Diagnosa Keperawatan : Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan output cairan yang berlebihan
(muntah, perdarahan) dan intake cairan yang tidak adekuat.b.
Pelaksanaaan : (tanggal 23 April 2014 pukul 10.00)1) Mencatat
karakteristik muntah : muntah makanan tiap kali makan.2)
Mengobservasi tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 78 x/menit,
RR : 20 x/menit, S : 364oC3) Memonitor tanda-tanda dehidrasi :
membran mukosa bibir kering, turgor kulit baik, CRT < 2 detik.4)
Mengobservasi masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairan:a)
Intake : 500 cc / harib) Output : 3 x/hari jumlah tak
terobservasi.5) Mempertahankan tirah baring dengan membatasi
aktivitas klienTanggal 24 April 2014 1) Kolaborasi dalam pemberian
analgetik dan antasid : mengantarkan klien kontrol di Poli Penyakit
Dalam.Terapi per oral :Ondancentron 4mg3x1Ranitidin
150mg2x1Ulsidex2x1Lansoprazole 30mg2x1MST continus 10 mg 3x1Tanggal
28 April 2014 1) Kolaborasi dalam pemberian analgetik dan antasid :
mengantarkan klien kontrol di Poli Penyakit Dalam.Terapi per oral
:Omeprazole 20 mg2x1Paracetamol 500 mg3x1Ulsidex F3x1Vit K
tab3x1Mucogard syrp3x13. a. Diagnosa Keperawatan :
Kecemasan/ketakutan berhubungan dengan timbulnya rasa nyeri.b.
Pelaksanaan : (tanggal 23 April 2014 pukul 11.00)1) Mengawasi
respon fisiologis : klien tampak cemas dan sering bertanya juga
sering sakit kepala.2) Mendorong klien untuk mau menyatakan
perasaan takut dan kecemasan yang ia hadapi dengan memberikan umpan
balik.3) Memberikan informasi yang akurat tentang penyakitnya.4)
Memberikan lingkungan tenang untuk klien beristirahat.4. a.
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat.b.
Pelaksanaan : (tanggal 23 April 2014 pukul 10.30)1) Mengkaji status
nutrisi dan pola makan klien : klien makan bubur / lontong / roti
1-2 x/hari, habis porsi.2) Memberikan makan peroral secara
bertahap, mulai dari makanan saring.3) Menjelaskan agar klien
menghindari minuman yang mengandung kafein, soda, dan alkohol.4)
Menimbang berat badan klien setiap hari dengan alat ukur yang sama
: BB 48 kg.
F. CATATAN PERKEMBANGAN1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa
nyaman : nyeri berhubungan dengan mukosa lambung yang
teriritasi.Tanggal 24 April 2014 pukul 09.00Data Subjektif : Klien
mengatakan masih nyeri perut sebelah kiri atas dan ulu hati, nyeri
masih terasa seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan menyebar
diseluruh bagian perut, serta klien mengatakan masih sulit tidur,
tidur hanya 1-2 jam/hari.Data Objektif :Keadaan umum klien cukup,
skala nyeri 9 (nyeri berat), ekspresi wajah menyeringai dan pucat
menahan sakit, terdapat nyeri tekan di perut bagian atas (ulu
hati), klien sering memegangi bagian perut yang sakit, terdapat
garis hitam di bawah kelopak mata dan mata terlihat
merah.Pengkajian : tujuan belum tercapaiRencana : rencana
diulangiPelaksanaan :a) Kaji dan catat keluhan nyeri, termasuk
lokasi, lamanya, dan intensitasnya (dengan skala nyeri 0-10)b)
Berikan makan dalam porsi sedikit tapi seringc) Anjurkan klien
untuk melakukan teknik relaksasiTanggal 25 April 2014 pukul
10.00Data Subjektif : Klien mengatakan masih nyeri perut sebelah
kiri atas dan ulu hati, nyeri masih terasa seperti ditusuk-tusuk,
terus-menerus, dan menyebar diseluruh bagian perut, serta klien
mengatakan masih sulit tidur, tidur hanya 1-2 jam/hari. Badan
terasa lemas dan kepala pusing.Data Objektif :Keadaan umum klien
cukup, skala nyeri 9 (nyeri berat), ekspresi wajah menyeringai dan
pucat menahan sakit, terdapat nyeri tekan di perut bagian atas (ulu
hati), klien sering memegangi bagian perut yang sakit, terdapat
garis hitam di bawah kelopak mata dan mata terlihat
merah.Pengkajian : tujuan belum tercapaiRencana : rencana
diulangiPelaksanaan :a) Kaji dan catat keluhan nyeri, termasuk
lokasi, lamanya, dan intensitasnya (dengan skala nyeri 0-10)b)
Berikan makan dalam porsi sedikit tapi seringc) Anjurkan klien
untuk melakukan teknik relaksasiTanggal 26 April 2014 pukul
10.00Data Subjektif : Klien mengatakan masih nyeri perut sebelah
kiri atas dan ulu hati, nyeri masih terasa seperti ditusuk-tusuk,
terus-menerus, dan menyebar diseluruh bagian perut, serta klien
mengatakan masih sulit tidur, tidur hanya 1-2 jam/hari. Badan
terasa lemas dan kepala pusing.Data Objektif :Keadaan umum klien
cukup, skala nyeri 9 (nyeri berat), ekspresi wajah menyeringai dan
pucat menahan sakit, terdapat nyeri tekan di perut bagian atas (ulu
hati), klien sering memegangi bagian perut yang sakit, terdapat
garis hitam di bawah kelopak mata dan mata terlihat
merah.Pengkajian : tujuan belum tercapaiRencana : rencana
diulangiPelaksanaan :a) Kaji dan catat keluhan nyeri, termasuk
lokasi, lamanya, dan intensitasnya (dengan skala nyeri 0-10)b)
Berikan makan dalam porsi sedikit tapi seringc) Anjurkan klien
untuk melakukan teknik relaksasiTanggal 27 April 2014 pukul
10.00Data Subjektif : Klien mengatakan masih nyeri perut sebelah
kiri atas dan ulu hati, nyeri masih terasa seperti ditusuk-tusuk,
terus-menerus, dan menyebar diseluruh bagian perut, serta klien
mengatakan masih sulit tidur, tidur hanya 1-2 jam/hari. Badan
terasa lemas dan kepala pusing serta malam dada ndrodok dan
greges.Data Objektif :Keadaan umum klien cukup, skala nyeri 9
(nyeri berat), ekspresi wajah menyeringai dan pucat menahan sakit,
terdapat nyeri tekan di perut bagian atas (ulu hati), klien sering
memegangi bagian perut yang saki, terdapat garis hitam di bawah
kelopak mata dan mata terlihat merah.Pengkajian : tujuan belum
tercapaiRencana : rencana diulangiPelaksanaan :a) Kaji dan catat
keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, dan intensitasnya (dengan
skala nyeri 0-10)b) Berikan makan dalam porsi sedikit tapi seringc)
Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasiTanggal 28 April
2014 pukul 16.15Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri perut
sebelah kiri atas dan ulu hati sudah berkurang, tetapi nyeri masih
terasa seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan menyebar diseluruh
bagian perut, serta klien mengatakan tidur 4-5 jam/hari. Pusing
berkurang.Data Objektif :Keadaan umum klien cukup, skala nyeri 6
(nyeri sedang), ekspresi wajah menyeringai dan pucat menahan sakit,
terdapat nyeri tekan di perut bagian atas (ulu hati), klien masih
sering memegangi bagian perut yang sakit, terdapat garis hitam di
bawah kelopak mata dan mata terlihat merah.Pengkajian : tujuan
tercapai sebagianRencana : rencana diulangiPelaksanaan :a) Kaji dan
catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, dan intensitasnya
(dengan skala nyeri 0-10)b) Berikan makan dalam porsi sedikit tapi
seringc) Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasiTanggal 29
April 2014 pukul 15.00Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri perut
bertambah parah di sebelah kiri atas dan ulu hati, nyeri masih
terasa seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan menyebar diseluruh
bagian perut, serta klien mengatakan tidur hanya 1-2 jam/hari.
Kepala terasa pusing lagi.Data Objektif :Keadaan umum klien cukup,
skala nyeri 9 (nyeri berat), ekspresi wajah menyeringai dan pucat
menahan sakit, terdapat nyeri tekan di perut bagian atas (ulu
hati), klien sering memegangi bagian perut yang sakit, terdapat
garis hitam di bawah kelopak mata dan mata terlihat
merah.Pengkajian : tujuan belum tercapaiRencana : rencana
diulangiPelaksanaan :a) Kaji dan catat keluhan nyeri, termasuk
lokasi, lamanya, dan intensitasnya (dengan skala nyeri 0-10)b)
Berikan makan dalam porsi sedikit tapi seringc) Anjurkan klien
untuk melakukan teknik relaksasiTanggal 30 April 2014 pukul
10.00Data Subjektif : Klien mengatakan masih nyeri perut sebelah
kiri atas dan ulu hati, nyeri masih terasa seperti ditusuk-tusuk,
terus-menerus, dan menyebar diseluruh bagian perut, serta klien
mengatakan tidur hanya 4-5 jam/hari. Kepala terasa pusing.Data
Objektif :Keadaan umum klien cukup, skala nyeri 8 (nyeri berat),
ekspresi wajah menyeringai dan pucat menahan sakit, terdapat nyeri
tekan di perut bagian atas (ulu hati), klien sering memegangi
bagian perut yang sakit, terdapat garis hitam di bawah kelopak mata
dan mata terlihat merah.Pengkajian : tujuan tercapai
sebagianRencana : rencana diulangiPelaksanaan :a) Kaji dan catat
keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, dan intensitasnya (dengan
skala nyeri 0-10)b) Berikan makan dalam porsi sedikit tapi seringc)
Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasiTanggal 02 Mei 2014
pukul 12.30 Data Subjektif : Klien mengatakan masih nyeri perut
sebelah kiri atas dan ulu hati, nyeri masih terasa seperti
ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan menyebar diseluruh bagian perut,
serta klien mengatakan tidur hanya 5-6 jam/hari.Data Objektif
:Keadaan umum klien cukup, skala nyeri 8 (nyeri berat), ekspresi
wajah menyeringai dan pucat menahan sakit, terdapat nyeri tekan di
perut bagian atas (ulu hati), klien sering memegangi bagian perut
yang sakit, terdapat garis hitam di bawah kelopak mata dan mata
terlihat merah.Pengkajian : tujuan tercapai sebagianRencana :
rencana diulangiPelaksanaan :a) Kaji dan catat keluhan nyeri,
termasuk lokasi, lamanya, dan intensitasnya (dengan skala nyeri
0-10)b) Berikan makan dalam porsi sedikit tapi seringc) Anjurkan
klien untuk melakukan teknik relaksasi2. Diagnosa Keperawatan :
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output cairan yang
berlebihan (muntah, perdarahan) dan intake cairan yang tidak
adekuat.Tanggal 24 April 2014 pukul 09.30Data Subjektif :Klien
mengatakan setiap makan masih mual dan kadang-kadang muntah.Data
Objektif :Keadaan umum klien cukup, tanda-tanda vital : TD : 100/70
mmHg, N : 78 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 366oC, membran mukosa
bibir kering, minum 500 cc/ hari, produksi urin 3x/hari, BAB :
1x/hari, warna kuning kadang-kadang sedikit hitam, padat
lembekPengkajian : tujuan belum tercapaiRencana : rencana
diulangiPelaksanaan :a) Catat karakteristik muntahb) Observasi
tanda-tanda vitalc) Monitor tanda-tanda dehidrasid) Observasi
masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairane) Pertahankan
tirah baringTanggal 25 April 2014 pukul 10.30Data Subjektif :Klien
mengatakan setiap makan masih mual dan kadang-kadang muntah.Data
Objektif :Keadaan umum klien cukup, tanda-tanda vital : TD : 100/70
mmHg, N : 78 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 365oC, membran mukosa
bibir kering, minum 500 cc/hari, produksi urin 3x/hari, BAB :
1x/hari, warna kuning kadang-kadang sedikit hitam, padat
lembek.Pengkajian : tujuan belum tercapaiRencana : rencana
diulangiPelaksanaan :a) Catat karakteristik muntahb) Observasi
tanda-tanda vitalc) Monitor tanda-tanda dehidrasid) Observasi
masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairane) Pertahankan
tirah baringTanggal 26 April 2014 pukul 10.30Data Subjektif :Klien
mengatakan setiap makan masih mual dan muntah berkurang.Data
Objektif :Keadaan umum klien cukup, tanda-tanda vital : TD : 100/70
mmHg, N : 78 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 366oC, membran mukosa
bibir kering, minum 500 cc/hari, produksi urin 3x/hari, tidak
BAB.Pengkajian : tujuan tercapai sebagianRencana : rencana
diulangiPelaksanaan :a) Catat karakteristik muntahb) Observasi
tanda-tanda vitalc) Monitor tanda-tanda dehidrasid) Observasi
masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairane) Pertahankan
tirah baringTanggal 27 April 2014 pukul 10.30Data Subjektif :Klien
mengatakan setiap makan masih mual dan muntah berkurang.Data
Objektif :Keadaan umum klien cukup, tanda-tanda vital : TD : 100/70
mmHg, N : 76 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 362oC, membran mukosa
bibir kering, minum 500 cc/hari, produksi urin 3x/hari, tidak
BAB.Pengkajian : tujuan tercapai sebagianRencana : rencana
diulangiPelaksanaan :a) Catat karakteristik muntahb) Observasi
tanda-tanda vitalc) Monitor tanda-tanda dehidrasid) Observasi
masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairane) Pertahankan
tirah baringTanggal 28 April 2014 pukul 16.45Data Subjektif :Klien
mengatakan setiap makan masih mual tapi tidak muntah.Data Objektif
:Keadaan umum klien cukup, tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N
: 70 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 367oC, membran mukosa bibir
kering, minum 500 cc/hari, produksi urin 3x/hari, tidak
BAB.Pengkajian : tujuan tercapai sebagianRencana : rencana
diulangiPelaksanaan :a) Catat karakteristik muntahb) Observasi
tanda-tanda vitalc) Monitor tanda-tanda dehidrasid) Observasi
masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairane) Pertahankan
tirah baringTanggal 29 April 2014 pukul 15.30Data Subjektif :Klien
mengatakan setiap makan masih mual dan muntah.Data Objektif
:Keadaan umum klien cukup, tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N
: 78 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 366oC, membran mukosa bibir
kering, minum 500 cc/hari, produksi urin 3x/hari, tidak
BABPengkajian : tujuan belum tercapaiRencana : rencana
diulangiPelaksanaan :a) Catat karakteristik muntahb) Observasi
tanda-tanda vitalc) Monitor tanda-tanda dehidrasid) Observasi
masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairane) Pertahankan
tirah baringTanggal 30 April 2014 pukul 10.30Data Subjektif :Klien
mengatakan setiap makan masih mual tapi tidak muntah.Data Objektif
:Keadaan umum klien cukup, tanda-tanda vital : TD : 100/80 mmHg, N
: 74 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 365oC, membran mukosa bibir
kering, minum 500 cc/hari, produksi urin 3x/hari, tidak
BAB.Pengkajian : tujuan tercapai sebagianRencana : rencana
diulangiPelaksanaan :a) Catat karakteristik muntahb) Observasi
tanda-tanda vitalc) Monitor tanda-tanda dehidrasid) Observasi
masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairane) Pertahankan
tirah baringTanggal 02 Mei 2014 pukul 13.00Data Subjektif :Klien
mengatakan sudah tidak mual mual dan muntah.Data Objektif :Keadaan
umum klien cukup, tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 82
x/menit, RR : 20 x/menit, S : 368oC, membran mukosa bibir kering,
minum 500 cc/hari, produksi urin 3x/hari, BAB : 1x/hari, warna
kuning kadang-kadang sedikit hitam, padat lembek.Pengkajian :
tujuan tercapai sebagianRencana : rencana diulangiPelaksanaan :a)
Catat karakteristik muntahb) Observasi tanda-tanda vitalc) Monitor
tanda-tanda dehidrasid) Observasi masukan (intake) dan pengeluaran
(output) cairane) Pertahankan tirah baring3. Diagnosa Keperawatan :
Kecemasan/ketakutan berhubungan dengan timbulnya rasa nyeri.Tanggal
24 April 2014 pukul 10.00Data Subjektif : Klien mengatakan sudah
paham dengan penjelasan tentang penyakitnya.Data Objektif :Keadaan
umum klien cukup, klien terlihat cemas berkurang, klien tidak
bertanya lagi tentang penyakitnya.Pengkajian : tujuan
tercapaiRencana : pertahankan intervensi4. Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi tidak adekuat.Tanggal 24 April 2014 pukul
09.45Data Subjektif :Klien mengatakan masih makan hanya 1-2x/hari,
tidak habis 1 porsi, dan masih tidak nafsu makan.Data Objektif
:Keadaan umum klien cukup, mual, muntah tiap kali makan, makan
habis porsi bubur, BB : 48 kg.Pengkajian : tujuan belum tercapai
Rencana : rencana diulangiPelaksanaan : a) Kaji status nutrisi dan
pola makan klienb) Timbang berat badan klien setiap hari dengan
alat ukur yang samaTanggal 25 April 2014 pukul 10.45Data Subjektif
:Klien mengatakan masih makan hanya 1-2x/hari, tidak habis 1 porsi,
dan nafsu makan bertambah.Data Objektif :Keadaan umum klien cukup,
mual, muntah berkurang, makan habis porsi bubur, BB : 48
kg.Pengkajian : tujuan tercapai sebagianRencana : rencana
diulangiPelaksanaan : a) Kaji status nutrisi dan pola makan klienb)
Timbang berat badan klien setiap hari dengan alat ukur yang
samaTanggal 26 April 2014 pukul 10.45Data Subjektif :Klien
mengatakan masih makan hanya 1-2x/hari, habis 1 porsi, dan nafsu
makan bertambah.Data Objektif :Keadaan umum klien cukup, mual,
muntah berkurang, makan habis 1 porsi lontong, BB : 48
kg.Pengkajian : tujuan tercapai sebagianRencana : rencana
diulangiPelaksanaan : a) Kaji status nutrisi dan pola makan klienb)
Timbang berat badan klien setiap hari dengan alat ukur yang
samaTanggal 27 April 2014 pukul 10.45Data Subjektif :Klien
mengatakan masih makan hanya 1-2x/hari, habis 1 porsi, dan nafsu
makan bertambah.Data Objektif :Keadaan umum klien cukup, mual,
muntah berkurang, makan habis 1 porsi lontong, BB : 49 kg.Tanggal
28 April 2014 pukul 17.00Data Subjektif :Klien mengatakan masih
makan hanya 1-2x/hari, habis 1 porsi, dan masih tidak nafsu
makan.Data Objektif :Keadaan umum klien cukup, mual, tidak muntah,
makan habis 1 porsi lontong, BB : 49 kg.Pengkajian : tujuan
tercapai sebagianRencana : rencana diulangiPelaksanaan : a) Kaji
status nutrisi dan pola makan klienb) Timbang berat badan klien
setiap hari dengan alat ukur yang samaTanggal 29 April 2014 pukul
15.45Data Subjektif :Klien mengatakan masih makan hanya 1-2x/hari,
habis 1 porsi, dan nafsu makan bertambah.Data Objektif :Keadaan
umum klien cukup, mual, muntah tiap kali makan, makan habis 1 porsi
bubur, BB : 49 kg.Pengkajian : tujuan tercapai sebagianRencana :
rencana diulangiPelaksanaan : a) Kaji status nutrisi dan pola makan
klienb) Timbang berat badan klien setiap hari dengan alat ukur yang
samaTanggal 30 April 2014 pukul 10.45Data Subjektif :Klien
mengatakan masih makan hanya 1-2x/hari, habis 1 porsi, dan nafsu
makan bertambah.Data Objektif :Keadaan umum klien cukup, mual,
tidak muntah, makan habis porsi lontong dan potong kentang, BB : 50
kg.Pengkajian : tujuan tercapai sebagianRencana : rencana
diulangiPelaksanaan : a) Kaji status nutrisi dan pola makan klienb)
Timbang berat badan klien setiap hari dengan alat ukur yang
samaTanggal 02 Mei 2014 pukul 13.15Data Subjektif :Klien mengatakan
masih makan hanya 1-2x/hari, habis 1 porsi, dan nafsu makan
bertambah.Data Objektif :Keadaan umum klien cukup, tidak mual,
tidak muntah, makan habis 1 porsi bubur tim dan lontong, BB : 50
kg.Pengkajian : tujuan tercapaiRencana : pertahankan intervensi
G. EVALUASI1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan
mukosa lambung yang teriritasi.Tujuan tercapai sebagian, nyeri
tidak hilang atau berkurang sampai tanggal 02 Mei 2014 pukul 12.30
ditandai dengan eadaan umum klien cukup, skala nyeri 8 (nyeri
berat), ekspresi wajah menyeringai dan pucat menahan sakit,
terdapat nyeri tekan di perut bagian atas (ulu hati), klien sering
memegangi bagian perut yang sakit, terdapat garis hitam di bawah
kelopak mata dan mata terlihat merah.2. Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan output cairan yang berlebihan (muntah,
perdarahan) dan intake cairan yang tidak adekuat.Tujuan tercapai
sebagian, masih terjadi kekurangan volume cairan sampai tanggal 02
Mei 2014 pukul 13.00 ditandai dengan keadaan umum klien cukup,
tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 368oC, membran mukosa bibir kering, minum 500 cc/hari,
produksi urin 3x/hari, BAB : 1x/hari, warna kuning kadang-kadang
sedikit hitam, padat lembek.3. Kecemasan/ketakutan berhubungan
dengan timbulnya rasa nyeri.Tujuan tercapai, kecemasan/ketakutan
berkurang pada tanggal 24 April 2014 pukul 10.00 ditandai dengan
keadaan umum klien cukup, klien terlihat cemas berkurang, klien
tidak bertanya lagi tentang penyakitnya.4. Resiko tinggi nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak
adekuat.Tujuan tercapai, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak
terjadi sampai tanggal 02 Mei 2014 pukul 13.15 ditandai dengan
keadaan umum klien cukup, tidak mual, tidak muntah, makan habis 1
porsi bubur tim dan lontong, BB : 50 kg.