Page 1
ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS
DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
(a) Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang
disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang
non purulent.
I. Patogenesis Ensefalitis
Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas
dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam
tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan
beberapa cara:
Setempat:virus alirannya terbatas
menginfeksi selaput lendir permukaan
atau organ tertentu.
Penyebaran hematogen primer:virus
masuk ke dalam darah
Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ
tersebut.
Penyebaran melalui saraf-saraf : virus
berkembang biak di
Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai
dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri
tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan
perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal
berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia,
Paralisis syaraf otak.
Penyebab Ensefalitis:
Page 2
Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering : - Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : - Pertusis
Ensefalitis supuratif akut :
Bakteri penyebab Esenfalitis adalah :
Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacteri
um dan T. Pallidum.
Ensefalitis virus:
Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus
Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus
denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes
Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.
Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
- Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit
kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang
disertai kaku kuduk apabila infeksi
mengenai meningen.
- Anak tampak gelisah kadang disertai
perubahan tingkah laku. Dapat disertai
gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara
dan kejang.
II. PENGKAJIAN
1. Identitas
Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok
umur.
Page 3
2. Keluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran
menurun.
3. Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah
,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari ,
sakit kepala.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek
kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita
penyakit Herpes, penyakit infeksi pada
hidung,telinga dan tenggorokan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang
disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll.
Bakteri contoh : Staphylococcus
Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
6. Imunisasi
Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi
pertusis.
- Pertumbuhan dan Perkembangan
III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
a. Kebiasaan
sumber air yang dipergunakan dari
PAM atau sumur ,kebiasaan buang air
besar di WC,lingkungan penduduk
yang berdesakan (daerah kumuh)
b. Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan
status ekonomi rendah.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Page 4
a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa
pengobatan yang semPemenuhan
Nutrisi
Biasanya klien dengan gizi kurang
asupan makana dan cairan dalam
jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,
b. Pada pasien dengan Ensefalitis
biasanya ditandai
Dengan adanya mual, muntah,
kepalah pusing, kelelahan.
.
c. Status Gizi yang berhubungan dengan
keadaan tubuh.
Postur tubuh biasanya kurus ,rambut
merah karena kekurangan vitamin
A,berat badan kurang dari normal.
Menurutrumus dari BEHARMAN tahun
1992 ,umur 1 sampai 6 tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut BEHARMAN
umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan badan biasanya
kurang karena asupan makanan yang
bergizi kurang.
Pengetahuan tentang nutrisi biasanya
pada orang tua anak yang kurang
pengetahuan tentang nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang bila berat
badan kurang dari 70% berat badan
normal.
3. Pola Eliminasi
a. Kebiasaan Defekasi sehari-hari
Biasanya pada pasien Ensefalitis
karena pasien tidak dapat melakukan
Page 5
mobilisasi maka dapat terjadi
obstipasi.
b. Kebiasaan Miksi sehari-hari
Biasanya pada pasien Ensefalitis
kebiasaan mictie normal frekuensi
normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika terjadi gangguan kebutuhan
cairan maka produksi irine akan
menurun ,konsentrasi urine pekat.
4. Pola tidur dan istirahat
Biasanya pola tidur dan istirahat pada
pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat
dievaluasi karena pasien sering
mengalami apatis sampai koma.
5. Pola Aktivitas
a Aktivitas sehari-hari : klien
biasanya terjadi gangguan karena bx
Ensefalitis dengan gizi buruk
mengalami kelemahan.
b Kebutuhan gerak dan latihan : bila
terjadi kelemahan maka latihan gerak
dilakukan latihan positif.
Upaya pergerakan sendi : bila
terjadi atropi otot pada px gizi buruk
maka dilakukan latihan pasif sesuai
ROM
Kekuatan otot berkurang karena px
Ensefalitisdengan gizi buruk .
Kesulitan yang dihadapi bila
terjadi komplikasi ke
jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi
Page 6
ane
berat,aktifitas togosit turun ,Hb
turun ,punurunan kadar albumin
serum ,gangguan pertumbuhan.
6. Pola Hubungan Dengan Peran
Interaksi dengan keluarga / orang
lain biasanya pada klien dengan
Ensefalitis kurang karena kesadaran
klien menurun mulai dari apatis
sampai koma.
7. Pola Persepsi dan pola diri
Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi
dan konsep diri
Yang meliputi Body Image ,seef
Eslum ,identitas deffusion deper somalisasi
belum bisa menunjukkan perubahan.
8. Pola sensori dan kuanitif
a. Sensori
- Daya penciuman
- Daya rasa
- Daya raba
- Daya penglihatan
- Daya pendengaran
9. Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah testis sudah
turun ,fimosis tidak ada.
10. Pola penanggulangan Stress
Pada pasien Ensefalitis karena terjadi
gangguan kesadaran :
- Stress fisiologi biasanya anak hanya
dapat mengeluarkan
air mata saja ,tidak bisa
menangis dengan keras
Page 7
(rewel) karena terjadi afasia.
- Stress Psikologi tidak di evaluasi
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji
PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun
tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-
200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang
meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.
Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus
(aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal
yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat
dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila
tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada
daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi
virus Herpes Simplex.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI
1. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi
turun.
2. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d
Hepofalemia, anemia.
3. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang
umu.
4. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan
anak menangis, gelisah.
5. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang
ditandai dengan ROM terbatas.
6. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual muntah.
7. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran,
Page 8
gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit
kepala mual.
9. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan
tubuh terhadap infeksi turun.
10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN I.
Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi
turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti
penyebaran infeksi
endogen
Intervensi
1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang
tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi
pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder .
mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah
pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi
saluran nafas atas.
2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari
infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi
perkembangan
Meningkosamia .
3. Berikan antibiotika sesuai indikasi
Page 9
R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan
sensitivitas individu.
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN II
Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan :
- Tidak terjadi trauma
Kriteria hasil :
- Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain
Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi
bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan
pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut
agak lidah tidak
Tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat
mulut relaksasi.
2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi
vertigo.
3. Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan
pencegahan kejang.
4. Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan
tindakan lanjutan.
Page 10
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN III
Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan :
- Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria hasil :
- Tidak terjadi kekakuan sendi
- Dapat menggerakkan anggota tubuh
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab
terjadinya spastik ,
Terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga
mengerti dan mau
Membantu program perawatan .
2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara
bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktor
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan
peR/usi ke
Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan
tubuh .
4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan
deteksi dini bila
Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik
dilantin / valium sesuai
Indikasi
Page 11
R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik
ulang
DAFTAR PUSTAKA
Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan
Terapi,
Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta,
1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan
Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah
Kedokteran
Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit
Buku
Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.
Page 12
PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS
Virus / Bakteri
Mengenai CNS
Insevalitis
Tik Kejaringan Susu Non Saraf Pusat
Panas/Sakit kepala
Muntah- muntah Kerusakan- kerusakan susunan
Rasa Nyaman
Mual Saraf Pusat
BB Turun
- Gangguan Penglihatan Kejang Spastik
- Gangguan Bicara
Nutrisi Kurang - Gangguan Pendengaran Resiko Cedera
- Kekemahan Gerak Resiko Contuaktur
- Gangguan Sensorik
Motorik
PATO FISIOLOGI GIZI KURANG
Asupan Makanan Kurang
Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A
Page 13
gangguan Penurunan keadaan aktivitas Hb
sintensis ennim
pertumbuhan albumin fagosit
BB rendah oediem/asites Daya tahan thd anemia
ganguan Pencernaan
Infeksi dan
metabolisme
Gangguan
Pengankutan O2
Nutrisi gangguan integritas mudah infeksi
gangguan nutrisi
Kurang kulit /terkena infeksi
I. Pengkajian tanggal 16-07-2001
Nama : an . K
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tgl lahir : Surabaya ,28-9-
1997
Umur : 3th, 10 bulan
Anak ke : II
Nama Ayah : Tn. Lr
Nama Ibu : Ny. N
Pendidikan Ayah : S.M.P
Pendidikan Ibu : S D.
Agama : Islam
Page 14
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kedurus IV A/ 20
Tgl masuk : 7-7-2001
Diagnosa medis : Ensefalistis + gizi
kurang
Sumber informasi : Ibu pasien
II. Riwayat Keperawatan.
1.1 Riwayat keperawatan penyakit sekarang
Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu
makan menurun makan mau kurang lebih 2
sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh.
Tgl 01-07. keluar gabagan ,panas mulai tiurun .tgl
04-07kejang dibawah ke RS. sumber kasih MRS
terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R
Anak.
1.2 Keluhan Utama
Pasien mengalami kejang spastik selama kurang
lebih 10 menit dan kurang lebih 4x / jam.
1.3 Upaya untuk mengatasi
Selama kejang spastik di RS mendapatkan
terapi :
- O2 nasal prong 2 lpm
- Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)
- K.P valiun
2. Riwayat keperawatan sebelunya
2.1 Prenatal
2.2 Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir
spontan BB lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir
anak segera menangis, napas spontan
2.3 Aler gi
Page 15
Menurut ibunya klien belum pernah alergi
terhadap makanan maupun minuman
2.4 Tumbuh kembang
Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur
8 bl, tengkurap
Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai
berbicara mama,
Papa, dada sebelum sakit
2.5 Imunisasi : siudah lengkap
Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x,
Hepatitis 2x belum boster
2.6 Status Gizi
B.B sebelum sakit 15 kg
Saat ini BB 11,9 kg
Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg
Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.
3. Riwayat Kesehatan keluarga.
3.1 Komposisi keluarga
Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah
ayah, ibu dan tiga orang anaknya.
Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.
Riwayat penyakit keturunan (kencing
manis,Hipertensi,jantung, penyakit
jiwa,tidak ada)
3.2 Lingkungan Rumah dan Komunitas
Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil
ukuran 3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel
biasa.
Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci
baju, cuci piring, dll dengan air sumur.
Sumber air minum dari PDAM mempunyai
Page 16
kamar mandi dan wc sendiri.
Selokan sekitar rumah lancar, mengalir
dengan baik. Rumah berdekatan dengan
tetangga.
4. Pengkajian dengan pendekatan pola
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah
keluarga tidak sulit
Dan menyangkut pemberian makanan yang
bergizi 4 sehat
5 lima sempurna.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
1. Pemenuhan nutrisi .
Saat ini anak tidak dapat menelan ,
tidak dapat makan / minum peroral .
karena terjadi paralysis
Pada nekvius vagus sehingga terjadi
gangguan proses menelan .
Makan dan minum per-sonde , yang
terdiri dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
2. Status Gizi.
Yang berhubungan
dengan ,keadaan tubuh .
-postur tubuh, kurus , anak dalam
keadaan gizi
kurang : 75,3% dari BB normal,
LLA13,5 cm
seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg.
Page 17
Seharusnya 15,8 kg
- Ubun-ubun sudah menutup /
tidak cekung mulai umur
18 bulan.
- Turgok normal,mulutagak
kering dan pecah-pecah
3. Pala eliminasi.
1. Kebiasaan defikasi terjadi
gangguan frekuensi 1x sehari
faeces keras,warna kuning bau normal.
Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk
defikasi
Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P
Microlac.
2. Kebiasaan mictic sehari-hari :
mengalami gangguan,anak sering
ngompol
jumlah normal.
4. Pola tidur dan istirahat
1. lamanya tidur kurang lebih
jam/hari.
2. Penggunaan obat tidur 3x25 mg
delantin (0800-14 00- 20 00 ).
3. Suasana lingkungan rumah sakit
cukup terang
Anak sering tidur karena
mendapat obat penenang Delantin
.
5. Pola aktivitas
6. Klien tidak dapat bergerak karena
paralysis dan
Page 18
Kesadaran Sobmolen-sopor
7. Upaya penggerakkan sendi
dilakukan latihan
Secara bertahap mulai dari ujung jari
sampai
Kekuatan otot- otot
8. Pola hubungan dan peran
1. Interaksi dengan
orang lain
Saat ini tidak dapat dilakukan
dengan orang
Lain karena anak menderita
apasia .
2. Interaksi dengan keluarga orang
tuanya sering
melakukan komunikasi satu arah
dengan banyak bicara / ngomong
sendiri, untuk merangsang
pendengaran anak.
7. Pola persepsi dan konsep diri
meliputi body image, self Estim,
kekacauan
identitas tidak dapat dievaluasi
karena belum dapat
diajarkan salah atau benar mulai
umur >4 tahun
8. Pola sensori dan kognitif:
1. sensori
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya lihat
Page 19
Daya pendengaran
9. Kognitif
Tidak dapat dievaluasi karena anak
afasia
10. Pola reprodoksi Seksual
Testis sudah turun tidak ada pemosis
11. Pola penanggulangan Stress
Pada anak K terjadi afasia anak tidak
dapat menangis, hanya dapat
mengeluarkan air mata
. 12. Pola tata nilai dan kepercayaan
pada anak K belum dapat dievaluasi
karena
baru dapat diajarkan membedakan
baik dan
buruk setelah anak berumur > 4
tahun
ANALISA DATA
PENGELOMPOKAN
DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB
POHON MASALAH
MASALAH
Tgl 16/7/2001
Data subyektif
Virus/Bakteri
- Ibu klien
mengatakan
anaknya sering
spastik
Mengenai CNS
Resiko
Kontruaktur
Page 20
Kerusakan Susunan Saraf
Pusat
Data Obyektif
- Anak sering
spastik 3-4 kali
dalam 3 jam
Kejang / spastik
- Kontraktur
- Resiko Trauma
Data S Paralisys Otot- otot
Menelan
Gangguan
Pemenuhan
Nutrisi
Data Obyektif :
- Teropong Sonde Asupan Nutrisi per-oral
kurang
- Diet 3x100 cc tem
sonde
- Susu Dancow
6x100cc
Nutrisi kurang
Data : Daya Tahan Terhadap
Infeksi
Resiko Gannguan
Integritas Kulit
S : Ibu klien
mengatakan
anaknya tidak bisa
menggerakkan
seluruh tubuhnya
Mudah Infeksi
Gangguan Integritas
Data Obyektif :
- Tidak bisa
bergerak
Page 21
- Klien sering
ngompol
(kulit sering basah )
Page 22
Diagnosa keperawatan yang timbul :
1. Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek
batuk tidak ada (paralysis)
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
perubahan pola makan
3. Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang
4. Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan
intake cair
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan
tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi
6. Resiko trauma b/d kejang spastik
Diagnosa keperawatan prioritas I
Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek
batuk yang tidak
Ada
Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )
Kriteria Hasil
- Jalan nafas bebas ( bersih )
- Tidak ada suara napas tambahan
- Tidak ada ronchi kanan / kiri
- Tidak ada whezing kanan /kiri
- R.R antara 20-28 x / menit
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang
penyebab ketidak efektifan yang akan
diberikan
R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu
klien mengerti dan mau membantu semua
tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)
R/ mengencerkan riak
Page 23
3. Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di
mulut dan tenggorokan
R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan
tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-
tanda sumbutan jalan napas setiap 3jam (0900-
1200-1510-1800-2100-2410-0310-0600)
R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan
intervensi lanjutan.
Diagnosa keperwatan prioritas II
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
perubahan pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria hasil :
- Berat badan naik,LLA bertambah
- Turgor baik
- Conjungtifa merah mudah
- Hb bertambah
Intervensi
1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang
penyebab gangguan pemenuhan nutrisi,
pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara
mengatasinya
R/ Dengan diberi penjelasan keluarga
diharapkan mengerti,dapat mendukung
program perawatan yang diberikan
2.Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Page 24
Jam 12 tim sonde 100cc
Jam 1500 susu dancow 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu dancow 100cc
Jam 2300 susu dancow 100cc
Jam 0200 susu dancow 100cc
Jam 0600 susu dancow 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi
3. Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali
sekali
R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan
atau kenaikan berat badan sehingga evaluasi
pemberian diit.
4. Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-
1200-1500-1800-2100-2400-0300-
0600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan
intervensi segera
Diagnosa keperawatan prioritas III
Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik
berulang
Tujuan :
Tidak terjadi kontruktur (2minggu)
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi kotruktur
- Klien dapat menggerakkan anggota gerak
Intervensi :
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang
penyebab terjadinya spastikdan terjadinya
Page 25
kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan
keluarga mengerti dan mau mambantu
rencana tindakan yang akan diberikan
2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari
ujung jari secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktur.
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di
harapkan melatih otot-otot.